LAPORAN KASUS UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN URETROLITHIASIS DEXTRA

Oleh:

Manggar Cithamartani G0007208

Pembimbing:

DR. dr. Soeharto Wijanarko, Sp.U.

dr. Setya Anton Tusarawardaya, Sp.U.

dr. Bimanggono, Sp.U.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2011

STATUS PASIEN

A. ANAMNESA

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Tani

Status : Kawin

Alamat : Tulakan RT 3/ RW 3, Karanganyar

No. RM : 940303

Masuk RS : 4 Juni 2011

Pemeriksaan : 15 Juni 2011

2. Keluhan Utama Urologi

Buang air kecil kurang lancar

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan buang air kecil

yang kurang lancar. Pasien merasa ingin BAK lagi selang waktu beberapa detik-menit

dari BAK pertama. Urin yang keluar dari BAK berikutnya (kedua) tidak sebanyak

sebelumnya (pertama). Saat BAK pertama, pancaran urin normal, namun pada BAK

ulangan berikutnya pancaran melemah hingga menetes. Tidak ada kesulitan saat

BAK, sehingga saat BAK, pasien tidak perlu mengejan. Tidak didapatkan keluhan

nyeri, panas, perih, dan pasir saat BAK. Tidak terdapat muntah maupun mual.

Enam bulan yang lalu pasien mengeluh keluar batu dari saluran kencingnya, nyeri

pinggang yang hilang timbul, BAK menetes, BAK panas, tidak terdapat mual maupun

muntah.

4. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat Alergi : disangkal

d. Riwayat Asma : disangkal

e. Riwayat Operasi : BPH (+) 1 tahun yang lalu

5. Riwayat Penyakit keluarga

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat Alergi : disangkal

d. Riwayat Asma : disangkal

7. Anamnesa Sistemik

a. Keluhan utama : BAK kurang lancar

b. Kepala : Pusing (-), nggliyer (-), jejas (-)

c. Mata : Pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan

dobel (-) berkunang-kunang (-)

d. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

e. Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),

berdenging (-)

f. Mulut : Terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi

berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-)

g. Tenggorokan : sakit telan (-), serak (-), gatal (-)

h. Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-)

i. Cardiovaskuler : nyeri dada (-), pingsan (-), sesak (-), kaki bengkak

(-/-), keringat dingin (-), berdebar-debar (-)

j. Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-),

kembung (-), sebah (-), mbeseseg (-), nafsu makan

menurun (-), perut membesar (-), muntah darah (-),

BAB warna hitam (-), BAB darah lendir (-), BAB

sulit (-), ambeien (-)

k. Genitourinaria : BAK kurang lancar (+), BAK menetes (+),

BAK warna seperti teh (-), BAK batu (-), BAK

panas (-), BAK warna merah (-), BAK sulit (-), nyeri

saat BAK (-)

l. Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),

kesemutan (-)

m. Extremitas :

1) Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

2) Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

n. Kulit : kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (-), kuning (-),

kebiruan (-)

o. Skor IPSS

1) Terasa sisa : 1

2) Frekuensi : 2

3) Intermitten : 1

4) Urgensi : 1

5) Hesitansi : 1

6) Pancaran lemah : 2

7) Nocturia : 2

Total LUTS sedang

Kualitas hidup : 3 (puas)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey :

a. Keadaan umum : KU sedang, compos mentis.

b. Airway : Gangguan saluran nafas (-)

c. Breathing : Respiration rate 20 x/menit

d. Circulation

- Tekanan darah : 140/90 mmHg

- Nadi : 82 x/menit, reguler, isi cukup.

e. Disability : GCS E4V5M6

f. Exposure : Suhu : 36,2 0 C (per axiller)

2. Secondary Survey

a. Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),

turgor baik (+)

b. Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut beruban dan tidak mudah dicabut

c. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya

(+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)

d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-).

e. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), patensi (+)

f. Mulut : gigi goyah (-), gigi palsu (-)

g. Leher : JVP meningkat (-), gerak bebas (+)

h. Thorax : normochest, simetris, retraksi supraternal (-),

Jantung :

a) Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

b) Palpasi : Iktus cordis tidak kuat angkat

c) Perkusi :

- Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

- Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

- Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinister

- Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm linea midklavikularis sinistra

- Kesan : Batas jantung kesan melebar

d) Auscultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Paru :

e) Inspeksi : simetris statis dan dinamis

f) Palpasi : fremitus raba kanan=kiri

g) Perkusi : sonor / sonor

h) Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), wheezing (-/-),

RBK (-/-), RBH (-/-)

i. Abdomen :

1) Inspeksi : Distensi (-)

2) Auskultasi : Bising usus (+) normal

3) Perkusi : timpani

4) Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

j. Extremitas :

1) Atas : oedema (-/-), akral dingin (-/-)

2) Bawah : oedema (-/-), akral dingin (-/-),

C. STATUS UROLOGIS

1. Regio Flank dextra

a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)

b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)

c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (+)

2. Regio Flank sinistra

a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)

b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)

c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)

3. Regio suprapubik

a. Inspeksi : distensi (-)

b. Palpasi : vesica urinaria tidak teraba

4. Regio genitalia eksterna

a. Testis

1) Inspeksi : oedema (-)

2) Palpasi  : teraba testis dua buah

b. Penis

1) Inspeksi : OUE (+) circumsisi, tanda radang (-)

2) Palpasi : Fibrosis (-), batu (-)

c. Scrotum

1) Inspeksi : normal

2) Palpasi : nyeri tekan (-)

5. Rectal Toucher

Tonus muscular sphincter ani dalam batas normal, mukosa licin, massa (-), prostat

normal, feces (-), nyeri tekan (-), STLD (-).

D. ASSESMENT I

Susp. uretrolithiasis dextra

E. PLANNING I

1. Cek darah lengkap

2. Foto Thorax

3. BNO

4. IVP

F. HASIL PEMERIKSAAN

1. Hasil Laboratorium Darah (7 Juni 2011)

a. Hematologi rutin

1) Hemoglobin : 13.6 g/dl

2) Hematokrit : 40 %

3) AL : 5,2 . 103 /ul

4) AT : 188 . 103 /ul

5) AE : 4,21 . 106 /ul

6) HbsAg : negatif

b. Kimia klinik

1) Ureum : 0.9 mg/dl

2) Kreatinin : 37 mg/dl

c. Elektrolit

1) Na : 140 mmol/L

2) K : 3,7 mmol/L

3) Ca : 1,10 mmol/L

2. Foto Thorax PA (7 Juni 2011)

a. Cor : CTR = 53 %

b. Pulmo : corakan vesikuler normal, tak tampak infiltrat

c. Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam

d. Kesan : HHD

3. BNO

- Gambaran udara usus normal

- Gambaran hepar dan lien tidak membesar

- Psoas shadow simetris

- Tampak multiple bayangan radiopak yang terproyeksi setinggi VL I dan II kiri dan

os.sacrum sisi kanan

Kesan : susp. nefrolithiasis sinistra dan susp. uretrolithiasis dextra

4. IVP

G. ASSESMENT II

Uretrolithiasis Dextra

H. PLANNING II

Konsul Anestesi

Konsul Kardiologi

Uretrolitotomy

Laporan Operasi

Tanggal 16 Juni 2011 di IBS

Operator : dr. Fachri

Asisten : dr. Agung

Diagnosis pre Op : Uretrolithiasis Dextra

Diagnosis post Op : Uretrolithiasis Dextra

Tindakan : Uretrilitotomi

1. Inform consent

2. Posisi supine, dalam RA, desinfeksi lapangan operasi, tutup hoek steril

3. Insisi gibson, perdalam lapis demi lapis sampai dengan fascia

4. Insisi fascia, perlebar ke cranial dan caudal sesuai serat

5. Split otot sampai dengan retroperitoneum sisihkan peritoneum ke medial

6. Identifikasi ureter, tengel, bebaskan jaringan periureter

7. Insisi tandas batu didapatkan batu 2 buah diameter kurang lebih 0.5 cm warna

kekuningan

8. Sondage distal dan proximal lancar

9. Jahit ureter dengan dexon 4.0

10. Cuci lapangan operasi sampai dengan bersih

11. Pasang drain retroperitoneal

12. Tutup luka operasi lapis demi lapis

13. Operasi selesai