7/22/2019 Kuesioner Survei Tingkat Kepuasan

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survei-tingkat-kepuasan 1/2

Kuesioner Survei Tingkat Kepuasan terhadap Pelayanan Puskesmas Kedung I

Kabupaten Jepara

I. Karakteristik responden

1. Jenis kelamin:

( ) pria

( ) wanita

2. Umur anda saat ini

( ) 17-24 tahun

( ) 25-4 tahun

( ) 5-4! tahun

( ) 5"-#4 tahun

( ) #5 tahun ke atas

. pendidikan terakhir $an% anda miliki

( ) &' ( ) 'iploma

( ) &* ( ) &-1

( ) &+ ( ) &-2

4. *eker,aan anda saat ini:

( ) pela,ar mahasiswa

( ) pe%awai ne%eri

( ) pe%awai swasta

( ) uruh

( ) peda%an%( ) tidak eker,a

( ) lain-lain seutkan

II. Kuesioner *enelitian

/erilah tanda (0) untuk setiap pern$ataan ini sesuai den%an KENYATAAN $an% diterima

 pada pela$anan3 pada kolom:

&idak &etu,u K&Kuran% &etu,u etral &&etu,u &&&an%at &etu,u

'an erilah tanda (0) untuk setiap pern$ataan tentan% HAAPAN terhadap *uskesmas

Kedun% I erdasarkan seerapa pentin%kah pern$ataan itu a%i +nda:

1. idak pentin% 2. Kuran% pentin% . *entin% 4. &an%at pentin%

No PENYATAAN KENYATAAN HAAPAN

A E!IA"I!ITY# KEAN$A!AN % & ' ( % & ' (

1 *etu%as memerikan pela$anan teliti3 hati-hati

dan tepat waktu sesuai den%an $an% di,an,ikan

(tidak erelit-elit)

2 *etu%as memeritahu s$arat dan ketentuan dalam

melakukan penda6taran

*etu%as memeri pela$anan sesuai den%an

keutuhan pasien

4 Kemudahan dalam administrasi (rapi dan teratur)

" ESP)NSI*ENESS# KETAN++APAN

1 *etu%as memulai pela$anan den%an tepat waktu

2 *etu%as selalu ada di tempat sesuai ,adwal

*etu%as epat tan%%ap terhadap keluhan anda

4 In6ormasi $an% dierikan ,elas dan mudah

dimen%erti

5 *etu%as ersedia menan%%api keluhan anda3

menerima dan mela$ani den%an aik 

, ASS-AN,E# KEPASTIAN

1 *etu%as mempun$ai kemampuan dan pen%etahuan dalam melakukan pela$anan

2 *etu%as ersikap sopan3 ramah3 dan ,u,ur 

Kuesioner Tingkat Kepuasan Pasien Puskesmas Kedung I Tahun 2013

7/22/2019 Kuesioner Survei Tingkat Kepuasan

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survei-tingkat-kepuasan 2/2

*etu%as mela$ani den%an sikap me$akinkan

sehin%%a anda merasa aman

4 *etu%as ertan%%un%,awa ila terdapat

kesalahan hasil ker,a (nama3alamat3ds) dan

memperaikin$a

5 /ia$a $an% ditawarkan sesuai den%an kualitas

 pela$anan $an% dierikan$ E.PATHY #E.PATI

1 *etu%as epat tan%%ap terhadap keluhan pasien3

sehin%%a pasien tidak menun%%u terlalu lama

2 *etu%as memperhatikan keluhan anda den%an

sun%%uh-sun%%uh serta memerikan ,alan keluar

dalam konsultasi

*etu%as memerikan pri8asi

(keleluasaankeeasan priadi) sehin%%a anda

dapat men$ampaikan keluhan den%an leluasa

4 *etu%as memerikan waktu pela$anan $an%

ukup (petu%as memeri waktu kepada anda

untuk men$ampaikan keluhan hin%%a selesai)

5 *etu%as tidak memeda-edakan pasien

E TAN+I"!ES# NYATA /ISIK 

1 *uskesmas Kedun% I mempun$ai ruan%an tun%%u

$an% ersih dan n$aman

2 *etu%as erpenampilan rapi dan ersih

*uskesmas memiliki tempat parkir $an% luas dan

9 $an% ersih

Kuesioner Tingkat Kepuasan Pasien Puskesmas Kedung I Tahun 2013