Lampiran 1:

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Ibu-ibu

di Plosokerep Karangmalang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan penelitian yang akan peneliti lakukan untuk

memenuhi salah satu syarat kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan

Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia yang berjudul

HUBUNGAN KARAKTERISTIK INDIVIDU IBU TERHADAP

PEMBERIAN ASI EKSLUSIF DI DESA PLOSOKEREP

KARANGMALANG. Peneliti ini bermaksud untuk mengumpulkan data dalam

daftar pertanyaan. Untuk itu, peneliti mohon kesediaan dan kerelaan hati para

responden, untuk membantu pelaksanaan penelitian ini dengan cara mengisi daftar

pertanyaan yang telah tersedia. Peneliti mohon para responden mengisi dengan

sejujur-jujurnya demi kelancaran penelitian ini. Kerahasiaan akan peneliti jamin

sepenuhnya.

Atas kesediaannya, kami ucapkan terima kasih dan peneliti mohon maaf

apabila terdapat hal-hal yang kurang berkenan di hati para responden.

Sragen, 14 April 2014

Hormat saya,

Andikha Novitasari Caesaria N

Lampiran 2:

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Informed Consent)

Setelah saya membaca dan mengerti tentang maksud serta tujuan penelitian yang

berjudul : HUBUNGAN KARAKTERISTIK INDIVIDU IBU TERHADAP

PEMBERIAN ASI EKSLUSIF DI DESA PLOSOKEREP

KARANGMALANG yang disusun oleh :

Nama : Andikha Novitasari Caesaria Ningsih

NIM : 09711217

Saya bersedia menjadi responden secara sukarela dalam penelitian ini.

Sragen, April 2014

Responden

(.)

Lampiran 3:

KUISIONER

HUBUNGAN KARAKTERISTIK INDIVIDU IBU TERHADAP

PEMBERIAN ASI EKSLUSIF DI PLOSOKEREP KARANGMALANG

Petunjuk :

1. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti sebelum anda menjawab

2. Untuk melancarkan penelitian ini, mohon isilah jawaban dengan jujur apa

adanya

3. Kerahasiaan anda tetap kami jaga

4. Terimakasih atas kesediaannya menjadi responden

Tanggal :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama :

2. Alamat :

3. Umur : tahun

4. Agama :

5. Pendidikan terakhir : (1) Tidak bersekolah

(2) SD

(3) SLTP

(4) SMA

(5) DIPLOMA

(6) SARJANA

6. Pekerjaan : (1) Tidak bekerja ( ibu rumah tangga)

(2) Bekerja ............

7. Pendapatan : (1) 500.000 (4) 2.500.000 - 5.000.000

(2) 500.000 - 1.000.000 (5) 5.000.000

(3) 1.000.000 - 2.500.000

B. IDENTITAS BAYI

1. Nama :

2. Tempat/ Tanggal Lahir :

3. Umur :

4. Jenis KelamiN : L / P

C. PEMBERIAN ASI EKSLUSIF

1. Apakah sampai saat ini ibu masih menyusui ?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI saja (tanpa makanan lain) selama 6

bulan?

a. Ya

b. Tidak

3. Apa alasan ibu tidak memberikan ASI ekslusif ? (jawaban boleh lebih dari

satu)

No. Alasan Jawaban

1. ASI sedikit Ya Tidak

2. Ibu sibuk bekerja Ya Tidak

3. Ibu sakit Ya Tidak

4. Anak rewel karena tidak puas ASI sedikit Ya Tidak

5. Nasehat dari orang tua Ya Tidak

6. Kebiasaan lingkungan sekitar Ya Tidak

4. Sampai usia berapa anak ibu hanya mendapatkan ASI saja?

6. Mulai usia berapakah anak ibu mendapatkan susu formula?

7.Makanan tambahan apa yang ibu berikan ?

D. Soal Pengetahuan Ibu Tentang ASI Eksklusif

Berilah tanda ( ) pada kolom alternatif jawaban yang anda anggap benar

No. Pernyataan

Alternatif

jawaban

Benar Salah

1.

ASI eksklusif adalah pemberian ASI saja tanpa

tambahan makanan atau minuman lain sampai

usia bayi 6 bulan.

2. Makin banyak ASI dikeluarkan atau

dikosongkan dari payudara maka akan semakin

banyak ASI yang diproduksi

3. Pemberian makanan seperti bubur, sayuran dan

buah yang dilumatkan dapat diberikan setelah

bayi berusia 6 bulan

4. Perasaan ibu seperti khawatir ASI tidak cukup,

cemas dan marah, tidak berpengaruh terhadap

produksi ASI

5. Komposisi zat gizi yang terkandung dalam susu

formula dan ASI mudah diserap oleh pencernaan

bayi

6. Pemberian makanan atau minuman selain ASI

dapat mengurangi asupan ASI

7. ASI sebagai makanan tunggal akan cukup

memenuhi kebutuhan tumbuh bayi normal

sampai usia 6 bulan.

8. Pemberian makanan/ minuman tambahan pada

bayi usia kurang dari 6 bulan dapat

menyebabkan gangguan pencernaan

9. Pengeluaran ASI tidak dipengaruhi oleh isapan

bayi, sehingga apabila bayi jarang menyusui,

produksi ASI tidak akan berkurang

10. Sebaiknya bayi diberi makanan pendamping

ASI saat usia 0-6 bulan apabila produksi ASI

rendah

11. Kolostrum yang keluar pada hari ke-1 sampai

hari ke-4 dan berwarna kuning keemasan bisa

menyebabkan diare.

12. Bayi yang baru lahir akan mendapat kekebalan

dari ibunya melalui ASI

13. Pemberian susu formula bisa menyebabkan

alergi dan diare

14 Imunoglobulin (zat kekebalan) dalam ASI

sangat berperan untuk perlindungan terhadap

penyakit campak dan virus polio

15. ASI mengandung vitamin K yang diperlukan

untuk proses pembekuan darah

16. ASI dapat menurunkan resiko kejang pada bayi.

17. Pemberian ASI membangun perkembangan

emosi bayi, kepribadian yang percaya diri dan

spiritual yang baik.

18. Proses pengecilan rahim pada ibu yang

menyusui akan lebih lambat dibanding pada ibu

yang tidak menyusui.

19. Bayi yang mendapat susu formula lebih mudah

terserang penyakit daripada bayi yang

mendapatkan ASI eksklusif

20. Semakin banyak anak mendapat ASI anak

tersebut akan semakin cerdas.

21. Pemberian ASI eksklusif dapat mengurangi

kejadian kanker payudara dan indung telur

22. ASI yang macet dan baru keluar pada hari

ketiga atau lebih dikarenakan bayi tidak

menghisap puting susu pada setengah jam

setelah persalinan

23. Proses menyusui bisa mengubah bentuk

payudara menjadi tidak kencang (melorot)

24. Setelah melahirkan, menyusui tidak

berpengaruh untuk mempercepat penghentian

perdarahan.

25. Menyusui bayi sebaiknya dijadwal pada jam

tertentu

26. Memberikan ASI secara eksklusif sangat

merepotkan

27. Posisi munyusu bayi yang benar apabila daerah

areola (daerah berwarna coklat di sekitar puting

susu) masuk ke mulut bayi.

28. ASI dalam lambung bayi akan habis diserap

dalam waktu 2 jam

29. Bayi yang sehat akan menyusu dan

mengosongkan payudara selama 5-7 menit.

30. Ibu yang bekerja tidak akan mampu

memberikan ASI secara eksklusif

31. ASI dapat disimpan dalam suhu ruang sampai 8

jam dan di dalam lemari pendingin selama 48

jam dan di dalam freezer dapat bertahan sampai

6 bulan.

32. Cara menghangatkan ASI yang disimpan dalam

lemari es adalah dengan merendamnya dalam

air panas atau direbus