LAPORAN KASUS

IRMA PUSPITA SARI2010730054

I. IDENTITAS

• Nama : Ny. Narti• Umur : 20 tahun• Alamat : Parung rt 09 rw 004,

Balokang• Pekeraan : Ibu Rumah Tangga• Masuk Puskesmas Tanggal : 29 Maret 2014

II. ANAMNESA

• Keluhan Utama :Batuk

• Riwayat Penyakit Sekarang :Batuk dirasakan sudah 2 minggu, batuk terus menerus

dan berdahak, dahak berwarna putih dan tdak disertai darah. Batuk belum diobati hingga saat ini. Batuk tidak disertai sesak, batuk disertai demam terutama pada malam hari. Pasien merasa banyak berkeringa pada malam hari. Slama batuk pasien tidak nafsu makan, mual, muntah 1 kali/hari (keluar makanan) dan merasa nyeri ulu hati. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :• Belum pernah sakit batuk seperti ini• Diabetes Melitus (-)• Hipertensi (-)• Asma (-)• Jantung (-)

• Riwayat Pengobatan :Belum diobati hingga saat ini dan pasien mengaku tidak sedang mengkonsumsi obat

• Riwayat Penyakit Keluarga :- Ayah pasien sakit seperti ini dan tidak diobati

- Diabetes Melitus (-)- Hipertensi (-)- Asma (-)- Jantung (-)

• Riwayat Psikososial :- Ayah dan suami merokok - Pasien mengaku ventilasi di rumah baik da dibuka bila pagi hari-Memiliki 2 anak berusia 3 tahun dan 2 bulan (kadang diberi ASI)• Riwayat Alergi :

Tidak ada alergi

III. PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum :Pasien tampak sakit ringanKesadaran Compos Mentis

• Tanda Vital :Tekanan Darah : 100/70 mmHgNadi : 100 kali/menit Isi/Tegangan: Cukup, RegulerRespirasi : 16 kali/menitSuhu : 37,50 C

STATUS ANTROPOMETRI

• Tinggi Badan : 153 cm• Berat Badan : 43 kg ( 47 kg 1 bulan yang

lalu)• IMT : BB/TB = kg/m2

43/ 1,53 x 1,53 = 18,3• Kesan : Underweight

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

• Kulit : Warna Cokelat, agak lembab• Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran di seluruh nodulus

limfatikus• Kepala dan leher :

Rambut : Hitam, ikalMata : Conjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik (-/-)

Refleks pupil postif norma (+/+) pupil isokor

• Hidung : Normal, Septum nasi simetris, tidak ada lendir ataupun darah yang keluar dari kedua rongga hidung

• Mulut : Simetris, stomatits (-) , sianosis (-)• Gigi : Tampak caries dentist pada graham kanan bawah 6 • Pharinx : T1-1 Faring hiperemis

• Telinga : Kedua telinga simetris, discharge -/-• Leher : Pembesaran nnll -/-, dalam batas normal• Dada :

Inspeksi : Simetris, tidak tampak ada bagian dada yang tertinggal saat bernafas

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernafas

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi : Suara dasar vesikular

Suara tambahan : Ronki -/- ( tidak jelas) Wheezing -/-

• Jantung :Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis tidak terabaPerkusi : Konfigurasi jantung dalam

batasnormalAuskultasi : Bunyi jantung I – II Normal

Bising (-) Gallop (-)

• Abdomen :Inspeksi : DatarAuskultasi : Bising usus (+) Normal di 4 kuadran

abdomen frekuensi : 4 kali /menit

Palpasi : - Terdapat Nyeri tekan pada epigastrium -Tidak ada Hepatomegali

X -Tidak ada Splenomegali

Perkusi : Pekak Alih -/- Pekak Sisi dalam batas normal

• Ekstremitas : Dalam batas normalSuperior Inferior

Oedem -/- -/-Sianosis -/- -/-Cap. Refill < 2’’/< 2’’ < 2’’/< 2’’

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• BTA (sputum) SPS : -/-/-• Rontgen Thoraks : Hasil menunjang ke arah KP

Aktif• Disarankan: Cek darah lengkap

VI. DIAGNOSIS

• Diagnosa kerja : TB Paru dengan Rontgen (+) BTA (-) Klinis (+)

• Diagnosa Banding : Bronkhitis

VII. PENATALAKSANAAN

• Diagnosa klinis mengarah TB Paru AktifPengobatan OAT diberikan Kategori I (Tahap awal /intensif)Yaitu pemberian 2 RHZE / 4 RHDiberikan dalam bentuk tablet 4FDC (Rifampicin, Isoniazid, Pirazynamid dan Eambuthol) dengan dosis 1 x 3 tablet diminum sebelum makan di pagi hari

Non Medika Mentosa

• Pasien memakai masker• Hindari kontak langsung (penularan secara droplet) dengan anak• Hindari merokok ataupun orang yang merokok• Biarkan udara dan sinar matahari masuk ke dalam rumah

dengan membuka ventilasi setiap hari• Jemur kasur dan bantal seminggu sekali• Hindari makanan goreng-gorengan yang dapat memicu batuk• Hindari tidur di lantai• Mandi dengan air hangat• Mengganti baju bila keringat berlebih • Hindari meludah di sembarang tempat

VIII. PROGNOSIS

• Bila pengobatan dilakukan dengan baik tidak terputus maka kesembuhan dapat 90%

IX. SARAN

• OAT tidak boleh tertinggal (atau tidak diminum walaupun sekali)

• Bila obat akan habis segera kontrol kembali ke puskesmas

• PMO mengontrol pasien dengan intensif• Makan sedikit tapi sering• Makan dengan Tinggi Kalori Tinggi Protein

X. RESUME

Os.Perempuan 20 tahun. Datang ke Puskesmas dengan keluhan Batuk kurang lebih 2 minggu. Batuk terus menerus berdahak warna putih. Batuk disertai demam terutama pada malam hari. Merasa berkeringat banyak pada malam har. Nafsu makan berkurang, nyeri ulu hati, mual dan muntah (1 kali/hari,muntah keluar makanan). Berat badan menurun (4 kg dalam 1 bulan). Ayah pasien sakit seperti ini. Ayah dan suami seorang perokok.