Kode :

KUESIONER PENELITIANGAMBARAN FAKTOR PENYEBAB TIDAK NAIKNYA BERAT BADAN BALITA (24-59 BULAN) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NARMADA

Tanggal Wawancara : _________________Identitas Responden Nama Responden :____________________ Umur :____________________ tahun Pekerjaana. Pegawai Negeri/TNI/POLRIb. Pedagangc. Petanid. Ibu rumah tangga Pendidikan :a. Tidak sekolah/Tidak tamat SDb. SDc. SMPd. SMAe. Perguruan Tinggi

Identitas Anak Balita Nama Anak Balita : __________________________ Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) : ____/____/_____umur: Jenis Kelamin : a. Laki-lakib. Perempuan Anak Ke : ______ dari _____ bersaudara Berat Badan Lahir : gr

Antropometri Anak Balita Berat Badan : .kg Tinggi Badan : .cmA. SOSIO-EKONOMI1. Jumlah Anggota Keluarga :__________ orang2. Pendapatan Keluarga :NoJenis pengeluaranBiaya pengeluaran/hariBiaya pengeluaran /bulan

1.Makanan:

2.Non-Makanan: Tarif listrik&telpon Tarif Air PAM

Total

B. PENGETAHUAN IBU Pengetahuan Ibu Tentang Gizi1. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan mengenai gizi untuk bayi dan balita?a. Tidakb. Pernah, tentang apa?......2. Apakah penyuluh menyampaikan informasi dengan baik?a. Yab. Tidak3. Berapa kali dalam sehari ibu memberi makan balita anda?a. 1x/harib. 2x/haric. 3x/hari atau lebih4. Jika anak ibu tidak mau makan, apa yang akan ibu lakukan?a. Membujuk dan terus menyuapi anak untk makanb. Membiarkan anak untuk tidak makanc. Mengganti makanan dengan snack yang disukai oleh anak

Pengetahuan Ibu Mengenai Pola Makan Dan Kebutuhan Gizi1. Balita membutuhkan konsumsi makanan bergizia. Benarb. Salah 2. Makanan berprotein pentig untuk anak-anak untuk menghidari gizi buruka. Benarb. Salah 3. Untuk kekebalan tubuh anak perlu diberikan ASI pertama kalia. Benarb. Salah 4. Anak yang sakit-sakitan biasanya kurang nafsu makana. Benarb. Salah 5. Sebaiknya sering membujuk anak agar mau makana. Benarb. Salah 6. Anak yang kurang nafsu makan sebaiknya diperhatikana. Benarb. Salah 7. Makanan yang bervariasi sangatlah penting memenuhi gizi anaka. Benarb. Salah 8. Makanan bervariasi itu: nasi, ikan, sayuran, buah dan susua. Benarb. Salah, apa saja .........9. Makanan tambahan itu : kacang hijau , kue, buah dan susua. Benarb. Salah, apa saja .........10. Untuk merangsang nafsu makan anak perlu diberikan vitamina. Benarb. Salah 11. Sebaiknya anak lebih diutamakan makanan bergizi dibandingkan orang dewasaa. Benarb. Salah

C. STATUS IMUNISASIApakah anak balita anda telah mendapatkan imunisasi di bawah ini: (lihat KMS)BCGYaTidak

Polio 1

Polio 2

Polio 3

Polio 4

DPT 1

DPT 2

DPT 3

Campak

Hepatitis B1

Hepatitis B2

Hepatitis B3

D. PENYAKIT INFEKSI1. apakah dalam 1 bulan terakhir anak anda menderita Diare?a. Yab. Tidak2. apakah dalam 1 bulan terakhir anak anda menderita ISPA?a. Yab. Tidak3. apakah dalam 1 bulan terakhir anak anda menderita cacingan?a. Yab. Tidak4.apakah anak anda pernah menderita TB?a. Yab. Tidak5. apakah anak anda pernah menderita HIV?a. Yab. Tidak