kuisioner smd baru
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 Kuisioner SMD baru
1/12
KUISIONERSURVEY MAWAS DIRI
Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahuipermasalahan kesehatan di masyarakat.Informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalahkesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti SurveyMawas Diri yang dilakukan oleh Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas IslamIndonesia.
Petugas Survey .,
(.) (.)Nama Responden
IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat
Tanggal wawancara
DATA KELUARGA*)
No Nama Umur L/P Status dalamkeluarga
Pendidikan Pekerjaan
*)harap menunjukkan kartu keluarga
Penghasilan per bulan Rp
-
7/26/2019 Kuisioner SMD baru
2/12
2
AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat berobatnya?
a) Puskesmasb) Dokter Praktek swasta
c) Perawatd) Bidane) Tradisional (dukun atau
alternatif)f) Diobati sendirig) Lain-lain, sebutkan
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitaskesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, PraktekSwasta) yang ada?
.... km
3 Akses pelayanan fasilitas kesehatan a. Mudah dijangkau
b. Sukar dijangkau4 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadic) Angkutan umumd) Lainnya ....
5 Jaminan kesehatan yang Anda miliki (boleh lebihdari satu)
a) BPJSb) Jamkesdac) Dana Sehatd) Asuransi laine) Tidak Punya
KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibuhamil?
a) Ya,lanjut ke no 2b) Tidak, lanjut ke no 12
2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempatmelahirkan
a) Rumah sakitb) Puskesmasc) Bidand) Dukune) Rumah sendiri
3 Siapakah rencana penolong persalinannya a) Dokter
b) Bidanc) Dukund) Sendiri/keluarga
4 Pada kehamilan anak terakhir,berapa kali ibumelakukan pemeriksaan kehamilan?
a) Tidak pernah,Alasan
b) 1-3,Alasan.
c) 4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibumengalami gangguan kehamilan?
a) ya,sebutkanb) tidak
6 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir
Anda?
a) Dokter
b) Bidanc) Dukun
-
7/26/2019 Kuisioner SMD baru
3/12
3
d) Sendiri/keluarga
8 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi denganberat badan kurang dari 2500 gram?
a) Yab) Tidak
9 Berapa usia anak terakhir Anda? bln10 Apakah saat menjadi calon pengantin,ibu/perempuan dalam keluarga ini melakukanimunisasi?
c) Yad) Tidak
11 Apakah saat hamil ibu melakukan imunisasi? a) Yab) Tidak
12 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda? a) BCGb) Hepatitis B.kalic) DPTkalid) Polio..kalie) Campak
f) Lainnya,sebutkang) Tidak lengkap sesuai
usia
13 Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang(posyandu/puskesmas)?
a) 1-7 kali, alasan.b) 8 kali atau lebih
14 Apakah dalam keluarga Anda ada balita denganstatus gizi kurang/BGM/Buruk?
a) Ya, Apa tindakan ygAnda lakukan :.......................................................................
b) Tidak
15 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif ? a) Ya, berapa lama .......blnb) Tidak,
alasan.......................
16 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI Bln
17 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda danpasangan
a) Hormonal,sebutkan.................
b) Non hormonal,sebutkan..........
c) Alamiah,sebutkan...................
d) Tidak menggunakanapapun
18 Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi tersebut?
19 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? a) Yab) Tidak, alasan
20 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi anekaragam makanan / menu seimbang?
a) Yab) Tidak, alasan
21 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garamber Iodium?
a) Yab) Tidak, alasan
22 Hasil pengecekan iodium (dkhusus daerah endemisGAKI. diisi oleh mahasiswa) a) Iodium Positifb) Iodium negatif
-
7/26/2019 Kuisioner SMD baru
4/12
4
KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Dimanakah biasanya keluarga Bapak/Ibu melakukan buang air besar (BAB)?(PerilakuBAB?)
a. Di sungaib. Di kamar mandi/jamban pribadic. Di kamar mandi/jamban umumd. Lain-lain. Sebutkan : _____________________________
2. Kondisi sarana pembuangan kotoran (Jamban kelurg)a. Ada sarana, memenuhi syaratb. Ada sarana, tidak memenuhi syaratc. Tidak ada sarana
3. Jarak sumber air bersih dengan septictank (pembuangan kotoranmanusia/hewan)a. < 10 mtr
b. > 10 mtr4. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisalebih dari satu)a. Sumurb. PDAMc. Sungaid. Lainnya, sebutkan : ...................................
5. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari :a. Memenuhi syaratb. Tidak memenuhi syarat
6. Kamar mandia. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat7. Bak Mandi :
a. ada jentikb. tidak ada jentik
8. Dimanakah anda melakukan pembuangan air limbah rumah tangga (kamar mandi dandapur)?
a. Tergenang di pekarangan.b. Ke sawah atau kebun.c. Ke selokan/sungaid. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.e. Lainnya, sebutkan ..................................................
9. Dimanakah Anda biasa melakukan pembuangan sampah?a. Di kebun/halamanb. tempat pembuangan sampah yang tertutupc. tempat pembuangan sampah yang tidak tertutupd. lain lain
-
7/26/2019 Kuisioner SMD baru
5/12
5
PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)
*)Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda
No. Pertanyaan Ya* Tidak*
1 Apakah anak balita ditimbang secara teratur?
2 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
3 Apakah anggota keluarga mendapatkan makanan bebas
pencemaran (dicuci, tertutup, bebas bahan berbahaya)?
4 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
5 Apakah anggota keluarga memiliki akses terhadap pemanfaatan
air bersih untuk keperluan sehari-hari?
6 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak
lebih dahulu?
11 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga
min 30 menit tiap hari?
12 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
13 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg
sabun sebelum makan ?
14 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah
BAB?
15 Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal
2 kali sehari?
16 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras /
Narkoba?
17 Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN minimal 1
minggu sekali?
-
7/26/2019 Kuisioner SMD baru
6/12
6
CODING BOOK
SMD
No Variabel Keterangan Coding
Nama Nama Lengkap Responden(tulissesuai nama responden)
-
RT Rukun Tetangga tempat tinggalresponden (tulis nomor urut RT)
-
RW Rukun Warga tempat tinggalresponden (tulis nomor urut RW)
-
Tgl Tanggal Wawancara -
PddAy Pendidikan terakhir Ayah 1=SD2=SMP3=SMA4=PT
PkjAy Pekerjaan Ayah 1=PNS/Peg Swasta2=Buruh/Tani3=Wiraswasta
PddIbu Pendidikan terakhir Ibu 1=SD2=SMP3=SMA4=PT
PkjIbu Pekerjaan ibu 1=PNS/Peg Swasta2=Buruh/Tani3=Wiraswasta
Income Besar Penghasilan Keluarga(ayah-Ibu-anak) per bulan (tulis
nominalnya) dalam rupiah
-
DPS Tempat berobat keluarga bila sakitke dokter praktek swasta
1=Ya2=Tidak
Bidan Tempat berobat keluarga bila sakitke bidan
1=Ya2=Tidak
Prawat Tempat berobat keluarga bila sakitke perawat/mantra
1=Ya2=Tidak
Pusk Tempat berobat keluarga bila sakitke puskesmas
1=Ya2=Tidak
Trad Tempat berobat keluarga bila sakitke tradisional(dukun/alternative)
1=Ya2=Tidak
LL Tempat berobat keluarga bila sakitke fasilitas lain 1=Ya2=Tidak
Sdri Bila sakit berobat sendiri 1=Ya2=Tidak
T4lain Tempat berobat keluarga bila sakit(sebutkan)
-
Jarak Jarak rumah responden ke fasilitaskesehatan terdekat (puskesmas,pustu, polindes, praktek swasta)
1=10 km
Transport Sarana Transportasi yangdigunakan
1=jalan kaki2=kendaraan pribadi
3=angkutan umumJamkes Jaminan Kesehatan yang dimiliki 1=Jamkesmas
-
7/26/2019 Kuisioner SMD baru
7/12
7
responden 2=Iuran dana sehat3=Askes4=Asuransi lain5=Tidak punya
KIA1 Di keluarga reponden adabalita/bumil 1=ya2=tidak
KIA2 Rencana melahirkan untuk bumil 1=RS2=Bidan3=Dukun4=Rumah sendiri
KIA3 Rencana penolong persalinan 1=Dokter2=Bidan3=Dukun4=Sendiri/keluarga
KIA4 Jumlah ANC pada kehamilan anak
terakhir
1=tidak pernah
2=1-33=4 atau lebih
AlsANC Tulis alasan jika jawaban 1 atau 2 -
KIA5 Gangguan kehamilan anak terakhir 1=ya2=tidak
Ganghml Jika menjawab 1, tuliskan jenisgangguan yang dialami
-
KIA6 Penolong persalinan anak terakhir 1=dokter2=bidan3=dukun4=sendiri/keluarga
KIA71 Kematian bayi(
-
7/26/2019 Kuisioner SMD baru
8/12
8
4 kali, campak 1 kali)
BCG Anak terakhir mendapat imunisasiBCG
1=ya2=tidak
HepB1 Anak terakhir mendapat imunisasi
Hepatitis B dosis pertama
1=ya
2=tidakHepB2 Anak terakhir mendapat imunisasiHepatitis B dosis kedua
1=ya2=tidak
HepB3 Anak terakhir mendapat imunisasiHepatitis B dosis ketiga
1=ya2=tidak
Polio1 Anak terakhir mendapat imunisasiPolio dosis pertama
1=ya2=tidak
Polio2 Anak terakhir mendapat imunisasiPolio dosis kedua
1=ya2=tidak
Polio3 Anak terakhir mendapat imunisasiPolio dosis ketiga
1=ya2=tidak
Polio4 Anak terakhir mendapat imunisasi
Polio dosis keempat
1=ya
2=tidakDPT1 Anak terakhir mendapat imunisasi
DPT dosis pertama1=ya2=tidak
DPT2 Anak terakhir mendapat imunisasiDPT dosis kedua
1=ya2=tidak
DPT3 Anak terakhir mendapat imunisasiDPT dosis ketiga
1=ya2=tidak
Campak Anak terakhir mendapat imunisasiCampak
1=ya2=tidak
Imunlain Jenis imunisasi lain yang diterimaanak terakhir, tuliskan
-
KIA11 Frekuensi balita ditimbang diPosyandu dalam 1 tahun 1=1-7 kali2=8 kali atau lebih
AlsTmbg Alasan bila menjawab 1,tuliskan..... -
KIA12 Balita gizi kurang/BGM/Buruk (cekdg KMS)
1=ya2=tidak
TdknGK/GB Tindakan yang dilakukan jikamenjawab 1
-
KIA13 Anak terakhir mendapatkan ASIeksklusif 6 bulan
1=ya2=tidak
KIA131 Lama pemberian ASI saja(dalambulan)
-
AlsnASI Alasan jika KIA13 menjawab 2 -
KIA14 Usia anak terakhir diberikanMPASI(dlm bulan)
-
KIA15 Alat Kontrasepsi yang digunakanresponden/pasangan
1=hormonal (pil,suntik,susuk)2=non hormonal (kondom,diafragma, IUD,MOP,MOW)3=alami(kalender, LAM, coitusinteruptus)4=tidak menggunakan apapun
Jenis KB Sebutkan jenis KB(tuliskan) -
KIA16 Alasan pemilihan KB(tuliskan) -
PS17 Keluarga terbiasa sarapan pagi 1=ya2=tidak
AlsSrpn Alasan bila menjawab 2(tuliskan) -
PS18 Selalu mengkonsumsi makanan 1=ya
-
7/26/2019 Kuisioner SMD baru
9/12
9
seimbang 2=tidak
Alsseimbg Alasan bila menjawab 2(tuliskan) -
PS19 Selalu menggunakan garamberyodium
1=ya2=tidak
Alssyod Alasan bila menjawab 2(tuliskan) -RTL1 Kebiasaan BAB
RTL2 Sarana Jamban keluarga 1=ada sarana, memenuhisyarat2=ada sarana, tidak memenuhisyarat3=tidak ada sarana
RTL3 Jarak septic tank / resapan dengansumur/sumber air bersih
1=10mtr
RTL41 Sumber air bersih sumur 1=ya2=tidak
RTL42 Sumber air bersih PDAM 1=ya
2=tidakRTL43 Sumber air bersih sungai 1=ya
2=tidak
RTL44 Sumber air bersih lainnya....sebutkan
-
RTL5 Kualitas air bersih yang digunakansehari-hari
1=bebas dari pencemaran(jawaban a/b)2=tercemar (salah satu berasa/berbau/keruh)
RTL6 KM dalam keluarga 1=ada di dalam rumah2=ada diluar rumah3=tidak ada
RTL7 Jenis KM 1=tertutup2=terbuka
RTL8 Lantai KM 1=tanah2=semen3=ubin/keramik4=lainnya
RTL9 Pembuangan limbah KM 1=tergenang di pekarangan2=ke sawah/kebun3=ke selokan/sungai4=SPAL5=lainnya
RTL10 Tempat Pembuangan sampah 1=ada,tertutup2=ada,tidak tertutup3=tidak ada
RTL11 Pembuangan air limbah dapur 1=tertutup/SPAL2=terbuka/tidak tersediasarana
RTL11 Jendela 1=ada, semua ruangan, cukup2=ada,sebagian ruangan3=tidak ada
RTL12 Ventilasi rumah 1=ada jendela,adaventilasi/lubang angin2=ada jendela, tidak ada
ventilasi/ lubang angin3=tidak ada jendela dan
-
7/26/2019 Kuisioner SMD baru
10/12
10
ventilasi/ lubang angin
RTL13 Ventilasi dapur 1=ada jendela,adaventilasi/lubang angin2=ada jendela, tidak ada
ventilasi/ lubang angin3=tidak ada jendela danventilasi/ lubang angin
RTL14 Lantai rumah 1=tanah2=plester semensebagian,tanah sebagian3=plester semen seluruh4=ubin/keramik sebagian5=ubin/keramik seluruh6=lainnya
RTL15 Ruang tidur 1=terang dan tidak lembab2=ada, tidak terang dan
lembab3=tidak ada
RTL16 Atap rumah 1=seng/genting2=ijuk/daun kelapa3=asbes
RTL17 Langit-langit rumah pada mayoritasruangan
1=asbes2=triplek3=bambu4=tidak ada
RTL18 Kandang ternak 1=terpisah dr rumah2=menempel/di dalam rumah3=tidak ada
RTL19 Jenis hewan ternak 1=unggas2=sapi,kuda,kerbau,kambing3=ikan4=lainnya
RTL20 Memiliki TOGA 1=ya,3 jenis dan lebih2=ya, kurang dari 3 jenis3=tidak ada
RTL21 Cahaya matahari masuk rumah 1=ya, minimal2=ya,cukup3=tidak
RTL22 Kepadatan hunian 1=padat (< 8 m2 per orang)
2=cukup (9 m2 per orang)3=tidak padat (10m2 per orangatau lebih)
PHBS1 Anggota klg merokok 1=ya2=tidak
PHBS2 Anggota klg cuci tangan dg sabunsebelum makan
1=ya2=tidak
PHBS3 Anggota klg gosok gigi min 2 kalisehari
1=ya2=tidak
PHBS4 Anggota klg minum miras/narkoba 1=ya2=tidak
PHBS5 Anggota klg melakukan PSN min 1
kali per minggu
1=ya
2=tidakPHBS6 Anggota klg melakukan aktifitas 1=ya
-
7/26/2019 Kuisioner SMD baru
11/12
11
fisik/OR 2=tidak
PHBS7 Anggota klg mandi 2 kali sehari 1=ya2=tidak
PHBS8 Anggota klg punya TOGA 1=ya
2=tidakPHBS9 Anggota klg minum air yangdimasak terlebih dahulu
1=ya2=tidak
PHBS10 Anggota klg BAB di jamban 1=ya2=tidak
PHBS11 Anggota klg cuci tangan pakaisabun sehabis BAB
1=ya2=tidak
PHBS12 Anggota klg gosok gigi min 2 kalisehari
1=ya2=tidak
PHBS13 Anggota klg buang sampah padatempatnya
1=ya2=tidak
PHBS14 Anggota klg makan 3 kali sehari 1=ya
2=tidakPHBS15 Bahan makanan dicuci sebelum
dimasak1=ya2=tidak
PHBS16 Aktifitas fisik anggota klg min 30mnt per hari
1=ya2=tidak
PHBS17 Rutin membersihkanrumah/menyapu tiap hari
1=ya2=tidak
PHBS18 Membuka jendela pagi hari atauminimal 1 jam per hari
1=ya2=tidak
-
7/26/2019 Kuisioner SMD baru
12/12
12