Laporan Jaga ResidenDepartemen Neurologi FKUI/RSCM

Hari/TanggalRabu/23 Juli 2104

Jam14.30 07.00

Jaga Idr.Fikry - dr. Haznim dr.Andriani

Jaga IIdr.Nita dr.Reyhan

Jaga IIIdr.Sena

Jaga IVdr.Yudhis

Konsulen Jagadr.M.Kurniawan, SpS, FICA

Identitas Pasien

NamaTn.AU

Jenis Kelamin Laki-laki

Umur37 tahun

MRS 24 Juli 2014 pkl.01.30

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Penurunan kesadaran bertahap sejak 2 hari SMRS (dikonsul TS IPD)

Riwayat Penyakit Sekarang

2 bulan SMRS pasien mengeluhkan batuk berdahak, demam yang tidak terlalu tinggi hilang timbul, batuk berdarah disangkal. 2 minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri pada seluruh tubuh. Nafsu makan berkurang karena rasa mual. Pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa. Komunikasi (+). Muntah dan sakit kepala disangkal. 1 minggu SMRS pasien tidak mau makan sama sekali, hanya mau minum. Nafsu makan tidak ada. 5 hari SMRS pasien mulai bicara tidak nyambung. Pasien masih bisa berjalan tetapi lemah. Sakit kepala dan kelemahan sesisi disangkal. 3 hari SMRS pasien demam, terus-menerus. Lebih banyak berbaring di tempat tidur. Dikatakan bila berjalan terlihat kaki kanan menyeret, tangan kanan dirasa lemah bila memegang gelas. Mual, muntah, sakit kepala, pandangan dobel/kabur, kejang semua disangkal. 2 hari SMRS pasien hanya berbaring di tempat tidur. Terlihat batuk-batuk dan sesak. Bicara tidak nyambung, lebih banyak diam. Demam ada. Mual, muntah, sakit kepala disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kelainan kedua bola mata sejak lahir.TB, hipertensi, DM, sakit jantung disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi & Kebiasaan

Pasien tidak bekerja. IVDU (+), alkohol (+), merokok (+), tatto (+). Pasien belum menikah. Promiskuitas tidak diketahui.

Riwayat Penyakit di Keluarga

HT, DM, TB, dan stroke disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis TD : 110/70mmHg Nadi: 115x/menit RR: 32x/menit Suhu: 38,7C Kepala : normocephal Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Leher :JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba Jantung : BJ I-II normal, murmur dan gallop tidak ada Paru : vesikuler, ronki basah kasar +/+,wheezing -/- Abdomen: bising usus (+) N , hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada

Status NeurologisGCS E4M6V4Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm/3 mm, Refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung baikTRM:kaku kuduk ada, lasegue