Langerhans Cell Disease

Definisi

Langerhans Cell Disease ( LCD); dahulu dikenal dengan Histiocytosis X; yang juga

disebut dengan Langerhans Cell Histiocytosis merupakan proliferasi abnormal sel

langerhans bersama-sama dengan beberapa leukosit, eosinophil, neutropil, limfosit, sel

plasma dan sel giant-multi nucleus yang berakumulasi pada tulang dan bagian tubuh

yang lain terutama pada kepala dan leher sehingga menyebabkan masalah yang rumit.

Sebenarnya sel ini untuk melindungi tubuh, akan tetapi jika sel ini dengan jumlah yang

banyak akan cenderung menyebabkan luka dan destruktif pada jaringan, terutama pada

tulang, jantung dan hati.

Destruktif jaringan ini merupakan akibat dari infiltrasi pada jaringan, terutama pada

tulang, jantung dan hati. Destruktif jaringan ini merupakan akibat dari infiltrasi sellular yang

merusak tulang, dan menyerang kulit, mukosa dan organ dalam seperti jantung dan

sebagainya. LCD juga bisa terdapat pada tulang iga, sternum, tulang panjang pada lengan dan

kaki, vertebra pada tulang belakang dan tulang panggul. Walaupun LCD bisa terjadi pada

semua peringkat usia, kebanyakan kasus yang dilaporkan timbul pada anak dibawah usia 10

tahun. LCD mencakup tiga tipe yaitu eosinophilic granuloma, Hand-Schuller-Christian

syndrome, dan Letterer-Siwe disease.

Eosinophilic Granuloma merupakan yang paling jinak dan ringan diantara ketiga tipe

LCD. Penyakit ini ditandai dengan lesi yang terlokalisir pada tulang, dimana menimbulkan

rasa sakit dan penonjolan tulang. Eosinophilic Granuloma umumnya melibatkan remaja dan

dewasa muda.

Hand-Schuller-Christian synrdome sering terjadi pada anak-anak dengan tanda-tanda

lesi pada tengkorak, mata yang menonjol, dan sering membuang air kecil. Tipe ini berawal

pada masa anak-anak, namun tidak berkembang sepenuhnya ketika anak-anak tetapi proses

berkembang terus berlangsung sehingga anak mencapai dewasa muda kira-kira 20-30 tahun.8

Tipe ini sering muncul dengan gabungan diabetes insipidus, protopsis, dan lesi litik pada

tulang. Termasuk juga bagian dari Hand-Schuller-Christian syndrome, dimana suatu kelainan

bersifat kongenital, bisa sembuh dengan sendirinya yang dikenal dengan Hashimoto-Pritzker

disease yang dapat menunjukkan gejala setelah dilahirkan.

Sedangkan Letterer-Siwe disease merupakan penyakit yang bersifat general dimana

sangat agresif, dengan prognosa yang sangat jelek, dan sering diakhiri dengan kematian.

Organ yang bisa terlibat antara lain tulang, kulit, hati, limpa, dan sumsum tulang. Tipe ini

sering terlihat pada anak-anak berusia Tiga penyakit ini dikelompokkan bersama karena

gambaran mikroskopis yang sama, walaupun gambaran klinis penyakit tersebut sangat

bervariasi.

Banyak orang menderita LCD dengan lesi soliter sembuh dengan sempurna.

Sedangkan pasien dengan LCD dengan lesi multipel memberikan respon kepada kemoterapi.

Pasien dengan LCD mempunyai resiko lebih tinggi dari rata-rata berkembangnya kanker di

kemudian hari, termasuk limpoma dan leukemia. Penyebab meningkatnya resiko tersebut

masih tidak dapat diketahui.

Menurut Batra PA, Raychoudury AB, Parkash HC, derajat penyakit ini telah

diklasifikasikan atas :

Derajat l : lesi tulang yang bersifat soliter

Derajat ll : lesi tulang yang bersifat multipel (sebelumnya eosinophilic Granuloma)

Derajat lllA : tulang + lesi pada jaringan, selalunya disertai dengan diabetes incipidus

dan exophthalmoss (sebelumnya Hand-Schuller-Christian disease triad)

Derajat lllB : melibatkan jaringan saja (bentuk tersebar) (sebelumnya Letterer-Siwe

disease) Derajat ini tidak khas dan pada beberapa kasus terjadi bertompang tindih

atau berkembang dari ke derajat yang lebih parah.

Lichtenstein mengklasifikasikan LCD dalam tiga bentuk klinis berdasarkan usia

pasien sewaktu lesi mula-mula timbul dan distribusinya.

1. LCD kronis (eosinophilic granuloma), merupakan yang paling sering dan

jinak di antara bentuk klinis yang lain. Ia muncul sebagai lesi unifokal atau

multifokal secara soliter atau ada kalanya secara multipel, dengan atau tanpa

keterlibatan jaringan, tanpa keterlibatan sistemik dan bisa terjadi pada semua

peringkat usia.

2. LCD kronis diffuse (Hand-Schuller-Christian disease), lazimnya muncul pada

anak-anak atau dewasa muda. Manifestasinya bersifat exophthalmos triad, lesi

osteolitik pada kranium, diabetes insipidus. Manifestasi lain adalah petechiae,

purpura, sariawan, lesi mirip dermatitis seboroik, disfungsi pulmonari,

tachipenia, dispenia dan cyanosis. Manifestasi klinis ini juga dijumpai pada

lesi kista, leukemia, limfoma, metastase, meningioma dan penyakit kongenital

lain seperti encephalocele.

3. LCD akut (Letterer-Siwe disease), pasien umumnya merupakan anak-anak di

bawah usia tiga tahun, dikarenakan penyakit ini bersifat agresif maka akibat

yang fatal dapat terjadi dalam waktu yang singkat. Penyakit ini bisa

bermanifestasi pada berbagai organ dan sistem organ seperti hati, paru, nodus

limpa, kulit, sumsum tulang dan tulang dengan berbagai manifestasi berupa

ruam pada kulit akibat allergi (ezema), hepatospenomegali, hepatitis media,

anemia, femorrage, adenopati hati dan lesi osteolitik.

4. Retikulo histiositosis kongenital (Hashimoto-Pritzker syndrome), diketahui

dengan kemunculan nodul yang bewarna gelap pada badan, muka dan dahi.

Keterlibatan mukosa tanpa adanya implikasi pada organ lain.

LCD juga berhubungan dengan banyak penyakit sistemik lain, seperti Central Neural

System (CNS) dan hypothalamo-pituitary axis (HPA). Terlibatnya CNS pada LCD telah

diketahui sejak laporan awal penyakit tersebut (Schuller, 1915; Christian, 1920; Hand, 1921).

Sejak 10 tahun yang lalu, berbagai lesi CNS telah didiagnosa oleh MRI seiring bertambahnya

pasien menderita LCD (Barthez. et al., 2000; Prayer et al., 2004).12,13 Infiltrasi pada

hypothalamo-pituitary-axis (HPA) telah dilaporkan diantara 5-50% pasien LCD yang telah

melakukan autopsi. Pasien yang mengalami diabetes insipidus (DI) merupakan golongan

yang paling sering mengalami abnormal pada endokrin.

Akibat LCD pada rahang selalunya menyebabkan kehilangan atau pergantian gigi

terlalu awal dan erupsi gigi permanen yang terlalu cepat. Oleh karena itu, penyakit ini dapat

di differential diagnosis dengan periodontitis juveinile atau periodontitis diabetes,

hypophospatasia, leukemia, cyclic neutropenia, agranulositosis primer atau neoplasma

malignan metastase. Lesi yang terdapat pada periapikal bisa menyebabkan kekeliruan dengan

kista periapikal atau granuloma. Differential diagnosa lain termasuk kista odontogenik, lesi

periapikal, penyakit periodontitis, osteomeilitis, sarcoma osteogenik, Ewing’s sarcoma,

multipel mieloma, sifilis, giant cell tumor atau bahkan neoplasma malignant.

Untuk melengkapi riwayat medis dan pemeriksaan fisik diperlukan prosedur

diagnosis atau pemeriksaan spesifik.1 Pemeriksaan terhadap anak-anak meliputi biopsi pada

kulit untuk memastikan adanya sel Langerhan, biopsi pada sumsum tulang untuk memastikan

adanya juga sel Langerhan, complete blood count (CBC) dimana memperhatikan ukuran dan

jumlah, sinar rontgen pada semua tulang (observasi pada skeletal) dapat membantu

memastikan seberapa jauh infeksi penyakit terhadap tulang. Sedangkan pemeriksaan pada

orang dewasa meliputi bronkoskopi dengan biopsi, sinar roentgen pada dada, dan pemeriksan

pulmonari.

Etiologi

Etiologi dan patogenesis LCD belum diketahui walaupun asal sel tersebut sudah dapat

diketahui. Banyak hipotesa telah diutarakan tentang kemungkinan etiologi LCD. Penyebab

pada gangguan ini masih tidak diketahui. Namun, beberapa penelitian mempelajari

kemungkinan adanya beberapa zat yang sering terdapat di lingkungan seperti infeksi viral

memicu penyakit ini yang dapat menyebabkan sistem immuntas yang berlebihan.

Menurut Pareda CMM et al, LCD mungkin disebabkan oleh disfungsi pada sistem

imun, sehingga menyebabkan reaksi hipersensitif terhadap antigen yang tidak dikenal,

dengan stimulasi sistem histiocytes-makrophage. Seorang peneliti melakukan observasi di

mana hampir semua orang yang mengalami penyakit ini yang melibatkan jantung merupakan

perokok atau mempunyai riwayat merokok. Walaupun dikalangan perokok, penyakit ini

sangat jarang terjadi, dan merokok terlihat tidak berperan penting terhadap penyakit ini akan

tetapi dapat melibatkan bagian tubuh lain selain jantung. Teori lain memberikan pendapat

bahwa penyebab primer LCD adalah sistem imunitas yang abnormal.

Gambaran secara ultrastruktur dan immunohistokemikal menunjukkan sel tumor LCD

adalah sama dengan sel langerhans yang normal yang terdapat di epidermis dan mukosa.

Bagaimana LCD berkembang dari sel langerhan yang normal atau pendahulunya (precursor)

masih tidak dapat dipastikan.

Tanda dan Gejala

LCD selalu melibatkan regio kepala dan leher, terutamanya tulang tengkorak dan

rahang. Frekwensi keterlibatan rahang dan jaringan lunak pada rongga mulut dua kali lebih

tinggi daripada bagian tubuh lain. Lesi pada rongga mulut sering pula melibatkan gingiva dan

palatum keras. Tanda dan gejala yang paling sering pada rongga mulut termasuk massa

intraoral, rasa sakit, gingivitis, perdarahan yang spontan, kehilangan gigi atau mobiliti,

sariawan, lesi gingiva, gangguan penyembuhan lesi, kesulitan mengunyah, parastesia dan

halitosis. Tanda dan gejala pada ekstraoral juga sering terjadi melibatkan jaringan lunak dan

lesi tulang lain selain pada rongga mulut. Tulang tengkorak dan ekstremitas termasuk bagian

ekstraoral lain yang paling sering terlibat.

Tanda dan gelaja LCD sangat bervariasi dari tipe jinak atau ringan hingga ganas,

bahkan bisa menyebabkan kematian. Tanda dan gejala LCD bisa timbul pada semua usia,

tetapi ia paling sering timbul pada anak-anak daripada orang dewasa. Kasus LCD yang

paling parah sering timbul pada anak berusia dibawah usia 2 tahun. Tanda dan gejala yang

ditimbulkan tergantung kepada organ yang terlibat. Tulang merupakan organ yang paling

sering terlibat, terjadi lesi soliter atau lesi multipel. Lesi pada tulang sering terdeteksi dan

terlihat karena menimbulkan rasa sakit dan penonjolan tulang pada area yang terkena antara

lain tengkorak, tulang panjang pada kaki, tulang panggul, tulang iga, vertebra, dan rahang.

Kulit dan kulit kepala juga terlibat. Lesi pada kulit bisa timbul seperti kantung kecil yang

berisi pus, kemerahan dan penonjolan pada kulit, ruam, dan lesi yang terlihat seperti terjadi

pendarahan di bawah kulit. Pembengkakan pada gingiva bisa menyebabkan erupsi dini gigi,

dan kehilangan gigi dini. Selain itu, bisa menyebabkan keluarnya cairan dari telinga.

Tanda dan gelaja yang sering terjadi pada anak-anak termasuk rasa sakit pada area

abdomen, pada tulang yang terkena, pubertas yang terlambat, pusing, pengaliran cairan dari

telinga, kegagalan pertumbuhan dan perkembangan, demam, mata yang semakin menonjol,

sering buang air kecil, sakit kepala, jaundice, lemas, kemunduran mental, ruam seperti

petechiae atau purpura, dermatitis seboroik pada kulit kepala, pembengkakan kelenjar getah

bening, sering haus, muntah, dan mengalami kehilangan berat badan. Orang dewasa biasanya

mengalami sakit pada tulang, dada, batuk-batuk, demam, rasa tidak nyaman pada seluruh

tubuh (malaise), jumlah urine bertambah, ruam, pernafasan yang pendek, rasa haus dan

pingin minum air, dan kehilangan berat badan.

Namun, tanda dan gejala LCD sering berubah-ubah ke berbagai tanda lain dan bisa

menyerupai kondisi penyakit medis lain.