FormulirMTBSUntuk setiapbalita usia 2 bulan - 59 bulanyang diperiksa, hendaknya dicatat pada lembar 'Formulir Balita Sakit Umur2 Bulan Sampai 5 Tahun' eperti pada contoh di bawah ini. Formulir ini disamping berfungsi sebagai status pasien, juga berfungsi sebagai media pencatatanyang nantinya akan direkap kedalam buku register MTBS. Petugas akan mengisi identitas pasien, penilaian, klasifikasi penyakit serta tindakan/pengobatan yang diberikan.