8/18/2019 Kuesioner Desa Siaga Pbl Klpk 7

1/7

8/18/2019 Kuesioner Desa Siaga Pbl Klpk 7

2/7

4. PEKE+JAAN

( ) %i&ak ,k!a ( ) P&a*an*

( ) %ani ( ) PNS Pn'iunan

( ) Sa'ta ( ) %NI Pl!i

 

/. Statu' ''ial

( ) a!*a

( ) P!an*kat $'a

( ) %kh A*a"a

II. PELA+,ANAAN DE,A ,IAGA DI DE,A ,UNGAI PINANG

8/18/2019 Kuesioner Desa Siaga Pbl Klpk 7

3/7

N. +'#n&n

U"u! %ahun

 Jni' Kla"in L P

Statu' S'ial %kh A*a"a P!an*kat $'a a!*a

Pn&i&ikan %i&ak Sklah S$ SMP SMA P!*u!uan %in**i

* Petunjuk : Be&ilah tan"a -( !a"a ktak jawaan $ang an"a !ilih

N/ PERN0ATAAN

 0A TIDA+ 

A. INDI+AT/R MA,U+AN 'INPUT)

1 A&a !u" "a'a!akat $'a &i $'a Sun*ai Pinan*

 5A %I$AK

2 A&a 'a!ana #laanan k'hatan &a'a! (,a*i &'a an* ti&ak #una A'k' Pu'k'"a'Pu'tu a&a #'k'&' &an

,an*unanna)

 5A %I$AK

3 A&a UK6M (U#aa k'hatan 6!,a'i' "a'a!akat)

 5A %I$AK

4 A&a tna*a k'hatan

 5A %I$AK

/ A&a &ana untuk k'hatan "a'a!akat $'a

8/18/2019 Kuesioner Desa Siaga Pbl Klpk 7

4/7

 5A %I$AK

B. INDI+AT/R PR/,E, 'PR/E,,) 

7 A&a !kun'i #!t"ua !u" "a'a!akat &'a

 5A %I$AK

8 A&a #laanan k'hatan atau #'k'&' an* ,!un*'i

 5A %I$AK

9 A&a UK6M (U#aa k'hatan 6!,a'i' "a'a!akat) an* ,!un*'i

 5A %I$AK

: A&a 'i't" k'ia# 'ia*aan &an #nan**ulan*an k*aat &a!u!atan &an ,n;ana an* ,!un*'i

 5A %I$AK

10 A&a Si't" 'u!llan' ,!,a'i' "a'a!akat an* ,!un*'i

 5A %I$AK

11 A&a k*iatan #!"'i k'hatan untuk KA$A+=I (Klua!*a Sa&a! i?i) &an P@6S (P!ilaku @i&u# 6!'ih &an

Shat)

 5A %I$AK

8/18/2019 Kuesioner Desa Siaga Pbl Klpk 7

5/7

. INDI+AT/R +ELUARA '/UT PUT)

12 A&ana ;aku#an #laanan &a'a! k'hatan atau #'k'&'

 5A %I$AK

13 A&ana ;aku#an #laanan UK6M (U#aa k'hatan 6!,a'i' "a'a!akat) an* lain

 5A %I$AK

14 A&ana #la#!an tntan* u"lah ka'u' k*aat &a!u!atan &an ka&ian an* lua! ,ia'a

 5A %I$AK

1/ A&ana ;aku#an !u"ah tan**a an* "n&a#at #!"'i k'hatan untuk KA$A+=I (Klua!*a Sa&a! i?i) &an

P@6S (P!ilaku @i&u# 6!'ih &an

Shat)

 5A %I$AK

III. ,I+AP ,+/R

8/18/2019 Kuesioner Desa Siaga Pbl Klpk 7

6/7

8/18/2019 Kuesioner Desa Siaga Pbl Klpk 7

7/7

9 Mnu!ut 'aa $'a Sia*a ti&ak #!lu "li,atkan #!an '!ta 'lu!uh "a'a!akat ka!na 'u&ah a&a ka&! an*

&i,!i tan**un* aa, untuk

"n'uk''kan $'a Sia*a.

: Mnu!ut 'aa a&a atau ti&ak a&ana Unit k*iatan ,!,a'i' "a'a!akat ti&ak akan ""#n*a!uhi #lak'anaan

$'a Sia*a

10 Mnu!ut 'aa $'a Sia*a "!u#akan 'a!ana "n'uk''kan In&n'ia Shat 2010

11 K#ti"alan #lak'anaan &'a SIAA a&alah a&ana k!a'a"a anta!a tna*a k'hatan &an a!*a "a'a!akat

12 Pa!ti'i#a'i %kh A*a"a P!an*kat $'a &an An**ta Ma'a!akat "!u#akan kun;i k,!ha'ilan #lak'anaan&'a SIAA

13 $n*an &ilak'anakanna &'a SIAA &iha!a#kan "a'a!akat ,!#!ilaku hi&u# ,!'ih &an 'hat

14 Pn*a&aan &n! &a!ah "",uat "a'a!akat "u&ah "n&a#atkan &a!ah ika t!a&i k*aat &a!u!atan &i &'a

1/ A*a! #lak'anaan &'a SIAA #ti"al "aka &'a t!',ut ha!u' ""iliki l",a*a k"a'a!akatan an* akti

&an 'a!ana #laanan

k'hatan &a'a! &'a "i'alna (PUS%U) Pu'k'"a' P",antu (PBLIN$ES) #' ,!'alin &'a &an 'aa akan

ikut akti &ala" #!*!a"

t!',ut