2. kuisioner individu

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Tlp. (0331) 322995, 337878 Fax (0331) 322995

JEMBER (68121)

KUISIONER INDIVIDU

KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Pengumpul Data

Tanggal Pengumpul Data

PROFIL MASYARAKAT

Karakteristik Responden

Nama Responden

Umur

PROFIL MASYARAKAT

1. Berapa lama jam kerja dalam sehari ?

1-4 jam / hari >8 jam / hari

4-8 jam / hari

2. Berapa lama jam istirahat dalam sehari ? 30 menit / hari

15-30 menit / hari

STATUS KESEHATAN MASYARAKAT

3. Apakah saudara sakit dalam 3 bulan terakhir ?

Ya Tidak

Penyakit Menular

ISPA

4. Apakah saudara pernah didiagnosis ISPA (panas batu, pilek, radang tenggorokan) oleh tenaga kesehatn ?

Ya (lanjut ke pertanyaan no.7)

Tidak5. Apakah saudara pernah menderita panas disertai batuk berdahak/kering/ilek ?

Ya

TidakDIARE

6. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita DIARE oleh tenaga kesehatan ?

Ya, dalam 2 minggu terakhir

Ya, > 2 minggu s/d 1 bulan

Tidak

7. Apakah saudara pernah menderita buang air besar lebih dari 3x dalam sehari dengan kotoran/tinja lembek atau cair ?

Ya, dalam 2 minggu terakhir

Ya, > 2 minggu s/d 1 bulan

SHAPE \* MERGEFORMAT

TidakPNEUMONIA

8. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita radang paru (PNEUMONIA) dengan atau tanpa dilakukan foto dada oleh tenaga kesehatan ?

Ya, dalam 1 bulan terakhir

Ya, > 1 bulan s/d 12 bulan

Tidak

9. Apakah saudara pernah mengalami gejala penyakit demam, batuk, esulitan bernafas dengan atau tanpa nyeri dada?


Ya, > 1 bulan s/d 12 bulan

Tidak

10. DHF11. Apakah saudara pernah didiagnosis Demam berdarah oleh tenaga kesehatan?

Ya( lanjut ke pertanyaan no.13)

Tidak12. Apakah saudara pernah mengalami gejala Panas tinggi mendadak lebih dari 2-7 hari (demam naik turun). Bintik-bintik merah pada kulit, Nyeri perut, Sakit kepala berat?


Ya, > 1 bulan

Tidak

TB PARU

13. Apakah saudara pernah didiagnosis TB paru oleh tenaga ksehatan?

Ya, dalam 1 tahun terakhir ( lanjut ke pertanyaan no.16)

Ya, > 1 tahun (lanjut ke pertanyaan no.16) SHAPE \* MERGEFORMAT

Tidak14. Apakah akhir-akhir ini saudara batuk?

Ya, < 2 minggu

Ya, 2 minggu


Tidak15. Jika ya, Apakah batuk tersebut disertai gejala

Dahak

Darah atau dahak bercampur darah

Demam

Nyeri dada

Sesak nafas

Berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik

Nafsu makan menurun


Berat badan menurun aau sulit bertambahHEPATITIS

16. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita sakit liver (HEPATITIS) melalui pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan?

Ya

Tidak(lanjut ke pertanyaan no . 19)17. Jenis HEPATITIS yang saudara derita menurut petugas kesehatan adalah?

Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis C

Hepatitis lainnya

Tidak Tahu

18. Apakah saudara pernah menderita demam, lemah, mata/kulit berwarna kuning, gangguan saluran cerna (mual, muntah, tidak nafsu makan), nyeri pada perut kanan atas, disertai urine seperti air the pekat? SHAPE \* MERGEFORMAT

Ya

TidakKUSTA

19. Apakah saudara pernah didiagnosis kusta oleh tenaga kesehatan?

Ya ( ( lanjut ke pertanyaan no. 21)

Tidak

20. Apakah saudara pernah mengalami gejala Bercak putih seperti panu dan mati rasa, Timbul bintik-bntik merah, Alis rambut rontok, Muka benjol-benjol dan tegang?

Ya

Tidak

Penyakit Tidak Menular

ASMA

21. Apakah saudara selama ini pernah mengalami gejala sesak nafas?

Ya Tidak(lanjut ke pertanyaan no.24)22. Apakah gejala sesak nafas tsb. terjadi pada kondisi berikut:

Terpapar udara dingin

Flu atau Infeksi

Debu

Kelelahan

Asap Rokok

Alergi Obat

Stress

Alergi Makanan

23. Apakah gejala sesak nafas disertai dengan kondisi di bawah ini?

Mengi

Sesak nafas berkurang atau menghilang dengan pengobatan

Sesak nafas berkurang atau menghilang dengan tanpa pengobatan

Sesak nafas lebih berat dirasakan pada malam hari atau menjelang pagi

KANKER

24. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit kanker oleh dokter?

Ya

Tidak (lanjut ke pertanyaan no 26)25. Kanker apa yang sudara alami?

Kanker leher Rahim (serviks)

Kanker nasofaring

Kanker payudara

Kanker getah bening

Kanker prostat

Kanker darah/leukemia

Kanker kolorectal (usus besar)

Kanker lainnya, sebutkan

Kanker paru dan bronkusDIABETES MELLITUS, Jika berumur 15 tahun

26. Apakah pernah didiagnosis menderita kencing manis oleh tenaga kesehatan?

Ya(lanjut ke pertanyaan no. 28)

Tidak

27. Apakah anda pernah mengalami gejala seperti di bawah ini:

Sering kencing

Lemas

Cepat lapar

Berat Badan menurun


Sering haus

Luka sulit sembuhPENYAKIT HYPERTIROID, Jika berumur 15 tahun

28. Apakah pernah didiagnosis hypertiroid oleh tenaga kesehatan?

Ya (lanjut ke pertanyaan no.31)

Tidak

29. Apakah pernah mengalami pembesaran kelenjar gondok di leher?

Ya

Tidak

30. Apakah dalam 3 bulan terakhir mengalami gejala:

Jantung berdebar=debar

Berkeringat banyak

HYPERTENSI, Jika berumur 15 tahun

31. Apakah pernah didiagnosis menderita hypertensi/penyakit tekanan darah tinggi oleh tenaga kesehatan? SHAPE \* MERGEFORMAT

Ya

TidakJANTUNG CORONER32. Apakah pernah didiagnosis menderita penyakit jantung coroner oleh dokter? SHAPE \* MERGEFORMAT

Ya (lanjut ke pertanyaan no. 34)

Tidak33. Apakah pernah mengalami gejala atau riwayat

Nyeri didalam dada atau tidak nyaman didada

Nyeri atau tidak nyaman didada dirasakan didada bagian tengah / dada kiridepan/ menjalar kelengan kiri

Nyeri/ tidak nyaman didada dirasakan ketika mendaki/ naik tangga/ berjalan tergesa-gesa

Nyeri/ tidak nyaman didada hilang ketika menghentikan aktifitas / istirahat.

PENYAKIT GAGAL JANTUNG, Jika berumur 15 tahun

34. Apakah pernah didiagnosis menderita penyakit gagal jantung (Decompensatio cordis) oleh dokter?

Ya ( (lanjut ke pertanyaan no. 36) Tidak

35. Apakah mengalami gejala/ riwayat :

Sesak nafas pada saat aktifitas

Sesak nafas saat tidur terlentang tanpa bantal

Kapasitas fisik menurun/ mudah lelah

Tungkai bawah bengkak

PENYAKIT GINJAL, Jika berumur 15 tahun

36. Apakah didiagnosis menderita penyakit gagal ginjal kronis (minimal sakit selama 3 bulan berturut-turut) oleh dokter?

Ya Tidak

37. Apakah pernah didiagnosis mengalami penyakit batu ginjal oleh dokter?

Ya Tidak

PENYAKIT SENDI/REMATIK/ENCOK, Jika berumur 15 tahun

38. Apakah didiagnosis menderita penyakit sendi/rematik/encok oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?


39. Apakah ketika bangun tidur pagi hari pernah menderita (lihat, pilihan di bawah ini) dipersendian yang ditimbul bukan karena kecelakaan?

Sakit/ nyeri

Merah

Kaku

Bengkak

STROKE, Jika berumur 15 tahun

40. Apakah pernah didiagnosis menderita penyakit stroke oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?


41. Apakah pernah mengalami keluhan secara mendadak seperti di bawah ini :

Kelumpuhan pada satu sisi tubuh

Kesemutan atau basal satu sisi tubuh

Mulut menjadi mencong tanpa kelumpuhan otot mata

Bicara pelo

Sulit bicara/ komunikasi dan atau tidak mengerti pembicaraan

Jika wanita berumur 15 tahun

42. Apakah saudara pernah melahirkan dalam 1 tahun terakhir ?

Ya Tidak ( (lanjut ke pertanyaan no. 44)

43. Berapa berat badan bayi lahir ?

< 2500 gr 2500 gr

Masalah Gizi

44. Apakah pernah mengalami gejala/riwayat sebagai berikut :

Marasmus

Sangat tampak kurus, tinggal tulang terbungkus kulit

Wajah seperti orang tua

Cengeng

Keriput

Sering diare / susah buang air besar

Tekanan darah, detak jantung dan pernafasan berkurang

Kwarsiorkor

Bengkak diseluruh tubuh terutama pada kaki

Wajah bulat sembab

Otot mangecil

Sering rewel, cengeng, dan acuh tak acuh

Sering menolak segala jenis makanan

Pembesaran hati

Infeksi

Anemia / kurang darah

Diare

Rambut kusam dan mudah dicabut

Gangguan kulit (mudah mengelupas dan berubah menjadi hitam)

Pandangan mata nampak sayu

ANEMIA

Lemah, lelah, lesu, lelah, letih, lalai (5L)

Bibir tampak pucat

Nafsu makan berkurang

Susah buang air besar

Kadang-kadang pusing

KVA

Terjadi penurunan penglihatan setelah dari terang ke gelap (buta senja)

Terdapat gelembung seperti busa sabun dalam area putih bola mata (konjungtiva)

Bagian hitam bola mata (kornea) mengering

45. Apakah saudara pernah mengalami kecelakaan akibat kerja dalam 1 tahun terakhir ?

Ya Tidak ((lanjut ke pertanyaan no. 48)

46. Jenis kecelakaan akibat kerja yang saudara alami ?

Luka bakar Terkilir

Luka lecet Patah tulang

Luka memar Keracunan

Luka terbuka Lainnya :..........................................

47. Apakah saudara sering mengalami :

Tegang, cemas dan kuatir Merasa tidak berharga

Sulit berpikir jernih Mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup

ASPEK KEPENDUDUKAN

Penggunaan KB

48. Apakah saudara atau pasangan menggunakan KB ?


49. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan?

Pil KB Suntik

Kondom IUD

Lainnya : .

50. Apakah ada keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi ?

Ada, sebutkan :

Tidak

51. Dimana saudara mendapatkan pelayanan alat kontrasepsi ?

Rumah Sakit Bidan

Puskesmas Apotek

Lainnya : .

52. Berapa jarak layanan kontrasepsi dari rumah anda ?

< 1 km > 3 km

1-3 km

53. Mengapa saudara / pasangan tidak ikut program KB ?

Kepercayaan agama Takut

Pasangan tidak menyetujui Lainnya : ..

Ingin punya anak lagi

ASPEK PERILAKU KESEHATAN

Gizi

54. Apakah yang dimaksud dengan menu seimbang menurut anda?

Makanan yang beraneka ragam yang memenuhi kebutuhan zat gizi sesuai dengan Pedoman Umum Gizi Seimbang

Menu yang terdiri dari karbohidrat, protein nabati, protein hewani, lemak

Lainnya :..

55. Apa saja jenis makanan yang termasuk gizi seimbang ? Sumber zat tenaga

Sumber zat pembangun

Sumber zat pengatur

56. Manfaat makanan bergizi :

Menyehatkan Menguatkan

Mengenyangkan Lainnya :..

57. Menu makanan yang dikonsumsi setiap hari :

Nasi Buah

Sayur Lauk (tahu, tempe)

Daging Lainnya :..

Ikan

58. Berapa frekuensi makan dalam sehari pada anda ?

1-2 kali 4 kali

3 kali > 4 kali

59. Bagaimana tingkat konsumsi makanan seimbang ? Mencukupi dan beragam

Tidak mencukupi

Mencukupi dan tidak beragam

Pemberian Asi (Jika Ada Balita)

60. Apakah keluarga anda memberikan ASI kepada bayi anda ?

Ya Tidak((lanjut ke pertanyaan no. 64)

61. Jika ya, Apakah anda memberikan ASI Eksklusif ? Berapa lama memberikan ASI eksklusif pada bayi anda ?

6 bulan 6 bulan

62. Jika tidak, Apa alasan anda tidak memberikan ASI Eksklusif pada bayi anda ?

ASI tidak keluar Tidak tahu tentang ASI Eksklusif

Ibu menderita penyakit Lainnya :..

63. Apakah anda memberikan kolostrum pada bayi anda?

Ya Tidak

64. Jika tidak, Apa alasan anda tidak memberikan kolostrum ?

Kolostrum ASI tidak bersih

Tidak tahu manfaat kolostrum

PASI (Pengganti ASI)

65. Apakah jenis pengganti ASI yang diberikan ?

Susu formula

Lainnya

66. Berapa umur bayi saat pemberian PASI ?

0 bulan

0-6 bulan

MP-ASI (Makanan Pendamping ASI)

67. Apakah bayi anda diberikan MP-ASI ?


68. Jika ya, Jenis MP-ASI yang diberikan :

Susu formula Madu

Pisang Lainnya :..

69. Sejak umur berapa bayi anda diberi MP- ASI ?

6 bulan 6 bulan

70. Apakah ada keluhan pada saat bayi diberi MP-ASI ?

Ada Tidak Ada

Pra-Lakteal

71. Apakah anda memberikan makanan pra-lakteal (makanan yang diberikan pada 3 hari pertama setelah kelahiran) missal : degan, pisang, madu ?

Ya Tidak

Persepsi Sehat Sakit

72. Menurut anda, apa yang dimaksud dengan sehat ?

Sehat Jasmani

Sehat Mental

Sehat Sosial

Lainnya :..

73. Menurut anda, apa yang dimaksud dengan sakit ?

Kondisi cacat atau kelainan yang disebabkan ganguan penyakit

Kondisi cacat atau kelainan yang disebabkan emosional/mental

Kondisi cacat atau kelainan yang disebabkan sosial

Lainnya :..

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

74. Apakah anda mempunyai kebiasaan mencuci tangan sebelum makan ?


75. Sarana apa yang digunakan untuk mencuci tangan ?

Air yang mengalir dan sabun

Air yang mengalir

76. Berapa kali anda mandi dalam sehari ?

1 kali > 2 kali

77. Dimana biasanya anda BAB ? Di sungai Tanah lapang Jamban78. Berapa kali anda keramas dalam seminggu ?

1 kali seminggu Setiap hari

2 kali seminggu Lainnya :..

79. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari ?

1 kali > 2 kali

80. Berapa kali anda mengganti pakaian dalam sehari ?

1-2 kali > 2 kali

81. Berapa kali anda memotong kuku dalam seminggu ?

1-2 kali > 2 kali

82. Apakah ada anda merokok saat ini ?

Ya, setiap hari Tidak, Mantan Perokok(( lanjut ke pertanyaan no. 85)

Ya, Kadang-kadang Tidak, Bukan perokok((lanjut ke pertanyaan no. 85)

83. Mulai Usia berapa anda merokok pertama kali? tahun

84. Berapa batang rokok yang anda hisap dalam sehari? . batang

85. Apakah anda setuju bahwa merokok dapat menyebabkan gangguan kesehatan ?

Setuju Tidak setuju ( (lanjut ke pertanyaan no 87)

86. Jika setuju, Apakah dampak dari merokok ?

Jantung Gangguan kehamilan dan janin

Gangguan Pernafasan Lainnya :..

Kanker

Akses Informasi Kesehatan

87. Apakah anda pernah mendapatkan informasi kesehatan ?

Ya Tidak ( (lanjut ke pertanyaan no. 94)

88. Dimana anda mengakses informasi kesehatan? Rumah Rumah sakit Lainnya....89. Dari manakah anda mendapatkan informasi kesehatan ?

Penyuluhan kesehatan oleh tenaga kesehatan

Media elektronik

Membaca media cetak

Lainnya :..

90. Apa media yang digunakan untuk mengakses informasi kesehatan ?

Penyuluhan kesehatan

Media elektronik

Media cetak

Lainnya...

Jika jawaban Penyuluhan kesehatan :

91. Penyuluhan dilakukan oleh siapa ?

Bidan Petugas Kesehatan

Kader Lainnya :..

92. Berapa kali penyuluhan dilakukan dalam 1 tahun terakhir ?

1 kali 3 kali

2 kali

Pengetahuan dan perilaku tentang K3

93. Apakah ada pengendalian bahayadi tempat kerja anda ?

Ya

Tidak

94. Apakah anda menggunakan APD di tempat kerja ?

Ya

Tidak

ASPEK PELAYANAN KESEHATAN

95. Jenis sarana pelayanan kesehatan apa yang biasanya anda gunakan ?

Rumah Sakit Klinik

Puskesmas Praktek dokter

Lainnya :.....................

96. Dari mana sumber biaya yang digunakan untuk berobat ?

Biaya sendiri

Jaminan kesehatan

97. Berapa biaya kesehatan yang dikeluarkan anda dalam sebulan ?

< Rp.50.000,-

Rp. 50.000 - Rp. 100.000,-

> Rp. 100.000,-

98. Apa yang anda lakukan untuk menjaga dan memelihara kesehatan anda ?

Sarapan yang teratur

Rutin olahraga

Minum air yang bersih dalam jumlah cukup

Makan makanan yang beragam dan bergizi

Lainnya :..

99. Apakah ada persediaan obat sederhana ?

Ya

Tidak100. Apakah mengikuti jaminan kesehatan ?

Ikut

Tidak ikut

101. Apakah jenis jaminan yang digunakan dalam pemeliharaan kesehatan ?

Askes

Jamkesda

Jamsostek

Lainnya...

Jamkesmas

102. Apakah status imunisasi anda telah lengkap ? Lengkap

Tidak lengkapPertanyaan untuk wanita usia 15-49 tahun

103. Berapa umur saat menikah ?

16 tahun 20 tahun

17-19 tahun Belum pernah menikah

104. Apakah saudara pernah/sedang hamil?

Ya

Belum Pernah

Tidak bisa hamil

105. Berapakah usia kehamilannya

1-3 bulan 7-9 bulan

4-6 bulan

106. Apakah anda memiliki bayi atau balita ?

Ya Tidak

Pertanyaan untuk ibu hamil dan ibu menyusui

107. Dimana anda memeriksakan kehamilan ?

Puskesmas Rumah sakit

Dukun Klinik

Bidan/dokter swasta Lain-lain

108. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan ?

Usia kehamilan 0-3 bulan (0-12 minggu). kali

Usia kehamilan 3-6 bulan (13-24 minggu). kali

Usia kehamilan 6-9 bulan (25-40 minggu)kali

Tidak memeriksan kehamilan

109. Dimana anda akan melakukan persalinan ?

Bidan Rumah sakit

Klinik Dokter swasta

Dukun Bayi Lainnya...

110. Jika dukun bayi, alasan :

Jarak dengan rumah dekat

Proses kelahiran murah

Budaya

Terlambat mengidentifikasi

LainnyaJika Ibu tidak memiliki buku KIA atau KMS

111. Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan bayi/balita anda?

Hepatitis B1

BCG, Polio

DPT Combo 1

DPT Combo 2

DPT Combo 3

Campak

Lainnya :....

112. Dimana bayi / balita anda mendapatkan imunisasi ?

Puskesmas

Posyandu

Rumah Sakit/Klinik

Praktek Bidan

Lainnya :..

2. kuisioner individu

Documents