KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANKampus Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Jl. Gumbreg No. 1

(0281) 641522 Fax (0281) 635208 Purwokerto 53123

INFORM CONSENT

Dalam rangka mengetahui berbagai hal terkait penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Akut

(ISPA) di wilayah kerja Puskesmas Kalibagor, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

menyatakan kesediaan untuk menjadi responden dalam upaya pengumpulan data mengenai berbagai

hal terkait penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) di wilayah kerja Puskesmas Kalibagor.

Purwokerto, Desember 2013

(……………………………)

KUESIONER FAKTOR RISIKO PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

WILAYAH PUSKESMAS KALIBAGORKELOMPOK 10 CHEM III Tahun 2013/2014

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Orang tua

a. Nama :

b. Jenis kelamin: L / P (dilingkari)

c. Alamat :

d. Pendidikan :

e. Pekerjaan :

f. Usia :

g. Jumlah anak :

h. Pewawancara:

2. Anak

a. Nama :

b. Usia :

c. Jenis kelamin: L / P (dilingkari)

d. Berat badan :

e. Tinggi badan :

f. Pekerjaan :

g. Alamat :

h. Pewawancara:

B. IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO ANAK

No Pertanyaan Jawaban

(dilingkari)

1 Apakah berat badan lahir ≥ 2500 gram?

Berat : …………… gram

Ya / Tidak

2 Apakah balita pernah tumbuh di bawah garis merah

(BGM) di kurva KMS pada 1 tahun terakhir?

Ya / Tidak

3 Apakah bayi mendapatkan ASI eksklusif selama 6 Ya / Tidak

bulan?

4 Apakah bayi mendapatkan makanan pendamping ASI

(MPASI) yang sesuai? (nasi tim, bubur susu, buah,

dll.)

5 Apakah status imunisasi bayi lengkap?

Jika lengkap, <7 hari : Hepatitis B (HB) 0

1 bulan : BCG, Polio 1

2 bulan : DPT / HB 1, Polio 2

3 bulan : DPT / HB 2, Polio 3

4 bulan : DPT/ HB3, Polio 4

9 bulan : Campak

Jika tidak, imunisasi apa yang tidak lengkap?

………………………….

Ya / Tidak

6 Apakah bayi rutin mendapatkan pemberian

suplementasi vitamin A di posyandu?

Ya / Tidak

7 Apakah bayi rutin ke posyandu tiap bulan? Ya / Tidak

8 Apakah pernah mengalami batuk pilek/demam pada

kurun waktu 1 tahun terakhir?

Ya / Tidak

9 Jika pernah batuk/pilek, apakah bisa terjadi dalam

waktu lebih dari 14 hari?

Ya / Tidak

10 Apakah bayi memiliki penyakit penyerta yang lain?

Jika iya, penyakitnya adalah ……………………….

Ya / Tidak

C. IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO ANGGOTA KELUARGA

No Pertanyaan Jawaban

(diisi / dilingkari)

1 Apakah anggota keluarga mengetahui bahwa ada

anggota keluarga yang lain terkena ISPA?

Ya / Tidak

2 Apakah ada anggota keluarga yang sebelumnya

terkena ISPA?

Ya / Tidak

3 Apakah anggota keluarga mengetahui bahwa ISPA Ya / Tidak

menular?

4 Apakah anggota keluarga mengetahui bahwa ISPA

menular lewat udara?

Ya / Tidak

D. IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO SANITASI LINGKUNGAN

No Pertanyaan Jawaban

(dilingkari)

1 Apakah ruangan/kamar di rumah berukuran minimal 9

m2 ?

Ya / Tidak

2 Apakah kamar tidur dihuni oleh lebih dari 1 orang? Ya / Tidak

3 Apakah lantai rumah terbuat dari keramik/ubin? Ya / Tidak

4 Apakah dinding rumah terbuat dari bahan permanen?

(tembok, dll.)

Ya / Tidak

5 Apakah setiap ruangan di rumah memiliki ventilasi

yang cukup? (≥ 10 % luas lantai)

Ya / Tidak

6 Apakah jendela rumah selalu dibuka? Ya / Tidak

7 Apakah sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah

dan atap rumah?

Ya / Tidak

8 Apakah rumah memiliki sumber penerangan berupa

listrik/lampu minyak? (60-120 lux)

Ya / Tidak

9 Apakah atap rumah terbuat dari genteng dan memiliki

langit-langit?

Ya / Tidak

10 Apakah ruangan rumah berdebu? Ya / Tidak

11 Apakah ada anggota keluarga yang biasa merokok di

dalam rumah?

Ya / Tidak

12 Apakah anggota keluarga sering menggunakan obat

nyamuk bakar untuk melindungi anak dari gigitan

nyamuk?

Ya / Tidak

13 Apakah bahan bakar yang digunakan di dapur

menghasilkan asap? (kayu bakar, daun, arang, dll.)

Ya / Tidak

14 Apakah sampah di dalam rumah dimusnahkan setiap Ya / Tidak

hari dengan dibakar?

15 Apakah rumah sering terkena polusi asap dari

kendaraan bermotor?

Ya / Tidak

16 Apakah di daerah tempat tinggal responden sering

terjadi kabut asap?

Ya / Tidak

17 Apakah rumah memiliki sumber air bersih

Sumbernya: PDAM/sumur/pompa gali/sumur

gali/mata air terlindung

Ya / Tidak

18 Apakah ada tempat pembuangan sampah khusus di

rumah?

Ya / Tidak

19 Apakah limbah rumah tangga dialirkan melalui

sebuah pipa menuju sumur resapan?

Ya / Tidak

E. IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO PELAYANAN KESEHATAN

No Pertanyaan Jawaban

(dilingkari)

1 Apakah jarak rumah responden dengan

puskesmas/klinik jauh?

Ya / Tidak

2 Apakah anggota keluarga pernah mendengar tentang

vaksin influenza?

Ya / Tidak

3 Apakah anggota keluarga pernah mendapatkan

vaksinasi influenza?

Jika iya, pernah mendapatkan sebanyak..........kali

Ya / Tidak

REFERENSI

Putri, F.C. 2012. Hubungan Kondisi Faktor Lingkungan dan Angka Kejadian Infeksi Saluran

Pernapasan Akut (ISPA) pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Cangkringan Kabupaten

Sleman Daerah Istimewa Yogyakarta Pascaerupsi Gunung Merapi Tahun 2010. Available at:

http://eprints.uny.ac.id/8336/ (diakses pada tanggal 21 Desember 2013).