8/19/2019 Kuisioner Kualitatif Provinsi

1/2

NAMA PROVINSI: TANGGAL DQS:

Kategori : a. Pencatatan b. Pelaporan/Pengaripan c. De!ogra"i #. Pengg$naan Data e. Ketere#iaan Data/%or!$lir

I. LAPORAN BULANAN PADA TK Provinsi Bobot Ya/Tidak

Nilai Kategori

1. Apakah tersedia cukup formulir pelaporan pada provinsi (untuk laporan ke pusat pada tahun

!"1# $ (menan%akan pada petugas dan melihat lansung apakah ada stok &

2 e

!. Apakah laporan bulanan provinsi ke pusat telah diisi secara lengkap dalam tahun !"1# $( pastikan dengan melihat arsip laporan bulanan

2 b

#. Apakah seluruh 'rovinsi melakukan laporan bulanan setiap bulan ke provinsi pada tahun !"1#$(pastikan dengan melihat arsip laporan bulanan

2 b

. Apakah dalam format laporan bulanan terdapat data vaksin dan sudah diisi dengan lengkap$(lihat arsip laporan bulanan

2 b

). Apakah buku rekapitulasi pada 'rovinsi diisi dengan lengkap selama tahun !"1#$(melihatsecara langsung pada buku rekapitulasi

2 a

*. Apakah seluruh arsip laporan bulanan Kabupaten tersimpan dengan baik dan lengkap dalamtahun !"1#$

1 b

II. MONITORING CAKUPAN IMUNISASI Bobot Ya/Tidak

Nilai Kategori

+. Apakah ada data sasaran ba%i dan ibu hamil setiap Kabupaten di tingkat 'rovinsi $ (# tahunterakhir

2 c

,. Apakah ada data sasaran anak sekolah dasar di setiap Kabupaten di tingkat 'rovinsi $ (# tahunterakhir

2 c

-. Apakah ada data cakupan imunisasi anak sekolah dari setiap Kabupaten di 'rovinsi $ (# tahunterakhir

2 b

1". Apakah ada arsip laporan 0 desa tiap Kabupaten sampai # tahun terakhir$(lihat catatan %angada

1 b

11. Apakah ada monitoring (grafikpemetaan cakupan 0munisasi ditingkat 'rovinsi %ang diisi denganlengkap dalam # bulan terakhir$

2 d

III. PRTMUAN RUTIN PRO!INSI DNGAN PTUGAS KABUPATN Bobot Ya/Tidak

Nilai Kategori

1!. Apakah ada pertemuan di 'rovinsi untuk mendiskusikan imunisasi dalam tahun !"1#$(menan%akan pada tenaga kesehatan

" d

1#. Apakah ada rekomendasi atau saran2saran dari pertemuan tersebut $(lihat catatan pertemuan 2 d

Assesment DQS Tingkat Provinsi 1

8/19/2019 Kuisioner Kualitatif Provinsi

2/2

NAMA PROVINSI: TANGGAL DQS:

Kategori : a. Pencatatan b. Pelaporan/Pengaripan c. De!ogra"i #. Pengg$naan Data e. Ketere#iaan Data/%or!$lir

1. Apakah umpan balik immunisasi didiskusikan pada pertemuan 'rovinsi $(lihat catatanpertemuan

1 d

I!. MKANISM UMPAN BALIK DAN KGIATAN SUPR!ISI BobotYa/

Ya/Tidak

Nilai Kategori

1). Apakah ada arsip umpan balik hasil cakupan secara tertulis ke Kabupaten %ang disimpan diKabupaten selama # tahun terakhir $

1 b

1*. Apakah pada umpan balik terahir (tahun !"1# diberikan pada seluruh Kabupaten mencakupseluruh antigen (periksa langsung dokumen

" d

1+. Apakah ada laporan umpan balik tertulis %ang dikirim ke Kabupaten dalam tahun !"1#$ " d

1,. Apakah supervisi menggunakan check list supervisi imunisasi$ (lihat dokumen chek list " d

Total possible score: 36

* Bila suda menggunakan computer pastikan ba!a tidak ter"adi kekurangan kertas atau tinta# dalam taun ber"alan$

  ** Bila menggunakan computer %tidak terdapat buku rekapitulasi pastikan dengan meliat 'ile rekapitulasi cakupan imunisasi bulanan di computer dan dokumen cetakan rekapitulasi cakupan bulanan$

Assesment DQS Tingkat Provinsi (