LAPORAN KASUS UROLOGI

PEREMPUAN 68 TAHUN DENGAN FRAKTUR COLLUM FEMUR GARDEN IV

Oleh:

Riska Kusuma Wardani G000743

Pembimbing:

DR. dr. Soeharto Wijanarko, Sp.U.

dr. Setya Anton Tusarawardaya, Sp.U.

dr. Bimanggono, Sp.U.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2011

2

HALAMAN PENGESAHAN

Persentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret di RSUD Dr.Moewardi Surakarta. Presentasi

dengan judul : “LAKI-LAKI 67 TAHUN DENGAN MEATAL STENOSIS DAN

STRIKTUR URETRA”

Hari, tanggal : 6 Mei 2011

Oleh :

Riska Kusuma Wardani G0007143

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

DR. dr. Soeharto Wijanarko, Sp.U.

3

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. Data Pasien

a. Nama : Ny.W

b. Umur : 68 tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Status : Menikah

f. Alamat : Nguter, Sukoharjo

g. No. RM : 19 97 89

h. Masuk RS : 10 Mei 2011

i. Pemeriksaan : 11 Mei 2011

2. Keluhan utama urologi

Nyeri pada pangkal paha kanan.

3. Riwayat penyakit sekarang

± 10 hari SMRS pasien jatuh tersandung polisi tidur saat sedang berjalan-jalan. Pasien

jatuh dengan posisi pinggul kanan memberntur tanah. Oleh keluarga, pasien dibawa ke

mantri di dekat rumah, mendapat terapi sinar setiap 2 hari sekali. Namun, karena merasa

keadaan nya tidak membaik, pasien berobat ke RSOP.

4. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat HT : disangkal

b. Riwayat DM : (+), sekarang tidak pernah minum obat DM lagi.

c. Riwayat alergi : disangkal

d. Riwayat asma : disangkal

e. Riwayat jantung : disangkal

f. Riwayat paru : disangkal

4

5. Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat HT : disangkal

b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat alergi : disangkal

d. Riwayat asma : disangkal

e. Riwayat operasi : disangkal

6. Anamnesis sistemik

a. Keluhan utama :

b. Kepala : Pusing (-), nggliyer (-), jejas (-)

c. Kulit : kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (-)

d. Mata : Pandangan kabur (-), pandangan dobel (-)

e. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

f. Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-), tinitus (-)

g. Mulut : Terasa kering (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),bibir

pecah-pecah (-)

h. Tenggorokan : sakit telan (-), serak (-), gatal (-)

i. Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-)

j. Cardiovaskuler : nyeri dada (-), kaki bengkak (-/-), keringat dingin (-),

berdebar-debar (-)

k. Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-),

sebah (-), nafsu makan menurun (-), BAB darah lendir (-), BAB sulit (-)

l. Genitourinaria : BAK pancaran kecil (+), mengejan (+), BAK warna

seperti teh (-), BAK warna merah (-), BAK sulit (-), nyeri saat BAK (-)

m. Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),

kesemutan (-)

n. Extremitas Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa

dingin (-/-)

o. Extremitas Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa

dingin (-/-)

5

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey :

a. Keadaan umum : KU baik, compos mentis.

b. Airway : gangguan saluran nafas (-)

c. Breathing : respiration rate 20 x/menit

d. Circulation

- Tekanan darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup.

e. Disability : GCS E4V5M6

f. Exposure : Suhu : 36,3 0 C (per axiller)

2. Secondary Survey

a. Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),

turgor baik (+)

b. Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut putih

dan tidak mudah dicabut

c. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya

(+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)

d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-).

e. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), patensi (+)

f. Mulut : gigi palsu (-)

g. Leher : JVP meningkat (-), gerak bebas (+)

h. Thorax : normochest, simetris, retraksi supraternal (-),

1) Jantung :

a) Inspeksi : Ictus cordis tampak

b) Palpasi : Ictus cordis kuat angkat

c) Perkusi : Kesan batas jantung melebar

d) Auscultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

2) Paru :

a) Inspeksi : simetris statis dan dinamis

b) Palpasi : fremitus raba kanan=kiri

c) Perkusi : sonor / sonor

6

d) Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), wheezing (-/-),

RBK (-/-), RBH (-/-)

i. Abdomen :

1) Inspeksi : Distensi (-)

2) Auskultasi : Bising usus (+) normal

3) Perkusi : timpani

4) Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

j. Extremitas :

1) Atas : oedema (-/-), akral dingin (-/-)

2) Bawah : oedem (-/-), akral dingin (-/-),

C. STATUS UROLOGI

1. Regio Flank dextra

a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)

b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)

c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)

2. Regio Flank sinistra

a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)

b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)

c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)

3. Regio suprapubik

a. Inspeksi : distensi (-),

b. Palpasi : vesica urinaria tidak teraba

4. Regio genitalia eksterna

a. Testis

1) Inspeksi : oedem (-)

2) Palpasi  : teraba testis dua buah

b. Penis

1) Inspeksi : OUE (+) circumsisi, tanda radang (-), penyempitan OUE

2) Palpasi : Fibrosis (-), batu (-)

c. Scrotum

7

1) Inspeksi : normal

2) Palpasi : nyeri tekan (-)

D. ASSESMENT I

1. Striktur Uretra

2. BPH

E. PLAN I

1. Pemeriksaan darah rutin

2. Urethrografi

3. Foto Thorax, BNO

F. HASIL PEMERIKSAAN

Laboratorium (30 Maret 2011)

HEMATOLOGI

1. Rutin

a. Hemoglobin : 11,1 g/dl

b. Hematokrit : 33 %

c. Al : 4,6 .103/ul

d. AT : 228 . 103/ul

e. AE : 3,63. 106/ul

f. Gol darah : B

2. Hemostasis

a. PT : 12,5 detik

b. APTT : 32,2 detik

3. Kimia klinik

a. GDS : 149 mg/dl

b. Ureum : 26 mg/dl

c. Kreatinin : 1,0 mg/dl

d. Asam Urat : 6,5 mg/dl

4. Elektrolit

a. Natrium : 141 mmol/L

8

b. Kalium : 3,5 mmol/L

c. Klorida : 109 mmol/L

SEROLOGI

Hepatitis : negatif

SEKRESI

1. Makroskopis

a. Warna : kuning

b. Kejernihan : jernih

2. Kimia Urin

a. Berat jenis : 1,005

b. pH : 7,0

c. Leukosit : 500/ ul

d. Nitrit : negatif

e. Protein : negatif

f. Glukosa : negatif

g. Keton : negatif

h. Urobilinogen : normal

i. Bilirubin : negatif

j. Eritrosit : negatif

3. Mikroskopis

a. Eritrosit : 4,5/ul

b. Eritrosit : 1/LPB

c. Leukosit : 54,4/ul

d. Leukosit : 10/LBP

4. Epitel

a. Epitel : 3,7/ul

b. Epitel : 1/LBP

c. Epitel squamous : 0-1 /LBP

d. Epitel transisional : -

e. Epitel bulat : -

5. Silider

9

(-)

Foto Thorax PA, BNO, Urethrography (2 April 2011)

10

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

BNO: Tidak tampak batu radioopaque sepanjang tractus urinarius

Urethrografi:

- Kontras watersoluble kurang lebih 50 cc dimasukkan melalui Osteum Meatal Eksternus,

secara perlahan, reflux (-)

- Tampak kontras melumuri uretra pars cavernosa, bulbosa, pars membranacea, pars

prostatica hingga Buli

- Tampak penyempitan di urethra pars cavernosa dan pars prostatika

- Tampak dilatasi urethra pars bulbosa dan pars membranacea

Kesan :

Stenosis ostium meatal Eksternal disertai Striktur Urethra Pars Prostatika ec curiga BPH

Foto Thorax PA:

Cor membesar dengan CTR > 50%

Pulmo tak tampak infiltrat

Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam

11

Kesan: Cardiomegali

G. ASSESMENT II

1. Striktur Uretra

2. BPH

F. PLAN II

1. USG urologi

USG UROLOGI

12

Hasil pemeriksaan USG Urologi

Ren kanan : Ukuran normal, intensitas echo normal, batas sinus cortex medulla jelas, tidak

tampak ectasis sistem pelviocalyceal, tidak tampak batu atau kista atau massa

Ren kiri : Ukuran normal, intensitas echo normal, batas sinus cortex medulla jelas, tak

tampak ectasis sistem pelviocalyceal, tak tampak batu atau kista atau massa

Buli : ukuran normal, tampak penebalan dinding, tak tampak batu

Prostat : membesar (volume:29cc), tidak tampak penebalan dinding, lessi atau massa

I. ASSESMENT III

1. Striktur Uretra

2. BPH

J. PLAN III

1. Konsul Anestesi

2. Konsul Jantung

3. Meatotomi

4. Urethroscopy + Sachse k/p TURP

LAPORAN OPERASI

Tanggal Operasi : 5 Mei 2011 di IBS RSDM

13

Operator : DR. dr. Soeharto Wijanarko, Sp.U

Asisten : dr. Dwimantoro

Diagnosis pre-operasi : Meatal stenosis + striktur uretra anterior

Diagnisis post-operasi : Meatal stenosis + striktur uretra pars pendulare

Tindakan : Dorsal meatotomi + sachse

1. Posisi litotomi dalam lindungan RA

2. Toilet medan operasi, tutup doek steril berlubang

3. Meatal stenosis dilakukan dorsal meatotomi

4. Dilanjutkan panendoskopi, didapatkan striktur luas jaringan di uretra anterior (parsial),

dengan guide wire dilakukan sachse

5. Sachse berhasil

6. Pasang kateter silikon 16Fr, balon 10cc

7. Operasi selesai