BAB I PENDAHULUAN

1.1 Skenario NUTRISI,PENYAKIT SISTEMIK DAN MANIFESTASINYA DI RONGGA MULUT Nutrisi seperti karbohidrat, protein mempunyai peran penting terhadap pertumbuhan dan perkembangan tubuh . Apabila nutrient-nutrien tersebut tidak dimetabolisme dengan baik akan menimbulkan berbagai penyakit seperti Kwashiorkor, marasmus, busung lapar dan DM. Salah satu penyakit sistemik yang harus diketahui dokter gigi adalah diabetes mellitus(DM). Sebagai dokter gigi penting kiranya untuk mengetahui bagaimana penyakit sistemik tersebut dapat menimbulkan manifestasi di rongga mulut sehingga dokter gigi dapat melakukan tindakan perawatan dengan tepat. 1.2 Mapping Diabetes Militus

Karbohidrat

Lemak

Protein

Etiologi

Patogenesis

gejala klinis&laboratoris

Penatalaksanaan di bidang Kedokteran gigi

1

1

1.3 Learning Objectiv 1. Menjelaskan etiologi, patogenesi, gejala klinis dan laboratories kelainan metabolisme: a. Karbohidrat b. Lemak c. Protein 2. Manifestasi dan Penatalaksanaan Dirongga Mulut

2

BAB II PEMBAHASAN

2.1 METABOLISME KARBOHIDRAT METABOLISME KARBOHIDRAT NORMAL a. JENIS JENIS KARBOHIDRAT Monosakarida

Beberapa monosakarida penting bagi tubuh kita di antaranya adalah Dgliseraldehid, D-glukosa, D-fruktosa, D-galaktosa serta D-ribosa. 1. D-gliseraldehid (karbohidrat paling sederhana) Karbohidrat ini hanya memiliki 3 atom C (triosa), berupa aldehid (aldosa) sehingga dinamakan aldotriosa. 2. D-glukosa (karbohidrat terpenting dalam diet) Glukosa merupakan aldoheksosa, yang sering kita sebut sebagai dekstrosa, gula anggur ataupun gula darah. Gula ini terbanyak ditemukan di alam. 3. D-fruktosa (termanis dari semua gula) Gula ini berbeda dengan gula yang lain karena merupakan ketoheksosa. 4. D-galaktosa (bagian dari susu) Gula ini tidak ditemukan tersendiri pada sistem biologis, namun merupakan bagian dari disakarida laktosa. 5. D-ribosa (digunakan dalam pembentukan RNA) Karena merupakan penyusun kerangka RNA maka ribosa penting artinya bagi genetika bukan merupakan sumber energi. Jika atom C nomor 2 dari ribosa kehilangan atom O, maka akan menjadi deoksiribosa yang merupakan penyusuna kerangka DNA.

3

3

Disakarida

Beberapa disakarida penting bagi tubuh kita di antaranya adalah -maltosa, laktosa serta sukrosa. 1. -maltosa Disakarida ini tak ditemukan di alam kecuali pada kecambah padi-padian. Maltosa merupakan gabungan dari 2 molekul glukosa. 2. -laktosa Laktosa sering disebut sebagai gula susu. Disakarida ini tersusun atas glukosa dan galaktosa. Kita tidak dapat menggunakan galaktosa secara langsung, tetapi harus diubah menjadi glukosa. 3. Sukrosa Sukrosa merupakan gula terbanyak yang bisa didapatkan dari tumbuhan. Tumbuhan yang banyak dimanfaatkan karena kandungan sukrosa adalah tebu dan bit.

Polisakarida Beberapa polisakarida penting bagi tubuh kita di antaranya adalah amilum (pati), glikogen dan selulosa. 1. Amilum Pati merupakan polisakarida yang berfungsi sebagai cadangan energi bagi tumbuhan. Pati merupakan polimer -D-glukosa dengan ikatan (1-4). Kandungan glukosa pada pati bisa mencapai 4000 unit. Ada 2 macam amilum yaitu amilosa (pati berpolimer lurus) dan amilopektin (pati berpolimer amilopektin. bercabang-cabang). Sebagian besar pati merupakan

4

2. Glikogen Glikogen merupakan polimer glukosa dengan ikatan (1-6). Polisakarida ini merupakan cadangan energi pada hewan dan manusia yang disimpan di hati dan otot sebagai granula. Glikogen serupa dengan amilopektin. 3. Selulosa Selulosa tersusun atas rantai glukosa dengan ikatan (1-4). Selulosa lazim disebut sebagai serat dan merupakan polisakarida terbanyak.

1.

GLIKOLISIS

Glikolisis adalah serangkaian reaksi biokimia di mana glukosa dioksidasi menjadi molekul asam piruvat. Glikolisis adalah salah satu proses metabolisme yang paling universal yang kita kenal, dan terjadi (dengan berbagai variasi) di banyak jenis sel dalam hampir seluruh bentuk organisme. Proses glikolisis sendiri menghasilkan lebih sedikit energi per molekul glukosa dibandingkan dengan oksidasi aerobik yang sempurna. Energi yang dihasilkan disimpan dalam senyawa organik berupa adenosine

triphosphate atau yang lebih umum dikenal dengan istilah ATP dan NADH. Lintasan glikolisis yang paling umum adalah lintasan Embden-MeyerhofParnas (bahasa Inggris: EMP pathway), yang pertama kali ditemukan oleh Gustav Embden, Otto Meyerhof dan Jakub Karol Parnas.

2. GLIKOGENESIS Glikogenesis merupakan proses pembentukan glikogen, reaksi-reaksi

kimianya yaitu sebagai berikut : pertama, glukosa 6-fosfat menjadi glukosa 1fosfat, kemudian zat ini diubah menjadi uridin di fosfat glukosa, yang kemudian diubah menjadi glikogen. Beberapa enzim spesifik dibtuhkan untuk menimbulkan perubahan ini, dan setiap monosakarida yang dapat diubah menjadi glukosa jelas dapat masuk ke dalam reaksi ini dan, senyawa tertentu

5

yang lebih kecil, termasuk asam laktat, gliserol, asam piruvat dan beberapa asam amino yang telah mengalami deaminasi, juga dapat diubah menjadi glukosa atau senyawa sejenis dan kemudian diubah menjadi glikogen.

3. GLIKOGENOLISIS Glikogenolisis berarti pemecahan glikogen menjadi bentuk glukosa di dalam sel. Glikogenolisis tidak terjadi dengan membalikkan reaksi kimia yang sama untuk membentuk glikogen, sebagai gantinya setiap molekul glukosa yang berurutan pada setiap cabang polimer glikogen dipisahkan dengan prosesfosforilasi, dikatalisis oleh fosforilase. Dalam keadaan istirahat fosforilase berada dalam bentuk tidak aktif sehingga glikogen dapat disimpan dan tidak diubah kembali menjadi glukosa. Oleh karena itu, bila diperlukan untuk mengubah kembali glikogen menjadi glukosa, fosforilase harus diaktifkan terlebih dahulu. Hal ini dilakukan dengan 2 jalan, yaitu : a. Pengaktifan Fosforilase oleh Epinefrin dan Glukagon b. Transpor glukosa Keluar Sel Hati

4. GLUKONEOGENESIS Pada dasarnya glukoneogenesis adalah sintesis glukosa dari senyawa bukan karbohidrat, misalnya asam laktat dan beberapa asam amino. Proses glukoneogenesis berlangsung terutama dalam hati. Asam laktat yang terjadi pada proses glikolisis dapat dibawa oleh darah ke hati. Di sini asam laktat diubah menjadi glukosa kembali melalui serangkaian reaksi dalam suatu proses yaitu glukoneogenesis (pembentukan gula baru). Glukoneogenesis yang dilakukan oleh hati atau ginjal, menyediakan suplai glukosa yang tetap.Kebanyakan karbon yang digunakan untuk sintesis glukosa akhirnya berasal dari katabolisme asam amino. Laktat yang dihasilkan dalam sel darah merah dan otot dalam keadaan anaerobik juga6

dapat berperan sebagai substrat untuk glukoneogenesis. Glukoneogenesis mempunyai banyak enzim yang sama dengan glikolisis, tetapi demi alasan termodinamika dan pengaturan, glukoneogenesis bukan kebalikan dari proses glikolisis karena ada tiga tahap reaksi dalam glikolisis yang tidak reversibel, artinya diperlukan enzim lain untuk reaksi kebalikannya. glukokinase 1. Glukosa + ATP Glukosa-6-fosfat + ADP fosfofruktokinase 2. Fruktosa-6-fosfat + ATP fruktosa-1,6-difosfat + ADP piruvatkinase 3. Fosfenol piruvat + ADP asam piruvat + ATP

5.

METABOLISME ASAM URONAT Reaksi lengkapnya adalah sebagai berikut : glukosa-6fosfat akan

diubah menjadi glukosa 1-fosfat. Glukosa 1-fosfat akan bereaksi dengan UTP (uridin trifosfat) dan membentuk nukleotida aktif UDPG (uridin difosfat glukosa). Selanjutnya UDPG akan mengalami oksidasi dua tahap pada atom karbon yang keenam. Asam glukoronat (D-glucoronate) yang terbentuk oleh enzim yang tergantung pada NADPH, direduksi menjadi L-gulonat. L-gulonat merupakan bahan baku untuk membuat asam askorbat. Pada manusia, primata dan guinea pig L-gulonat melalui 3-keto Lgulonat akan diubah men-jadi L-xylulose (L silulose) (mungkin lebih baik dipakai istilah bah Ingrisnya, sebab bisa dis-alah artikan dengan selulose=cellulose). D-xylulose merupakan bagian dari HMP Shunt. Untuk bisa masuk ke dalam HMP Shunt,maka L-xylulose harus diubah dulu menjadi D-xylulose me-lalui silitol. Dalam proses ini diperlukan NADPH dan NAD+. Perubahan silitol menjadi D-silulosa dikatalisis enzim silulosa reduktase. Dxylulose akan diubah menjadi D-xylulose 5-fosfat, ATP bertindak sebagai donor fosfat.7

Pada suatu penyakit yang menurun yang disebut "essential pentosuria" di dalam urinnya banyak didapatkan L-xylulose, diperkirakan enzim yang mengkatalisis L-xylulose menjadi silitol tidak ada pada penderita penyakit ini.

6. METABOLISME GALAKTOSA Galaktosa yang diserap usus, dengan mudah diubah menjadi glukosa dalam hepar. "Galactose tolerance test" adalah suatu pemeriksaan untuk mengetahui fungsi hepar, namun sekarang sudah jarang dipakai. Jalur yang dipakai untuk mengubah galaktosa menjadi glukosa adalah sebagai berikut : Galaktokinase mengkatalisis reaksi (reaksi 1) dan dalam reaksi ini diperlukan ATP sebagai donor fosfat. Galaktosa 1-fosfat yang terbentuk akan bereaksi dengan uridin difosfat glukosa (UDPG) dan menghasilkan uridin difosfat galaktosa dan glukosa 1-fosfat. Reaksi ini dikatalisis enzim galaktosa 1-fosfat uridil transferase, galaktosa menggantikan tempat glukosa. Suatu epimerase mengubah galaktosa menjadi glukosa (reaksi 2). Reaksi ini terjadi pada suatu nukleotida yang mengandung galaktosa, peristiwa oksidasi-reduksi berlangsung dan memerlukan NAD+ sebagai koenzim. UDP-glukosa yang dihasilkan, dibebaskan dalam bentuk glukosa 1fosfat (reaksi 3). Mungkin sebelum dibebaskan digabung dulu dengan molekul glikogen, baru kemudian dipecah enzim fosforilase. (Reaksi 3) adalah reaksi dua arah. Dari diagram dapat dilihat bahwa glukosa bisa diubah menjadi galaktosa. Dalam tubuh galaktosa diperlukan bukan hanya untuk sintesis laktosa, tetapi juga untuk membuat serebrosida, proteoglikan dan glikoprotein. Sintesis laktosa dalam mamma terjadi dengan jalan kondensasi UDP-galaktosa dengan glukosa dan dikatalisis enzim laktosa sintetase. Suatu penyakit yang dapat diturunkan menyebabkan galaktosemia, mungkin terjadi akibat kekurangan enzim-enzim pada (reaksi 1), (reaksi 2) dan (reaksi 3). Akan tetapi yang paling banyak diketahui adalah akibat kekurangan enzim uridil transferase (reaksi 2). Karena kadar galaktosa8

meningkat, dalam lensa mata galaktosa bisa mengalami reduksi menjadi galaktitol. Apabila kadar galaktitol ini tertimbun dalam lesa mata maka akan mempercepat terjadinya katarak. Kekurangan enzim yang mengkatalisis (reaksi 2) membawa akibat yang paling buruk bila dibandingkan dengan kekurangan enzim-enzim yang lain, karena galaktosa 1-fosfat tertimbun sedangkan hepar kekurangan fosfat inorganik. Ini bisa menyebabkan kegagalan fungsi hepar dan retardasi mental. Ekspresi klinik terjadi apabila aktivitas uridil transferase berkurang lebih dari 50 %, dan ini hanya terjadi pada homozygote. 7. FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI METABOLISME KARBOHIDRAT a. Metabolisme tidak bisa diubah, tapi bisa dipengaruhi. Seseorang tidak bisa mengontrol metabolisme secara langsung, tapi seseorang dapat mengontrol makanan apa saja yang dikonsumsi, berapa jumlahnya dan aktivitas fisik yang dilakukan. b. Tingkat metabolisme setiap orang berbeda-beda. BMR adalah mengukur berapa banyak kalori yang dibakar saat tidak melakukan apa-apa, kondisi ini dipengaruhi oleh jenis kelamin, usia, tinggi dan berat badan, genetik, massa otot dan faktor lingkungan. c. Olahraga meningkatkan metabolisme. Pada dasarnya semakin aktif seseorang maka akan semakin banyak kalori yang dibakar, hal ini menunjukkan bahwa olahraga akan mempengaruhi kemampuan metabolisme tubuh. d. Massa otot yang besar berarti metabolismenya cepat. Massa otot bisa membuat seseorang menjadi kuat sehingga mambantu membakar kalori. Beberapa studi telah menemukan bahwa ketika latihan kekuatan untuk meningkatkan massa otot ditambakan dalam rutinitas olahraga mingguan bisa mendorong laju basal metabolisme.9

e. Tidur yang cukup akan menyehatkan metabolisme. Sebuah studi yang dilakukan University of Chigago menemukan ketika seseorang tidak cukup tidur akan mengganggu sistem endokrin tubuh, termasuk metabolisme. Kondisi ini akan mempengaruhi kadar gula darah dan proses penyimpanan energi di dalam tubuh.

8. Gambaran Metabolisme Karbohidrat

2.1.1 KELAINAN METABOLISME KARBOHIDRAT Karbohidrat adalah gula, diantaranya adalah glukosa, sukrosa dan fruktosa.Beberapa gula (misalnya sukrosa) harus diproses oleh enzim di dalam tubuh sebelum bisa digunakan sebagai sumber energi. Jika enzim yang diperlukan tidak ada, maka gula akan tertimbun dan menimbulkan masalah kesehatan.

10

1.Galaktosemia

Galaktosemia (kadar galaktosa yang tinggi dalam darah) biasanya disebabkan oleh kekurangan enzim galaktose 1-fosfat uridil transferase. Kelainan ini merupakan kelainan bawaan.Sekitar 1 dari 50.000-70.000 bayi terlahir tanpa enzim tersebut. Pada awalnya mereka tampak normal, tetapi beberapa hari atau beberapa minggu kemudian, nafsu makannya akan berkurang, muntah, tampak kuning (jaundice) dan pertumbuhannya yang normal terhenti. Hati membesar, di dalam air kemihnya ditemukan sejumlah besar protein dan asam amino, terjadi pembengkakan jaringan dan penimbunan cairan dalam tubuh. Jika pengobatan tertunda, anak akan memiliki tubuh yang pendek dan mengalami keterbelakangan mental. Banyak yang menderita katarak. Kebanyakan penyebabnya tidak diketahui.Diduga suatu galaktosemia jika pada pemeriksaan laboratorium, di dalam air kemih ditemukan galaktosa dan galaktose 1-fostate. Untuk memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan darah dan sel-sel hati, yang akan menunjukkan tidak adanya enzim galaktose 1-fosfat uridil transferase.Susu dan hasil olahan susu (yang merupakan sumber dari galaktosa) tidak boleh diberikan kepada anak yang menderita galaktosemia. Demikian juga halnya dengan beberapa jenis buah-buahan, sayuran dan hasil laut (misalnya rumput laut).Seorang wanita yang diketahui membawa gen untuk penyakit ini sebaiknya tidak mengkonsumsi galaktosa selama kehamilan.Seorang wanita hamil yang menderita galaktosemia juga harus menghindari galaktosa. Jika kadar galaktosanya tinggi, galaktosa dapat melewati plasenta dan sampai ke janin, menyebabkan katarak.

Penderita galaktosemia harus menghindari galaktosa seumur hidupnya.Jika diobati secara adekuat, tidak akan terjadi keterbelakangan mental. Tetapi tingkat kecerdasannya lebih rendah dibandingkan dengan saudara kandungnya dan sering ditemukan gangguan berbicara.Pada masa pubertas dan masa

11

dewasa, anak perempuan seringkali mengalami kegagalan ovulasi (pelepasan sel telur) dan hanya sedikit yang dapat hamil secara alami. 2. Glikogenosis Glikogenosis (Penyakit penimbunan glikogen) adalah sekumpulan penyakit keturunan yang disebabkan oleh tidak adanya 1 atau beberapa enzim yang diperlukan untuk mengubah gula menjadi glikogen atau mengubah glikogen menjadi glukosa (untuk digunakan sebagai energi).Pada glikogenosis, sejenis atau sejumlah glikogen yang abnormal diendapkan di dalam jaringan tubuh, terutama di hati.Gejalanya timbul sebagai akibat dari penimbunan glikogen atau hasil pemecahan glikogen atau akibat dari ketidakmampuan untuk menghasilkan glukosa yang diperlukan oleh tubuh.Usia ketika timbulnya gejala dan beratnya gejala bervariasi, tergantung kepada enzim apa yang tidak ditemukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap contoh jaringan (biasanya otot atau hati), yang menunjukkan adanya enzim yang hilang.Pengobatan tergantung kepada jenis penyakitnya.Untuk membantu mencegah turunnya kadar gula darah, dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan kaya karbohidrat dalam porsi kecil sebanyak beberapa kali dalam sehari. Pada beberapa anak yang masih kecil, masalah ini bisa diatasi dengan memberikan tepung jagung yang tidak dimasak setiap 4-6 jam. Kadang pada malam hari diberikan larutan karbohidrat melalui selang yang dimasukkan ke lambung. Penyakit penimbunan glikogen cenderung menyebabkan penimbunan asam urat, yang dapat menyebabkan gout dan batu ginjal. Untuk mencegah hal tersebut seringkali perlu diberikan obat-obatan.Pada beberapa jenis

glikogenesis, untuk mengurangi kram otot, aktivitas anak harus dibatasi.

12

3. Intoleransi Fruktosa Herediter Intoleransi Fruktosa Herediter adalah suatu penyakit keturunan dimana tubuh tidak dapat menggunakan fruktosa karena tidak memiliki enzim

fosfofruktaldolase. Sebagai akibatnya, fruktose 1-fosfatase (yang merupakan hasil pemecahan dari fruktosa) tertimbun di dalam tubuh, menghalangi pembentukan glikogen dan menghalangi perubahan glikogen menjadi glukosa sebagai sumber energi. Mencerna fruktosa atau sukrosa (yang dalam tubuh akan diuraikan menjadi fruktosa, kedua jenis gula ini terkandung dalam gula meja) dalam jumlah yang lebih, bisa menyebabkan: - hipoglikemia (kadar gula darah yang rendah) disertai keringat dingin - tremor (gerakan gemetar diluar kesadaran) - linglung - mual - muntah - nyeri perut - kejang (kadang-kadang) - koma. Jika penderita terus mengkonsumsi fruktosa, bisa terjadi kerusakan ginjal dan hati serta kemunduran mental.Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan contoh jaringan hati yang menunjukkan adanya enzim yang hilang.Juga dilakukan pengujian respon tubuh terhadap fruktosa dan glukosa yang diberikan melalui infus.Karier (pembawa gen untuk penyakit ini tetapi

13

tidak menderita penyakit ini) dapat ditentukan melalui analisa DNA dan membandingkannya dengan DNA penderita dan DNA orang normal. Pengobatan terdiri dari menghindari fruktosa (biasanya ditemukan dalam buah-buahan yang manis), sukrosa dan sorbitol (pengganti gula) dalam makanan sehari-hari.Serangan hipoglikemia diatasi dengan pemberian tablet glukosa, yang harus selalu dibawa oleh setiap penderita intoleransi fruktosa herediter. 4. Fruktosuria Fruktosuria merupakan suatu keadaan yang tidak berbahaya, dimana fruktosa dibuang ke dalam air kemih.Fruktosuria disebabkan oleh kekurangan enzim fruktokinase yang sifatnya diturunkan.1 dari 130.000 penduduk menderita fruktosuria.Fruktosuria tidak menimbulkan gejala, tetapi kadar fruktosa yang tinggi di dalam darah dan air kemih dapat menyebabkan kekeliruan diagnosis dengan diabetes mellitus.Tidak perlu dilakukan pengobatan khusus. 5. Pentosuria Pentosuria adalah suatu keadaan yang tidak berbahaya, yang ditandai dengan ditemukannya gula xylulosa di dalam air kemih karena tubuh tidak memiliki enzim yang diperlukan untuk mengolah xylulosa.Pentosuria hampir selalu hanya ditemukan pada orang Yahudi.Pentosuria tidak menimbulkan masalah kesehatan, tetapi adanya xylulosa dalam air kemih bisa menyebabkan kekeliruan diagnosis dengan diabetes mellitus.Tidak perlu dilakukan pengobatan khusus.

14

2.1.2 DIABETES MILITUS DEFINISI Diabetes Militus adalah Gangguan metabolism Karbohidrat yang ditandai dengan kondisi hiperglikemia kronik dan glukosuria disertai gangguan metabolisme karbohidrat,lemak dan protein. ETIOLOGI

1. DM tipe 1 Karena Kerusakan sel beta pankreas atau penyakit yang mengganggu produksi insulin ; 1. Infeksi virus atau kelainan autoimun 2. Faktor herediter juga berperan dalam menentukan kerentanan sel-sel beta terhadap gangguan tersebut. Pada beberapa kasus, kecenderungan faktor herediter dapat menyebabkan degenerasi sel beta, bahkan tanpa adanya infeksi virus atau kelainan auto imun 2. DM tipe 2 Terjadi karena resistensi insulin. Beberapa penyebab kelainan resisteni insulin : a. Obesitas, kelebihan berat badan tau memiliki timbunan visera, resistensi insulin yang berat dan diabetes melitus tipe 2 dapat terjadiakibat keadaan yang didapat atau keadaan genetik yang mengganggu sinyal insulin di jaringan perifer. b. Kelebihan glukokortikoid c. Kelebihan hormon pertumbuhan d. Auto antibodi terhadap reseptor indulin PATOGENESIS Diabetes Melitus Tipe 1 Pada diabetes tipe 1 timbul karena adanya reaksi atoimin yang disebabkan adanya peradangan pada sel- insulinitis. Ini menyebabkan timbulnya anti bodi terhadap sel beta yang disebut ICA (Islet Cell Antibody). Reaksi antigen (sel beta) dengan antibodi (ICA) yang ditimbulkannya menyebabkan hancurnya sel-. Insulinitis bisa disebabkan macam-macam diantaranya virus,15

seperti virus cocksakie, rubella, CMV, herpes dan lain-lain. Yang diserang pada insulinitis itu hanya sel-, biasanya sel- dan delta tetap utuh.

Peradangan pd sel- (Insulinitis)Terbentuknya Antibodi trhdp sel- / ICA

- Cocksakie - Rubella, - CMV - Herpes

Insulin

Rx. Antigenantibodi

Rusak sel-

Gambar 01: Skema proses perjalanan DM tipe 1. Diabetes Melitus Tipe 2 Pada diabetes melitus tipe 2 jumlah insulin normal, malah mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang, sehingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit, sehingga sel akan kekurangan glukosa dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama dengan pada DM tipe 1. Peebedaannya adalah DM tipe 2 di samping kadar glukosa tinggi, kadar insulin juga tinggi atau normal keadaan ini disebut resistensi insulin.1

16

Gambar 02: Mekanisme skeresi insulin pada sel- pankreas.2 Pada diabetes melitus tipe 2 jumlah sel- berkurang sampai 50-60% dari normal. Jumlah sel- meningkat. Yang menyolok adalah adanya peningkatan jumlah jaringan amiloid pada sel- yang disebut amilin.1

17

Gambar 03: Mekanisme signal transduksi insulin normal, berbeda pada orang penderita DM jumlah reseptor insulin menurun sehungga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel sehingga glukosa darah meningkat KLASIFIKASI

Diabetes Melitus Tipe I / Juvenile Diabetes tipe 1 dulu dikenal sebagai tipe juvenile-onset dan tipe dependen insulin; namun, kedua tipe ini dapat muncul pada sembarang usia. Insidens diabetes tipe 1 sebanyak 30.000 kasus baru setiap tahunnya dan dapat dibagi dalam dua subtipe: (a) autoimun, akibat disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-sel beta; dan (b) idiopatik, tanpa bukti adanya autoimun dan tidak diketahui sumbernya.3 Diabetes Melitus Tipe II / Onset maturitas

18

Diabetes tipe 2 dulu dikenal sebagai tipe dewasa atau tipe onset maturitas dan tipe nondependen insulin.Obesitas sering dikaitkan dengan penyakit ini.3

Type 1 (insulin dependent) Nama lama DM Juvenil Epidemiologi Anak-anak/remaja(biasanya berumur < 30 tahun) Berat badan Biasanya kurus

Type 2 (non-insulin dependent) DM Dewasa Orang tua (biasanya berumur > 30 tahun) Sering ebesitas

Heredity

HLA-DR3 or DR4 in > 90%

Tidak ada hubungan HLA Tidak berhubungan dengan autoimun Insulin resistance

Patogenesis Penyakit Autoimmune : Islet cell autoantibodies Insulitis

Klinikal

Defisiensi Insulin dengan ketoacidosis

Pengobatan Insulin, diet, olah raga

Defisiensi Partial insulin Berhubungan dengan hyperosmolar Diet, olah raga, tablet, insulin

Biochemical Kemungkinan kehilanganpeptida- Persisten peptida-C C Tabel 01: Perbedaan antara DM tipe 1 dengan DM tipe 2 .1,4 Gejala Klinis Khas

1. Penurunan berat badan dan rasa lemah

19

Penurunan BB yang berlangsung dalam waktu relatif singkat harus menimbulkan kecurigaan. Rasa lemah hebat yang menyebabkan penurunan prestasi di sekolah dan lapangan olah raga juga mencolok. Hal ini disebabkan glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel, sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga. Untuk kelangsungan hidup, sumber tenaga terpaksa diambil dari cadangan lain yaitu sel lemak dan otot. Akibatnya penderita kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga menjadi kurus. 2. Banyak kencing (poliuria) Karena sifatnya, kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan banyak kencing. Kencing yang sering dan dalam jumlah banyak akan sangat mengganggu penderita, terutama pada waktu malam. Untuk mekanisme lihat gambar 05 dibawah ini. 3. Banyak minum (polidipsia) Rasa haus amat sering dialami oleh penderita karena banyaknya cairan yang keluar melalui kencing. Keadaan ini justru sering disalahtafsirkan. Dikiranya sebab rasa haus ialah udara yang panas atau beban kerja yang berat. Untuk menghilangkan rasa haus itu penderita minum banyak. Untuk lebih jelanya lihat gambar 05 dibawah ini.1

20

Gambar 05: Mekanisme poliuria dan polidipsia.3 6. Banyak makan (polifagia) Kalori dari makanan yang dimakan, setelah dimetabolisasikan menjadi glukosa dalam darah tidak seluruhnya dapat dimanfaatkan, oleh karena itu penderita selalu merasa lapar.

21

Gejala Tidak Khas

1. Gangguan saraf tepi/kesemutan Penderita mengeluh rasa sakit atau kesemutan terutama pada kaki di waktu malam, sehingga mengganggu tidur.1 2. Gangguan penglihatan Pada fase awal penyakit diabetes sering dijumpai gangguan penglihatan yang mendorong penderita untuk mengganti kacamatanya berulang kali agar ia tetap dapat melihat dengan baik.1 3. Gatal/bisul Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah kemaluan atau daerah lipatan kulit seperti ketiak dan di bawah payudara. Sering pula dikeluhkan timbulnya bisul dan luka yang lama sembuhnya. Luka ini dapat timbul akibat hal yang sepele seperti luka lecet karena sepatu atau tertusuk peniti.1 4. Gangguan ereksi Gangguan ereksi ini menjadi masalah tersembunyi karena sering tidak secara terus terang dikemukakan penderitanya. Hal ini terkait dengan budaya masyarakat yang masih merasa tabu membicarakan masalah seks, apalagi menyangkut kemampuan atau kejantanan seseorang.1 5. Keputihan Pada wanita, keputihan dan gatal merupakan keluhan yang sering ditemukan dan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala yang dirasakan.1

22

KOMPLIKASI

Komplikasi Diabetes Mellitus adalah sebagai berikut (Mansjoer, 1999) : 1. Komplikasi akut : a. Reaksi hipoglikemik Hipoglikemia secara harfiah diartikan kadar glukosadarah di bawaH harga normal. Pada pasien dibetes, hipoglikemia dapat timbul karena peningkatan kadar insulin yang kurang tepat, baik sesudah penyuntikan insulin subkutan atau karena obat yang meningkatkan sekresi insulin.Reaksi hipoglikemia adalah gejala yang timbul akibat tubuh kekuranganglukosa, dengan tanda-tanda: rasa lapar, gemetar, keringat dingin, pusing. Jika keadaan ini tidak segera diobati, penderita dapat menjadi koma. Karena koma pada penderita disebabkan oleh kekurangan glukosa di dalam darah,maka koma disebut Koma Hipoglikemik. b. Koma hiperosmolar hiperglikemik non-ketotik ( HHNK ) Adalah suatu sindrom yang ditandai dehidrasi berat, hiperglikemia berat, dan sering kali disertai gangguan neurologis dengan atau tanpa adanya ketosis. HHNK biasanya terjadi pada orangtua dengan dibetes, yang mempunyai penyakit penyerta yang mengakibatkan penurunan asupan makanan. Faktor pencetus dapat dibagi menjadi enam kategori : infeksi,pengobatan, noncompliance, DM tidak terdiagnosis, penyalahgunaan obat dan penyakit penyerta. Keluhan pada pasien dengan HHNK terutama ialah : rasa lemah, gangguan penglihatan, atau kaki kejang,dapat pula ditemukan mual dan muntah (Soewondo, 2006).

2. Komplikasi kronis a. Makroangiopati adalah komplikasi yang menyebabkan atherosklerosis. Mengenai pembuluh darah arteri yang lebih besar,mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung, pembuluhdarah tepi, dan pembu luh darah otak. Akibat atherosklerosis antara lain timbul penyakit jantung koroner, hipertensi, stroke, dan gangren padakaki Kewaspadaan harus ditingkatkan untuk mereka

23

yang mempunyai resiko tinggi terjadinya kelainan atheroskelrosis seperti mereka yang mempunyai riwayat keluaraga penyakit pembuluh darah koroner, atau riwayat keluarga dengan DM tipe 2 yang kuat. b. Mikroangiopati adalah Komplikasi mikrovaskuler pada pembuluh darah kecil, diantaranya : 1) Retinopati diabetika, yaitu kerusakan mata seperti katarak dan glukoma atau meningkatnya tekanan pada bola mata.Bentuk kerusakan yang paling sering terjadi adalah bentuk retinopati yang dapat menyebabkan kebutaan. 2) Nefropati diabetika, yaitu gangguan ginjal yang diakibatkan karena penderita menderita diabetes dalam waktu yang cukup lama. 3) Neuropati diabetika yaitu gangguan sistem syaraf pada penderita DM. Indera perasa pada kaki dan tangan berkurang disertai dengan kesemutan, perasaan baal atau tebal serta perasaan seperti terbakar.

3. MANIFESTASI DI RONGGA MULUT Manifestasi Intraoral Oral diabetik pada ludah

akibat angiopati dan neuropati diabetik pada diabetes mellitus akan terjadi xerostomia, yang beperan pada tingginya karies dan periodontitis pada diabetes mellitus teregulasi jelek. Oral diabetik pada lidah

akibat neuropati penderita mengeluh lidahnya tidak terasa atau tebal, kadang kering seperti terbakar. Oral diabetik pad periodontium

menurut Askandar dkk (1988) 75% penderita diabetes mellitus terjadi peningkatan angka kesakitan dan keparahan penyakit periodontal.

24

-

Oral diabetik pada mukosa mulut

adanya xerostomia (mulut kering), mukosa pipi dan lidah terasa terbakar, mukosa mulut membenggkak, hiperkemia dan nyeri. Infeksi jamur kandida albicans

yang merupakan mikroorganismekomensal di dalam rongga mulut,disebut kandidosis / kandidiasis.timbulnya kandidosis ini disebabkan oleh karena adanya hiperglikemia yang menyebabkan kadar glukosa saliva meningkat dan xerostomia, yang membuat suasana yang baik untuk pertumbuhan jamur. Perlu jadi perhatian bagi dokter gigi apabila menjumpai penderita dengan oral kandidosis penyakit periodontal, perlu dipertimbangkan untuk di periksa kadar glukosa darahnya dan apabila ditemukan hiperglikemia perlu dipertimbangkan adanya diabetes melitus. Selanjutnya diperlukan kerja sama diagnosis dan perawatan dengan sejawat spesialis penykit dalam, untuk mendapatkan hasil perawatan yang baik dengan tujuan meningkatkan kualitas hidup bagi penderita diabetes mellitus. Pengaruh infeksi rongga mulut terhadap diabetes mellitus

akibat infeksi gigi dan mulut yang berlangsung secara kronis akan penyulit kondisi diabetes mellitus. Infeksi ronng mulut yang belanjut dan kambuhan akan menyulitkan regulasi diabetes mellitus(sulit menurunkan kadar glukosa darah).adanya infeksi akan berpengaruh pada sel radang untuk melepaskan mediator yang menyebabkan resistensi insulin,akibatnya pada penderita diabetes dengan infeksi kronis kadar glukosa darahnya sulit diturunkan.

25

PEMERIKSAAN LABORATORIS Pemeriksaan 1. Kadar glukosa darah sewaktu Plasma vena :o o o o o o

100 - 200 = belum pasti DM >200 = DM Darah kapiler : 80 - 100 = belum pasti DM > 200 = DM

2. Kadar glukosa darah puasa o o o o o o

Plasma vena : 110 - 120 = belum pasti DM > 120 = DM Darah kapiler : 90 - 110 = belum pasti DM > 110 = DM

2. Tes toleransi glukosa Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl). Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :

26

1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L) 2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L) 3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl).

PENATALAKSANAAN Diabetes mellitus merupakan gangguan terhadap konsentrasi glukosa darah secara persisten. Banyak penderita yang datang ke praktek dokter gigi tidak menyadari sedang menderita diabetes mellitus. Oleh karenanya seorang dokter gigi harus mengetahui batasan tindakan yang clapal dilakukan pada pasien dengan kondisi ini. Diabetes mellitus bukan merupakan kontra indikasi untuk setiap tindakan perawatan gigi dan mulut Penatalaksanaan diabetes mellitus tergantung pada tingkat resiko yang dialarni penderita apakah penderita dalam keadaan resiko rendah, menengah maupun tinggi. Pada penderita yang tidak menyadari menderita diabetes mellitus, riwayat dental meliputi vertallyaan riwayat medis mengenai aclanya poliuria, polydipsia, menurunnya berat badan dan juga pemeriksaan laboratorium sangat membantu menentukan kondisi penderita diabetes mellitus. Penderita dengan resiko rendah dapat dilakukan tindakan perawatan tipe I sarnpai tipe III. Sedangkan tindakan tipe IV sarnpai VI memerlukan perhatian khusus. Pasien dengan resiko menengah dapat menerima perawatan tipe I sarnpai III, dengan tindakan bedah Tipe IV sampai VI hanya dapat dilakukan setelah konsultasi dengan dokter yang merawat pasien ini. Sedangkan pasien dengan resiko tinggi, dapat menerima perawatan dental setelah menerima perawatan pendahuluan untuk

menurunkan stres. Berangkat dari hal tersebut, maka sebaiknya sebelum melakukan perawatan seorang dokter gigi harus memperhatikan gejala klinis yang ditimbulkan kondisi ini, dan pada pasien yang telah menyadari kondisi tubuhnya sebaiknya perlu diketahui kadar gula darah puasa penderita yang

27

mengalami diabetes mellitus.selain itu ada berbagai upaya yang dapat dilakukan: a. Diet b. Obat Hipoglikemik oral Pasien diinstruksikan untuk meminum obat sesuai dosis normal yang diberikan. c. Terapi insulin Pasien dengan terapi insulin dapat diinstruksikan untuk mendapatkan separuh insulin di pagi hari dan separuhnya lagi setelah selesai perawatan dental d. Mengurangin stress Dokter gigi harus mengurangi resiko stress pada pasien DM . perawatan dengan jangka waktu panjang bias digantikan dengan beberapa Pertemuan yang lebih singkat e. Mengurangi resiko infeksi Pasien diabetes militus memiliki resiko tinggi terhadap perkembangan infeksi gigi dan infeksi lainnya.resiko ini dapat dicegah. Pasien harus mendapatkan perawatan pencegahan yang khusu. Termasuk kunjungan berkala, instruksi oral hygiene,profilaksis dan perawatan penyakit periodontal.pasien juga dipertimbangkan untuk profilaksis antibiotika setelah pembedahan, terapi edodonti, dan skirling ginggiva bila terdapat periodontitis suppuratif.antibiotika penting untuk perawatan infeksi akut, f. Konsultasi medis Dokter harus mengkontrol penyakit dan menentukan pemberian insulin selama perawatan gigi.

28

2.2

METABOLISME LEMAK METABOLISME LEMAK NORMAL Unsur lemak dalam makanan (dietary lipids) yang memiliki peranan penting dalamproses fisiologis adalah: trigliserida (TG), posfolipid (PL), dan kolesterol (Kol).Trigliserida terusun atas asam lemak (free fatty acids, FFA) dan gliserol.Kolesterol kebanyakan berasal dari kolesterol hewan, sedangkan kolesteroldari tumbuhan sukar diserap usus. Kolesterol dalam makanan (hewani)terutama berasal dari otak, kuning telur, hati, dan lemak hewan lainnya.Kolesterol makanan dalam wujud sebagai kolesterol ester.Asam lemak setelah diserap oleh sel mukosa usus halus dengan cara

difusi,kemudian di dalam sel mukosa asam lemak dan gliserol mengalami resintesis(bergabung lagi) menjadi trigliserida. Kolesterol juga mengalami reesterifikasi menjadi ester kolesterol. Trigliserida dan ester kolesterol bersatu diselubungi oleh protein menjadi kilomikron (chylomicron). Protein penyusun selubung kilomikron disebut apoprotein. Selubung protein berfungsi mencegah antarmolekul lemak bersatu dan membentuk bulatan besar yang dapat mengganggu sirkulasi darah.Kilomikron keluar dari sel mukosa usus secara eksositosis (kebalikan dari pinositosis) kemudian diangkut lewat sistem limfatik (ductus thoracicus cysterna chili) dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah (vena subclavia). Kadar kilomikron dalam plasma darah meningkat 2 - 4 jam setelah makan. Kilomikron didalam pembuluh darah dihidrolisis oleh enzim lipase endotel menjadi menjadi asam lemak (FFA) dan gliserol. FFA dibebaskan dari kilomikron dan selanjutnya disimpan dalam jaringan lemak (adipose tissue) atau jaringan perifer. Kilomikron yang telah kehilangan asam lemak dengan demikian banyak mengandung kolesterol dan tetap berada di dalam sirkulasi disebut chylomicron remnant (sisa kilomikron) dan akhirnya menuju ke hati yang selanjutnya didegradasi di dalam lisosom. Sedangkan gliserol langsung diabsorpsi ke pembuluh darah porta hepatica.29

Pengangkutan Asam Lemak dan Kolesterol Pengangkutan asam lemak dan kolesterol dapat dibedakan menjadi 2 jalur: 1. Tahap pengangkutan asam lemak dan kolesterol dari usus ke hati dalam bentuk kilomikron (eksogenus). Dalam sirkulasi darah, TG yang terdapat dalam kilomikron dihidrolisis menjadi asam lemak (FFA) dan gliserol oleh enzim lipase yang dihasilkan oleh permukaan endotel pembuluh darah. Namun demikian, tidak semua TG dapat dihidrolisis secara sempurna. Asam lemak bebas (FFA) yang dihasilkan kemudian dibawa ke dalam jaringan lemak (adipose tissue) selanjutnya mengalami reesterifikasi menjadi TG, atau FFA tetap berada di plasma berikatan dengan albumin. Selain itu, FFA juga diambil oleh sel hati, sel otot rangka, dan sel otot jantung. Di jaringan tersebut, FFA digunakan sebagai sumber energi, atau disimpan dalam bentuk lemak netral (trigliserida). 2. Tahap pengangkutan asam lemak dan kolesterol dari hati ke seluruh tubuh dalam bentuk lipoprotein (endogenus). Di hati, asam lemak diresintesis menjadi TG yang kemudian bergabung dengan kolesterol, posfolipid, dan protein menjadi very low density lipoprotein (VLDL). Fungsi VLDL adalah untuk7mengangkut (transpor) TG dari hati ke seluruh jaringan tubuh. Selain dalam bentuk VLDL, TG juga diedarkan ke seluruh tubuh dalam bentuk intermedierdensity lipoprotein (IDL), low density lipoprotein (LDL), dan high density lipoprotein (HDL). Pembebasan asam lemak dari VLDL dengan cara hidrolisis oleh enzim lipase memerlukan heparin (sebagai kofaktor). VLDL yang telah kehilangan FFA berubah menjadi IDL. IDL setelah dihidrolisis oleh lipase akan kehilangan asam lemak kemudian berubah menjadi LDL. LDL memberikan kolesterol ke jaringan untuk sintesis membran sel dan hormon steroid. IDL memberikan posfolipid melalui enzim lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) mengambil kolesterol ester yang dibentuk dari kolesterol di HDL.Sel-sel hati dan kebanyakan jaringan memiliki reseptor LDL yang terdapat pada30

membran sel yang berperan menangkap LDL kemudian LDL secara endositosis masuk ke dalam sel tersebut. Reseptor tersebut mengenali komponen apoprotein B-100 dari LDL. Jika LDL banyak, maka LDL juga diambil oleh makrofag (MQ),sehingga MQ penuh dengan kolesterol membentuk sel busa (foam sel), hal ini biasanya terjadi pada lesi atherosklerotik.IDL memberikan posfolipid melalui enzim lecithin

cholesterol acyltransferase (LCAT) mengambil kolesterol ester yang dibentuk dari kolesterol di HDL.Peran utama HDL adalah pertukaran kolesterol dan esterifikasi HDL lewat LCAT kolesterol ester yang ditransfer ke IDL dan kembali lagi ke LDL.

Pemanfaatan Asam Lemak Asam lemak oleh hati dimanfaatkan sebagai: 1. Di dalam mitokondria jaringan lemak atau di hati, asam lemak dan gliserol bergabung membentuk lemak netral (TG) kemudian disimpan

sebagaicadangan energi. 2. Dipecah menjadi asetil-koenzim-A (Asetil Co-A) yang kemudian masuk ke dalam siklus Krebs diubah menjadi sumber energi (glukoneogenesis). Selain itu, asetil Co-A juga dapat digunakan untuk pembentukan kolesterol. 3. Di berbagai jaringan tepatnya di dalam mitokondria dan mikrosoma, asetil Co-A diubah menjadi trigliserida untuk disimpan sebagai lemak jaringan atau dapat juga diubah menjadi protein (asam amino). Metabolisme FFA FFA dibawa ke hati dan jaringan lemak dalam bentuk kilomikron atau dari hati ke jaringan dalam bentuk VLDL. FFA juga disintesis di depot lemak dimana ia disimpan. FFA di plasma berikatan dengan albumin. FFA merupakan sumber energi utama bagi berbagai organ terutama jantung dan kemungkinan juga otak. Oksidasi FFA akan menghasilkan energi, panas, CO2

31

, dan H2O Suplai FFA ke jaringan diatur oleh 2 lipase yaitu lipase endotel yang terdapat pada Kandungan kolesterol ester: LDL (46 %), IDL (25 %), VLDL dan HDL (16 %), Kilomikron (3 %). Kandungan kolesterol bebas: LDL (7 %), IDL (5 %), VLDL dan HDL (4 %), Kilomikron (2 %). Kontrol umpan balik kolesterol LDL reseptor LDL endositosis reseptor LDL turun

(dibebaskan).permukaan endotel kapiler yang berperan menghidrolisis TG di KM atau VLDLmenjadi FFA dan gliserol. FFA kemudian dibentuk kembali (resintesis) menjadi TGbaru di dalam sel lemak. Hormon sensitif lipase intraseluler (HSLI) dari jaringan adiposa berperan mengkatalisis pemecahan simpanan TG mejadi FFA dan gliserol, kemudian FFA yang terbentuk masuk ke dalam sirkulasi berikatan dengan albumin.Hormon sensitif lipase dibentuk lewat cAMP dan selanjutnya protein kinase-A.Adenilat siklase di dalam membran sel lemak diaktifkan oleh glukagon dan juga oleh NE dan epinefrin lewat reseptor -adrenergik. ACTH, TSH, LH, serotonin dan vasopresin meningkatkan lipolisis lewat cAMP. Insulin dan PGE menurunkan aktifitas HSL dengan menghambat

pembentukan cAMP. HSL meningkat karena puasa dan stress, turun karena makan dan insulin. Sebaliknya makan, puasa dan stres menurunkan aktivitas lipoprotein lipase. Mekanisme -Oksidasi Asam Lemak Oksidasi asam lemak terjadi di dalam mitokondria. Asam lemak bergabung dengan carnitin (derivat lysin) menembus membran mitokondria mengalami -oksidasi menghasilkan 2 karbon dengan menghasilkan banyak energi. Beta oksidasi terjadi di hati dan jaringan lemak. Oksidasi terjadi pada atom C kedua dari gugus karboksil (rantai C beta). Pada setiap setiap oksidasi akan kehilangan 2 atom C untuk menghasilkan 1 mol asetil Co-A. Sebagai32

perbandingan, katabolisme 1 mol asam lemak (mengandung 6 atom C) menghasilkan 44 mol ATP, sedangkan 1 mol glukosa (juga mengandung 6 atom C) hanya menghasilkan 36 mol ATP, berarti oksidasi asam lemak menjadi energi sangat efisien. Jika asetil Co-A dari asam piruvat mencukupi untuk sumber energi, maka asetil Co-A akan diubah menjadi asam lemak sebagai cadangan sumber energi. Benda Keton Perubahan asam lemak menjadi energi akan menghasilkan benda keton yang terdiri atas: 1. Asetoasetat 2. -hidroksi butirat, dan 3. Aseton. Jika perombakan lemak menjadi benda keton meningkat, maka akan menimbulkan ketosis yaitu menumpuknya benda keton dalam darah. Biasanya hal ini terjadi pada orang kelaparan atau mogok makan terlalu lama. Jika pemasukan asetil Co-A ke siklus Krebs menurun karena penurunan suplai produk metabolisme glukosa atau suplai asetil Co-A meningkat, maka asetil Co-A terakumulasi sehingga menyebabkan benda keton meningkat di hati, sirkulasi, dan kemudian akan terjadi ketosis. Tiga kondisi yang menyebabkan suplai gukosa intraseluler berkurang yaitu puasa, kencing manis, dan diet kurang karbohidrat tetapi tinggi lemak. Glukosa disebut faktor antiketogenik karena pemberian glukosa menghambat pembentukan benda keton.Di berbagai jaringan asetil Co-A mengalami perubahan menjadi asetoasetil CoA. Di hati karena memiliki enzim deacylase, asetoasetil Co-A diubah menjadi asetoasetat. Asam -keto ini selanjutnya akan diubah menjadi -OH butirat dan aseton, masuk sirkulasi karena sulit di metabolisme di hati, maka dikeluarkan lewat urin dan pernafasan. Kadar benda keton pada kondisi normal adalah 1 mg/dL. Lemak Seluler33

Asam lemak + carnitin Asetil Co-A ATP.

Lemak seleuler ada 2 macam yaitu: 1. Lemak sruktural adalah lemak yang menyusun membran sel dan bagianbagian sel lainnya. 2. Lemak netral (trigliserida) adalah lemak yang disimpan dalam jaringan lemak(depot lemak). Lemak netral ini dapat dimobilisasi jika diperlukan misalnya pada saat menjalani puasa. Pada orang dengan berat badan normal, depot lemak kurang lebih 10% dari berat tubuh. Di depot lemak, glukosa dimobilisir menjadiasam lemak dan lemak netral. Fungsi Lemak 1. Untuk cadangan energi setelah KH 2. Sebagai insulansi tubuh untuk mencegah kehilangan panas tubuh. Lemak Coklat (Brown Fat) Banyak dijumpai pada saat bayi, sedangkan pada orang tua hanya sedikit. Letaknya di dekat scapula, pembuluh darah aorta torakalis dan abdominalis. Lemak coklat banyak mengandung mitokondria. Untuk perpindahan proton sehingga menghasilkan ATP (posporilasi oksidatif). Diinervasi dan diregulasi oleh saraf simpatis (NE) melalui reseptor -adrenergik untuk meningkatkan lipolisis dan selanjutnya merangsang oksidasi asam lemak menjadi energi dan panas tubuh. Fungsi lemak coklat terutama untuk menghasilkan panas tubuh untuk adaptasi terhadap suhu dingin dan reaksi spesifik setelah makan (specific dynamic action,SDA). Regulasi Metabolisme Kolesterol Kadar kolesterol dalam sel berperan menghambat biosintesis kolesterol dengan cara menghambat aktivitas enzim HMG Co-A reduktase sehingga menghambat sintesis reseptor LDL dan merangsang esterifikasi kolesterol. Pada kondisi seimbang (steady internal state), antara kolesterol yang masuk lewat makanan dan yang disintesis oleh hati seimbang dengan kolesterol yang34

digunakan atau dikeluarkan dari tubuh. Kolesterol yang keluar dari sel diabsorpsi ke dalam HDL yang disintesis di usus dan hati. Kolesterol dalam tubuh digunakan untuk: 1. Biosintesis hormon steroid seperti: hormon adrenal oleh kortek adrenal, hormon seks oleh gonade. 2. Biosintesis garam empedu oleh hati. 3. Bersama dengan posfolipid berperan sebagai komponen penting membran sel. Biosintesis Kolesterol di Hati Kolesterol dapat disintesis di hati dari asetat yang diregualsi oleh enzim HMG CoAreduktase. Enzim HMG CoA reduktase berperan mengubah -OH-methylglutaril Co-A menjadi asam mevalonat. Kolesterol bersifat

menghambat HMG Co-A reduktase sehingga jika kolesterol dalam makanan meningkat, maka sintesis kolesterol di hati menurun dan

sebaliknya.Kolesterol plasma menurun oleh hormon tiroid yang menigkatkan reseptor LDL danoleh estrogen yang menurunkan LDL dan menigkatkan HDL. Plasma kolesterol meningkat karena absorpsi empedu dan DM yang tidak terkontrol. Dosis tinggi niacin menurunkan LDL dan meningkatkan HDL. Obat penghambat HMG Co-A reduktase dapat menurunkan kolesterol seperti; compactin, mevinolin,dan derivatnya.

KELAINAN METABOLISME LEMAK Kelainan metabolism lemak, dapat primet (genetik), maupun sekunder (didapat) yang ditandai dengan peningkatan (hiperlipidemia) atau penurunan kadar lipid dalam darah yang mempunyai peranan penting dalam pembentukan plak pembuluh darah (aterosklerosis). Kelainan kadar lemak dalam darah yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kenaikan kadar trigliserid serta penurunan kadar kolesterol HDL (kolesterol baik).

35

Gejala dan Tanda

Dislipidemia sendiri tidak menimbulkan gejala tetapi dapat mengarah ke penyakit jantung dan pembuluh, seperti penyakit jantung koroner dan penyakit pembuluh arteri perifer. Trigliserid tinggi dapat menyebabkan pankreatitis akut. Kadar LDL yang tinggi dapat menyebabkan xanthelasma kelopak mata, arcus corneae. Tata Laksana Penatalaksanaan dislipidemia mencakup non-medikamentosa (tanpa obat) dan medikamentosa (dengan obat-obatan). Penatalaksanaan yang paling penting adalah tanpa obat. Pasien melakukan perubahan gaya hidup dengan cara diet yang baik dengan komposisi makanan seimbang, latihan jasmani (aerobik), penurunan berat badan bagi yang gemuk (obesitas), menghentikan kebiasaan merokok dan minuman alkohol. Apabila dengan tatalaksana diatas gagal maka dapat diberikan tatalakasana dengan obat. Yang termasuk dalam obat penurun lipid adalah Golongan statin *Simvastatin *Lovastatin *Pravastatin *Fluvastatin *Atorvastatin *Rosuvastatin Golongan resin *Kolestiramin *Kolestipo

36

Golongan asam nikotinat *Lepaslambat *Lepas cepat Golongan asam fibrat *Bezafibrat *Fenofibrat *Gemfibrazil Penghambat absorbsi kolesterol * Ezetimibe Sebagai contoh bila setelah memeriksakan kadar lipid mendapat hiperkolesterolemia dapat diberikan statin atau resin maupun dikombinasi. Bila terdapat banyak peningkatan pada profil lipid dapat diberikan statin atau kombinasi statin dengan asam nikotinat. Apabila hanya triglisrida yang meningkat dapat diberikan golongan asam fibrat. Untuk memonitor profil lipid dapat dilakukan setiap 6 minggu sampai target yang diinginkan oleh dokter.

Faktor risiko Faktor-faktor yang mempengaruhi tinggi nya kadar lipid; *Genetik *Obesitas *Merokok *Obat-obatan (kortikosteroid, retinoid, penghambat adrenegik beta dosis tinggi) *Kurang olahraga

Pemeriksaan laboratorium Dislipidemia dapat di diagnosis dengan memeriksa kadar serum lemak dalam darah. Pemeriksaan rutin yang dilakukan adalah kadar profil lipid yaitu koslesterol total, trigliserid, kolesterol LDL, kolesterol HDL. Sebelum pemeriksaan diharapkan pasien37

sudah melakukan puasa kurang lebih 10 jam sebelum pemeriksaan agar hasilnya tepat dan konsisten. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan pada semua pasien berusia tahun, setiap 5 tahun sekali. 20

GANGGUAN PADA RONGGA MULUT Lemak Lemak berperan sebagai pengangkut vitamin yang memiliki peran dalam menjaga kesehatan gigi yang mulut. Salah satu jenis lemak adalah lemak jenuh. Lemak ini memainkan peranan penting terhadap kesehatan tulang dan gigi. Agar kalsium dapat bersatu dengan struktur tulang kerangka dan gigi secara efektif, sedikitnya 50 persen lemak makanan seharusnya mengandung lemak jenuh.

2.3

METABOLISME PROTEIN

2.3.1 METABOLISME PROTEIN NORMAL Di dalam tubuh, sekitar tiga perempat nya adalah protein. Protein meliputi protein struktural, enzim, nukleoprotein, protein yang mengangkut oksigen, protein otot yang menimbulkan kontraksi otot, dan banyak tipe lainnya yang melakukan fungsi intrasel dan ekstrasel yang spesifik di seluruh tubuh. Begitu sel diisi sampai batasnya dengan protein yang tersimpan, penambahan asam amino tambahan didalam cairan tubuh akan dipecah dan digunakan untuk energi atau disimpan terutama sebagai lemak atau glikogen.pemecahan ini terjadi hampir seluruhnya di dalam hati dan simuali dengan proses deaminasi.

38

1. Deaminasi, berarti pengeluaran gugus amino dari asam amino. Hal ini terjadi melalui transaminasi yang berarti pemindahan gugus amino k beberapa zat akseptor yang merupakan kebalikan dari proses transaminasi.

2. Pembentukan Ureum oleh Hati, amoni yang dilepaskan selama deaminasi asam amino dikeluarkan dari darah hampir seluruhnya melalui konversi menjadi ureum; dua molekul amonia dan satu molekul karbondioksida bergabung. Pada dasarnya, semua ureum dalam tubuh disintesis di hati. Bila tidak ada hati atau pada penyakitbyang berat, amonia akan menumpuk dalam darah. 3. Begitu asam amino sudah dideaminasi, pada banyak keadaan, asam keto yang dihasilkan dapat dioksidasi untuk melepaskan energi untuk keperluan metabolisme. Oksidasi ini biasanya melibatkan proses : 1. Asam keto diubah menjadi zat kimia yang sesuai, yang dapat masuk ke dalam siklus sitrat dan 2. Zat tersebut dipecah oleh siklus asam sitrat dan digunakan untuk energi dengan cara yang sama seperti penggunaan asetil Ko-A

39

4. Glukoneogenesis dan Ketogenesis Asam amino tertentu yang dideaminasi serupa dengan zat yang digunakan oleh sel pada keadaan normal, terutama sel hati, untuk mensintesis glukosa atau asam lemak. Misalnya, deaminasi alanin adalah asam pirruvat. Asam piruvat ini dapat di konversi menjadi glukosa atau glikogen. Asam piruvat juga dapat dikonversikan menjadi asetik Ko-A yang kemudian dapat dipolimerisasikan menjadi asam lemak.konversi asam amino menjadi glukosa atau glikogen disebut glukoneogenesis dn konversi asam amino menjadi asam keto atau asam lemak disebut ketogenesis.

GAMBAR : Skema glukoneogenesis dan Ketogenesis

Pengaruh hormon: Insulin diperlukan untuk sintesis protein, kekurangan insulin total mengurangi jumlah sintesis protein hampir nol. Mekanisme tersebut juga tidak diketahui, tetapi insulin memang mempercepat transpor beberapa asam amino ke dalam sel, yang dapat menjadi rangsangan pembentukan protein. Insulin juga meningkatkan penyediaan glukosa sel, sehingga kebutuhan asam amino sebagai sumber energi dikurangi.

40

KELAINAN METABOLISME PROTEIN 1. Phenylketonuria (PKU). PKU adalah suatu kondisi pada seseorang yang disebabkan oleh kelainan genetik dan ditandai retardasi (kemunduran) mental. PKU karena adanya gangguan metabolisme phenylalanin (biasanya terdapat pada daging). Secara normal phenylalanin digunakan untuk sintesis protein, sedangkan kelebihannya diubah oleh hati menjadi tirosin atau penilpiruvat. Pada bayi penderita PKU yang baru lahir dijumpai kekurangan (tidak memiliki) enzim untuk mengubah phenylalanin menjadi tirosin (Kaufman, 1975), walaupun masih mampu mengubah menjadi phenylpiruvat. Sebagai akibatnya akan terjadi akumulasi phenylalanin dan phenylpiruvat yang dapat menyebabkan malformasi struktur otak sehingga terjadi retardasi mental. Gejala penderita PKU yang tampak antara lain: hiperaktifitas, distracbility, dan kelainan perilaku karena mental retardasi. Tirosin juga akan diubah menjadi melatonin sehingga kulit kelihatan agak pucat (light), rambutnya pirang, karena melatonin bertanggung jawab terhadap pigmentasi. Kelainan (kekurangan) satu enzim saja dapat menyebabkan perubahan perilaku dan abnormalitas fisik. PKU terutama terjadi pada orang kulit putih (Amerika). PKU dapat diketahui dari kadar fenilalanin dan fenilpiruvat dari serum atau urine. (Sumber: Kalat, J.W., 1984: 6-8). 2. Sickle cell anemia Pada penderita thalasemia, asam amino valine bergabung dengan asam glutamat pada hemoglobin sehingga sel darah merah berbentuk seperti bulan sabit akibatnya mudah mengalami hemolisis dan mengakibatkan munculnya anemia. 3. Maple syrup urine (MSU) disease MSU merupakan akibat akumulasi leucine, isoleucine, dan valine. Zat-zat tersebut dikeluarkan melalui urine sehingga menyebabkan bau spesifik seperti sirup maple. MSU menyebabkan gangguan mental. Pencegahan dengan cara pemberian diet protein dibatasi.

41

4. Defisiensi protein Bila pemasukan protein kurang maka akan kekurangan kalori disamping defisiensi asam2 amino yang diperlukan, mineral dan faktor2 lain, missal ; factor lipotropik. Akibatnya pertumbuhan tubuh, pemeliharaan jaringan tubuh, pembentukan zat anti,dan serum protein akan terganggu. Hal ini nyata pada penderita yang kekurangan protein dalam makanannya , akan mudah terserang penyakit infeksi,luka sukar menyembuh,dan mudah terkena penyakit hati,akibat kurangnya factor lipotropik. 5. Hypoproteinemi Biasanya akibat ekskresi protein serum darah berupa albumin yang berlebihan melalui air kemih. Selain itu juga pembentukan albumin yang terganggu,missal akibat penyakit hati, atau absorbsi albumin kurang akibat kelaparan atau karena penyakit usus.Albumin karena berat molekulnya kecil (69.000) dibandingkan dengan globulin (150.000), mudah keluar dari pembuluh darah yang cedera atau melalui filtrasi glumerulerKarena itu pada penyakit ginjal sering kehilangan albumin sedang globulin tidak.Karena protein darah sangat menurun dan perbandingan albumin globulin menjadi terbalik Dengan menurunnya kadar protein darah ,maka tekanan osmotic darah turun sehingga timbul edema (batas 4-5 gram per 100 ml darah ) Akibat hypoproteiemi dalam klinik sering ditemukan penyakit ginjal atau hati, dan parah ditemukan gizi buruk. 6. Hypo dan agamaglobulinYPO Istilah agamaglobulinemi sebenarnya kurang tepat, karena dalam darah selalu ditemukan gamaglobulin meskipun jumlahnya sangat kecil . Dalam darah biasanya albumin serum dan globulin total normal. Dikenal 3 jenis hypogamaglobulinemi : congenital, didapat, dan sementara. 7. Hypogamaglobulinemi kongenital Merupakan penyakit herediter, terutama ditemukan pada anak2 berumur 9 bulan sampai 2 tahun. Anak tersebut biasanya mudah menderita infeksi , sering oleh stafilokokkus aureus, pneumokok, streptokok, meningie. Bila diperiksa ternyata42

plasma darah tidak mengandung gamaglobulin. Kematian sering terjadi akibat infeksi, dan bila diperiksa histologik, tidak ditemui dalam plasma darah. Kelenjar limfe korteksnya tipis dan mengandung limfosit kurang dari normal, lien kecil. Pada penderita sering juga terdapat arthritis kronika yang menyerupai arthritis rheumatoid. Artritis ini mungkin bersifat penyakit hypersensitivitas karena tubuh tidak dapat membentuk immune gammaglobulin. 8. Hypogamaglobulinemi didapat ( acquired ) Ditemukam pada pria maupun wanita, dan pada semua usia . Penderita mudah terkena infeksi. Selian itu terdapat pula hyperplasi kompensatorik dari pada sel reticulum , sehingga mengakibatkan lymfodenophathia dan splenomegalia dan kadang juga terjadi hyperplasi kompensatorik dari kelenjar tymus. 9. Hypogamaglobulinemi sementara Hanya ditemukan pada bayi,mungkin merupakan masa peralihan pada waktu gamaglobulin yang didapat dari ibu habis dan anak harus membentuk gamaglobulin sendiri. Masa transisi ini biasanya terjadi pada usia 4 12 minggu. Masa ini hanya sebentar, oleh karena anak bisa membentuk gamaglobulin sendiri. Namun pada masa ini dapat menimbulkan infeksi keras yang bisa menyebabkan kematian.

10. Gangguan metabolism protein Dua penyakit yang berhubungan dengan metabolisme protein ialah : pirai (gout arthritis) dan infark asam urat pada ginjal. Pada kedua kelainan ini terdapat gangguan metabolisme asam urat sehingga serum meninggi dan terjadi pengendapan urat pada berbagai jaringan.Asam urat ini merupakan hasil akhir dari pada metabolisme purin . Berasal dari reruntuhan asam2 nukleat menjadi purin dan akhirnya asam urat. Protein ini berasal dari tubuh sendiri dan dari makanan. Sebagiazn asam urat ini dioksidasi menjadi ureum dan diekskresi. 11. PIRAI (GOUTY ARTHRITIS) Secara klinis penyakit ini merupakan arthritis akuta yang sering kambuh secara menahun. Pada berbagai jaringan ditemukan endapan2 urat yang merupakan tonjolan43

yang disebut tophus biasanya terdapat disekitar sendi, sering juga tulang rawan daun telinga . Pengendapan juga terdapat pada ginjal juga pada jantung. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada pria usia pertengahan atau lebih tua. Penyakit ini juga cenderung timbul secara familial. Dalam satu keluarga, satu diantara lima anggota dapat terkena penyakit ini. Kadang secara klinis tidak tampak manifestasi pirai, tetapi dalam darah terdapat hyperurecaemia. Dasar gangguan metabolic ini tidak diketahui tetapi meningkatnya kadar asam urat darah dapat disebabkan : 1.destruksi asam urat dalam tubuh berkurang. 2.ekskresinya berkurang. 3.pembentukannya berlebihan. Pada payah ginjal adanya reabsorbsi glomeruler, retensi asam urat, adanya metastatik sehingga timbul penimbunan2 urat pada tempat2 tertentu. Kelainan khas disebut tophus :terdiri atas endapan urat,berwarna putih seperti kapur,pada jaringan . Tophus tersebut biasanya dikelilingi zone hyperemic Mula2 kecil tidak teraturKemudian menjadi satu dan besar,pada permukaan sendi .Endapan kristal urat natrium pada ginjal menimbulkan gouty nephritis biasanya pada piramide.Pada penderita pirai sering ditemukan pula hipertensi dan penyakit vasculer yang keras seperti arteriosclerosis umum dan arteriosclerosis pembuluh ginjal Pada kasus ini kira2 10% meninggal karena ginjal ; gouty nephritis, nephrosclerosis dan pyelonephritis. 12. Endapan urat pada ginjal Pada ujung2 piramide ginjal pada bayi dan pada penderita leukemia dan polisitemia terdapat endapan2 urat.Pada ginjal bisa terjadi infark asam urat . endapan terdapat pada tubulus kontortus ,kemudian epitel peritubuler. Syndrom Nefrotik. Adalah keluarnya protein lebih dari 3,5 gram melalui urine perhari. Dalam keadaan normal hampir tidak ada protein yang keluar melalui urine . Syndrome nefrotik mengisyaratkan cedera glomerulus yang berat.Hilangnya protein2 plasma menyebabkan hipoalbuminemia dan hipoimmunglobulinemiaManifestasi klinik antara lain adalah mudah infeksi (akibat hipoimmunoglobulin) dan edema44

anasarka,

hiperlipidemia

peningkatan

lemak2

plasma

berkaitan

dengan

hipoalbuminemia. Penatalaksanaan diet : protein normal, rendah lemak. Garam dibatasi.Bisa diberi diuretik untuk pengeluaran cairan. Bisa diberi tambahan protein kecuali apabila dicurigai adanya gagal ginjal ( protein memperburuk gagal ginjal).

KELAINAN PADA RONGGA MULUT Protein Protein sangat berperan terutama pada masa pertumbuhan jaringan termasuk perkembangan gigi sejak awal pertumbuhannya. Selain itu protein berperan dalam pembentukan antibodi yang melindungi seluruh jaringan termasuk mukosa mulut dan darerah sekitarnya terutama dari infeksi yang mungkin menyerang jaringan periodontal serta mencegah terjadinya angular cheilitis.

45

DAFTAR PUSTAKA Kalat, J.W. (1984). Biological Physiology. Belmont USA: Wadsworth Publishing Company. Soewondo, P. 2006. Hidup Sehat Dengan Diabetes. FKUI. Jakarta Soegondo, S. 2004. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu. FKUI. Jakarta Sukardji, 2002 dalam Soegondo. Penatalaksanaan Gizi Pada Diabetes Mellitus. FKUI. Jakarta Syaifoellah Noer, dkk. 1996. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jilid 1 Edisi ke-3. Balai Penerbit FK-UI. Jakarta Tjokroprawiro, Askandar. 2007. Hidup Sehat dan Bahagia Bersama DM. Penerbit Gramedia Pustaka Utama. Jakarta Waspadji, Sarwono. 2002. Pedoman Diet Diabetes Mellitus. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta Guyton, Arthur,dkk. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC. Jakarta

46

46