UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOTERAN DAN ILMUILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOTERAN

PURWOKERTO

2012

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN

Kami adalah mahasiswa Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu

Kesehatan Universitas Jnedral Soedirman Purwokerto, akan meakukan penelitian dengan

judl “ FAKTOR-FAKTOR RESIKO YANG BERPENGARUH TERHADAP

KEJADIAN HIPERTENSI PADA MASYARAKAT DESA WANGON KECAMATAN

WANGON”. Peneitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko hipertensi

pada masyarakat desa wangon kecamatan wangon. Tugas subjekmpeneitian adalah mengisi

keusioner atau angket yang telah disediakan oleh peneliti.

Keikutsertaan subjek dalam penelitian ini adalah secara sukarela. Identitas dan

jawaban subjek dijamin kerahasiannya. Semua jawaban subjek hanya akan digunakan untuk

kepentingan penelitian. Tidak ada risiko yang akan terjadi pada subjek dalam peneitian ini.

Subjek memiliki hask untuk mengundurkan diri dalam keikutsertaan sebagai subjek

dalam penelitian ini. Subjek dapat mengundurkan diri sebelum dilakukan pengambilan data

dengan memberitahu peneliti. Sujek yang membutuhkan informasi lebihlanjut tentang

penelitian ini dapat menghubungi ita hervitasari (085726558828) dan laras puspa nirmala ().

Hormat kami

Peneliti

UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOTERAN DAN ILMUILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOTERAN

PURWOKERTO

2012

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Usia :

Alamat :

Setelah membaca dan diberi penjeasan tentang penelitian ini, maka saya bersedia menjadi

sunjek pada penelitian yang dilakukan oleh Lita Hervitasari dan Laras Puspa Nirmala,

mahasiswa Jurusan Kedokteran Fakultas Kedoteran Dan Ilmu-Ilmu Kesehtan Jurusan

Kedoteran Universitas Jendral Soedirman.

Wangon, Novermeber 2012

Yang memberi informasi Yang diberi pernyataan

(...................................) (.....................................)

KUESIONER

 Identitas Responden

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Suku :

Tanda Vital :

a. TB :

b. BB :

c. IMT :

d. TD :

1. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan tekanan darah/ tensi?

a. Pernah b. Tidak pernah

2. Jika sudah pernah, berapa kai anda pernah ditensi?

a. 1-3 kali b. 3-6 kali c. > 6 kali

3. Apakah anda ditensi secara rutin? Jika “ya” biasanya kapan anda di tensi?

a. 1 minggu sekali b. 2 minggu sekali c. 1 bulan sekali

4. Berapa tensi terakhir anda?

..........................................................................................................................................

5. Apakah anda pernah diberitahukan dokter/mantri/perawat bahwa anda menderita

hipertensi?

a. Pernah b. Tidak pernah

6. Apakah dikeluarga anda ada yang menderita hipertesi (nenek, kakek, ibu, bapak,

saudara?

a. Ada b. Tidak Ada

7. Apakah anda merokok?

a. Ya b. Tidak

8. Berapa batang/bungkus perhari anda merokok?

a. <1bungkus b. > 1 bungkus

9. Sudah berapa lama anda merokok?

a. 1-10 tahun b. > 10 tahun

10. Apakah anda mengkonsumsi akohol?

a. Ya b. Tidak

11. Apakah anda menyukai makanan yang bercita rasa asin, seperti ikan asin, tongkol,

gereh ? jika sering berapa kai dalam seminggu?

a. Jarang b. 1-3 minggu c. > 3 minggu

12. Apakah anda tipe orang yang pemikir kita sedang ada masalah?

a. Ya b. Tidak

13. Berapa lama anda merasa stress bila sedang ada masalah?

a. < 1 minggu

b. >1-2 minggu

c. > 2 minggu

14. Apa yang menyebabkan anda menglami stres?

a. Ekonomi

b. Pekerjaan

c. Keluaga

d. Lain-lain (sebutkan)...............................................................................

15. Penyakit apa saja yang pernah diderita oleh anda, pilih jawaban dibawah ini (boleh

lebih dari satu)

a. Penyakit jantung

b. Penyakit ginjal

c. Penyakit kencing manis

d. Penyakit lain, sebutkan.........................................................................................

16. Apakah anda sering berolah raga?

a. Ya b. Tidak

17. Berapa kali anda melakukan olah raga?

a. 2 kali seminggu

b. 1 kali seminggu

c. 1 kali 2 minggu

d. 1 kali sebulan

18. Berapa lama waktu yang dibutuhkan saat oalh raga perhari?

a. 15-30 menit

b. 30-45 menit

c. 1 jam

d. > 1 jam

19. Apakah anda mengonsumsi obat kb?

a. Ya b.Tidak