laporan analisa, monitoring, evaluasi, dan tindak...

i

LAPORAN ANALISA, MONITORING,

EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN II TAHUN 2017

RSJD Dr RM SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH

iii

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenanNYA Laporan Analisa,

Monitoring, Evaluasi, Dan Tindak Lanjut 34 Indikator Mutu Prioritas RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi Klaten dapat diselesaikan.

Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran

mengenai pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi melalui pengukuran indikator mutu. Saat ini RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

telah menentukan indikator prioritas yang ke 34 indikator itu telah memenuhi

persyaratan high cost, high risk, high volume, dan problem prone. Diharapkan dengan

upaya peningkatan mutu yang berkelanjutan (CQI) Continous Quality Improvement yang

dilakukan bisa meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi. Selain itu pula, laporan ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi

Rumah Sakit Jiwa lain dalam rangka memenuhi standar akreditasi pokja PMKP

akreditasi versi 2012.

Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan

menggunakan metode PDCA (Plan, Do, Check, Action) ini. Untuk itu semua pihak baik

manajerial maupun pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan

meningkatkan kualitas sehingga pelayanan kesehatan di RSJD. Dr. RM. Soedjarwadi pada

khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan

di Indonesia secara umum.

Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja

keras dalam penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan

balasan kebaikan terhadap segala amal perbuatan yang kita lakukan.

Klaten, Juli 2017

Ketua Panitia Mutu

dr. Alhaq Nafsi Setyawan

iv

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR JUDUL .............................................................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................................................. ii

KATA PENGANTAR ....................................................................................................................... iii

DAFTAR ISI ....................................................................................................................................... iv

DAFTAR GRAFIK ........................................................................................................................... vii

BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................................... 1

A. Latar Belakang Masalah ................................................................................................. 1

B. Tujuan ................................................................................................................................... 2

BAB II. ISI .......................................................................................................................................... 3

A. Daftar Indikator Prioritas RSJD Soedjarwadi ........................................................ 3

B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 34 Indikator

Mutu Prioritas ................................................................................................................... 5

IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap .......................... 5

IAK 2a. Respon Time pelaporan hasil critical value ............................................ 6

IAK 2b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium .......... 7

IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi ............................................. 8

IAK 5. Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi ....................................... 9

IAK 6. Kesalahan penyerahan obat ............................................................................ 10

IAK 7. Pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada tindakan

ECT Premedikasi ............................................................................................................... 11

IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rawat jalan .................................................. 12

IAK 10. Angka infeksi jarum infus/phlebitis .......................................................... 13

IAM 1. Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai formularium ................... 14

v

IAM 2. Pemantauan maintenance APAR .................................................................. 15

IAM 3. Kalibrasi Alat Medis ........................................................................................... 16

IAM 4a. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis ................................... 17

IAM 4b. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat ..................................... 18

IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat ........................................................................ 19

IAM 6. Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan terhadap Organisasi ... 21

IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap Bulan April,

Mei, Juni Tahun 2017 ...................................................................................................... 22

IAM 8. Cost Recovery ...................................................................................................... 24

IAM 9. Angka Pasien Lari ............................................................................................... 25

IASKP 1a. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan tanggal lahir

sebelum memberikan obat ........................................................................................... 26

IASKP 1b. Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan gelang

identifikasi ........................................................................................................................... 27

IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telepon 28

IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada LASA ............ 29

IASKP 4. Tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre

Medikasi ............................................................................................................................... 30

IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan ................................................................. 31

IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap ... 32

IAIL 1. Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap

gangguan jiwa .................................................................................................................... 33

IAIL 2. Lamanya pasien gangguan jiwa dirawat ................................................... 34

IAIL 3. Pasien jatuh dengan/tanpa cidera ............................................................... 35

IAIL 4. Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor) ......................................... 36

IAIL 5. Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke Infark

Setelah Dirawat (Pulang)............................................................................................... 37

vi

IAIL 6. Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke ................ 38

IAIL 7. Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat inap stroke .................. 39

BAB III. PENUTUP ................................................................................................................................ 40

A. Kesimpulan ......................................................................................................................... 40

B. Saran ...................................................................................................................................... 40

vii

DAFTAR GRAFIK

IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap .......................... 5

IAK 2a. Respon Time pelaporan hasil critical value ............................................ 6

IAK 2b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium .......... 7

IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi ............................................. 8

IAK 5. Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi ....................................... 9

IAK 6. Kesalahan penyerahan obat ............................................................................ 10

IAK 7. Pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada tindakan ECT

Premedikasi ........................................................................................................................ 11

IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rawat jalan .................................................. 12

IAK 10. Angka infeksi jarum infus/phlebitis .......................................................... 13

IAM 1. Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai formularium ................... 14

IAM 2. Pemantauan maintenance APAR .................................................................. 15

IAM 3. Kalibrasi Alat Medis ........................................................................................... 16

IAM 4a. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis ................................... 17

IAM 4b. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat ..................................... 18

IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat ........................................................................ 19

IAM 6. Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan terhadap Organisasi ... 21

IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap Bulan April, Mei,

Juni Tahun 2017 ................................................................................................................ 22

IAM 8. Cost Recovery ...................................................................................................... 24

IAM 9. Angka Pasien Lari ............................................................................................... 25

IASKP 1a. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan Tanggal Lahir

sebelum memberikan obat ........................................................................................... 26

IASKP 1b. Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan gelang

identifikasi ........................................................................................................................... 27

viii

IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telepon 28

IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada LASA ............ 29

IASKP 4. Tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre

Medikasi ............................................................................................................................... 30

IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan ................................................................. 31

IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap ... 32

IAIL 1. Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap

gangguan jiwa .................................................................................................................... 33

IAIL 2. Lamanya pasien gangguan jiwa dirawat ................................................... 34

IAIL 3. Pasien jatuh dengan/tanpa cidera ............................................................... 35

IAIL 4. Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor) ......................................... 36

IAIL 5. Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke Infark

Setelah Dirawat (Pulang)............................................................................................... 37

IAIL 6. Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke ................ 38

IAIL 7. Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat inap

stroke..................................................................................................................................... 39

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,

namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan

pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan

kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.

Definisi Mutu RSJD Dr. RM. Soedjarwadi adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSJD

Dr. RM. Soedjarwadi untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan

pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan

menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi secara

wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan

norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan

kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah:

konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi, Karyawan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi, masyarakat, Pemerintah Provinsi

Jawa Tengah sebagai pemilik RSJD Dr. RM. Soedjarwadi dan Ikatan profesi. Setiap

kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap

mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah

keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan

yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.

Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. Struktur adalah sumber daya

manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada

fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,

kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses adalah apa yang

dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa,

perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up.

Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan

mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung

terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan

tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan

kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung

kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk

adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang menyediakan pelayanan kejiwaan yang lengkap

2

bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk menjamin

keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus

memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun

administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus

mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

Pengukuran mutu di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi sudah diawali dengan penilaian

akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat

struktur dan proses. Pada kegiatan ini RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus melakukan

berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RSJD Dr. RM. Soedjarwadi dipacu

untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan

ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya

perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (outcome). Tanpa mengukur hasil

kinerja RSJD Dr. RM. Soedjarwadi tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses

yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.

Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini RSJD Dr RM Soedjarwadi juga

melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat yang kami

dapatkan untuk data pembanding sebagai benchmarking dari RS Jiwa Dr. Radjiman

Wediodiningrat Lawang.

B. Tujuan a. Tujuan Umum

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan

berkesinambungan.

b. Tujuan Khusus

1. Tersusunya sistim monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui

pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja

2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring

kinerja individu dan unit.

3

BAB II

ISI

A. Daftar Indikator Prioritas RSJD Soedjarwadi :

Area No KODE Indikator

Area Klinis

Assesmen pasien 1 IAK 1 Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat inap

Pelayanan laboratorium 2 IAK 2a a. Respon time pelaporan hasil critical value

IAK 2b b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium

Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

3 IAK 3 Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi

Prosedur bedah 4 IAK 4 TDD

Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

5 IAK 5 Angka penulisan resep dengan poli farmasi

Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera(KNC);

6 IAK 6 Kesalahan penyerahan obat dari farmasi ke rawat inap.

Penggunaan anestesi dan sedasi

7 IAK 7 Pemantauan efek samping/ komplikasi perpanjangan apneu pada pasien ECT

Penggunaan darah dan produk darah

8 IAK 8 TDD

Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien

9 IAK 9 Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan

Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

10 IAK 10 Angka infeksi jarum infuse (per mil ‰)

Riset klinis

11

IAK 11 TDD

AREA MENEJERI

AL

Pengadaan rutin 13 IAM 1 Ketersediaan obat di instalasi farmasi yang sesuai formularium

Pelaporan 14 IAM 2 Pemantauan maintenance APAR

Manajemen risiko 15 IAM 3 Kalibrasi alat medis

Manejemen penggunaan sumberdaya

16 IAM 4a Pelaksanaan preventive maintenance alat medis

17 IAM 4b Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Kepuasan pasien 18 IAM 5 Indeks Kepuasan Masyarakat

Harapan dan kepuasan staf 19 IAM 6 Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap organisasi

Demografi pasien dan diagnosis klinis

20 IAM 7 10 diagnosis terbanyak

Manajemen keuangan 21 IAM 8 Cost recovery

4

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

22 IAM 9 Angka pasien lari

AREA

SASARAN KESELAM

ATAN PASIEN

Ketetapan identifikasi pasien

23

IASKP 1a Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan tanggal lahir sebelum memberikan obat

IASKP 1b

24 Keluarga / pasien mengerti maksud pemasangan gelang identifikasi

Peningkatan Komunikasi yang efektif

25 IASKP 2 Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telpon

Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

26 IASKP 3 Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada obat2 LASA

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

27 IASKP 4 Angka kejadian salah pasien pada tindakan ECT premedikasi

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

28 IASKP 5 Kepatuhan cuci tangan

Pengurangan risiko jatuh 29 IASKP 6 Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap

AREA

INTERNATIONAL

LIBRARY

Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS 2)

30

IAIL 1 Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap gangguan jiwa

Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS 3)

31 IAIL 2 Lama pasien jiwa di tempatkan dalam ruang isolasi dalam jam

Nursing-Sensitive Care (NSC 4) 32 IAIL 3 Angka pasien jatuh dengan atau tanpa cedera

Nursing-Sensitive Care (NSC 5) 33 IAIL 4 Angka pasien jatuh dengan cedera > level 2

Stroke (STK 2) 34 IAIL 5 Angka penggunaan obat antitrombotik pada pasien SNH

Stroke (STK 8) 35 IAIL 6 Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke

Stroke (STK 10) 36 IAIL 7 Angka rehabilitasi medic pada pasien rawat inap stroke

5

B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 34 Indikator Mutu Prioritas

IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap

April Mei Juni

Capaian 96.1% 97.4% 92.4%

Standar Kemenkes 100% 100% 100%

Benchmarking 90% 90% 90%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Study ( Analisa data )

Capaian indikator angka kelengkapan diagnose awal medis rawat inap pada triwulan II tahun 2017 masih dibawah standar kemenkes akan tetapi sudah sesuai Benchmarking rumah sakit sejenis. Hal yang sering didapatklan adalah pada lembar asesmen pasien jiwa di IGD, dokter tidak menulis diagnosis aksis 1 – 5 dengan lengkap. Rata-rata: 95.28%

Action

1. Supervisi kepatuhan menuliskan diagnosis awal medis di ruang rawat inap 2. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 3. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu

6

IAK 2a. Respon Time pelaporan hasil critical value

April Mei Juni

Capaian 100% 100% 100%



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian target dalam triwulan II tahun 2017 sudah sesuai standar kemenkes dan Benchmarking rumah sakit sejenis yaitu 100%.

Action

Membuat Indikator baru

7

IAK 2b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil

laboratorium

April Mei Juni

Capaian 97.4% 97.3% 97.2%



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Pada Triwulan II tahun 2017, capaian indikator tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium masih dibawah standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis. Dengan rata-rata capaian 97.30%

Action

Supervisi oleh Ka. Inst. Laboratorium dan Panitia Mutu

8

IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi

April Mei Juni

Capaian 0.27% 1.16% 1.17%



0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%


Capaian angka pengulangan pemeriksaan radiologi pada Triwulan II tahun 2017 sudah sesuai dengan standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis dengan rata-rata capaian 0.87% ini masih dibawah 2%.

Action

1. Supervisi oleh Ka. Inst. Radiologi dan Kepala Ruang 2. Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi

dengan ISPRS 4. Revisi SOP jika diperlukan

9

IAK 5. Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi

April Mei Juni

Capaian 87.4% 86.6% 86.2%


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian indikator tidak ada penulisan resep dengan polifarmasi pada Triwulan II tahun 2017 masih dibawah standar kemenkes. Hal ini belum sesuai dengan kebanyakan literatur yang ada yang menyatakan bahwa polifarmasi terdiri dari 5 macam obat. Untuk itu di waktu mendatang perlu direvisi definisi operasional dari polifarmasi. Rata-rata : 86.73%

Action

1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan Komite Medik 2. Himbauan oleh Komite Medik di setiap pertemuan rutin

10

IAK 6. Kesalahan penyerahan obat

April Mei Juni

Capaian 1 1 0

Standar 0 0 0

Benchmarking 0 0 0

0

1

2

3


Capaian indikator kesalahan penyerahan obat pada bulan September sudah sesuai capaian RS sejenis ( benchmarking ) dan standar dari Kemenkes. Pada bulan April terdapat 1 KTC, dan Mei 1 KNC .

Action

1. Melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat pemberian label

2. Ketepatan pemberian label pada obat-obat LASA dan High Alert.

11

IAK 7. Pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada

tindakan ECT Premedikasi

April Mei Juni

Capaian 0 0 0

Standar 0 0 0

0

1


Pada Tri Wulan II tahun 2017 tidak ada kejadian pasien dengan perpanjangan apneu.

Action

1. Dokter Anaestesi dan Penata Anaestesi senantiasa melakukan pengisian blanko monitoring pasien ECT Premedikasi

2. Berhati-hati terhadap reaksi interaksi obat 3. Melakukan rujukan bila perlu 4. Mengusulkan ruang ICU

12

IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rawat jalan

April Mei Juni

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian indikator waktu penyediaan dokumen rawat jalan pada Triwulan II 2017 sudah sesuai standar dari Kemenkes dan sudah sesuai capaian RS sejenis ( benchmarking ). Rata-rata: 100%

Action

Usulan indikator baru

13

IAK 10. Angka infeksi jarum infus/phlebitis

April Mei Juni

Capaian 0.0% 0% 0.00%

Standar 1.5% 1.5% 1.5%

0.0%

0.5%

1.0%

1.5%


Pada Triwulan II 2017 pada bulan April terdapat 1.23‰ kejadian infeksi jarum infus/phlebitis.

Action

1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP memasang infus 2. Kepatuhan cuci tangan 3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar 4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing 5. Penggantian infus tiap 3 hari

14

IAM 1. Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai

formularium

April Mei Juni

Capaian 96.40% 96.4% 97.1%

Standar 100% 100% 100%


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian indikator Triwulan II Tahun 2017 masih belum sesuai standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis. Rata-rata capaian : 96.7%

Action

1. Mempertahankan capaian. 2. Memperbaiki Perencanaan pengadaan obat 3. Membuat sistem / SOP untuk penanganan apabila obat habis 4. Pengecekan stok obat. 5. Pengusulan pengadaan obat segera apabila obat habis

15

IAM 2. Pemantauan maintenance APAR

April Mei Juni

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%


0%

20%

40%

60%

80%

100%


Capaian indikator pada Triwulan II 2017 sudah memenuhi Standar Kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis yaitu 100 %

Action

Pemantauan capaian target oleh Ka Ins Sanitasi dan K3

16

IAM 3. Kalibrasi Alat Medis

2014 2015 2016

Capaian 99.20% 96% 96%

Standar 100% 100% 100%

80%

82%

84%

86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%


Capaian target tahun 2016 96 %

Action

1. Segera mengusulkan alat yang belum terkalibrasi. 2. Pendataan ulang seluruh alat yang belum terkalibrasi 3. Supervisi ruangan terhadap semua alat di ruangan masing –

masing

17

IAM 4a. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis

April Mei Juni

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian indikator pada Triwulan II 2017 sudah memenuhi Standar yaitu 100 % dan diatas benchmarking RS sejenis.

Action

1. Mempertahankan capaian 100 % 2. Mengusulkan indikator baru

18

IAM 4b. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat

April Mei Juni

Capaian 93.4% 93.4% 94.9%

Standar 80% 80% 80%


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian indikator pada Triwulan II 2017 sudah sesuai standar Kemenkes dan benchmarking RS sejenis, dengan capaian rata-rata 93.90%.

Action

1. Meningkatkan kualitas supervisi oleh kepala instalasi 2. Meningkatkan Koordinasi antar petugas IPSRS di lapangan 3. Menginventarisir nomor contact teknisi supplier 4. Meningkatkan kemampuan teknis petugas

19

IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat

Nilai Persepsi, Interval IKM, Interval Konversi Mutu Pelayanan dan Kinerja Unit Pelayanan

Nilai Persepsi

Nilai Interval Konversi

Mutu Pelayanan Kinerja Unit Pelayanan

1 25 – 43,75 D Tidak Baik 2 43,76 – 62,50 C Kurang Baik 3 62,51 – 81,25 B Baik 4 81,26 - 100 A Sangat Baik


Secara keseluruhan SKM (Survey Kepuasan Masyarakat) terhadap pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten periode kesatu tahun 2017 termasuk dalam kategori “Sangat Baik” dengan skor 84.384. Perlu perhatian yang serius untuk layanan Farmasi, kritik dan masukan masih seputar kecepatan pelayanan seperti tahun sebelumnya. Pada tahun 2017 skor dalam hal waktu yang dibutuhkan dalam menebus obat menempati posisi terendah yakni 64.80 Hal ini dapat dipertimbangkan dengan solusi menambah jumlah karyawan di layanan farmasi, atau memperbaiki sistem antrian. Waktu tunggu pelayanan farmasi yang masih mendapat skor rendah hal ini disebabkan pula karena masih adanya penyesuaian perpindahan dari Ruang Farmasi lama ke Ruang Farmasi yang baru di gedung lantai 4 yang mana pada awalnya masih adanya keluhan kurangnya fasilitas misalnya: kekurangan kursi, ruang tunggu yang sempit sehingga terlalu penuh sehingga menyebabkan

75.91

73.21

80.237

84.384

66

68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

2014 2015 2016 2017

Capaian

20

komplain pelanggan. Berdasarkan analisis loyalitas, mulai terlihat peningkatan jumlah pengguna layanan kesehatan. Hal ini terlihat dari hasil survey bahwa jumlah pengguna pada interfal 0 sampai dengan 5 tahun cukup banyak dan jumlah frekuensi kunjungan terbanyak pada interval 0 – 10 kali. Hal ini didukung oleh beberapa factor diantaranya peningkatan layanan, kelengkapan fasilitas, reputasi dan kemudahan dari sisi pembayaran dengan adanya BPJS dan Jamkesmas.

Action

1. Memaksimalkan kinerja pegawai tambahan hasil rekrutmen Tahun 2016 terutama dibagian farmasi

2. Meningkatkan soft skill melalui pelatihan atau seminar 3. Sosialisasi standar waktu pelayanan disetiap unit 4. Sosialisasi kepada pelanggan tentang standar waktu

tunggu obat jadi dan obat racikan. Untuk obat jadi standarnya paling lama 30 menit dan obat racikan 60 menit.

21

IAM 6. Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan terhadap

Organisasi


Tingkat kepuasan karyawan terhadap organisasi pada tahun 2016 yaitu 76% pegawai puas terhadap kebijakan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.

Action

1. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 2. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai 4. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan

kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan

0%

20%

40%

60%

80%

76% 80%

Capaian Standar

22

IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap

April 2017

Mei 2017

0 20 40 60 80 100 120

PARANOID SCHIZOPHRENIA

CEREBRAL INFARCTION, UNSPECIFIED

ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS

NON-INSULIN-DEPENDENT DIABETES MELITUS…

HYPERTENSIVE HEAR DISEASE WITHOUT…

CEREBRAL OEDEMA

DIARRHOEA AND GASTROENTERITIS OF…

HYPOKALAEMIA

OTHER SPECIFIED MENTAL DISORDERS DUE TO…

UNSPECIFIED ORGANIC OR SYMPTO

101

71

52

26

14

12

11

11

11

10

Jumlah Pasien

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90





CEREBRAL OEDEMA


OTHER INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE

HYPOKALAEMIA

HYPERLIPIDAEMIA, UNSPECIFIED


85

76

57

34

15

15

15

14

11

10

Jumlah Pasien

23

Juni 2017

0 20 40 60 80 100





UNSPECIFIED DEMENTIA



ANAEMIA,UNSPECIFIED

OTHER INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE

CONGESTIVE HEART FAILURE

94

63

58

34

12

12

9

8

8

7

Jumlah Pasien

24

IAM 8. Cost Recovery

Study

( Analisa data ) Capaian cost recovery kumulatif tahun 2015 yaitu 35%, ini masih dibawah standar kemenkes. Pada tahun 2016 capaian Cost Recovery kumulatif yaitu 49.22%

Action

1. Meningkatkan standar capaian target menjadi 40% 2. Meningkatkan target pendapatan tahun 2016 35 milyar 3. Efisiensi pengadaaan barang dan jasa. 4. Diversifikasi pelayanan. 5. Pindah lokasi untuk kenyamanan pelayanan dan peningkatan

kapasitas pelayanan

2013 2014 2015 2016

Capaian 30% 47% 35% 49.22%

Standar 40% 40% 40% 40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

25

IAM 9. Angka Pasien Lari

April Mei Juni

Capaian 0 4 0

Standar Kemenkes 0 0 0

Benchmarking 0 0 0

0

1

2

3

4


Pada tanggal 3 Mei 2017 terdapat 4 pasien lari di Ruang Flamboyan pasien yang menempati ruang bagian belakang. Hal ini disebabkan karena ada perbaikan genteng dan pengecatan di tembok belakang. Pekerja yang melakukan pekerjaan perbaikan itu lupa untuk memindahkan tangga yang bersandar di tembok batas RS bagian belakang. Sehingga tangga itu digunakan 4 orang pasien untuk melarikan diri.

Action

1. Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, ISPRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik

2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat

3. Memperbaiki tata ruang bangsal 4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS 5. Mengimplementasikan asesmen resiko lari

26

IASKP 1a. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan

Tanggal Lahir sebelum memberikan obat

April Mei Juni

Capaian 96.21% 94.12% 93.4%


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan tanggal lahir sebelum memberikan obat pada bulan April hingga Mei 2017 masih dibawah standar . Rata-rata capaian : 94.59%

Action

1. Meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO identifikasi pasien 3. Supervisi kepala unit 4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai

27

IASKP 1b. Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan

gelang identifikasi

April Mei Juni

Capaian 93.94% 96.47% 97.1%


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian target pada triwulan II tahun 2017 masih dibawah standar, dengan rata-rata capaian 95.83%.

Action

1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%

2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO pemasangan gelang identifikasi

3. Supervisi kepala unit 4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai

28

IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi

melalui telepon

April Mei Juni

Capaian 93.75% 69.23% 94.1%


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian target pada Triwulan II tahun 2017 masih dibawah standar, pada Bulan Mei capaian sangat rendah yaitu 69.23%. Rata-rata: 85.70%

Action


2. Sosialisasi kepada DPJP tentang verifikasi Rekomendasi konsultasi

3. Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk memverifikasi rekomendasi konsultasi

4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai 5. Supervisi kepatuhan verifikasi DPJP oleh Tim Mutu kemudian

hasilnya disampaikan secara terbuk pada rapat Komite Medik dari masing-masing DPJP.

29

IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada

LASA

April Mei Juni

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian target pada Triwulan II Tahun 2017 sudah sesuai standar kemenkes dan benchmarking RS sejenis yaitu 100%.

Action

1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Sosialisasi ulang SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat

LASA 3. Supervisi oleh kepala Instalasi atau kepala ruang. 4. Supervisi oleh PKRS. 5. Ronde Keselamatan ke Ins. Farmasi

30

IASKP 4. Tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan

ECT Pre Medikasi

April Mei Juni

Capaian 0 0 0

Standar 0 0 0

Benchmarking 0 0 0

0

1


Pada Triwulan II tahun 2017 tidak ada kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi

Action

Mempertahankan tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi pasien

31

IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan

Januari Februari Maret

Capaian 88.16% 88.41% 88.51%



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian indikator angka kepatuhan cuci tangan pada triwulan II tahun 2017 masih dibawah standar Kemenkes, tetapi sudah diatas Benchmarking. Rata-rata : 88.36%

Action


2. Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi 3. Telusur internal kepatuhan cuci tangan

32

IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien

rawat inap

April Mei Juni

Capaian 99.80% 99.76% 99.5%


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian indikator kelengkapan assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap pada Triwulan II tahun 2017 masih dibawah standar kemenkes. Rata-rata: 99.69%

Action

Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi oleh kepala unit

33

IAIL 1. Lama Tindakan Restrain Pengikatan Dalam Jam

Pasien Rawat Inap Gangguan Jiwa

2099.5

1855

1977.5

1700

1750

1800

1850

1900

1950

2000

2050

2100

2150

April Mei Juni

Capaian (Jam)

Capaian (Jam)


Ada kecenderungan penurunan lama restrain pengikatan yaitu pada Bulan Mei 2017 yaitu 1855 jam.

Action

1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa 2. Evaluasi clinical pathway

34

IAIL 2. Lama pasien jiwa di tempatkan dalam ruang isolasi

dalam jam

264

308

596

0

100

200

300

400

500

600

700

April Mei Juni

Capaian (Jam)


Ada kecenderungan peningkatan capaian lama pasien jiwa dirawat di ruang isolasi dari bulan April 264 jam meningkat pada Bulan Mei yaitu menjadi 308 dan pada Bulan Juni menjadi 596 jam.

Action

1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa 2. Evaluasi clinical pathway

35

IAIL 3. Pasien jatuh dengan/tanpa cidera

April Mei Juni

Capaian 0 0 0


Benchmarking 0 0 0

0

1


Selama Tri Wulan II pada tahun 2017 tidak ada kejadian Pasien Jatuh dengan/ tanpa cidera.

Action

Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh

36

IAIL 4. Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor)

April Mei Juni

Capaian 0 0 0


Benchmarking 0 0 0

0

1


Selama Tri Wulan II pada tahun 2017 tidak ada kejadian pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor).

Action

Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh

37

IAIL 5. Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke

Infark Setelah Dirawat (Pulang)

April Mei Juni

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian indikator pada Tri Wulan II tahun 2017 sudah mencapai standar yaitu 100%.

Action

1. Sosialisasi hasil audit clinical pathway pada rapat Komite Medik 2. Meningkatkan kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway

38

IAIL 6. Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap

stroke

April Mei Juni

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian indicator pada Tri Wulan II tahun 2017 sudah mencapai standar yaitu 100%.

Action


2. Himbauan DPJP penyakit syaraf saat pertemuan rutin KOMDIK untuk melengkapi form edukasi.

3. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway. 4. Audit kepatuhan CP disampaikan saat rapat

39

IAIL 7. Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat inap

stroke

April Mei Juni

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Capaian indicator pada Tri Wulan II tahun 2017 sudah mencapai standar yaitu 100%.

Action


2. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway. 3. Audit kepatuhan CP disampaikan saat rapat KOMDIK

40

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSJD Dr. RM Soedjarwadi saat ini

sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/

pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih

butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya.

Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensi

dan pengetahuan seluruh anggota Panitia Mutu dan Champion Mutu tentang upaya

peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan.

B. Saran

1. Memaksimalkan pertemuan rutin Panitia Mutu sebagai upaya sosialisasi

seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun Champion

Mutu 2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi panitia mutu maupun

seluruh Champion Mutu 3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa

Program, Panduan, dan SOP sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya

peningkatan mutu di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi 4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang

ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada public 5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite/ panitia mutu dari

Rumah Sakit sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar

informasi tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing 6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.

laporan analisa, monitoring, evaluasi, dan tindak...

Documents