Lampiran 3INSTRUMEN PENELITIAN

A. Kuisioner Data DemografiPetunjuk:Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan mengisi titik-titik dan melingkari pada salah satu jawaban yang sesuai dengan anda.

1.Siapa nama anda? (tuliskan huruf awal nama anda saja)....................................................................................

2.Berapa umur anda?....................tahun

3.Pendidikan terahir yang anda tempuh?1. Tidak sekolah2. SD/sederajat3. SMP/sederajat4. SMA/sederajat5. Perguruan tinggi (Diploma, S1, S2, S3)

4.Apa pekerjaan anda saat ini?1. PNS2. Militer (TNI/POLRI)3. Swasta4. Pelajar5. Petani6. Nelayan7. Buruh/karyawan/karyawati8. Pedagang9. Lainnya (sebutkan): ...........................................................................10. Tidak bekerja

A. Kami mohon maaf apabila terdapat pertanyaan dibawah ini yang lebih sensitif. Mohon dijawab semua pertanyaan dengan jujur, jangan ada pertanyaan yang tidak dijawab, jawaban anda akan kami rahasiakan.Kuisioner Tingkat Pengetahuan tentang Resiko KehamilanB.

Contoh:

NoJawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda centang ( ) pada jawaban Ya atau Tidakdi samping, sesuai dengan tiap pertanyaan, tuliskan jawaban anda pada titik-titik yang tersedia, dan lingkarilah jawaban pada soal yang menyediakan pilihan angka.YaTidak

1.Apakah anda minum menggunakan gelas

Soal1.Terlalu muda bukan merupakan waktu yang aman untuk menerima kehamilan

2.Ibu hamil dengan postur tinggi badan