laporan kasus a2

8/18/2019 LAPORAN KASUS A2

1/13

COVER

(OLEH AWWAL)


2/13

LAPORAN KASUS

NIFAS DAN LAKTASI

I. IDENTITAS

Nama : Ny. NFUmur : 32 Tahun

Alamat : Jatirungo, Pringapus, Semarang

Pendidikan Terakhir : SP

Peker!aan : Pega"ai S"asta Pa#rik $armen

Agama : %slam

Suku : Ja"a

Status : enikah

Suami : Tn. A

Umur : 33 Tahun

Peker!aan : Pega"ai S"asta &'operasi(

Agama : %slamasuk )S*' : 3 Septem#er 2+-

No. : -/01//

II. DAFTAR MASALAH

No asalah Akti Tanggal No asalah %nakti Tanggal

$3PA, 32 th

hamil // minggu,

!anin hidup

intra uterin,

presentasi kepala

#elum masuk

PAP U punggung

kiri, #elum

impartu,

serotinus,

hipertensi

gestasional,

oligohidramnion.

3 Septem#er

2+-

)i"ayat

reproduksi

kurang #aik,

Ventricular

extra systole

&4S(

3 Septem#er

2+-

III. DATA DASAR

1. Anamnesis

Autonamnesis pada 1 Septem#er 2+- pukul 3.- 5%6

'eluhan Utama :

'ehamilan serotinus dengan Ventricular Extra Systole &ru!ukan dari )SU*

Am#ara"a(

. )i"ayat penyakit sekarang

Tanggal 3 Septem#er 2+- pukul ++.3+, pasien ru!ukan dari %$* )SU*

Am#ara"a datang ke )S*' atas indikasi entri7ular 48tra Systole &4S(.

Se#elumnya pasien dira"at di %$* )SU* Am#ara"a selama 2,- !am setelah

diru!uk oleh #idan desa atas indikasi hipertensi. Pasien menyatakan tidak


3/13

di#erikan terapi apapun di %$* )SU* Am#ara"a. Pasien !uga mengaku tidak

memiliki keluhan sesak, pandangan mata ka#ur, mual muntah, nyeri ulu hati,

ataupun #erde#ar9de#ar. al ini sudah dikonirmasi melalui surat ru!ukan dari )S

terse#ut. asil pemeriksaan la#oratorium di )SU* Am#ara"a menun!ukkan

proteinuria negati dan 4S. asil pemeriksaan di %$* )SUP *r. 'ariadimenun!ukkan ken7eng9ken7eng !arang, gerak !anin akti, #elum keluar darah

maupun air ketu#an.

.2 )i"ayat haid

enar7he : - tahun

;ama haid : 1 hari

Siklus haid : 2< hari

PT : 21 No=em#er 2+/

TP : / Agustus 2+-

.3 )i"ayat perka"inan

enikah kali, dengan suami sekarang selama + tahun

./ )i"ayat o#stetri$3PA. Perempuan, 21++ gram, aterm, spontan di#antu #idan, sekarang #erusia

0 tahun, sehat

2. A#ortus pada usia 2 #ulan tahun 2+/, dikuretase di )SU* Am#ara"a

3. amil ini

.- )i"ayat '6

%n!eksi *PA selama - tahun se!ak persalinan pertama. Pasien #erhenti

menggunakan '6 se!ak tahun 2+.

.> )i"ayat AN

AN di #idan 0 kali dan di dokter spesialis kandungan - kali.%munisasi TT &?(

.1 )i"ayat penyakit dahulu

ipertensi &?(, Asma &9(, * &9(, penyakit !antung &9(

.< )i"ayat @perasi

'uretase hamil kedua

.0 )i"ayat Penyakit 'eluarga

Nenek hipertensi, kanker &9(, * &9(, penyakit !antung &9(

.+ )i"ayat sosial ekonomi

*i#iayai Jamkesda

2. Pemei!saan Fisi! a. Status praesens :

'eadaan umum : 6aik, kompos mentis

T* : /+0+mmg

Nadi : ,


4/13

Superior %nerior

4dema 99 ??

". S#a#$s %&s#e#i

TFU : 3+ 7m C T6J : 20/- gram

;%9% : Janin % hidup, intrauterine

Presentasi kepala U punggung kiriis : &?( !arang

*enyut !antung !anin : />8menit reguler

Pemeriksaan dalam : Pem#ukaan 7m, 'ulit 'etu#an &?(, e. +D

6agian #a"ah kepala turun odge %, UU' #elum

dapat dinilai

'. Pemei!saan en$nan*

a. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan 'imia

'linik

asil Satuan Nilai ru!ukan

agnesium +.03 mmol; +.1/9+.00

al7ium 2.3 mmol; 2.292.-2

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RU+UKAN

KETERAN,AN

4AT@;@$%

Hema#%-%*i Pa!e#

emoglo#in 2.0 gd; 2.++9-.++

ematokrit 3>.> D 3-9/1

4ritrosit /.- +E>u; /./9-.0 ;

3.2 Pg 21.++932.++

3-.3 gd; 20.++93>.++

;eukosit /. +E3u; 3.>9

Trom#osit 3>3 +E3u; -+9/++

)*5 1.3 D .>+9/.


5/13

S$@T 2+ U; -93/

S$PT 20 U; -9>+

Ureum 1 mgd; -930

'reatinin +.1 mgd; +.>+9.3+

agnesium +.02 mmol; +.1/9+.00

al7ium 2.- mmol; 2.292.-2

4lektrolit :

Natrium

'alium

hlorida

/

/.+

+

mmol;

mmol;

mmol;

3>9/-

3.-9-.

0.+ul(

;eukosit : 293;P6 &ul(

4ritrosit : N4$ &+.+92-.+ul(

'ristal : N4$ &+.+9+.++ul(

Sil.pathology : N4$ &+.+9+.-ul(

$ranula kasar : N4$ &N4$;P'(

$ranula halus : N4$ &N4$;P'(

Sil.ialin : N4$ &+.++9.2+u;(Sil.epitel : N4$ &N4$;P'(

Sil.4ritrosit : N4$ &N4$;P'(

Sil.;eukosit : N4$ &N4$;P'(

u7us : N4$ &+.++9+.-+u;(

S4')4S% 4'S')4S%

Geast 7ell : N4$ &+.+92-.+u;(

6akteri : N4$ &+.+9++.+u;(

Sperma : N4$ &+.++93.++u;(

'epekatan : N4$ &3.++921.++mS7m(


6/13

7. Ultrasonograi tanggal 3 Septem#er 2+-

Tampak !anin hidup, intrauterin, presentase kepala, F &?(, F &?(,

F)H /08menit reguler.

6iometri !anin

6P* H 0,>0 7m A$ H 31 "#d

A H 33,>/ 7m 4F5 H 3>< gr F; H >,1 7m

H 3/,32 7m

Plasenta implantasi di undus uteri meluas ke korpus posterior tak sampai

S6) %%, S*PH ,+2 7m, tak tampak kelainan kongenital mayor, 'ernig

s7ore < &kurang reakti(.

d. 4kokardiograi tanggal 1 Septem#er 2+-

9 *imensi ruang !antung : dalam #atas normal

9 ; &9(, 4usi perikardial &9(, trom#us &9(, iAs dan is intak

9 $lo#al normokinetik

9 Fungsi sistolik ; normal dengan ;4F >


7/13

$*S: 02 mgdl

Proteinuri: 9

US$:

Tampak !anin hidup, intrauterin, presentase kepala, F &?(, F

&?(, F)H /08menit reguler.6iometri !anin

6P* H 0,>0 7m A$ H 31 "#d

A H 33,>/ 7m 4F5 H 3>< gr

F; H >,1 7m

H 3/,32 7m

Plasenta implantasi di undus uteri meluas ke korpus posterior tak

sampai S6) %%, S*PH ,+2 7m, tak tampak kelainan kongenital

mayor, 'ernig s7ore < &kurang reakti(.

*iagnosis$3PA, 32 tahun, hamil // minggu, !anin hidup intrauterin,

presentasi kepala #elum masuk PAP, punggung kiri

6elum inpartu, serotinus

ipertensi gestasional

)i"ayat reproduksi kurang #aik &a#ortus kali(

entrikuler ekstra sistol

@ligohidramnion

Sikap

9 Akhiri kehamilan dengan primary misoprostol < ta#let per =aginam,

e=aluasi > !am

9 Per oral dopamet -++ mg per < !am9 %!in tindakan

9 Penga"asan 'U, T, PP, is, *JJ, tanda inpartu

9 ek a, g

+


8/13

$3PA, 32 tahun, hamil // minggu, !anin hidup intrauterin,

presentasi kepala #elum masuk PAP, punggung kiri

6elum inpartu, serotinus

ipertensi gestasional

)i"ayat reproduksi kurang #aik &a#ortus kali(

entrikuler ekstra sistol@ligohidramnion

'etu#an Pe7ah *ini

Sikap

9 ;an!ut induksi persalinan, e=aluasi /.++

9 %n!eksi 7e 2 gram intra=ena

9 4ritromisin -++ mg> !am per oral

9 Penga"asan 'U, T, PP, *JJ, is, tanda inpartu

.3+ Nadi: 8menit reguler

3.- is !arang, *JJ 3> 8menit reguler

3.3+ is !arang, *JJ /+ 8menit reguler

3./- is !arang, *JJ /+ 8menit reguler

/.++ is !arang, *JJ /+ 8menit reguler

T

Pem#ukaan 2 7m, e. 1- D, 'ulit ketu#an ada, #agian kepala #a"ah

turun hodge %, porsio lunak anterior, UU' sulit dinilai

6S: *H 4H3 H2 SH+ PH2 H1

*iagnosis

%dem

6elum inpartu

Sikap

9 Usul lan!ut drip oksitosin - internasional unit dalam ); -++ 77mulai < tpm dinaikkan #ertahap / tpm - menit sampai dengan

his adekuat atau maksimal 2+ tpm

9 *opamet 2-+ mg 2 !am per oral

9 Penga"asan 'U, T, PP, is, *JJ, tanda9tanda inpartu

/.- is !arang, *JJ /+ 8menit reguler

/.3+ is !arang, *JJ /+ 8menit reguler

/./- is !arang, *JJ 3> 8menit reguler

-.++ is !arang, *JJ 3> 8menit reguler

-.- is !arang, *JJ /+ 8menit reguler

-.3+ is !arang, *JJ // 8menit reguler -./- is !arang, *JJ // 8menit reguler


9/13

>.++ Nadi: .3+ is !arang, *JJ // 8menit reguler

< tpm

>./- is


10/13

< tpm

2+./- is /9-K &--L(, *JJ /< 8menit reguler

< tpm

2.++ is 39/K &--L(, *JJ /< 8menit reguler

< tpm

2.- is 39/K &--L(, *JJ // 8menit reguler < tpm

2.3+ is 293K &-+L(, *JJ // 8menit reguler

< tpm

2./- is 293K &-+L(, *JJ /< 8menit reguler

< tpm

%#u mengeluh ingin menge!an, =ul=a anus mem#uka, perineum

menon!ol

T

Pem#ukaan lengkap, kulit ketu#an tidak ada, #agian #a"ah kepala

odge %%%?. UU' #elakang

*iagnosis

%dem

%npartu kala %%, P@P

Sikap

9 Pimpin menge!an saat ada his

9 Penga"asan 0

2.-+ is 293K &--L(, *JJ // 8menit reguler

2+ tpm2.-- is 293K &--L(, *JJ // 8menit reguler

2+ tpm

22.++ is 293K &-+L(, *JJ /2 8menit reguler

< tpm

22.+- is 293K &-+L(, *JJ /+ 8menit reguler

< tpm

22.+ is 293K &--L(, *JJ /+ 8menit reguler

< tpm

22.- is 293K &-+L(, *JJ 3> 8menit reguler

< tpm

22.2+ is 293K &-+L(, *JJ 3> 8menit reguler < tpm

22.2- is 293K &--L(, *JJ 2/ 8menit reguler

< tpm

22.3+ is 293K &--L(, *JJ 2< 8menit reguler

< tpm

22.3- is 293K &--L(, *JJ 32 8menit reguler

%#u kelelahan menge!an

T: Pem#ukaan lengkap, kulit ketu#an tidak ada, #agian #a"ah kepala

turun odge %%%?. UU' #elakang.


11/13

*iagnosis:

%dem

%npartu kala %%

P@PP

Sikap:9 Akhiri persalinan dengan =akum ekstraksi

9 %Iin tindakan

9 'onsul perinatologi

9 Penga"asan 0

*ilakukan pemasangan 7up =akum ukuran sedang di antara UU' dan

UU6 sedekat mungkin dengan UU'. 4ksplorasi tidak ada #agian yang

ter!epit. Turunkan tekanan dalam 7up =akum 9+,2 kg7m3 sampai 9+,>

kg7m3. Saat ada his dan i#u menge!an dilakukan 2 kali tarikan sedang.

*ilakukan episiotomi mediolateral, tarikan dilan!utkan mendatar

hingga su#o77iput se#agai hipomoa7eom. *ilan!utkan tarikan ke atashingga lepas 7up =a7um.

22./+ ;ahir #ayi laki9laki 66: 20-+ gr, P6: -+ 7m, Apgar S7ore: 19


12/13

6A' : normal

ul=a : d#n

Psikologis: d#n

39092+-

Jam 'e92

'U: 6aik, kompos mentis.

T*: +1+ mmg

)) : 2+8menit

Nadi :


13/13

laporan kasus a2

Documents