CARSINOMA MAMMAELaporan kasusOlehEnki HendrawanPembimbingdr. Adi rizka, SpB

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH FK UNIMALRSU CUT MEUTIA ACEH UTARA 2015

Identitas Pasien Nama: Ny. N Tempat/Tanggal Lahir: Bakthya / 14 Maret 1979Usia: 36 tahunPekerjaan: IRTStatus Perkawinan: MenikahAlamat: Ds. Glumpang paying kec. Bakthya Tanggal Periksa: 28 september 2015

AnamnesaKeluhan utama: Benjolan pada payudara kiri..

Riwayat Penyakit Sekarang: Terdapat benjolan pada payudara kiri, pasien pertama kali menyadarinya 2 bulan yang lalu saat mandi. Pasien mengeluhkan nyeri di tempat tersebut 1 minggu sebelum timbulnya benjolan. Ketika dipegang massa terasa keras, bisa digerak-gerakan, ukurannya sebesar telur ayam, pasien merasa nyeri, terdapat kulit memerah, mengkilap dan kulit seerti kulit jeruk, pada puting tidak keluar cairan, darah, ataupun nanah. Pasien tidak merasakan adanya benjolan diketiak, maupun dilokasi lain.Tidak ada sesak, tidak ada nyeri tulang, BAB lancar, BAK lancar.

Riwayat MenstruasiPasien pertama kali mengalami menstruasi pada usia 12 tahun. Haid pasien teratur.Riwayat MelahirkanPasien mengalami kehamilan sebanyak 7 kali.Riwayat MenyusuiSemua anak pasien diberikan ASI ekslusif sampai usia 6 bulan.Riwayat Penggunan KBPasien menggunakan KB hormonal sejak 6 bulan yang laluRiwayat Penyakit Dahulu: tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga: -

Pemeriksaan Fisik Keadaaan umum : Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 97 kali/menit Respirasi : 20 kali/menitSuhu : 37,40 C

Status GeneralisKepala: NormochepaleMata: Refleks pupil +/+ isokhor, konjungtiva anemis -/-Hidung: septum deviasi (-), secret (-), rhinorage (-)Telinga: secret (-), nyeri tekan tragus (-)Leher: KGB di leher tidak ada pembesaran, kelenjar thyroid tidak membesar

ThoraxInspeksi: bentuk normal, kedua hemithorax bergerak simetris, massa e.r mamme sinistra inferior.Palpasi: focal fremitus simetris sinistra-dextra, , ada nyeri tekanPerkusi: seluruh lapang thorax sonorAuskultasi:vesikular (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-), BJ I dan II murni regular, Murmur (-), gallops (-)

AbdomenInspeksi: distensi abdomen (-), luka bekas operasi (-)Palpasi: Supel, Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-)Perkusi: timpani di seluruh kuadran abdomenAuskultasi: Bising usus (+) normal.EkstremitasAtas: akral hangat, edema (-/-)Bawah: akral hangat, edema (-/-)

Pemeriksaan Status Lokalis Pemeriksaan Payudara Inspeksi: Terdapat benjolan ukuran sebesar telur ayam, kulit merah, mengkilap dan gambaran kulit jeruk. pada papilla mammae tertarik, tampak lesi pada kulit sekitar mammae.Palpasi: Massa et region mammae sinistra inferior, berbentuk bulat, ukuran D = 5 cm, konsistensi keras, mobile (+), terfiksir (-), nyeri (+), KGB axilaris (-), KGB supraklavikularis (-)

Laboratorium

22-09-2015 HEMATOLOGI KLINIKPemeriksaanHasilNilai NormalHb9.4 g%12-16LED-

Resume Pasien datang ke IGD dengan keluhan adanya benjolan pada payudara. Pasien menyadari adanya benjolan 2 bulan yang lalu ketika mandi. Benjolan keras, dapat digerakan, berukuran sebesar telur ayam, terasa nyeri. Pada pemeriksaan fisik, tampak massa dan lesi pada kulit sekitar mammae, saat palpasi massa teraba pada regio mammae sinistra inferior, berbatas tegas, permukaan rata, konsistensi kerasl, berbentuk bulat, berukuran 5 cm, mobile, dan nyeri.

Diagnosa kerjaSuspect Ca Mammae T4N0M0

Penatalaksanaan Dilakukan Operasi Modified Radical Mastectomy (29-09-2015)Operator : dr. Adi Rizka, Sp. B Anastesi : General Anastesi

Laporan Operasi1.Penderita dalam general anaesthesia, 2.Desinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodine dan alkohol. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril3.Dilakukan insisi dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor.4. Mastektomi dimulai dari bagian medialmenuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel).

5.Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III ( medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerahvasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)6.Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.7.Evaluasi ulang sumber perdarahan8.Dipasang 2 buah drain, drain yang besar ( redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial.9.Luka operasi ditutup lapis demi lapis

Definisi Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma.

Insidens Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175.000 di Amerika Serikat,namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama di antara kanker lainnya pada wanita.

Patofisiologi

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:

a. Fase Inisiasi Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas.

b. Fase Promosi Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas.

Faktor predisposisiBeberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian kanker payudara (Gani, 1995) : a. Anggota keluarga, kakak atau adik menderita karsinoma payudara. b. Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara. c. Penderita tumor jinak payudara. d. Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun. e. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahunf. Obesitasg. Alkohol

Gejala klinisKanker payudara awal biasanya asimtomatis. Biasanya pasien datang dengan keluhan:Tonjolan pada dada, atau di ketiak terasa keras, tedak beraturan bentuknya, tidak nyeriPayudaraa dan puting mengalami perubahan ukuran, bentuk, atau rasa ketika diraba (kemerahan, dipling, peant dorange)Keluar discharge pada puting (darah, bening, kuning, hijau, pus)

DIAGNOSISInspeksiinspeksi pada payudara wanita Simetri, ukuran dan bentuk payudara dinilai, adanya edema (peau dorange), retraksi papilla mammae, eritema.PalpasiSebagai bagian dari pemeriksaan fisik, payudara dipalpasi secara hati-hati. Pemeriksaan pasien dalam posisi berbaring merupakan posisi yang terbaik. palpasi secara lembut dari sisi ipsilateral, memeriksa seluruh kuadran payudara dari sternum bagian lateral sampai m. Latissimus dorsi, dan dari clavicula inferior sampai rectus bagian atas. Secara sistematis mencari pembesaran KGB

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan Laboratorium Pada penyakit yang terlokalisasi tidak didapatkan kelainan hasil pemeriksaan laboratorium. Kenaikan kadar alkali fosfatase serum dapat menujukkan adanya metastasis pada hepar. Pada keganasan yang lanjut dapat terjadi hiperkalemia. Pemeriksaan laboratorium lain meliputi:Kadar CEA (Carcino Embryonic Antigen)MCA (Mucinoid-like Carcino Antigen)CA 15-3 (Carbohydrat Antigen), Antigen dari globulus lemak susuBRCA1 pada kromosom 17q (tahun 1990 oleh Mary Claire King- didukung ole The Breast Cancer Linkage Consortium) dari BRCA2 dari kromosom 13.Gen AM (ataxia-telangiectasia) : ditemukan gen ini pada pasien bias sebagai predisposisi timbulnya Ca mammae

RadiologiX-foto thorax dapat membantu mengetahui adanya keganasan dan mendeteksi adanya metastase ke paru-paruMammografiDapat membantu menegakkan diagnosis apakah lesi tersebut ganas atau tidak. Dengan mammografi dapat melihat massa yang kecil sekalipun yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening

KLASIFIKASI A. Carcinoma In SituPada kanker payudara in situ tidak mengenai stroma sekitar, sel kanker hanya mengenai ductus dan aleveolar. Karena dapat terjadi penjalaran, akurasi diagnosis tentang karsinoma in situ perlu dilakukan analisis mikrosopoik mulitple. Karsinoma in situ dibagi menjadi dua, yaitu lobular carsinoma in situ (LCIS) dan ductal carcinoma in situ, selain itu karsinoma in situ diketahui dapat berkembang menjadi kanker invasif

Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) berasal dari ductus lobular terminal dan hanya berkembang pada payudara wanita. LCIS dikarakteristik dengan distensi dan distorsi ductus lobular terminal oleh sel kanker, dimana membesar namun dengan ratio sitoplasmik dan nukleus yang normal. Ciri khas dari kanker ini adalah sitoplasma berlendir globulus

Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)DCIS merupakan faktor risiko paling tinggi berkembang menjadi kanker invasiv. Secara histologis, DCIS dikarakteristik sebagai proliferasi epitel, menghasilkan pertumbuhan papilla dari ductus lumina. Pada awal perkembangan, sel kanker tidak menunjukkan pleomorphism, mitosis, atau atipia, yang memungkinkan sulitnya membedakan antara DCIS dengan hiperplasia jinak mammae. Sel-sel mempunyai sifat mikroskopik keganasan, tetapi tidak menginvasi membrane basalis epitel duktus.

Carcinoma Mammae InvasiveSecara umum kanker memiliki prognosis yang buruk. Foote dan Stewart membagi klasifikasi carcinoma mammae invasive

I.Paget's disease of the nippleII.Invasive ductal carcinomaAdenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)Medullary carcinoma 4%Papillary carcinoma 2%Tubular carcinoma 2%III.Invasive lobular carcinoma 10%IV.Rare cancers (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI,2003)T = ukuran primer tumor. Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. Tx : Tumor primer tidak dapat dnilai. To : Tidak terdapat tumor primer. Tis : Karsinoma in situ. Tis(DCIS) : Ductal Carcinoma In Situ. Tis(LCIS) : Lobular Carcinoma In Situ. Tis(Pagets) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor. Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya. T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang. T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang. T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm. T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.

T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm. T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm. T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis. T4b : Edema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.T4c : Mencakup kedua hal di atas. T4d : Metastasis karsinomatosa. N = kelenjar getah bening regional. Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya). N0 : Tidak terdapat metastasis kgb. N1 : keterlibatan kgb aksila ipsilateral yang mobil. N2 : keterlibatan kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.

N2a : keterlibatan pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. N2b : keterlibatan hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat keterlibatan pada kgb aksila. N3 : keterlibatan pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat keterlibatan pada kgb aksila; atau keterlibatan pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan s pada kgb aksila/mamaria interna. N3a : keterlibatan ke kgb infraklavikular ipsilateral. N3b : keterlibatan e kgb mamaria interna dan kgb aksila. N3c : keterlibatan kgb supraklavikula. Catatan: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (di luar limfoscintigrafi). M = metastasis jauh.Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai. M0 : Tidak terdapat metastasis jauhM1 : Terdapat metastasis jauh. .

STAGETNMAngka harapan hidup 5 tahun (%)0Tis, N0, M0100IT1, N0, M0100IIAT0, N1, M092T1, N1, M0T2, N0, M0IIBT2, N1, M081T3, N0, M0IIIAT0, N2, M067T1, N2, M0T2, N2, M0T3, N1, M0T3, N2, M0IIIBT4, N0, M054T4, N1, M0T4, N2, M0IIICSemua T, N3, M0[]IVSemua T, Semua N, M120

PENATALAKSANAANa. Terapi bedah/Mastektomi Pola operasi yang sering dipakai adalah (Wan Desen, 2008): 1) Mastektomi radikal modifikasi 2) Mastektomi total

b. Radiasi Diberikan secara teratur selama beberapa minggu setelah dilakukan lumpectomy atau partial mastectomy dengan tujuan untuk membunuh sel tumor yang tersisa yang terdapat di dekat area tumor.Radiasi dilakukan tergantung dari besar tumor, jumlah KGB axilla yang terkena. Kadang terapi radiasi diberikan sebelum tindakan bedah untuk menyusutkan ukuran tumor yang besar sehingga mudah untuk diangkat

c. Kemoterapi Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Biasanya diberikan kombinasi CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil).

PrognosisPrognosis kanker payudara tergantung dari : Besarnya tumor primer. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf. Fiksasi ke dasar dari tumor primer. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah. Tingkatan tumor anaplastik. Umur/keadaan menstruasi. Kehamilan.

TERIMAKASIH