LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES TENGKU MAHARATU

RUANG RAWAT : Indragiri

TANGGAL DIRAWAT : 07 Februari 2014

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Nn. M

Tanggal pengkajian : 11 Feb 2014

Umur : 42 tahun

RM No : 05-82-53

Status perkawinan : Belum menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Informasi diperoleh dari : Dari keluarga dan status klien

II. ALASAN MASUK

Menurut keluarga ( orang tua klien ) klien mengamuk dan memukul, sering marah

marah dengan orang tua, tidak kenal dengan orang tua, tidak mau keluar rumah, kadang

sering diam termenung, banyak tidur, kurang asupan makanan, termenung sendiri, sering

diam dikamar, tidak mau bicara dengan siapapun.

KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

Klien sulit diajak komunikasi, hanya pandangan mata yang tajam, dan sekali

sekali memegang perut dan meringis, tidak mau makan dan minum, badan kurus, mulut

kotor dan bau.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

Tidak pernah mengalami gangguan jiwa

2. Pengobatan sebelumnya :

-

Penjelasan :

3. Riwayat trauma

a. Aniaya fisik : Tidak ada

b. Aniaya sexual : tidak ada

c. Penolakan : Klien mempunyai riwayat penolakan dari tunangannya

dan calon mertuanya, pacarnya menikah dengan orang lain tanpa

pembritahuan.

d. Kekerasan dalam keluarga : tidak ada

e. Tindakan criminal : tidak ada

4. Adakah anggota yang mengalami gangguan jiwa?

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

a. Kegagalan : tidak pernah mengalami kegagalan

b. Kehilangan : merasa kehilangan karna ditinggal pacar dan pacar nya

menikah

c. Perpisahan / kematian : abang klien meninggal saat klien belum mengalami

trauma dengan pacarnya

23 th

d. Trauma selama TumBang : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :TD: 110/70 Mmhg N : 125 x/i S : 37 0 C P: 22 x/i

2. Ukur :TB 140 cm BB: 25 kg

3. Keluhan Fisik : Badan kurus, Turgor kulit jelek

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

= laki-laki meninggal = Perempuan meninggal

= laki-laki hidup = Perempuan yang hidup

= Klien -------- = tinggal serumah

Penjelasan :

Klien merupakan anak ketiga dari delapan bersaudara, abang klin telah

meninggal saat klien belum mengalami gangguan jiwa, sebelum sakit klien

merupakan orang yang ramah dan rajin ( banyak disenangi orang ) kakek dan

nenek klien sudah meninggal, menurut orang tua tidak ada yang mengalami

gangguan jiwa di keluarganya sebelum ini.

a. Masalah yang terkait dengan komunikasi :

Klien banyak diam, tidak mau bicara sama sekali, hanya menatap dengan

tatapan tajam dan ekspresi bingung lawan bicaranya

b. Pengambilan keputusan

Klien tidak dapat mengambil keputusan sendiri

c. Pola asuh

Menurut keluarga klien anak yang baik dan rajin, orang tua selalu mengajarkan

kebaikan dan rajin beribadah.

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri : -

b. Identitas : -

c. Peran : -

d. Ideal diri : -

e. Harga diri : -

Pasien tidak menjawab pertanyaan perawat

3. Hubungan Sosial.

a. Orang yang berarti:

Klien hanya diam, menurut ibu nya,, klien sangat dekat dengan ibunya.

b. Peran serta dalam kegiatan yang kelompok/masyarakat :

Klien hanya diam, menurut orang tua klien pernah bekerja sebagai TU di

salah satu SMP bengkalis

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Mnurut orang tua Klien tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan

orang lain sebelum sakit, klien disenangi banyak orang.

Semenjak 10 tahun yll klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain

d. Spiritual

- Nilai dan keyakinan:

Sejak 10 th yang lalu klien menurun nilai dan keyakinannya.

- Kegiatan ibadah:

Sejak dirawat klien tidak pernah menjalankan ibadah

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Penampilan klien rapi, klien tidak mampu mengurus diri sendiri dan

harus dibantu sebagian ADL nya. Kuku panjang dan kotor, rambut berantakan,

nafas bau. Penggunaan pakaian tidak sesuai.

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

Klien tidak mau berbicara

3. Aktifitas Motorik

Jelaskan : Klien tampak lemah dan lesu, hanya berbaring diam di tempat

tidur.

4. Alam Perasaan

Klien kelihatan seprti putus asa

5. Afek

Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat

Obsesi : bila ada pasien yang mengasari nya, klien akan membalas mengasari juga

dengan tindakan dan menatap tajam.

6. Interaksi selama Wawancara :

Selama berinteraksi sikap klien diam dan hanya memandang perawat dengan tajam

dan ekspresi bingung, tidak memngangguk atau menggeleng.

7. Persepsi :

Klien tidak ada mengalami persepsi halusinasi

8. Proses pikir : flight of idea

Pada saat pengkajian pembicaraan klien tidak mau bicara, jadi tidak bisa menilai

arus piker nya.

9. Isi Fikir : Obsesi

-

10. Tingkat Kesadaran

Klien tidak bisa diajak berkomunikasi

11. Memori

-

12. Tingkat Konsentrasi dan Menghitung

-

13. Kemampuan Penilaian

Klien tidak dapat mengambil keputusan seperti disuruh makan dulu atau gosok gigi,

karena aktifitas pasien dibantu oleh perawat.

14. Daya Tilik Diri

Klien hanya menatap bingung saat ditanya saat ini dia berada dimana,,

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Klien makan 3x sehari, dibantu orang lain.

Serta klien selalu tidak menghabiskan makanan yang diberikan.

2. BAB/BAK

Jelaskan : dengan bantuan total, Klien tidak mau BAB dan BAK di WC

jika tidak di arahkan.

3. Mandi

Bantuan Total, klien tidak bisa mandi sendiri, karena fisik klien lemah dan tidak

dapat membersihkan diri.

4. Berpakaian / Berhias

Bantuan Total : Klien tidak mampu berhias sendiri.

5. Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan ia tidur siang 1-2 jam/hari (sering tidur karena tidak ada yang

mau dikerjakan), Tidur malam 5-7 jam/hari.

6. Penggunaan Obat

Klien minum obat, sesuai petunjuk yang diberikan. Saat minum obat klien harus

diberi pengertian tentang manfaat minum obat.

7. Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga teratur dalam menjalani pengobatan, serta kontrol sebulan sekali

ke RSJ Tampan.

8. Kegiatan Di dalam Rumah

Sebelum sakit klien mampu melakukan kgiatan rumah seperti masak, cuci pakaian

dan menyapu. Harapan setelah dirawat dan keluar dari RSJ klien mampu

melakukan aktifitas minimal untuk diri sendiri.

9. Kegiatan Diluar Rumah

-

VII. MEKANISME KOPING

Koping Adaptif : tekhnik relaksasi

Koping maladaptive : menghindar

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Menurut orang tua semenjak klien sakit Klien tidak pernah mengikuti kegiatan

kelompok dimasyarakat.

IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

-

X. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: ISOLASI SOSIAL

Terapi medik: Lodomer Inj 2 x 1amp

Diazepam 2 x 10mg

Vit B Comp 3x1 tablet

Analisa Data

No DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS:

Keluarga klien mengatakan

semenjak 10 tahun yll klien hanya

mengurung diri dalam kamar, tidak

mau berinteraksi dengan orang lain.

DO:

kontak mata + dengan tatapan tajam

menyendiri

diam dan tak mau berkomunikasi

tidak mau berinteraksi dengan orang

lain

Isolasi Sosial : Menarik Diri

6 DS:

-

DO:

Klien tampak tidak rapi, bau, rambut

berantakan, kuku panjang, hitam,

nafas bau

Klien memakai baju asal2an

Klien tidak mau mandi dan gosok

gigi

Defisit perawatan diri

Pohon Masalah

Gangguan Persepsi Sensori

Core problem Defisit perawatan diri

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

Masalah Keperawatan:

1. Isolasi social : menarik Diri

2. Deficit Perawatan Diri

3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Isolasi Sosial : Menarik Diri