2

Laporan Kasus

Skizofrenia Paranoid

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan JiwaProgram Studi Pendidikan Dokter Universitas AbulyatamaRumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:Eko Pranata Setia1407101030196

Pembimbing :dr. Subhan Rio, Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALABPK RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH2015

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. FadliadiJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 36 tahunAlamat: Ds Bukit Pala, Kec. Rantau Pereulak, Aceh TimurStatus Pernikahan: MenikahPekerjaan: Swasta Pendidikan Terakhir: SMAAgama: IslamSuku: AcehTanggal Masuk: 19 Agustus 2015 Tanggal Pemeriksaan: 16 Oktober 2015II. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari: Rekam Medis Autoanamnesis : 16 Oktober 2015 A. Keluhan Utama:Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga karena mengamuk dan marah-marah sejak 2 bulan terahir, pasien juga memukul oraang, merusak barang-barang dan membakar sajadah. Menurut pengakuan pasien kenapa bisa sampai dibawa ke rumah sakit jiwa karena membakar baju bekas yang diberikan tetangganya. Menurut pasien baju yang diberikan itu membuat dirinya tidak nyaman dan membuat perilakunya berubah. Pasien merasa baju itu sengaja diberikan tetangganya untuk merusak dirinya, sehingga pasien membakar baju itu. Pasien membakar baju yang diberikan tetanggannya di masjid. Pasien mengaku membakar baju karena mendengar suara ghaib yang menyuruhnya membakar baju tersebut di mesjid. Setelah membakar baju pasien kaget kenapa orang berdatangan ke mesjid dan ada mobil didepan mesjid yang membawanya. Pasien merasa suara ghaib tersebut sengaja menyuruhnya membakar baju di mesjid kemudian menyuruh orang lain untuk datang ke mesjid dan membawanya.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatrikPasien mengalami gangguan jiwa mulai dari tahun 2013 tapi keluarga tidak bersedia dirawat. 2. Riwayat Penyakit Medis UmumDisangkal

D. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.E. Riwayat Pengobatan Inj Lodomer, inj valdimex, serequelF. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SMA. Setelah itu pasien tidak melanjutkan lagi pendidikan ke perguruan tinggi.

G. Riwayat Kebiasaan SosialPasien mengaku tinggal bersama keluarga dan memiliki hubungan sosial yang baik dengan tetangga.

H. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatalPasien lahir normal dan cukup bulan2. Riwayat masa bayiBaik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi3. Riwayat masa kanak-kanakNormal4. Masa RemajaNormal5. Masa DewasaBanyak bicara sendiri, bernyanyi sendiri, keluyuran, mengganggu orang lain, mengamuk.

I. Riwayat Keluarga

M. Ramli Nilawati

Keterangan gambar:

: Perempuan : pasien

: Laki-laki

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Internusa. Status Present Penampakan umum: Pasien terlihat rapi, sesuai umur Kesadaran: Compos mentis Tekanan Darah: 120/70 mmHg Frekuensi Nafas: 19 x/i Frekuensi Nadi: 83 x/i Temperatur: 36,8Cb. Kepala: Dalam batas normal c. Leher: Dalam batas normald. Paru: Dalam batas normale. Jantung: Dalam batas normalf. Abdomen: Dalam batas normalg. Ekstremitas: Dalam batas normalh. Genetalia: Tidak diperiksa

2. Status Neurologika. GCS: E4M6V5 = 15b. Tanda Rangsang Meningeal: (-)c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial: (-)d. Mata: Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mmRCL (+/+), RCTL (+/+).e. Motorik: Dalam batas normalf. Sensibilitas: Dalam batas normalg. Fungsi-fungsi luhur: Dalam batas normalh. Gangguan khusus: (-)

IV. STATUS MENTALA. DeskripsiUmum1. Penampilan: Laki-laki, sesuai umur 2. Kebersihan: Bersih3. Kerapian: Rapi4. Kesadaran: Jernih5. Perilaku dan psikomotor: Normoaktif6. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

B. Keadaan Emosi1. Afek: appropriate2. Mood: hipotomik3. Emosi Arus: Baik Pengendalian: Baik Stabilitas: Stabil Empati: Baik

C. Pembicaraan Arus: Baik Kontinuitas: Baik

D. Pikiran1. Proses pikir Asosiasi longgar: (-) Berfikir tidak logis: (+)2. Bentuk pikir Neologisme: (-) Inkoheren : (-)

3. Isi pikir Cukup ide: (+) Keyakinan palsu: (+) Waham1) Waham bizarre: (-)2) Waham tersistematisasi: (-)3) Waham somatik: (-)4) Waham nihilistic: (-)5) Waham kemiskinan: (-)6) Waham paranoid Waham persekutorik: (-) Waham kebesaran: (-) Waham referensi : (-) Waham kejar: (-) Waham curiga: (+)

Thought- Thought withdrawal: (-)- Thought insertion: (+)- Thought broadcasting: (-)- Thought echo: (-)Delution- Delution of control: (-)- Delution of influence: (-)- Delution of passivity: (-)- Delution of perception: (-)

E. Gangguan Persepsi1. Halusinasi Halusinasi auditorik: (+) Halusinasi visual: (-) Halusinasi taktil: (-) Halusinasi olfaktorik: (-)2. Ilusi: (-)

F. Fungsi Intelektual1. Intelektual: Baik2. Daya konsentrasi: Kurang3. Orientasi Diri: Baik Tempat: Baik Waktu: Baik4. Daya ingat Seketika: Baik Jangka pendek: Cukup Jangka panjang: Baik, pasien mengingat perjalanan hidupnya.

5. Pikiran abstrak: Baik6. Bakat kreatif: Baik

G. Daya Nilai1. Norma sosial: Baik2. Uji daya nilai: Baik3. Penilaian realitas: Disfungsi general karena adanya waham dan halusinasi

H. Tilikan (Insight)T1: Merasa dirinya tidak sakit

I. Judgement : Terganggu

V. RESUME Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga karena mengamuk dan marah-marah sejak 2 bulan terahir, pasien juga memukul oraang, merusak barang-barang dan membakar sajadah. Menurut pengakuan pasien kenapa bisa sampai dibawa ke rumah sakit jiwa karena membakar baju bekas yang diberikan tetangganya. Menurut pasien baju yang diberikan itu membuat dirinya tidak nyaman dan membuat perilakunya berubah. Pasien merasa baju itu sengaja diberikan tetangganya untuk merusak dirinya, sehingga pasien membakar baju itu. Pasien membakar baju yang diberikan tetanggannya di masjid. Pasien mengaku membakar baju karena mendengar suara ghaib yang menyuruhnya membakar baju tersebut di mesjid. Setelah membakar baju pasien kaget kenapa orang berdatangan ke mesjid dan ada mobil didepan mesjid yang membawanya. Pasien merasa suara ghaib tersebut sengaja menyuruhnya membakar baju di mesjid kemudian menyuruh orang lain untuk datang ke mesjid dan membawanya.Status mental pasien : penampilan: laki-laki sesuai usia, kurang rapi. Afek: sesuai, Mood: hipotimik, pembicaraan : Logorhea (+), kontinuitas (baik), arus : (baik). isi pikir : waham curiga (+). Proses pikir: koheren, Halusinasi auditorik: (+), halusinasi visual (-), ilusi (-), Insight T1, Judgement terganggu.

V. DIAGNOSIS BANDING1. F20.0 Skizofrenia Paranoid2. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

VI. DIAGNOSIS SEMENTARAF20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIALAxis I: Skizofrenia ParanoidAxis II: Tidak ada dataAxis III: Tidak ada diagnosisAxis IV:Pasien tidak dijenguk keluargaAxis V:GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

TATALAKSANAa. Terapi psikofarmaka Seroquel XR tablet 1 x 400 mg Depakote ER 1 x 500 mgb. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu berusaha agar pasien tidak putus pengobatan.

VII. PROGNOSISQuo ad Vitam: Dubia ad BonamQuo ad Functionam: Dubia ad BonamQuo ad Sanactionam: Dubia ad Bonam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik: Support keluarga dan lingkungan yang baik. Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk Gejala positif yang menonjolHal hal yang menunjukkan prognosis buruk: Perjalanan Penyakit sudah terlalu lama Gejala negatif yang menonjol Support keluarga kurang Belum menikah Riwayat penggunaan narkotika

1