lapkas alergi susu sapi

BAB I: LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Inisial Pasien : E

Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 30 April 2015

Status Perkawinan : -

Agama : Islam

Pendidikan : -

Alamat : Kabupaten Cilangkap

Keluarga yang bisa dihubungi : Ayah (081219009172)

Pekerjaan ayah : Karyawan swasta

1.2 ANAMENSIS

Jenis anamnesis : Alloanamnesis dengan ibu pasien

Tempat/ tanggal : IGD RSU Siloam 12 September 2015 pkl 16.00 WIB

Tanggal masuk : 12 September 2015 pkl. 6.10 WIB

Keluhan utama

Diare sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan diare sejak 2 minggu sebelum masuk rumah

sakit. Diare rata-rata sebanyak 7x/hari dengan @volume ½ gelas aqua, cair tidak ada

ampas, berwarna kuning, tidak ada lendir maupun darah, dan berbau asam. Pada

malam hari sebelum pasien dibawa ke RS, jumlah cairan BAB sangat banyak >1

gelas aqua.

Pasien juga mengalami demam sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Demam terus-menerus sepanjang hari dengan suhu tertinggi 390C dan hanya

membaik beberapa jam setelah diberi sanmol drop 0,6 ml yang diberikan 4 kali

sehari. Demam bersifat progresif. Menggigil dan berkeringat tidak dialami pasien.

Nafsu makan pasien menurun sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Pasien hanya mau makan 1/3 porsi dari biasanya dan hanya mau minum sedikit.

Nafsu makan menurun disertai mual dan batuk kering dengan frekuensi jarang (1

kali/hari). Air mata tidak keluar kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,

anak menjadi lebih rewel, dan terdapat penurunan berat badan dari 5kg menjadi

4,5kg.

Pasien menyangkal adanya muntah, nyeri perut, kulit gatal, pilek, dan sesak

nafas.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien sempat mengalami kuning pada hari ke-3 kelahiran dan diterapi

dengan fototerapi selama 3 hari di RS. Melati. Pasien sempat dirawat pada tanggal

28 Agustus 2015 atas indikasi demam dan diare, namun pasien pulang paksa setelah

2 hari. Ibu pasien menyangkal anaknya memiliki alergi.

Riwayat penyakit keluarga

Kedua orang tua pasien tidak ada yang mengalami alergi, namun nenek dari

sebelah ibu terdapat riwayat asma. Tidak ada yang mengalami flek paru.

Riwayat kehamilan

G2P2A0 (anak kedua), hamil selama 37 minggu, kontrol rutin di bidan

1x/bulan, tidak ada keluhan dan tidak mengkonsumsi obat-obatan saat mengandung.

Riwayat persalinan dan masa perinatal

Pasien dilahirkan lewat vagina, pasien sempat biru dan menangis lemah

sehingga diberi bantuan oksigen. Setelah itu, pasien membaik. . Sesak disangkal

Berat badan lahir adalah 2 kg dengan panjang badan lahir 46 cm.

Riwayat nutrisi

Pasien tidak diberikan ASI. Pasien diberikan susu formula dari awal kelahiran

( 2 bulan SGM yang dilanjutkan Dancow sampai sekarang) dengan jumlah 60ml-120

ml.

Riwayat tumbuh kembang

Pasien sudah dapat tersenyum dan berbalik badan.

Riwayat imunisasi

Ibu pasien mengaku imunisasi pasien lengkap. Terakhir kali vaksin pada

umur 2 bulan.

Riwayat sosial ekonomi dan kondisi lingkungan

Ibu dan ayah pasien lulusan SMP. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan

swasta di pabrik kaca fiber dan ibu pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.

Tidak ada masalah perekonomian. Kondisi lingkungan sekitar tergolong baik, jauh

dari penampungan sampah dan bersih serta tidak ada yang mengeluh keluhan yang

sama dengan pasien.

1.3 PEMERIKSAAN FISIS

Tanggal: 12 September 2015, pukul 16.00 WIB

o Keadaan umum : Tampak sakit sedang

o Kesadaran : Kompos Mentis

o Laju nadi : 110x/menit, isi cukup, reguler, simetris.

o Laju nafas : 30 x/menit, reguler

o Suhu : 36,6oC

o Tekanan darah : Tidak diukur

o Status gizi dan antropometri:

- Berat badan : 4,6 kg

- Panjang badan : 56 cm

- BB ideal : 6,4 kg

- BB/U : -3 < SD < -2 (BB kurang)

- TB/U : SD < -3 (perawakan sangat pendek)

- BB/TB : -2 < SD < 2 (Gizi baik)

- Lingkar kepala : 38 cm (mikrosefali)

- Kesan : gizi baik, perawakan sangat pendek.

STATUS GENERALISATA

o Kulit

Warna: sawo matang

Lesi: pada kedua pipi terdapat makula hipopigmentasi berukuran 3 x 4 cm.

Perdarahan: -

Jaringan parut: -

o Kepala

Bentuk: normosefali

Ubun-ubun teraba 2x2 cm lunak dan tidak cekung

Rambut berwarna hitam, tidak mudah rontok

o Mata

Konjungtiva: pucat -/-

Sklera: ikterik -/-

Pupil: isokor 3mm/3mm

Reflek cahaya: langsung dan tidak langsung +/+

Gerak bola mata: ke segala arah

Air mata: sedikit

o Hidung

Sekret (-),bentuk hidung normal, simetris, pernafasan cuping hidung (-)

o Telinga

Pina: ukuran normal, bentuk normal, simetris kanan dan kiri, tidak tampak

hiperemis.

Liang telinga lapang, hiperemis (-), sekret (-)

o Mulut

Bibir: lembab

Lidah: hiperemis(-), ulkus (-)

Gigi: belum tumbuh gigi

Mukosa: merah muda, lembab

Gusi: hiperemis (-);Bau pernafasan: (-)

o Tenggorokan

Tonsil: T1/T1, tidak hiperemis

Faring: hiperemis (-)

o Leher

Kaku kuduk (-)

Kelenjar: tidak teraba pembesaran dan nyeri.

o Dada

Bentuk:normal

Retraksi: (-)

Precordial bulging: (-)

o Paru

Inspeksi: inspirasi dan ekspirasi simetris, retraksi (-), tidak tampak kelainan

pada kulit.

Palpasi: taktil vokal fremitus (+/+) menangis

Perkusi: sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi: vesikuler (+/+),ronki (-/-), slem (-/-), mengi (-/-)

o Jantung

Iktus: tidak terlihat

Bunyi jantung: S1 dan S2 normal

Bising: murmur (-)

o Abdomen

Inspeksi: bentuk dinding perut cembung, supel, pergerakan dinding perut

sesuai dengan irama pernafasan, tidak terdapat kelainan pada kulit

Palpasi: nyeri tekan(-), organomegali (-), turgor kulit baik.

Perkusi: timpani di ke-9 regio abdomen

Auskultasi: bising usus (+) N

o Punggung

Nyeri ketok CVA (-/-)

Tidak terdapat lesi

o Genitalia dan anus

Labia mayora menutupi labia minora, tidak tampak lesi.

Anus tampak kemerahan.

o Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2s.

o Balance cairan= Input-Output = (630-300)= 320 mL

o Diuresis= 225mL/4,6x12 = 4,08 mL/jam

1.4 RESUME

Perempuan, 4 bulan, datang dengan keluhan diare sejak 2 minggu SMRS disertai

demam, nafsu makan menurun, menjadi rewel, dan penurunan berat badan. Nenek pasien

ada yang menderita asma. Saat dilahirkan, pasien sempat biru dan menangis lemah. Berat

badan lahir 2 kg. Pasien dari lahir mengkonsumsi susu formula.

Pada pemeriksaan fisis, ditemukan gizi baik perawakan sangat pendek, air mata

sedikit saat menangis, anus kemerahan dan perut kembung.

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Test Hasil Unit Reference Range

Hematology

Hemoglobin 11,30 g/dl 10,10 – 12,90

Hematocrit 34,00 % 32,00 – 44,00

Erythrocyte 4,10 106/µL 3,20 – 5,20

White Blood Cell 23,25 103/µL 6,00 – 17,50

Platelet Count 446,00 103/µL 150,00 – 440,00

MCV 82,90 fL 73,00- 109,00

MCH 27,60 Pg 21,00 – 33,00

MCHC 33,20 g/dL 26,00 – 34,00

Biochemistry

Blood Random Glucose 88,00 mg/dL 50,00 – 80,00

Electrolyte

Sodium 135 mmol/L 137 – 145

Potasium 3,0 mmol/L 3,6 – 5,0

Chloride 111 mmol/L 98- 107

Test Result Unit Reference Range

UrinalysisUrine Feme

Macroscopic

Color Yellow

Apperarance Clear Clear

Spesific Gravity 1,005 1,000-1,030

pH 6,00 4,50-8,00

Leucocyte Esterase Negative Cells/µL Negative

Nitrit Negative Negative

Protein (1+) 30 mg/dL Negative

Glucose Negative mg/dL Negative

Keton Negative mg/dL Negative

Urobilinogen 0,20 mg/dL 0,10-1,00

Bilirubin Negative Negative

Occult Blood Negative Cells/µL Negative

Microscopic

Erythrocyte 1 Cells/µL 0-3

Leucocyte 2 Cells/µL 0-10

Epithel (1+) (1+)

Casts Negative

Crystals Negative

Others Negative

1.6 DIAGNOSIS KERJA

Diare akut ringan sedang et causa suspek alergi susu sapi

Suspek infeksi saluran kemih

1.7 TATA LAKSANA

IVFD KaEn 3B 700mL/24 jam

Oralit PO 50 mL PRN mecret

Zinc PO 10 mg OD

Parasetamol PO 2Ml TDS PRN

Nystatin drops PO 1mL QDS

1.8 FOLLOW UP

13 September 2015 pukul 21.40

S: Pasien mengalami mencret sebanyak 5 kali sejak pukul 12.00, dengan

konsistensi air>ampas, volume sekitar @¼ gelas aqua, berwarna kuning, berbau

asam, tidak ada darah maupun lendir.

Batuk berdahak, dengan frekuensi 1-2x/ hari, volume sekitar @1 sendok teh,

lendir berwarna putih dan kenatal, tidak ada darah. Pilek dan demam disangkal oleh

pasien.

Pasien meminum susu soya 6 botol/ hari @60mL lewat nasogastric tube

(NGT) dan oral dengan perbandingan 1:1.

O: Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran: compos mentis

Tanda-Tanda Vital:

Laju nadi: 120x/menit

Laju pernafasan: 40x/menit

Suhu tubuh: 37,50C

Kepala: Normosefali, ubun-ubun 2x2 cm lunak dan tidak cekung

Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata sedikit (+/+)

Leher: Pembersaran kelejar getah bening (-)

Thorax: retraksi (-), pernafasan statis dan dinamis, sonor pada semua

lapang paru, vesikular (+/+), ronki (-/-), mengi (-/-)

Abdomen: datar, nyeri tekan (-), organomegali (-), timpani, BU(+)

normal, dan turgor kulit normal

Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik

Anus: merah (+)

Balance cairan= Input-Output = (980-450)= 530 mL

Diuresis= 450mL/4,6x24 = 4,07 mL/jam

A: Diare akut tanpa dehidrasi et causa suspek alergi sususapi

Suspek ISK

P: Kultur Urin karena suspek ISK

KaEn 3B 750 mL/24 jam


Zinc PO 10 mg OD

Parasetamol PO 2mL TDS PRN


Gentamisin IV 25 mg OD


Stool

Faeces Feme

Macroscopic

Color Brown

Consistency Smooth

Mucus Negative Negative

Blood Negative Negative

Microscopic

Erythrocyte 0-1 /HPF 0-1

Leucocyte 2-3 / HPF 1-5

Amoeba Not Found Negative

Egg Worm Negative Negative

Yeast Negative

Disgestive

Amylum Negative

Fat Positive

Fibers Negative

Stool Occult Blood Negative Negative

14 September 2015 jam 6.50 WIB

S: Pasien mengalami mencret sebanyak 8 kali sejak kemarin, dengan konsistensi

air>ampas, volume sekitar @1/10 gelas aqua, berwarna kuning, berbau asam, tidak

ada darah maupun lendir.

Batuk berdahak, dengan frekuensi 1-2x/ hari, volume sekitar @1 sendok teh,

lendir berwarna putih dan kenatal, tidak ada darah. Pilek dan demam disangkal oleh

pasien.

Pasien meminum susu soya 6 botol/ hari @60mL lewat nasogastric tube

(NGT) dan oral dengan perbandingan 1:1.

O: Keadaan Umum: Tampak sakit ringan.


Tanda-Tanda Vital:



Suhu tubuh: 36,60C


Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata sedikit (+/+)




Abdomen: cembung (+), nyeri tekan (-), organomegali (-), timpani,

BU(+) normal, dan turgor kulit normal


Anus: merah (+)



A: Diare akut tanpa dehidrasi et causa alergi susu sapi

ISK

P: Oralit PO 50 mL PRN mecret

Zinc PO 10 mg OD




Pemeriksaan Urin

Specimen : Urine (micro)

Isolate 1: Escherichia coli

ESBL (+) positive

Colony Count: 1.000.000 CFU/mL

Gentamicin Resisten

Amikasin Sensitif

15 September 2015 pukul 3.05 WIB

S: Pasien mengalami mencret sebanyak 2 kali sejak kemarin sore, dengan

konsistensi air>ampas, volume sekitar @1/10 gelas aqua, berwarna kuning, berbau

asam, tidak ada darah maupun lendir.

Batuk dan pilek dan demam disangkal oleh pasien. Pasien meminum susu soya

(Nuribaby Royal) 6 botol/ hari @60mL lewat nasogastric tube (NGT) dan oral

dengan perbandingan 1:1.



Tanda-Tanda Vital:



Suhu tubuh: 36,50C


Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata banyak (+/+)




Abdomen: cembung berkurang (+), nyeri tekan (-), organomegali (-),

timpani, BU(+) normal, dan turgor kulit normal


Anus: merah berkurang (+)




ISK


Zinc PO 10 mg OD




16 September 2015 pukul 5.30 WIB

S: Pasien mengalami mencret sebanyak 2 kali sejak tadi pagi, dengan konsistensi

air>ampas, volume sekitar @1/10 gelas aqua, berwarna kuning, berbau asam, tidak


Pasien mengganti susu soya dengan susu hipoalergenik (Pregestimil) 5 x 60

mL/ hari melalui NGT karena pasien tidak suka minum Pregestimil melalui oral.

Pipi kanan dan kiri gatal dan timbul makula eritema berukuran 5x5cm.



Tanda-Tanda Vital:



Suhu tubuh: 37,20C

Kepala: Normosefali, ubun-ubun 1,7x 1,7 cm lunak dan tidak cekung,

pipi kanan dan kiri terdapat makula eritema berukuran 5x5cm.





Abdomen: cembung berkurang (+), nyeri tekan (-), organomegali (-),



Anus: Tidak kemerahan.




ISK


Zinc PO 10 mg OD




Hidrokortison cream sue PRN



air=ampas, volume sekitar @1/10 gelas aqua, berwarna kuning, berbau asam, tidak


Pasien mengganti susu soya dengan susu hipoalergenik (Pregestimil) 8 x 60

mL/ hari melalui NGT (2x60mL) dan oral (6x60mL).

Pipi kanan dan kiri masih gatal dengan makula eritema berukuran 5x5cm.



Tanda-Tanda Vital:



Suhu tubuh: 37,00C

Kepala: Normosefali, ubun-ubun 1,7x 1,7 cm lunak dan tidak cekung






Abdomen: cembung (-), nyeri tekan (-), organomegali (-),



Anus: Tidak kemerahan.




ISK

P: USG ginjal dan saluran kemih

Kultur urin ulang


Zinc PO 10 mg OD


Hidrokortison cream ue PRN

Amikasin IV 35 mg OD

Ginjal/ Buli-Buli US

Renal Dextra

Ukuran +/- 4,8 x 2,44 cm, tak tampak pelebaran sistim.

Pelviocalyses dan ureter, tak tampak batu/ SOL

Ratio parenkim sentral refleks normal. Diferensiasi corticomedullary jelas.

Renal Sinistra

Ukuran +/- 5,07 x 2,86 cm, tak tampak pelebaran sistim.

Pelviocalyses dan ureter, tak tampak batu/ SOL

Ratio parenkim sentral refleks normal. Diferensiasi corticomedullary jelas.

Kesan: tidak tampak kelainan pada struktur kedua ginjal dan buli-buli.

Test Hasil Unit Reference Range

Hematology

Hemoglobin 11,20 g/dl 10,10 – 12,90

Hematocrit 33,00 % 32,00 – 44,00

Erythrocyte 4,11 106/µL 3,20 – 5,20

White Blood Cell 15,63 103/µL 6,00 – 17,50

Platelet Count 524,00 103/µL 150,00 – 440,00

ESR 22 Mm/jam 0-20

MCV 82,90 fL 73,00- 109,00

MCH 27,60 Pg 21,00 – 33,00

MCHC 33,20 g/dL 26,00 – 34,00


Urinalysis

Urine Feme

Macroscopic

Color Yellow

Apperarance Clear Clear

Spesific Gravity 1,005 1,000-1,030

pH 7,00 4,50-8,00

Leucocyte Esterase Negative Cells/µL Negative

Nitrit Negative Negative

Protein Negative mg/dL Negative

Glucose Negative mg/dL Negative

Keton Negative mg/dL Negative

Urobilinogen 0,20 mg/dL 0,10-1,00

Bilirubin Negative Negative

Occult Blood Negative Cells/µL Negative

Microscopic

Erythrocyte 1 Cells/µL 0-3

Leucocyte 2 Cells/µL 0-10

Epithel (1+) (1+)

Casts Negative

Crystals Negative

Others Negative



ampas>air, volume sekitar @1/10 gelas aqua, berwarna kuning, berbau asam, tidak


Pasien kembali meminum susu soya 6x60mL dan pipi kanan dan kiri masih

gatal dengan makula eritema berukuran 5x5cm.



Tanda-Tanda Vital:



Suhu tubuh: 36,60C

Kepala: Normosefali, ubun-ubun 1,7x 1,7 cm lunak dan tidak cekung






Abdomen: cembung (-), nyeri tekan (-), organomegali (-),




ISK


Zinc PO 10 mg OD


Hidrokortison cream ue PRN

Amikasin IV 35 mg OD

1.9 PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam

Ad functionam : Bonam

Ad sanactionam : Dubia ad bonam

BAB II: ANALISIS KASUS

Pasien, perempuan, berumur 4 bulan, datang dengan keluhan diare sejak 2 minggu

yang lalu dengan demam 38,10C dan sempat 390Cdisertai penurunan nafsu makan yang dapat

diakibatkan oleh demam. Diare adalah buang air besar 3 kali atau lebih per hari dengan

konsistensi cair.1 Pada pasien ini termasuk diare ringan sedang dimana anak menjadi rewel

dan turgor kulit melambat.2

Tabel 1: Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan diare2

Klasifikasi Tanda-Tanda atau Gejala

Dehidrasi berat Terdapat dua atau lebih tanda di bawah ini:

- Letargis/ tidak sadar

- Mata cekung

- Tidak bisa minum atau malas minum

- Cubitan kulit perut kembali sangat lambat (≥ 2

detik)

Dehidrasi ringan/sedang Terdapat dua atau lebih tanda di bawah ini:

- Rewel, gelisah

- Mata cekung

- Minum dengan nlahap, haus

- Cubitan kulit kembali lambat

Tanpa dehidrasi Tidak terdapat cukup tanda untuk diklasifikasikan

sebagai dehidrasi ringan atau berat.

Diare akibat rotavirus yang merupakan penyebab tersering memiliki demam seperti

pasien ini yang dapat mencapai 390C dan hanya berlangsung selama 3 sampai 7 hari.3 Pada

pasien ini, walaupun terdapat demam, namun etiologi rotavirus dapat disingkirkan karena

diare yang selama atau lebih dari 2 minggu merupakan diare kronik.4 Karena merupakan

diare kronik, maka perlu dipikirkan penyebab selain rotavirus.

Penyebab penyakit diare kronik antara lain: infeksi (bakteri dan jamur), diare yang

berhubungan dengan zat-zat dari luar (kelebihan mengkonsumsi minuman berkarbon,

kelebihan mengkonsumsi antasid atau laksatif yang mengandung laktulos atau magnesium),

kelainan proses pencernaan (cystic fibrosis, irritable bowel syndrome), alergi makanan

(alergi susu sapi), autoimun (autoimmune enteropathy), dan gangguan motilitas

(tirotoksikosis).4 Pasien dapat terkena parasit dan beberapa jenis bakteria yang dapat

menyebabkan demam (bakteri) dan diare kronik.5 Parasit antara lain Entamoeba hitolytica

dan Giardia dan bakteri antara lain: Clostridium difficile, Escherichia coli, Salmonella, dan

Shigella.6 Amuba dan disentri menyebabkan feses berdarah dimana pada feses pasien ini

tidak berdarah.7 Perlu dicurigai juga jamur (kandida) walaupun jarang dimana gejala berupa

diare kronik disertai nyeri perut dan keram, tanpa disertai adanya darah, mukus, demam,

mual dan muntah.8

Pasien tidak mengkonsumsi makanan atau minuman selain susu formula. Cystic

fibrosis dapat disingkirkan karena pada pasien ini hanya bergejala pada saluran pencernaan

dan diare pada cystic fibrosis umunya berlendir dan cairan yang keluar sangat banyak.9

Irritable bowel syndrome membuat pasien merasa nyeri perut, kram perut, dan diare. Pasien

tidak terdapat kram perut maupun nyeri perut.10 Autoimmune enteropathy merupakan

penyakit yang sangat jarang dicirikan dengan diare yang sangat berat, penurunan berat badan

yang berat.11 Pada tirotoksikosis, gejala yang muncul dapat diare dan penurunan berat badan,

namun sering juga disertai dengan gugup, iritabilitas, tidak tahan terhadap suhu tinggi,

berkeringat banyak, dan kelelahan.12 Pada pasien ini, etiologi lebih mengarah kepada alergi

susu sapi (konsumsi susu sapi) dan infeksi (demam).

America Academy of Pediatrics (AAP) membuat rekomendasi bahwa pada anak umur

2 bulan sampai 2 tahun dengan demam yang tidak diketahui penyebabnya, kemungkinan ISK

harus dipikirkan dan perlu dilakukan biakan urin. Bila ditemukan 2 atau lebih faktor risiko di

bawah ini, maka kemungkinan ISK mencapai 95% dengan spesifisitas 31%. 1) suhu tubuh

390C atau lebih, 2. Demam berlangsung dua hari atau lebih, 3. Ras kulit putih, 4. Umur di

bawah satu tahun, 5. Tidak ditemukan kemungkinan penyebab demam lainnya.13 Pada pasien

ini, terdapat 3 dari 5 kriteria di atas, yakni suhu tubuh 390C, demam berlangsung selama 3

minggu ( lebih dari dua hari) dan berumur 4 bulan (di bawah 1 tahun).

Pada pasien ini, dilakukan pemeriksaan darah, urin dan tinja yang benar untuk

dilakukan. Pada pemeriksaan darah (12 September 2015), ditemukan kelainan sebagai

berikut: WBC 23,25x103/µL (meningkat), trombosit 446x103/µL (meningkat), gula darah

sewaktu 88mg/dl (meningkat), natrium 135 mmol/L (menurun), kalium 3,0 mmol/L

(menurun), dan klorida 11,1 mmol/L (meningkat). Pada pemeriksaan urin (12 September

2015), hanya ditemukan protein (1+) 30 mg/dl yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas

yang rendah dalam menegakan ISK. Pada pemeriksaan tinja (13 September 2015) tidak

didapatkan kelainan. Untuk mencari tahu lebih lanjut sumber infeksi, maka perlu dilakukan

pemeriksaan kultur urin dimana infeksi saluran kemih pada anak sering tidak khas

(asimtomatik).13 Pada pemeriksaan kultur urin (14 September 2015) ditemukan bakteri

Escherichia coli sejumlah 1.000.000 CFU/ µL dengan extended-spectrum beta-lactamases

(ESBLs) positif. Pada tanggal 17 September 2015, pasien melakukan pemeriksaan USG

ginjal dan saluran ginjal yang sesuai dengan pedoman AAP.13

Pada tanggal 13 September 2015, ibu pasien mencoba mengganti susu formula

dengan susu soya dan susu hipoalergenik (Pregestimil). Pengalihan susu formula menjadi

susu soya dan susu hipoalergenik memberikan efek yang baik pada anak dimana diare yang

awalnya 7-8 kali/hari dengan konsistensi sangat cair menjadi 4 kali/hari dengan konsistensi

ampas sama dengan air (lembek).

Pada tanggal 16 September 2015, pipi kanan dan kiri pasien terdapat makula eritema

dengan ukuran 5x5 cm dan terasa gatal. Hal tersering yang mengakibatkan hal ini adalah

eritema infeksiosum, scarlet fever, dan efek dari alergi susu sapi. Eritema infeksiosum

disebabkan oleh parvovirus B19 yang lebih sering menyerang di usia muda yang sering tidak

bergejala. Jika bergejala, gejala yang paling sering adalah demam, hidung meler, dan nyeri

kepala. Diagnosis eritema infeksiosum sering hanya dengan melihat slapped cheek.14 Scarlet

fever dapat disingkirkan karena pasien tidak demam menggigil, pembesaran tonsil, eksudat

putih keabu-abuan pada palatum dan uvula, strawberry tongue, dan awal kemerahan di leher

dan dada serta daerah fleksor, dan setelahnya baru di daerah muka (kedua pipi) dan dahi.15

Pada pasien ini dapat disimpulkan bahwa diare akibat alergi susu sapi, demam

disebabkan oleh infeksi saluran kemih et causa E. Coli dan dsertai ruam kemerahan pada pipi

akibat suspek eritema infeksiosum dd alergi susu sapi.

Untuk mendiagnosis alergi susu sapi lebih pasti, perlu dilakukan pendekatan

diagnosis untuk alergi susu sapi dengan adanya riwayat alergi terhadap protein susu sapi, diet

eliminasi, uji provokasi makanan.16

a. Uji tusuk kulit (Skin prick test )

- Pasien tidak boleh mengkonsumsi antihistamin minimal 3 hari untuk antihistamin

generasi 1 dan minimal 1 minggu untuk antihistamin generasi 2.

- Uji tusuk kulit dilakukan di volar lengan bawah atau bagian punggung (jika

didapatkan lesi kulit luas di lengan bawah atau lengan terlalu kecil).

- Batasan usia terendah untuk uji tusuk kulit adalah 4 bulan.Bila uji kulit positif,

kemungkinan alergi susu sapi sebesar < 50% (nilai duga positif < 50%), sedangkan

bila uji kulit negatif berarti alergi susu sapi yang diperantarai IgE dapat disingkirkan

karena nilai duga negatif sebesar > 95%.16

b. IgE RAST (Radio Allergo Sorbent Test)

- Uji IgE RAST positif mempunyai korelasi yang baik dengan uji kulit, tidak

didapatkan perbedaan bermakna sensitivitas dan spesifitas antara uji tusuk kulit

dengan uji IgE RAST.

- Uji ini dilakukan apabila uji tusuk kulit tidak dapat dilakukan antara lain karena

adanya lesi yang luas di daerah pemeriksaan dan bila penderita tidak bisa lepas

minum obat antihistamin.

- Bila hasil pemeriksaan kadar serum IgE spesifik untuk susu sapi > 5 kIU/L maka

hasil ini mempunyai nilai duga positif 53%, nilai duga negatif 95%, sensitivitas 57%,

dan spesifisitas 94%.16

c. Uji eliminasi dan provokasi

- Double Blind Placebo Controlled Food Challenge (DBPCFC) merupakan uji baku

emas untuk menegakkan diagnosis alergi makanan. Uji ini dilakukan berdasarkan

riwayat alergi makanan, dan hasil positif uji tusuk kulit atau uji RAST. Uji ini

memerlukan waktu dan biaya. Jika gejala alergi menghilang setelah dilakukan diet

eliminasi selama 2-4 minggu, maka dilanjutkan dengan uji provokasi yaitu

memberikan formula dengan bahan dasar susu sapi. Ibu pasien diminta untuk datang

pada minggu ke 2-4 setelah bebas gejala untuk diberikan diet protein susu sapi.

- Uji provokasi dilakukan di bawah pengawasan dokter dan dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas resusitasi yang lengkap. Uji tusuk kulit dan uji RAST negatif akan

mengurangi reaksi akut berat pada saat uji provokasi.

- Uji provokasi dinyatakan positif jika gejala alergi susu sapi muncul kembali, maka

diagnosis alergi susu sapi bisa ditegakkan. Uji provokasi dinyatakan negatif bila tidak

timbul gejala alergi susu sapi pada saat uji provokasi dan satu minggu kemudian,

maka bayi tersebut diperbolehkan minum formula susu sapi. Meskipun demikian,

orang tua dianjurkan untuk tetap mengawasi kemungkinan terjadinya reaksi tipe

lambat yang bisa terjadi beberapa hari setelah uji provokasi. 16

Tata laksana alergi susu sapi berupa nutrisi dan medikamentosa. 16

- Prinsip utama terapi untuk alergi susu sapi adalah menghindari segala bentuk produk

susu sapi tetapi harus memberikan nutrisi yang seimbang dan sesuai untuk tumbuh

kembang.

- Pilihan utama susu formula pada bayi dengan alergi susu sapi adalah susu hipoalergenik.

Susu hipoalergenik adalah susu yang tidak menimbulkan reaksi alergi pada 90% bayi

dengan diagnosis alergi susu sapi dengan keberhasilan 95%. Susu yang memenuhi

kriteria tersebut ialah susu terhidrolisat ekstensif dan susu formula asam amino.

Sedangkan susu terhidrolisat parsial tidak termasuk dalam kelompok ini dan bukan

merupakan pilihan untuk terapi alergi susu sapi. Formula susu terhidrolisat ekstensif

merupakan susu yang dianjurkan pada alergi susu sapi dengan gejala klinis ringan atau

sedang. Pada alergi susu sapi berat yang tidak membaik dengan susu formula

terhidrolisat ekstensif maka perlu diberikan susu formula asam amino.

- Pada pasien ini diberikan susu soya atau Pregestimil sejumlah 6x60 mL (total 360mL)

per hari. Pasien berumur 4 bulan membutuhkan membutuhkan kalori sebanyak 70-75

kcal/kg/hari18 dimana berat pasien adalah 4,6 kg sehingga kebutuhan kalori sebanyak 345

kcal/hari. Pregestimil mengandung 24 kcal per oz (ounce) sehingga pasien membutuhkan

345kcal/24 kcal= 14,375 oz = 425 mL. Maka dari itu, disarankan susu Pregestimil

dinaikkan menjadi 7x 60 mL (420 mL). Pada pasien ini (<6bulan) tidak dianjurkan

mengkonsumsi susu kedelai.16,17

- Eliminasi diet menggunakan formula susu terhidrolisat ekstensif atau formula asam

amino diberikan sampai usia bayi 9 atau 12 bulan, atau paling tidak selama 6 bulan.

Setelah itu uji provokasi diulang kembali, bila gejala tidak timbul kembali berarti anak

sudah toleran dan susu sapi dapat dicoba diberikan kembali. Bila gejala timbul kembali

maka eliminasi diet dilanjutkan kembali selama 6 bulan dan seterusnya.

- Apabila susu formula terhidrolisat ekstensif tidak tersedia atau terdapat kendala biaya,

maka pada bayi di atas 6 bulan dapat diberikan formula kedelai dengan penjelasan

kepada orangtua mengenai kemungkinan reaksi silang alergi terhadap protein kedelai.

Angka kejadian alergi kedelai pada pasien dengan alergi susu sapi berkisar 10-35% %.16

- Gejala yang ditimbulkan alergi susu sapi diobati sesuai gejala yang terjadi. Jika

didapatkan riwayat reaksi alergi cepat, anafilaksis, asma, atau dengan alergi makanan

yang berhubungan dengan reaksi alergi yang berat, epinefrin harus dipersiapkan. 16

Untuk mengatasi diare, pasien juga diberikan oralit oral sebanyak 50 mL (50-100ml)2

setiap kali BAB cair dan zinc oral sebanyak 10 mg/hari (untuk <6 bulan dosis 10mg/hari)

selama 10 hari. 2 Untuk mengatasi demam, pasien diberi parasetamol oral 2mlx3 (total 6 mL)

dimana 1 mL mengandung 24mg (dosis anak 10-40 mg/kgBB). Untuk mengatasi ISK, pasien

diberi Amikasin IV 35 mg OD dimana sebelumnya diberi Gentamisin IV 25 mg OD

(resisten). Amikasin diberikan dengan dosis 15mg/kg/hari IV atau IM dibagi 3dosis per hari.

sebaiknya pasien diberikan sebanyak 4,6 kg x 15mg/kg/hari yakni 69 mg/hari18 selama 7

hari.13 Nystatin drops PO 1mL QDS tidak diindikasikan dikarenakan tidak ada tanda-tanda

adanya infeksi jamur (paling sering kandida) pada pasien ini. Pasien dicurigai jamur apabila

terdapat bercak-bercak (pseudomembran) putih coklat muda kelabu yang apabila terkelupas

dasarnya tampak daerah yang basah dan merah. Untuk menegakan diagnosis, dapat dilakukan

banyak cara, salah satunya melalui lidah bila dicurigai kandidiosis oral. Pengerokan dan

pewarnaan dapat dilihat di bawah mikroskop dnegan adanya hifa, pseudohifa, atau budding

yeast cells.19

Pengobatan untuk kemerahan pada kedua pipi tidak perlu diberikan karena dicurigai

eritema infeksiosum dan efek alergi dari susu sapi. Apabila kemerahan ini mengganggu

pasien, seperti gatal pada pasien ini, dapat diberikan golongan kortikosteroid, yakni

hidrokortison 1% yang dioleskan tipis-tipis pada kulit 2x per hari selama 5 hari.

Indikasi rawat apabila pasien ini mengalami pielonefritis akut, gagal ginjal, hipertensi,

sepsis atau syok, sulit makan melalui oral, muntah dan dehidrasi berat.13 Pasien dipulangkan

dan boleh berobat jalan dikarenakan pasien sudah dalam keadaan yang tidak ada indikasi

rawat.

Prognosis pasien ini adalah baik apabila tatalaksana dapat berjalan dengan baik. Pada

pasien ini tidak ada komplikasi yang berat yang dapat mengancam nyawa, dan kemungkinan

untuk berulang, khususnya diare akibat susu sapi masih tinggi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous. Diarrhoea. Diunduh dari: http://www.who.int/topics/diarrhoea/en/. Diakses tanggal 26 September 2015.

2. Anonymous. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Indonesia: WHO, Bakti Husada, dan IDAI. 2009

3. Anynomous. Rotavirus. Diunduh dari: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/rota.pdf. Diakses tanggal 26 September 2015.

4. Guarino A, Branski D. Chronic Diarrhea. Dalam: Kliegman RM, Stanton BF, Geme JW,

Schor NF, Behrman RE, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Ed ke-19, Philadelphia:

Elsevier Saunders.2011.

5. Lee SD, Surawicz CM. Infectious causes of chronic diarrhea. United States: Pubmed. 2001.6. Anonymous. Chronic Diarrhea. Diunduh dari:

http://www.cdc.gov/healthywater/hygiene/disease/chronic_diarrhea.html. Diakses tanggal 26 September 2015

7. Anonymous. Dysentery. Diunduh dari: http://www.who.int/topics/dysentery/en/. Diakses tanggal 26 September 2015.

8. Levine J, Dykoski RK, Janoff EN. Candida-associated diarrhea: a syndrome in search of credibility. United States: Pubmed. 2014

9. Anonymous. Cystic Fibrosis. Diunduh dari: http://patient.info/health/cystic-fibrosis-leaflet. Diakses tanggal 26 September 2015.

10. Anonymous. Diare kronik. Diunduh dari: http://milissehat.web.id/?p=2532. Diakses tanggal 26 September 2015.

11. Montalto M, D’Onofrio F, Santoro L, Gallo A, Gasbarrini A, Gasbarrini G. Autoimmune enteropathy in children and adults. United States: Pubmed. 2009.

12. Anonymous. Hyperthyroidism (Thyrotoxicosis). Diunduh dari: http://www.thyroid.ca/thyrotoxicosis.php. Diakses tanggal 26 September 2015.

13. Pardede SO, Tambunan T, Alatas H, Trihono PP, Hidayati EL. Konsensus Infeksi Saluran Kemih Pada Anak. Jakarta: IDAI.2011

14. Anonymous. Fifth Disease. Diunduh dari: http://www.cdc.gov/parvovirusb19/fifth-disease.html. Diakses pada tanggal 27 September 2015.

15. Rahayu T, Tumbelaka AR. Gambaran Klinis Penyakit Eksantema Akut Pada Anak. Jakarta: Sari Pediatri. 2002.

16. Anonymous. Diagnosis dan Tata Laksana Alergi Susu Sapi. Jakarta: IDAI. 2010.17. Anonymous. Hypoallergenic Infant Formulas. Diunduh dari

http://pediatrics.aappublications.org/content/106/2/346.full. Diakses tanggal 27 September 2015.

18. Anonymous. Amikacin. Diunduh dari: http://reference.medscape.com/drug/amikin-amikacin-342516. Diakses tanggal 26 September 2015.

19. Hidalgo JA. Candidiasis. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/213853-workup. Diakses pada tanggal 26 September 2015.

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

Alergi Susu Sapi dan Infeksi Saluran Kemih

Disusun Oleh: Visto Pangestu (07120110001)

Pembimbing: dr. Vinia Rusli, SpA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan

Siloam Hospital Lippo Village

Periode 17 Agustus 2015 – 17 Oktober 2015

lapkas alergi susu sapi

Documents