Slide 1

Laporan Jaga IGD 31 Juni 2015Departemen Ilmu BedahRumkit Bhayangkara TK. IR. Said Sukanto

IDENTITASNama: Nn. VUsia : 23 tahunRuang rawat: ICU AANAMNESAKeluhan utama :Sakit pada kepala bagian belakang.

Keluhan tambahan :-ANAMNESARiwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri pada kepala post kecelakaan bermotor, Os merupakan pindahan dari RS Husada. Sebelumnya os sedang mengendarai sepeda motor lalu secara tiba-tiba os kehilangan kesadaran dan terjatuh. Sewaktu sadar os sudah berada di RS Husada, dan ketika ditanya os mengaku tidak mengingat bagaimana mekanisme terjadi nya kecelakaan. Riwayat kehilangan kesadaran (+). Menurut pengakuan saksi mata yang menolong pasien, os ditemukan dalam kondisi terjatuh, memakai helm, dan tidak sadarkan diri lalu langsung di bawa ke RS Husada. Pasien muntah setelah dilakukan pemeriksaan CT scan. Riwayat keluar darah dari hidung, telinga (-)

ANAMNESARiwayat penyakit dahulu :Riwayat hipertensi: DisangkalDiabetes melitus: DisangkalAlergi: DisangkalTrauma Sebelumnya : DisangkalPRIMARY SURVEYA : Bicara spontan, artikulasi jelas, CLEARB : RR : 18x/menitC : HR : 90x/menit; TD : 110/70 mmHgD : GCS 15 ( E:4; V:5; M:6), pupil isokor 3mm/3mm. Refleks langsung dan tak langsung baik. Lateralisasi (-)E : -SECONDARY SURVEYA : disangkalM : disangkalP : disangkalL : -E : KLL motorPEMERIKSAAN FISIKTanda-tanda vitalKeadaan umum: Tampak sakit sedang.Kesadaran: Compos Mentis (GCS : 15)Tekanan darah: 110 / 70 mmHgHeart Rate: 90x/menitRespiratory Rate: 18x/menitSuhu: 37.2 CPEMERIKSAAN FISIKStatus generalis :Kepala :Normochepal, deformitas (-).

Mata :Konjungtiva anemis -/-Sklera ikterik -/-Pupil isokor 3mm/3mmRefleks cahaya langsung dan tak langsung baik.

Telinga :Bentuk normal, luka -/-, darah -/-

Hidung :Deviasi septum (-)Sekret -/-Darah -/-

Leher :Pembesaran KGB (-)

Thorax :I : Pergerakan dada simetris, jejas(-), deformitas (-)P : Nyeri tekan (-), krepitasi (-)P : Sonor pada kedua lapang paruA : Pulmo : Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-Jantung : S1 / S2 reguler, murmur (-), gallop (-).PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIKAbdomen :I : Cembung, jejas (+)P : Supel, nyeri tekan (+)P : TimpaniA : Bising usus (+). Normal.

Ekstrimitas :Akral hangat, CRT < 2 detik.

STATUS NEUROLOGISTanda rangsang meningealKaku kuduk : (-)Kernig sign : (-)Lasegue sign : (-)Pemeriksaan pupilPupil isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+Pemeriksaan lateralisasi:Kekuatan Motorik 5555 | 5555 5555 | 5555

PENUNJANGPemeriksaan darah tepiHb : 12.4 g/dlLeukosit: 13.200/ulHt: 37%Trombosit: 229.000/ulPemeriksaan kimia darahGDS : 101 mg/dLPENUNJANG

14DIAGNOSISDiagnosis :Epidural hematoma sinistraTATALAKSANAKonsul dr. Saleh, SpBS :Operasi Senin, 1 Juni 2015 pukul 09.00 WIBPersiapan operasi :PRC 200 ccInj. Ceftriaxone 1x2 grInj. Rantin 2x1 ampInj. Tramadol 3x1 ampCukur rambut (botak)Rawat ICUKonsul AnastesiPuasa mulai 01:00 WIB