LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN

RETENSIO URINE e.c HIPERPLASIA PROSTAT

Disusun oleh:

Vianandra 22010111200133

Victoria Handoyo 22010111200137

Vivi Lutfia A. 22010111200139

Wahyu Kumala 22010111200140

Hj Mutiara D.P.R 22010111200152

Annisa Rahma A. 22010111200154

Ari Kurniawan 22010111200155

Ketut Wida K 22010112210175

Supri Suryadi 22010112210182

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

PEKALONGAN

2013

1

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn.I

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dadirejo, Pekalongan

Suku : Jawa

Agama : Islam

No. CM : 657736

Masuk RS : 11 Februari 2013

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal1. Retensio Urine e.c

Hiperplasia Prostat

12-02-2013

III. DATA SUBYEKTIF

Alloanamnesa dilakukan tanggal 12 Februari 2013, jam 8.30 WIB

Keluhan Utama : tidak bisa buang air kecil

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

+ sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh sulit buang air kecil,

buang air kecil dirasakan tidak lancar, hanya keluar sedikit dan harus menunggu lama

sampai air kemih keluar, pancaran air kemih lemah (+), mengejan (+), rasa sakit saat

berkemih (-), sering merasa tidak tuntas saat berkemih, sering buang air kecil pada

malam hari 4-5 kali, dan pada siang hari 2 kali tiap jam, air kemih warna kuning,

darah (-), butiran seperti pasir (-), nyeri pinggang (-), demam (-), mual (-), muntah (-).

Pasien berobat ke RS swasta dan dipasang selang untuk buang air kecil, kemudian

penderita diberi obat minum tetapi tidak ada perbaikan.

+ 1 hari SMRS, penderita mengeluh tidak bisa kencing, harus mengejan saat

berkemih, namun air kencing tidak bisa keluar. Perut bagian bawah penderita

membesar dan penderita mengeluh kesakitan. Penderita kemudian berobat ke RSUD

Kraton.

2

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi sebelumnya disangkal.

Riwayat kencing keluar batu/pasir disangkal

Riwayat kencing bercampur darah disangkal

Riwayat keluar nanah saat kencing disangkal

Riwayat trauma di daerah perut/pinggang disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat hipertensi dan DM dalam keluarga disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pensiunan, istrinya tidak bekerja, memiliki tiga anak yang

sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.

Kesan : sosial ekonomi kurang

SKOR INTERNASIONAL GEJALA PROSTAT (IPSS)

(dalam 1 bulan terakhir)

1. Merasa masih terdapat sisa urin sehabis kencing : 5

2. Harus kencing lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu anda baru saja kencing :

4

3. Harus berhenti pada saat kencing dan segera memulai kencing lagi dan hal ini

dilakukan berkali-kali : 3

4. Tidak dapat menahan keinginan untuk kencing : 4

5. Merasakan pancaran urin yang lemah : 5

6. Harus mengejan dalam memulai kencing : 5

7. Dalam 1 bulan terakhir, berapa kali anda terbangun di malam hari untuk kencing : 4

Jumlah skor : 30 → kategori berat

V. DATA OBYEKTIF

1. Status Praesens

Keadaan Umum : sadar, baik

Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15

3

Tekanan Daraha : 130/90 mmHg

Nadi : 88 x/mnt (i/t cukup)

Respirasi : 20 x/mnt

Suhu : 36,8°C (Axiller)

2. Status Internus

Kepala : mesosefal, jejas (-)

Mata : Konjungtiva palpebral pucat -/-, pupil isokor 3 mm, RC +/+

Telinga : discharge (-)

Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok : T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Leher : pembesaran nnll (-), trakea di tengah

Thoraks :

Cor : I : IC tak tampak

Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial Linea midclavicularis sinistra

Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal

A : Suara jantungI & II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo : I : simetris saat statis dan dinamis

Pa : stem fremitus dextra= sinistra

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : Suara Dasar vesikuler (+/+)

Suara Tambahan (-/-)

Abdomen : I. : Jejas (-), datar, Gambaran / gerakan usus (-)

Pa. : Supel, NT sulit dinilai, Hepar / Lien tak teraba

Pe. :Tympani, Pekak Sisi (+) N, Pekak Alih (-)

Au: Bising Usus (+) N

Genitalia eksterna (laki-laki)

Penis : sirkumsisi (+)

Skrotum : teraba testis 2 buah, massa (-)

Ektremitas :

4

Supor Infor

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Oedema -/- -/-

Cappilary refill <2”/<2” <2”/<2”

3. Status Lokalis :

Rectal Toucher : Tonus sfingter ani cukup, mukosa licin, ampula recti tidak

kolaps, nodul (-), massa (-), nyeri tekan (-), BCR (bulbus

cavernosa reflex) (+).

Prostat : kenyal, permukaan rata, latero-lateral 6 cm, simetris,

sulkus medianus tidak teraba, polus superior tidak

teraba, nodul (-), nyeri tekan (-).

Sarung tangan : feses (+), darah (-), lendir (-).

KESAN: Pembesaran prostat

I. DIAGNOSA KERJA

Retensio Urine e.c Hiperplasia Prostat

II. INITIAL PLAN

Ip Dx : S : -

O : darah rutin, ureum, creatinin, urin rutin, USG

Ip Rx : Pemasangan kateter urin, Pro-TURP

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, komplikasi

Ip Ex :

- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa akan dilakukan pemasangan

kateter urin untuk mengeluarkan urin

- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penggunaan urin bag.

- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa kelenjar prostat penderita

membesar dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut sehingga perlu perawatan

inap dan akan dilakukan operasi.

5