Presentasi Kasus

Presentasi KasusNefrolithiasis ( Batu Staghorn ) Sinistra

Boby Eko Nugroho

Pembimbing:DR. Dr. Ferry Safriadi Sp.UIdentitas Pasien:Nama: Tn. EfendiUsia: 51 tahunPekerjaan: WiraswastaRM: 15023952AnamnesisKU: Nyeri pinggang kiriAK: Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri pinggang kiri. Nyeri dirasakan hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh aktivitas. nyeri dirasakan menjalar ke perut bagian depan kiri. Keluhan juga disertai mual, namun tidak disertai muntah. Keluhan demam (-), kaki bengkak disangkal, batuk dan sesak nafas juga disangkal. Keluhan nyeri di pinggang kanan (-).Riwayat BAK batu (+) 14 tahun yg lalu sebanyak 1 kali sebesar biji pepaya warna kehitaman, keras dan kasar. Riw BAK pasir (-), merah. Riwayat nyeri saat BAK (-), sering BAK saat malam hari (-). Riwayat BAK tiba-tiba berhenti lalu lancar kembali dengan perubahan posisi (-). Riwayat HT (-), DM (-), operasi urologi sebelumnya (-). Riw asma (-). Karena keluhannya, pasien berobat ke RSUD Soreang kemudian dirujuk ke poli Urologi RSHS.

Pemeriksaan Fisik:STATUS GENERALIS:KU: sakit sedangKesadaran : CMTD : 120/70N : 74x/menitR : 20x/menitS : 36,7 CKepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, PCH (-), SPO (-)Leher : JVP 5+2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar, trakhea di tengahThorax : B/G simetris, VBS ki=ka, rh -/-, wh -/-Cor : BJ S1S2 normal, murmur/S3/S4 (-)Abdomen : cembung, lembut, BU (+)normal, shifting dullness (-), NT/NL/DM (-)Pemeriksaan fisikSTATUS LOKALIS :a/r flank dx et sin: PG -/-, NT -/-, NKCVA -/+a/r suprapubis : buli kesan kosong, NT (-)a/r GE: meatal stenosis (-)RT : TSA kuat, mukosa licin, ampula tidak kolaps, prostat: 20gram, simetris, kenyal, nodul (-), NT (-)Laboratorium 22/05/15PT/aPTT/INR12.8/35.6/0,96 Hb14.1Ht40Leuko7.800 Tromb325.000 Ur24 Cr0.94 GDS177 81Na140 K3.9Alb/prot3,5/6,1 Kalsium4.95Laboratorium : URINALISIS (22/05/2015):Blood urine: +1Leukosit est: 500/+++Kejernihan: agak keruhWarna: kuningBJ urine: 1,025pH urine: 5,5Nitrit: negatifProtein: negatif Keton: negatifUrobilinogen : normal Bilirubin: negatifEritrosit: banyakLeukosit: banyakSilinder : negatifKristal: kalsium oksalat (+) Bakteri: positifSel epitel: 5

USG KUB (07/04/2015)

USG KUBGinjal kanan:Besar normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema normal, batas tekstur parenkim dengan sentral echocomplex normal. Tidak tampak bayangan hiperechoik dengan akustik shadow, sistem pelviokalices tidak melebar, ureter tidak terdeteksi. Ginjal kiri:Besar normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema normal, batas tekstur parenkim dengan central echocompleks normal. Tampak bayangan hiperechoik dengan akustik shadow. Vesica Urinaria :Tidak terisi penuh, besar normal, reguler, tidak tampak bayangan hiperekhoik dengan akustik shadow/massa. Tampak koleksi cairan disekitarnya. Kesan : Nefrolithiasis kiri

BNO- IVP (15/05/2015)BNO5 menit

BNO- IVP15 menit30 menit

BNO- IVPFull blastPV

Kesimpulan :BNO : Preperitoneal fat kanan dan kiri normal, psoas line normal, kontur kedua ginjal jelas, tampak bayangan konkramen opak setinggi paravertebra lumbal 2-3 kiri. IVP :Fungsi ekskresi kanan ginjal normalFungsi ekskresi ginjal kiri delay dan berkurang ec nefrolithiasis kiri

Diagnosis Klinis & TERAPIDiagnosis Klinis : Nefrolithiasis ( batu Staghorn ) kiri

Terapi :Open nefrolithotomi bivalve kiri

PembahasanPatofisiologi terbentuknya batu saluran kemihPenegakkan diagnosis batu saluran kemihPenatalaksanaan batu saluran kemihPencegahan terbentuknya batu saluran kemihPENDAHULUANPrevalensi : 1-15% pada seluruh individu, >12% penduduk dalam kehidupannya pernah menderita batu saluran kemihPaling banyak : laki-laki, kulit putihStone belt :Asia Tenggara dan AS bag selatan insidensi tinggiMortalitas: jarang, t.u. oleh karena penurunan fungsi ginjal

Campbell- Walsh Urology 10th Edition. 2012Urology Core Curriculum: Surgical Stone Management, 2011PATOFISIOLOGIKaskade kompleks di dalam glomerulusDimulai dengan kondisi supersaturasi urin ion-ion dan molekul mengalami presipitasi dan membentuk kristal atau nukleusKristal : keluar seiring dengan aliran urin atau tertahan di ginjal dan menempel kemudian membuat agregasi terbentuk batu Campbell- Walsh Urology 10th Edition. 20123 kondisi saturasi urin:Undersaturated state : kondisi di bawah titik solubility product tidak akan terbentuk kristalMetastable state : kondisi di antara solubility product dan formation product tempat komponen-komponen pembentuk batu berada. Pembentukan nukleus atau presipitasi tidak terjadi tempat dimana dilakukan intervensi medisUnstable state : pada kondisi di atas formation product larutan menjadi tidak stabil dan terbentuklah kristal

Campbell- Walsh Urology 10th Edition. 2012Kondisi saturasi urin

Campbell- Walsh Urology 10th Edition. 2012

Saturated : kristal tidak terdisosiasi maupun berkembang menjadi kristal batuUnder saturated: kristal terdisosiasiSupersaturated: kristal presipitasi batuKomponen yg menyebabkan supersaturasi urin

Kidney Stone Update, Mayo Clinic, 2014Komposisi batu dan Insidensi

Campbell- Walsh Urology 10th Edition. 2012Batu infeksi (struvite stone)Terutama mengandung magnesium ammonium phosphate hexahydrate (MgNH4PO4. 6H2O) dan dapat pula mengandung kalsium fosfat di dalam karbonat apatitTerbentuk dalam kondisi basaEtiologi: infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh bakteri pemecah urea (enzim urease) Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, dan Staphylococcus, paling sering: Proteus mirabilis.

Campbell- Walsh Urology 10th Edition. 2012Batu staghorn>2 calyx renal (parsial) dan >80% calyx renal (komplit)Komposisi sebagian besar batu struvitPada fase awal : jarang menimbulkan gejalaPatofisiologi batu struvit

Campbell- Walsh Urology 10th Edition. 2012Presentasi klinis batu saluran kemihUrolitiasis : salah satu DD/ akut abdomenNyeri o.k. batu ginjal berawal dng nyeri pinggang yang tidak jelas dan terkadang tidak disadari pasienDD/ pria : keluhan oleh karena proses di testis, seperti tumor, epididimitis, atau prostatitis dapat meyerupai batu ureter distalDiagnosis and Initial Management of Kidney Stones. American Fam Physician 2001Pemeriksaan penunjangUSGalat diagnostik yang paling utama, harus dilakukan meskipun gejala telah hilangdapat mendiagnosis lokasi batu kaliks, pelvis ginjal, atau di pelvoureter, dan vesicoureteric junction, dilatasi traktus urinarius atasbatu >5mm : sensitivitas 96% dan spesifisitas 100%menentukan lokasi batu: sensitivitas dan spesifisitas 78% dan 31%EAU Guidelines 2014 EditionDiagnosis and Initial Management of Kidney Stones. Am Fam Physician 2001Pemeriksaan penunjangFoto KUB/ BNOSensitivitas foto BNO adalah 44-77% dan spesifisitasnya 80-87%. Foto BNO tidak direkomendasikan bila terdapat fasilitas CT scan tanpa kontras. Pemeriksaan ini berguna dalam membedakan batu radioopak dan radiolusen.EAU guidelines 2014 editionPemeriksaan penunjangIVP (intravenous pyelography)Informasi : ukuran, lokasi, dan radiodensitas batu, serta anatomi sekitarnya (anatomi kaliks, derajat obstruksi), juga unit renal kontralateralnya (apakah terdapat kelainan fungsi maupun anomali)IVP memiliki sensitivitas yang lebih tinggi (64-87%) dan spesifisitas lebih tinggi pula (92-94%) untuk mendeteksi batu ginjal dibandingkan USG dan foto BNOEAU guidelines 2014 editionPemeriksaan penunjangCT scan non kontrasstandar diagnostik nyeri pinggang akuttelah menggantikan posisi IVP yang telah menjadi standar emas selama bertahun-tahun. CT scan nonkontras dapat mendeteksi diameter dan densitas batu. Dibandingkan IVP, CT scan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi untuk mendeteksi batuEAU guidelines 2014 editionpencegahanMeningkatkan asupan cairan dengan target produksi urin 2 liter perhariDiet :Menurunkan konsumsi protein hewani Diet tinggi buah-buahan dan sayur-sayuranDiet rendah garamMeningkatkan diet/ suplemen yang mengandung kalsium (kalsium sitratDiet tinggi serat : phytate inhibitor kristalisasiCampbell- Walsh Urology 10th Edition. 2012Treatment and Prevention of Kidney Stone: an Update. American Academi of Family Physician. 2011ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)

Gelombang diarahkan ke batu, melalui kulit batu akan menerima hantaran gelombang fragmentasi batu(+) : tidak perlu narkose umum, bisa rawat jalan(-) : perirenal hematoma, hematuria, perlu beberapa kali prosedurSmith,s General Urology 17th Edition. 2008Patient Information: Treatment of Kidney and Ureteral Stone. EAU guidelines. 2012Pnl (Percutaneous Nephrolithotomy)

Pilihan terapi bila batunya besar (>2,5cm), letak terlalu sulit(+) : dapat mengangkat batu ukuran besar(-) : perlu anestesi umum, meninggalkan luka operasi, lama rawat Smith,s General Urology 17th Edition. 2008Patient Information: Treatment of Kidney and Ureteral Stone. EAU guidelines. 2012Pilihan terapi batu ginjal dan ureter

Diagnosis and Initial Management of Kidney Stones. Am Fam Physician 2001Open Surgery

Smith,s General Urology 17th Edition. 2008Indikasi open surgery

EAU guidelines 2014 edition

Terima KasihDaftar pustakaWein A, Kavoussi L, Novick A, Partin A. Campbell- Walsh Urology 10th Edition. 2012; 45: 1257-1286Tanagho E, McAninch J. Smith,s General Urology 17th Edition. 2008Knoll T. Epidemiology, Pathogenesis, and Patophysiology of Urolithiasis. European Urology Suplements 9. 2010 : 802-806Bagga H, Chi T, Miller J, Stoller M. New Insight into The Pathogenesis of Renal Calculi. Urol Clin N Am 40 (2013) 112, available at http://dx.doi.org/10.1016/j.ucl.2012.09.006Frasetto L, Kohlstadt I. Treatment and Prevention of Kidney Stone: an Update. American Academi of Family Physician. 2011: 1243Papadoukakis et al. Treatment Strategies in Ureteral Stones. EAU-EBU update series 4. 2006. 184190 available at www.sciencedirect.comBach et al. Patient Information: Treatment of Kidney and Ureteral Stone. EAU guidelines. 2012Portis, Sundaram. Diagnosis and Initial Management of Kidney Stones. Am Fam Physician 2001;63:1329-38Preminger GM, Ferrandino MN, Haleblian GE, et al: Urology Core Curriculum: Surgical Stone Management. http://www.auanet.org/eforms/elearning/core/?topic=14 accessed May 7, 2011