lampiran makalah smd

5/24/2018 Lampiran MAKALAH SMD

1/12

1

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

(DUSUN KRANDAN, DESA KEBON REJO, JUNI 2014)

I. IDENTITAS RESPONDEN

Nama Responden :

Alamat : Dusun Krandan, Desa Kebon Rejo.Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA

1. Nama KK :........................................................

2. Umur : .................................................................

3. Jenis Kelamin : L / P

4. Pendidikan : .................................................................................................

5. Pekerjaan : ..................................................................................................6. Anggota keluarga

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

a. kurang dari 750.000

b. 750.0001.500.000

c. lebih dari 1.500.000

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit)

b. Tradisional (dukun atau alternatif)

c. Diobati sendiri

d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................

2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek

Swasta) yangada?

a. Kurang dari 1 km c. 6-10 kmb. 1-5 km d. > 10 km

3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?

a. Jalan kaki

b. Kendaraan pribadi (sepeda, sepeda motor, mobil)

c. Angkutan umum

4. Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS kesehatan?

a. Ya

b. Tidak

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1.Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi?

a. Ya, berapa jumlahnya (usia 0-6 bln : .. bayi dan usia 6-12 bln ..... bayi)

b. Tidak, pertanyaan langsung lanjut ke nomor 13

2. Siapakah yang menolong persalinan bayi Anda?

a. Tenaga Kesehatan (dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit)b. Dukun bayi

c. Lain-lain, sebutkan :...................................

3. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah < 2500gr) cukup

umur (hamil 9 bulan) ?

a. Yab. Tidak

4. Apakah bayi Anda diberikan ASI saja ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)

NO Nama Status dlm keluarga L/P Umur Pendidikan


2/12

2

a. Ya

b. Tidak, alasan : .........................................

5. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI saja sampai usia 6 bulan)? (bagi keluarga

yang memiliki bayi usia 6-12 bulan) (ket : indikator kadarzi)

a. Ya

b. Tidak, alasan : .........................................

6. Apakah anda selalu membawa bayi anda ke Posyandu ? (Indikator Kadarzi )a. Ya, setiap bulan

b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................c. Tidak, alasan ........................................

7. Apakah bayi anda memiliki buku KIA?

a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)

b. Tidak, alasan : ...........................................

8. Apakah anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?

1. Ya2. Tidak, alasan : .

9. Apakah anda sudah pernah membaca buku KIA?

a. Ya

b. Tidak

10. Apakah anda mengerti isi buku KIA, tentang : (Jawaban boleh >1)a. Cara menyusui bayi

b. Imunisasi

c. Pemberian kapsul vitamin A

d. Pemberian makanan pendamping ASI

e. Tidak mengerti

11. Apakah bayi anda memperoleh imunisasi sesuai usia (lihat buku KIA/KMS)

a. Ya

b. Tidak, alasan :

12. Apakah ibu nifas (dalam 40 hari setelah ibu melahirkan) mendapatkan 2 kapsul vitamin A merah (1

kapsul

diminum setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi diminum pada hari berikutnya paling lambat pada hari

ke-28) ?

a. Yab. Tidak

13. Apakah dikeluarga Anda mempunyai anak balita (usia 1-5 tahun/13-60 bulan) ?

a. Ya, berapa jumlahnya ..

b. Tidak, jika tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke nomor 20

14. Apakah anda selalu membawa anak balita anda ke Posyandu ? (lihat buku KIA/KMS) (IndikatorKadarzi )

a. Ya, setiap bulan

b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................

c. Tidak, alasan ........................................

15. Apakah anak balita Anda memiliki buku KIA?

a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)

b. Tidak, alasan

16. Apakah Anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?a. Ya

b. Tidak, alasan

17. Apakah Anda sudah pernah membaca buku KIA?a. Ya

b. Tidak

18. Apakah Anda mengerti isi buku KIA,tentang : (Jawaban boleh >1)

a. Cara memberi makan anak

b. Cara merangsang perkembangan anak

c. Pemberian vit. A pada anakd. Obat yang harus disediakan dirumah

e. Tidak

19. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/buruk (lihat dalam KMS)?

a. Ya, apa tindakan yang Anda lakukan

b. Tidak


3/12

3

IBU HAMIL20. Apakah dikeluarga anda terdapat ibu hamil?

a. Ya

b. Tidak, bila tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.38

21. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan ?

a. Yab. Tidak

22. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan dimana?

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas

c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan

d. Bidan Desa setempate. Bidan Praktek swasta lain.

23. Apakah selama kehamilan ini, ibu hamil punya buku KIA?

a. Ya

b. Tidak

24. Apakah ibu hamil selalu membawa buku KIA setiap periksa kehamilan?a. Ya

b. Tidak, alasan: ..

25. Apakah ibu hamil sudah pernah membaca buku KIA?

a. Ya

b. Tidak

26. Apakah ibu hamil mengerti isi buku KIA tentang : (Jawaban boleh >1)

a. Anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin

b. Pemberian imunisasi pada ibu hamil

c. Tanda bahaya kehamilan

d. Tanda bayi akan lahir

e. Tidak mengerti

27. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ? (lihat Buku KIA atau Kartu Periksa

lainnya :min 1 x pada T1, 1x pada T2 dan 2 x pada T2)

a. Ya

b. Tidak, alasan : ...........................................

28. Dimana rencana tempat melahirkan ?

a. Rumah sakitb, Puskesmas

c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan

d. Bidan

e. Dukun

f. Lainnya, sebutkan : .................................................

29.Siapakah rencana penolong persalinannya?

a. Dokter

b. Bidanc. Dukun

d. Sendiri/keluarga

30. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan?a. Ya, sebutkan:.

b. Tidak

31. Apakah anda memiliki stiker P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)?

a. Ya

b. Tidak

32. Apakah di depan rumah (dinding luar) ibu hamil telah terpasang stiker P4K(Perencanaan Persalinan danPencegahan Komplikasi)?

a. Ya

b. Tidak, alasan ..

33. Apakah selama kehamilan ini, ibu mendapat TTD (Tablet Tambah Darah) (minimal 90 tablet selama

masa


4/12

4

kehamilan, isian sesuaikan dengan umur kehamilan ibu)? (ket : indikator kadarzi )

a. Ya

b. Tidak, alasan

34. Apakah Anda/keluarga Anda mengetahui kelas ibu hamil (untuk ibu hamil usia kehamilan 20-32

minggu)?

a. Ya

b. Tidak35. Apakah Anda/keluarga Anda ada yang pernah mengikuti kelas ibu hamil?

a. Yab. Tidak

36. Apa saja yang dibicarakan dalam kelas ibu hamil? (bila pernah ada yang mengikuti kelas ibu hamil)

a. Kehamilan, perubahan tubuh dan keluhan

b. Perawatan kehamilanc. Persalinan

d. Perawatan nifas

e. Tidak tahu

37. Bagaimanakah respon dari suami atau keluarga anda setelah anda mengikuti kelas ibu hamil?

a. Setujub. Kurang setujuc. Tidak setuju

LAIN-LAIN :38. Apakah di keluarga anda terdapat Pasangan Usia Subur (usia 15-45 tahun dan menikah)

a. Ya

b. Tidak, pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.40

39. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?

a. Ya, sebutkan : ........................................

b. Tidak, alasan : .........................................

40. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?

(ket : Indikator Kadarzi )

a. Yab. Tidak, alasan : ........................................

41. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? (Indikator

Kadarzi )

a. Ya

b. Tidak, alasan : .......................................42. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium? (indikator kadarzi ) (Tes garam

beryodium dgn

Iodine: Tes garam berubah warna menjadi biru tua)

a. Ya, sebutkan merek garam.....................................

b. Tidak, alasan : ........................................

43. Bagaimana bentuk garam beryodium tersebut?

a. Halus

b. Krosokc. Bata

44. Apakah Merk/nama garam yang Anda gunakan adalah .....................................

45. Dimanakah anda membeli garam ber yodium?a. Pasar

b. Warung

c. Tukang sayur

d. Lain-lain, sebutkan .......................................

46. Apakah keluarga ini termasuk Keluarga Kadarzi (merupakan kesimpulan dari Keluarga yang telah

punya 3-5Indikator Kadarzi tersebut diatas) :

a. Yab. Tidak

Indikator Kadarzi:

1. Konsumsi menu seimbang


5/12

5

2. Balita ditimbang perbulan

3.Mengkonsumsi garam beryodium

4.Memberikan ASI ekslusif

5.Sarapan Pagi/makanan suplemen (vitamin A, tablet FF, yodium)

C.RUMAH DAN LINGKUNGANI. INDIKATOR RUMAH SEHAT

I.1. KOMPONEN RUMAH

1. Apakah rumah anda mempunyai langit-langit?

a. Tidak adab. Ada, bersih, rawan kecelakanc. Ada, bersih, kuat dan tinggi min 2.75 m.

2. Apakah rumah anda mempunyai dinding?

a. Non permanen (Bukan tembok, terbuat dari anyaman bambu)b. Semi permanen/ tembok tidak diplesterc. Permanen dan kedap air.

3. Apakah jenis lantai dirumah anda?

a. Tanahb. Seluruh lantai plester kasar.c. Seluruhnya kedap air dan sebagian dikeramik.d. Seluruh lantai pasangan keramik.

4. Apakah pintu rumah anda :

a. Hanya ada pintu utama.

b. Setiap ruang tidur terpasang pintu.5. Apakah rumah anda mempunyai jendela kamar tidur?

a. Tidak adab. Ada.

6. Apakah rumah anda mempunyai jendela ruang keluarga?

a. Tidak adab. Ada

7. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi?

a. Tidak adab. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantaic. Ada, luas ventilasi 10 % luas lantai, tidak dipasang kasa.d. Ada, luas ventilasi 10% luas lantai dan dipasang kasa.

8. Apakah rumah anda mempunyai lubang asap dapur?

a. Tak ada c. Ada, dan berfungsi baik.b.

Ada.

9. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan (pencahayaan alamiah)?

a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membacab. Kurang terang, bila untuk membaca mata terasa sakit.c. Terang, enak untuk membaca dan tidak silau.

10. Pencegahan terhadap kenungkinan resiko penularan penyakit oleh hewan serangga/nyamuk, setiap

ventilasi

rumah dipasangi kasa nyamuk :

a. Tidak ada

b. Ada sebagian, terutama kamar tidur.

c. Ada pada semua ventilasi

I.2. SARANA SANITASI

1. Apakah rumah anda mempunyai sarana air bersih :


6/12

6

a. Sumur galib. Sumur pompa tangan.c. PDAM.PERTANYAAN KHUSUS TENTANG SUMUR GALI(Bila jawaban pertanyaan nomor 1

dijawab a.)

1)

Apakah airnya keruh : ya/tidak2) Apakah airnya berwarna : ya/tidak3) Apakah airnya berasa : ya/tidak4) Apakah airnya berbau : ya/tidak5) Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur yang dapat menjadi sumber

pencemaran? : ya/tidak

6) Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m dengan sumur (mis. Kotoranhewan, sampah, genangan air) ? : ya/tidak

7) Apakah ada/sewaktu-waktu ada, genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur? :ya/tidak

8) Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada? : ya/tidak9) Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m?

ya/tidak

10) Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehinggamemungkinkan pencemaran? : ya/tidak

11) Apakah bibir sumur (cincin)tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembeske dalam sumur? : ya/tidak

12) Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 mdari atas permukaan tanah tidakdiplester tutup rapat/sempurna? : ya/tidak

2. Kepemilikan dan kualitas SAB (Sarana Air Bersih) (lihat jawaban nomor 1):

a. Bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat

b. Milik sendiri, tidak memenuhi syarat.

c. Bukan milik sendiri tapi memenuhi syarat.

d. Milik sendiri dan memenuhi syarat

3. Apakah di rumah anda terdapat jamban?

a. Tidak adab. Ada, tapi tidak memenuhi syarat.c. Ada, dan memenuhi syarat.PERTANYAAN KHUSUS TENTANG JAMBAN (bila jawaban pertanyaan nomor 3 dijawab

b atau c) :

INDIKATOR PENCEMARAN ke LINGKUNGAN :

1) Apakah penempungan akhir kotoran/jamban berjarak kurang dari 10 m dengansumber air? : ya/tidak.

2) Apakah penutup sumur resapan jamban (penampungan akhir kotoran) tidak kedapair? : ya/tidak

3) Apakah konstruksi jamban memungkinkan binatang penyebar penyakit menjamahkotoran dalam jamban? : ya/tidak

4) Apakah jamban menimbulkan bau? Ya/tidak5) Apakah jamban tidak selalu terjaga kebersihannya? : ya/tidak

4. Apakah di rumah anda terdapat SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) :

a. Tidak ada.b. Ada, jarak dengan sumber air 10 m, atau ke saluran kota.PERTANYAAN KHUSUS SPAL(Bila jawaban pertanyaan nomor 4 dijawab b atau c) :

1) Apakah jarak antara SPAL dengan sumber air lebih 10 m? : ya/tidak2) Apakah SPAL tertutup? : ya/tidak3) Apakah SPAL tidak berbau? : ya/tidak


7/12

7

4) Apakah aliran SPAL lancar/tidak menggenang? : ya/tidak5. Apakah di rumah anda terdapat sarana pembuangan sampah.

a. Tidak ada c. Ada, kedap air dan tertutupb. Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup.

I.3 PERILAKU PENGHUNI1. Apakah anda sering membuka jendela :?a. Tidak pernah dibuka (kenapa..?)

b. Kadang-kadangc. Setiap hari dibuka

2. Apakah anda sering menyapu dan mengepel rumah?a. Seminggu.

b. Tiap 3 hari.c. Setiap hari.

3. Apakah anda membuang tinja :?a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan

b. Ke WC/jamban4. Apakah anda selalu membuang sampah pada tempatnya?

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembaranganb. Ke TPS/Petugas sampah.c. Dimanfaatkan/daur ulang.

5. Kepadatan penghuni dalam rumah :

a. < 8 m per orang.

b. > 8 m per orang. (artinya 9 m)

6. Keberadaan tikus dalam rumah :

a. Ada.

b. Tidak ada.

7. Keberadaan lalat dalam rumah :

a. > 5 ekor.

b. < 5 ekor.

8. Keberadaan kecoa dalam rumah :

a. Ada.

b. Tidak ada.

9. Keberadaan nyamuk dalam rumah :

a. Ada.

b. Tidak ada.

10. Apakah terdapat jentik nyamuk di penampungan air (bak mandi, gentong, dll) (pemeriksaan

dilakukan dengan menggunakan senter) ?

a. Ya, dimana : .b. Tidak

11.Tentang kandang ternak, apakah :

a. Menyatu dengan rumah.

b. Terpisah dari rumah < 10 m.

c. Terpisah dari rumah > 10 m, atau tidak punya ternak.

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA ( 16 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)

*Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda

No. Pertanyaan Ya* Tidak* NILAI

1 Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan terampil dandilakukan di fasilitas kesehatan?

2 Apakah Anda memeriksakan kehamilan minimal 4 kali selama hamil?


8/12

8

3 Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI ekslusif saja pada bayi sampai usia 6

bulan?

4 Apakah balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)?

5 Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang?

6 Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari?

7 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat?

8 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?9 Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)?

10 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min 30 menit tiap hari?

11 Apakah TIDAKada anggota keluarga yang merokok?

12 Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan

sesudah BAB?

13 Apakah keluarga anada terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari yaitu pagi

sebelum makan dan malam sebelum tidur?

14 Apakah TIDAKada anggota keluarga Anda yang minum, menjual, membeli, dan

menyimpan Minuman keras (bir, alkohol, arak, anggur) / Narkoba?

15 Apakah keluarga anda menjadi anggota JPK/Dana Sehat/Asuransi

Kesehatan/JAMKESMAS

16 Apakah di lingkungan anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)seminggu sekali?

Jumlah

Keterangan :

Pengisian kolom NILAI : Bila jawaban = ya, diberi nilai = 1Bila jawaban = tidak , diberi nilai = 0

Kesimpulan PHBS Rumah Tangga, keluarga ini temasuk strata :

a. Sehat Pratama (jumlah jawaban Ya 1 sd 5)b. Sehat Madya (jawaban Ya 6 sd 10)c. Sehat Utama (jawaban Ya 11 sd 15)d. Sehat Paripurna(jawaban Ya 16)D. FAKTOR DAMPAK :

1. Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian bayi (0-12 bulan dalam 1 tahun terakhir)(ditujukan untuk

semua KK)

a. Ya, penyebabnya:

b. Tidak

2. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian anak balita (usia 1-5tahun dalam 1 tahun terakhir)

(ditujukan untuk semua KK) ?a. Ya, penyebabnya .

b. Tidak

3 . Di keluarga Anda dalam 1 tahun terakhir , apakah pernah terjadi kematian ibu hamil (untuk semua KK):

a. Ya,penyebabnya : ...b. Tidak

4. Apakah di keluarga anda dalam 1 tahun terakhir terdapat kematian anggota keluarga, diluar pertanyaan no. 1

s/d No. 3 tersebut diatas ?

a. Ya, penyebabnya : ..................................

b. Tidak.

5. Apakah di keluarga anda terdapat balita dengan gizi buruk?

a. Ya

b. Tidak

D. FAKTOR DAMPAK terhadap resiko masalah kesehatan/SURVEILANS.

Dalam 3 bulan terakhir, apakah pernah ada anggota keluarga yang sakit (penderita bisa lebih dari 1 orang)

1. Batuk pileka. Ya, sebutkan penderitanya: .................................

Umur : .......... thn


9/12

9

b. Tidak

2. Diare

Gejala : BAB cair > 3 kali/hari

a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................Umur : .......... thn

b. Tidak3. Malaria

Gejala : demam disertai menggigil

a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................Umur : ..... thn

b. Tidak4. Demam Berdarah

Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan

a. Ya, sebutkan penderitanya .................................Umur : .......... thn

b. Tidak5.Demam Chikungunya

Gejala : Demam tinggi, linu pada persendian, sulit berjalan,timbul bintik-bintik merah pada kulit

a. Ya, sebutkan penderitanya .................................Umur : .......... thn

b. Tidak6. TBC (Flek paru)

Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari

a. Ya, sebutkan penderitanya ................................Umur : .......... thn

b. Tidak

7. Demam Tifus

Gejala : panas disertai nyeri perut, mual, muntah

a. Ya, sebutkan penderitanya ....................................Umur : .......... thn

b. Tidak8. Gatal-gatal

a. Ya, sebutkan penderitanya ................................

Umur : ......... thn

b. Tidak9. Campak (Gabagen)

a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................

Umur : ......... thn

b.Tidak

10. Hepatitis (Sakit Kuning)

Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh

a. Ya, sebutkan penderitanya ................................Umur : ......... thn

b. Tidak11. Varicella (Cacar Air, Cangkrang)

a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................Umur : ......... thn

b. Tidak

12. Flu Burung

Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak,

atau unggas yang positif flu burung.

a. Ya, sebutkan penderitanya ..............................Umur : ........... thn

b. Tidak13. Pneumoni (pada bayi dan anak balita)

Gejala : sesak nafas, panas, batuk

a. Ya, sebutkan penderitanya ............................


10/12

10

Umur : ............thn

b. Tidak14. Asma

Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring (mengi), kadang tanpa demam

a.Ya, sebutkan penderitanya .......... umur..thn

b. Tidak

15. Apakah mempunyai tanaman obat keluarga (TOGA) minimal 3 jenis?a. Ya, Sebutkan .......................

b. Tidak

Salaman, ..... Juni 2014

Surveyor


11/12

11


12/12

12

Lampiran 2. Leaflet Penyuluhan

lampiran makalah smd

Documents