Lampiran 1. Informed Consent

Lampiran 1. Informed Consent

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN

ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN UNSOED

PUSKESMAS I SOKARAJA

LEMBAR PARTISIPASI DALAM PENELITIANJudul Penelitian

FAKTOR RISIKO KEJADIAN DIARE

PADA BALITA DI TK WIRADADI DESA WIRADADI

KECAMATAN SOKARAJAPeneliti

Amrina dan Argarini

Co-Ass IKM Fakultas Kedokteran UNSOED

Kami meminta Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.Formulir ini berisi penjelasan tentang latar belakang dilakukannya penelitian ini, tujuan penelitian, serta manfaat penelitian ini. Apabila ada yang tidak mengerti bisa ditanyakan langsung kepada peneliti. Kemudian Anda bisa langsung memutuskan untuk berpartisipasi atau tidak dalam penelitian ini

Pendahuluan

Penyakit menular masih merupakan salah satu masalah di bidang kesehatan di Indonesia. Salah satu penyakit menular dengan angka prevalensi yang masih tinggi adalah diare. Data Puskesmas I Sokaraja menunjukkan bahwa diare merupakan penyakit yang menempati peringkat kedua dari sepuluh pola penyakit di wilayah kerja Puskesmas I Sokaraja. Tingginya angka kejadian diare pada balita di Desa Wiradadi, Sokaraja, Banyumas berkaitan dengan berbagai faktor resiko yang dapat menyebabkan diare. Hubungan faktor risiko yang ada dengan kejadian diare di Desa Wiradadi, Sokaraja, Banyumas belum pernah diteliti sehingga peneliti tertarik untuk mengkaji faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian diare pada balita di Desa Wiradadi, okaraja, Banyumas.Tujuan Penelitian

Mengetahui faktor risiko kejadian diare pada balita di Desa Wiradadi, kecamatan Sokaraja, Kabupaten BanyumasManfaat Penelitian

Sebagai sumber informasi untuk melakukan tindakan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif dalam upaya menurunkan angka kejadian penyakit diare di Desa Wiradadi, kecamatan Sokaraja, Kabupaten BanyumasPernyataan Persetujuan

Dengan menandatangani surat persetujuan ini, saya memberi konfirmasi bahwa secara sukarela saya SETUJU / TIDAK SETUJU (coret yang tidak perlu) untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Sokaraja, November Responden

(.............................)

Lampiran 2. Kuesioner Penelitian

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN

ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN UNSOED

PUSKESMAS I SOKARAJA

IDENTITAS

Tanggal diisi

:

Nama balita

: ........................................................ Umur:....bl/thn

Berat badan anak sekarang : ................... kg

Tinggi badan anak sekarang : .............. cm

Nama orang tua

Bapak

: Umur:....tahun

Ibu

: Umur: ...tahun

Pendidikan orang tua

Bapak:

Ibu: ....

Pekerjaan orang tua

Bapak

:

Ibu

:

Alamat : ..................

Pendapatan keluarga :

> Rp. 625.000

< Rp. 625.000

Pengetahuan Tentang Diare

Petunjuk pengisian: Berikan tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang Anda anggap benarMenurut ibu apa yang dimaksud dengan diare?

Mencret dan muntah berturut-turut

Buang air besar dalam bentuk cairan lebih dalam tiga kali sehari

Keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal

Menurut ibu, kekurangan cairan (dehidrasi) disebsbkan karena?

Sedikitnya asupan makanan dan minuman yang diterima balita

Balita tidak mau minum dan menangis terus

Banyaknya cairan yang keluar saat mengalami diare

Menurut ibu, dengan cara apa diare dapat ditularkan?

Tinja, udara, tangan, makanan

Tidak mencuci makanana dan tinja

Polusi udara, air yang tercemar, dan pakaian yang kotor

menurut ibu, apa langkah pertama yang harus dilakukan pada anak yang mangalami dehidrasi akibat diare?

Membawa anak berobat segera ke pelayanan kesehtan

Memberikan oralit

Memberikan sup, air tajin, atau air kelapa pada anak

Menurut ibu, hal bahaya apa yang dering dijumpai pada anak diare?

Kekurangan cairan dan gangguan gizi

Kehilangan berat badan

Rasa haus dan lapar yang sangat besar

Bagaimana cara membuat larutan gula-garam sebagai pengganti oralit?

1 sendok teh gula + sendok teh garam, dilarutkan dalam air 200 ml

2 sendok teh gula + 1 sendok teh garam, dilarutkan dalam air 200 ml

1 sendok teh gula + sendok teh garam, dilarutkan dalam air 200 ml

Menurut ibu, ketika anak diare makanan apa saja yang harus dihindari?

Minuman bersoda dan pemanis buatan

Kentang, bakmi, dan biskuit

Makanan yang mengandung lemak dalam jumlah tinggi

Menurut ibu, kapan waktu yang tepat membawa anak yang terserang diare ke dokter?

Ketika buang air besar lebih cair dan sering serta tidak membaik dalam 3 hari

Panas tinggi, muntah, dan keringat dingin

Tinja keras dan anak muntah berulang

Menurut ibu, langkah apa saja yang dapat dilakukan untuk mencegah diare?

Masak sayuran sampai lembek dan mencuci tangan sehabis makan

Membersihkan bak mandi 3 kali sehari dan mencuci botol susu

Memberi ASI eksklusif dan menggunakan air bersih

Kapan ibu harus mencuci tangan saat anak terkena diare?

Setelah makan dan bepergian

Setelah buang air besar dan membersihkan tinja anak

Setiap akan menyentuh anak

Jumlah : Praktek Dalam Pencegahan Diare

Petunjuk pengisian: Berikan tanda ceklist (x) yang sesuai kondisi rumah Anda (jawaban boleh lebih dari 1)

Praktek Penggunaan Jamban

Apakah keluarga menggunakan jamban untuk buang air besar

Tidak

Ya

Jika jawaban Ya (b) langsung ke pertanyaan no.3

Jika tidak menggunakan jamban dimana keluarga buang air besar

Pekarangan

Kolam

Sungai

sawah

Bagaimana kondisi jamban yang digunakan

Jarak penampungan tinja > 10 m dari sumber air

Tinja tidak mengotor permukaan tanah

Tinja tidak terjangkau oleh serangga (lalat, kecoa, tikus)

Tersedia air yang cukup untuk membersihkan setelah buang air besar (45 liter)

Kesimpulan:

Kualitas Air Minum

Apakah sumber air yang digunakan keluarga untuk diminum

Sumur gali

Perpipaan

Lainnya, sebutkan ................................................................................

Apakah langsung diminum mentahan?

Tidak

Ya

Apakah ibu memasak sampai mendidih dan ditunggu sampai 5 menit?

Tidak

Ya

Kesimpulan :Praktek Mencuci Tangan

Apakah ibu selalu mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar?

Tidak

Ya

Apakah ibu mencuci tangan dengan sabun sebelum menyuapi balita ibu?

Tidak

Ya

Apakah ibu mencuci tangan dengan sabun sebelum menyusui anak ibu?

Tidak

Ya

Pemberian ASI Eksklusif

Apakah ibu memberikan ASI kepada anak ibu sampai usia 6 bulan sejak kelahirannya?

Tidak

Ya

Kapankan ibu pertama kali memberikan makanan tambahan sebagai pendamping ASI seperti : pisang, bubur susu, biskuit, nasi tim?

Jawab:..........................................................................................................

Kejadian Diare pada Balita

Apakah anak ibu dalam 3 bulan terakhir mengalami diare?

Ya

Tidak

Bagaimana bentuk tinja balita ibu?

Lembek

Cair

Cair dan berdarah

Cair, berdarah dan berlendir

Berapa kali anak ibu buang air besar dalam sehari semalam?

< 3 kali

3 kali

4 kali

> 4 kali

D. FAKTOR INDIVIDU ANAK

Berapa tahun umur anak anda sekarang?

12 Bulan > 12 BulanApakah berat anak Anda berada di atas garis merah pada Kartu Menuju Sehat (KMS)?

Ya

Tidak

Apakah berat anak Anda berada jauh di atas garis hijau pada Kartu Menuju Sehat (KMS)?Ya

Tidak