KUISIONER DOOR TO DOORDENTALION BEM KM FKG UNAND

Nama Kepala Keluarga :Jumlah Anggota Keluarga :Jumlah Anggota Keluarga :yg hamil

1. Sumber air minum dari mana?a. Sumurb. PDAMc. Sungaid. Air galone. Dll........................................

2. Dimana biasanya MCK?a. Kamar mandi dalam rumahb. Sungaic. Jamban/ WC umumd. Dikubur di tanahe. Dll............................

3. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga?

a. Dibakarb. Dibuang ke sungaic. Dibuang ke tempat pembuangan

sampahd. Dikubure. Dll.................................................

4. Tahukah anda bagaimana penularan penyakit TB?

a. Udarab. Salivac. Darahd. Tidak tahue. Dll..............................................

5. Berapa kali bapak/ ibu menggosok gigi dalam satu hari?

a. 2x, pagi setelah makan dan malam sebelum tidur

b. 2x, sewaktu mandic. 1x, sewaktu mandid. Kadang-kadang sekali dalam seharie. Tidak pernah

6. Kapan sebaiknya sikat gigi perlu diganti?

a. Bila bulu sikat sudah mengembangb. 1 x 3 bulanc. 1 x 1 bulund. 1 x 1 tahune. Tidak menentu

7. Apakah bapak/ ibu pernah ke dokter gigi?

a. Yab. TidakJika “ya” lanjutkan ke no. 8 jika “tidak” lanjutkan ke no.9.

8. Perawatan apa yang dilakukan ke dokter gigi? (boleh jawab lebih dari satu)

a. Kontrol rutinb. Pembersihan karang gigic. Penambaland. Pencabutane. Dll...................................

9. jika ada anggota keluarga yang sakit gigi, apa tindakan atau yang biasa dilakukan ?

a. membawa ke dokter gigi atau puskesmas

b. dibiarkanc. memberi obat penghilang sakitd. membawa ke pengobatan tradisionale. Dll.........................................

10. Apa alasan tidak pernah ke dokter gigi?

a. Tidak pernah sakit gigib. Tidak ada dokter gigi/ fasilitas

kesehatan gigi di wilayah sayac. Takutd. Biaya mahale. Dll........................................

11. Dalam satu bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit gigi?

a. Ada b. Tidak

12. Pada saat anak umur berapakah bapak/ ibu mulai membersihkan gigi mereka?

a. <1 tahunb. 1 tahunc. 2 tahund. 3 tahune. >3 tahun

13. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?

a. Ada (jika ada beritahu dampak rokok terhadap kesehatan rongga mulut)

b. Tidak

Panitia( )