lapjag bella selvi

Click here to load reader

Post on 06-Sep-2015

222 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tugas

TRANSCRIPT

Slide 1

LAPORAN JAGA IGDLAPORAN KASUS 1Identitas PasienNama: Tn.IUmur: 78 tahunJK: Laki-lakiAlamat: Jln. Padat karyaAgama: IslamMRS: 15.15 WIBAnamnesis Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 3 hari SMRS.RPS: Sejak 1 bulan SMRS Pasien mengaku sudah mengalami serangan sesak sebanyak 2x dan sesak yang dialami dapat membuat pasien tidak dapat bekerja.

Sejak 3 hari SMRS os mengeluh sesak nafas bertambah berat dan tidak ada keluhan nyeri dada. Pasien mengaku sesak sering dirasakan ketika malam hari dan pagi hari ketika cuaca dingin dan kelelahan. Pasien mengaku saat sesak sering disertai suara nafas mengi. Pasien juga mengeluh batuk berdahak, dahak berwarna putih, tidak ada darah, tidak ada mual muntah, tidak ada demam sejak 3 hari SMRS. RPD :Riwayat Diabetes melitus disangkalRiwayat Hipertensi : adaRiwayat Penyakit jantung disangkalRiwayat asma bronkial : ada RPK:Pasien mengaku ada anggota keluarganya yang mempunyai penyakit yang sama seperti keluhan yang ia rasakan saat ini.RS : Os. Merupakan pensiunan PNS dengan status ekonomi yang sedang dan sanitasi lingkungan yang baik. Pasien dulu adalah perokok aktif namun sudah berhenti merokok sejak 14 tahun yang lalu Pemeriksaan FisikStatus present :KU : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisVital Sign :TD : 180/120 mmHgNadi : 88 x/mRR : 36 x/mSuhu : 36,50CStatus GeneralisKepala: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemisLeher :penggunaan otot bantu pernapasan (+)ThoraksPulmo :I:Simetris ki/ka, penggunaan otot bantu pernafasan (+), tipe pernafasan torakoabdominal.P:Pergerakan dinding dada simetris, fremitus raba simetris (+/+), deviasi trakea (-), nyeri tekan (-) P: Sonor (+/+), nyeri ketok (-)A: Vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (+/+)CorI: Iktus kordis tampak pada ICS VP: Iktus kordis teraba pada ICS VP: Batas kanan jantung ICS II linea parasternal dextra, Batas kiri jantung ICS V linea midklavikula sinistra.A: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI: bentuk simetris, umbilikus : masuk merata, pucat (-), sianosis (-), psikatrik (-), vena kolateral (-), kaput medusa (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosius (-).A: bising usus (+) normal.P: massa (-), nyeri terkan (-), hebar/lien/renal: tidak terabaP: timpani, shiffting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-) Ekstremitas superior dan inferiorAkral Hangat (+/+), edema (-/-), deformitas (-/-), tremor (-/-), sianosis (-/-), petechiae (-/-)RencanaH2TL, GDS, rontgen thoraks, EKGPemeriksaan PenunjangGDS : 112 mg/dlHb : 12,3 gr/dlHt : 34 %Leukosit : 9.700 mm3Trombosit : 280.000 sel/mm3EKG

Diagnosis Kerja Dispnea ec. Asma bronkiale + hipertensi grade IIDD/ Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) CHF

Tata laksana Tirah baringIVFD RL XX gtt per menitNebulizer aquabides + ventolin 3xAmlodipin 1x10mgOksigen 4lt per menit LAPORAN KASUS 2Identitas PasienNama: Ny.DUmur: 51 tahunJK: PerempuanAlamat: Desa Kasuk Baru, Kec. KaurAgama: IslamMRS: 17.00 WIB

Anamnesis Keluhan utama : badan lemas sejak 3 hari SMRSRPS : Os datang ke IGD RSMY dengan keluhan seluruh badan lemas sudah sejak 3 SMRS. Lemahnya seluruh badan dirasakan sepanjang hari sehingga pasien hanya berbaring ditempat tidur. Pasien juga mengeluh kaki dan tangannya baal/kebas, sering kencing pada malam hari, mudah lapar dan haus. Pasien juga mengaku jika mengalami luka sulit sembuh dan pandangan mata semakin kabur.

Tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada demam. Os. Mengaku menderita diabetes melitus sejak 16 tahun yang lalu.RPD : Riwayat Diabetes melitus : adaRiwayat Hipertensi : adaRiwayat Penyakit jantung disangkalRiwayat alergi disangkalRPK : Pasien mengaku ada anggota keluarganya yang mempunyai penyakit yang sama seperti keluhan yang ia rasakan saat ini.

Pemeriksaan FisikStatus present :KU : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisGCS : E4V4M6Vital Sign :TD : 170/110 mmHgNadi : 80 x/mRR : 22 x/mSuhu : 36,50C Status GeneralisKepala: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemisLeher: tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid, JVP tidak meningkatThoraksPulmo :I:Simetris ki/ka, tidak ada retraksi, tidak ada nafas yang tertinggal P:Pergerakan dinding dada simetris, fremitus raba simetris (+/+), deviasi trakea (-), nyeri tekan (-)

P: Sonor (+/+), nyeri ketok (-)A: Vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)CorI: Iktus kordis tampak pada ICS VP: Iktus kordis teraba pada ICS VP: Batas kanan jantung ICS II linea parasternal dextra, Batas kiri jantung ICS V linea midklavikula sinistra.A: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)AbdomenI: bentuk simetris, umbilikus : masuk merata, pucat (-), sianosis (-), psikatrik (-), vena kolateral (-), kaput medusa (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosius (-).A: bising usus (+) normal.P: massa (-), nyeri terkan (-), hebar/lien/renal: tidak terabaP: timpani, shiffting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas superior dan inferiorAkral Hangat (+/+), edema (-/-), deformitas (-/-), tremor (-/-), sianosis (-/-), petechiae (-/-)

Rencana :Cek H2TL, GDS, EKGPemeriksaan PenunjangGDS : 361 mg/dlHb : 11,8 gr/dlHt : 34 %Leukosit : 7.700 mm3Trombosit : 300.000 sel/mm3Benda keton : negatif

EKG

Diagnosis Kerja : Hiperglikemia ec. Diabetes melitus tipe II + Hipertensi grade III

Penatalaksanaan : Tirah baringIVFD RL kocor 4 kolfAmlodipin 1x10mgMetformin 2x500 mg

Terima kasih