SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KEUARGA

NAMA INSTANSI : RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUHALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Ade Irma Suryani Nasution No.25 INSTANSI INDUK : Pemerintah Kota PayakumbuhBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : FETRIA WAHYU

DATA PEGAWAI :1. Nama Lengkap : RIO ARDILLES , AMTE2. NIP : 19830430 200604 1 0033. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur Tk.I/ II d4. T.m.t Gol (Ruang) : 01 April 20105. Tempat/ Tanggal Lahir : Padang / 30 April 19836. Jenis Kelamin **) : laki-laki7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia8. Alamat Lengkap : Jln. PGRI No. 29

RT/RW : 001 / 001 Kelurahan : Parak Batuang

Kecamatan : Payakumbuh Barat Kota : Payakumbuh

9. T.m.t Capeg : 01 April 200610. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II

PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD I/PNSD dpb.II/ PNSD dpk.II/ PNSD II /PNS dpb Inst.Lain (swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta) PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian **) : Capeg/ Peg.Tetap/MPP/Pen.uang tunggu/Peg. Scorsing cuti luar tanggungan negara (Perusahaan Daerah) Peg.Bulanan (Pen.Peg.Negeri dpk jabatan Semula)

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 22Tahun 2013 Gaji Pokok :Rp.2.100.400

13. Besarnya penghasilan : -14. Jabatan struktural/fungsional : 15. Jml. Keluarga tertanggung : 316. SK. Terakhir yang dimiliki : SK II.d No.823.20/357/WK-PYK/201017. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun 04 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Diketahui oleh: Payakumbuh, 19 Agustus 2013 An. DIREKTUR UTAMA Pegawai yang bersangkutanRSUD Dr. ADNAAN WD PAYAKUMBUH DIREKTUR UMUM DAN KEUANGAN

ORION ALI, SE. M.Si RIO ARDILLES, AMTE NIP. 19731123 199903 1 008 NIP. 19830430 200604 1 003

FORM. MODEL D.K

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KEUARGA

NAMA INSTANSI : RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUHALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Ade Irma Suryani Nasution No.25 INSTANSI INDUK : Pemerintah Kota PayakumbuhBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : FETRIA WAHYU

DATA PEGAWAI :1. Nama Lengkap : 2. NIP : 3. Pangkat/ Gol. Ruang : 4. T.m.t Gol (Ruang) : 5. Tempat/ Tanggal Lahir : 6. Jenis Kelamin **) : 7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia8. Alamat Lengkap :

Kenagarian : Kecamatan :

Kabupaten : 9. T.m.t Capeg : 10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II

PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD I/PNSD dpb.II/ PNSD dpk.II/ PNSD II /PNS dpb Inst.Lain (swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta) PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.uang tunggu/Peg. Scorsing cuti luar tanggungan negara (Perusahaan Daerah) Peg.Bulanan (Pen.Peg.Negeri dpk jabatan Semula)

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 34 Tahun 2014 Gaji Pokok: Rp.13. Besarnya penghasilan : -14. Jabatan struktural/fungsional : 15. Jml. Keluarga tertanggung : -16. SK. Terakhir yang dimiliki : 17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Diketahui oleh: Payakumbuh, DIREKTUR UTAMA Pegawai yang bersangkutanRSUD Dr. ADNAAN WD PAYAKUMBUH

dr. HERIJON, M.Kes ___________________________ NIP. 19630524 200003 1 002 NIP.

FORM. MODEL D.K

DAFTAR KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI/ISTRI

NO NAMA SUAMI TMP LAHIR TGL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL

PERKAWINAN SUAMI PENGHASILAN

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

NO NAMA ANAK TMPT LAHIR

TGL LAHIR

STATUS ANAK

DARI SUAMI

JENIS KELAMI

N

DAPAT/ TIDAK

TUNJGN

SUDAH/BELUM MASIH/TIDAK SEK/KUL

PUTUSAN PENGADILANKAWIN BEKERJA

DAFTAR KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI

NO NAMA ISTERI TMP LAHIR TGL LAHIR NIP/NIK

PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN

ISTRI PENGHASILAN

1. SARI MULLIYA,SE AGAM 4 Januari 1982

IRT 18 Desember 2009 I -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

NO NAMA ANAK TMPT LAHIR TGL LAHIR STATUS

ANAKDARI ISTRI

JENIS KELAMIN

DAPAT/ TIDAK

TUNJGN

SUDAH/BELUM MASIH/TIDAK SEK/KUL

PUTUSAN PENGADILANKAWIN BEKERJA

1.2.

Neisha Athalia HarsaAudhia Shazia Harsa

PayakumbuhBukittinggi

24 April 2011

24 Mei 2013

AKAK

II

PP

DAPATDAPAT

--

--

--

--