1

REFERAT

TEKNIK REFRAKSI SUBJEKTIF

DISUSUN OLEH:

Ribkawaty Astrid Munthe (10-102)

Angela Enjelia (10-106)

Parnatal Ganda Matua Sigalingging (10-107)

Pembimbing :

Dr. Med. dr. Jannes Frits Tan, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 2 MARET – 4 APRIL 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2015

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas karunia-Nya dan

rahmat penulis dapat menyelesaikan penulisan referat yang berjudul “Teknik

Refraksi Subjektif” dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di

Bagian THT-KL RSUD Cibinong sebagai syarat kelulusan.

Penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan referat ini

tidak lepas dari bimbingan serta dorongan dari berbagai pihak. Atas bantuan

yang telah diberikan penulis mengucapkan terimakasih juga kepada :

1. Dr. Med. dr. Jannes Frits Tan, Sp.M

2. Staff dan teman kepaniteraan klinik Mata

Penulis menyadari bahwa refarat ini tentu tidak terlepas dari

kekurangan karena berbagai keterbatasan penulis. Semoga referat ini dapat

bermanfaat dan menjadi sumbangan dalam pengembangan informasi ilmiah

baik bagi penulis, mahasiswa, dan masyarakat.

Jakarta, Maret 2015

Penulis

3

BAB I

PENDAHULUAN

Pemeriksaan refraksi bertujuan untuk mengukur kemampuan seseorang untuk

melihat suatu objek pada jarak tertentu. Pemeriksaan refraksi dapat dilakukan dengan dua

cara, yaitu :

Obyektif : Oftalmoskop, Retinoskop, dan Keratometer (Oftalmometer).

Subyektif : Optotipe Snellen dan Trial Lenses.

Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui kelainan - kelainan refraksi yang ada.

Kelainan refraksi merupakan kelainan pembiasan sinar pada mata yang

mengakibatkan bayangan tidak jatuh tepat pada retina. Hal ini diakibatkan oleh kelainan

pada media refraksi mata, yaitu: kornea, aqueus humor, lensa mata, dan corpus vitreum

atau pada panjangnya bola mata. Bentuk kelainan refraksi terebut diantaranya3

miopia, hipermetropia, astigmat, dan presbiopia

Hasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan yang terdiri atas kornea, cairan mata, lensa, benda kaca, dan panjangnya bola mata. Pada orang normal susunan pembiasan oleh media penglihatan dan panjangnya bola mata demikian seimbang sehingga bayangan benda setelah melalui media penglihatan dibiaskan tepat di daerah makula lutea

Dikenal beberapa titik di dalam bidang refraksi, seperti Pungtum Proksimum

merupakan titik terdekat dimana seseorang masih dapat melihat dengan jelas. Pungtum

Remotum adalah titik terjauh dimana seseorang masih dapat melihat dengan jelas, titik

ini merupakan titik dalam ruang yang berhubungan dengan retina atau foveola bila mata

istirahat. Pada emetropia pungtum remotum terletak di depan mata sedang pada mata

hipermetropia titik semu di belakang mata

4

BAB II

TEKNIK PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Teknik pemeriksaan refraksi subjektif tergantung pada kemampuan pasien untuk

membedakan perubahan dalam kejelasan. Proses ini bergantung pada kerjasama pasien.

Karena kesimpulan ketajaman penglihatan maksimal sangat bergantung pada pernyataan

dan pendapat individu yang diuji, kombinasi resultan dioptri mungkin tidak selalu

mewakili status refraksi murni mata yang diperiksa. Salah satu kendala pemeriksaan

refraksi subjektif yaitu hasil pemeriksaan sangat bergantung pada laporan pasien dari

perbedaan ketajaman penglihatan pada setiap percobaan kekuatan refraksi

Refraksi subyektif terdiri dari tiga fase yang berbeda. Yang pertama dirancang untuk

memperbaiki bola mata kemungkinan kesalahan bias dapat terjadi untuk memfasilitasi

penentuan akurat dari setiap astigmatik. Yang kedua adalah penentuan kesalahan

astigmatik sedangkan yang ketiga melibatkan balancing atau modifikasi bias yang

dikoreksi untuk memastikan kinerja visual yang optimal dan kenyamanan pasien. Gejala-

gejala pasien penting dan dapat digunakan untuk membantu memprediksi kesalahan bias.

Keluhan pasien sebagai tanda praktisi observasi. Gejala-gejala miopia dikoreksi mungkin

termasuk :

• Jarak pandang yang kabur

• Sakit kepala dari daya akomodasi mata untuk mencoba mendapatkan visus yang lebih

jelas oleh efek pemeriksaan pin hole

• Visus jarak dekat

Tanda-tanda miopia dikoreksi mungkin termasuk :

• Jarak pandang yang terbatas pada snellen chart

• Visus dekat baik pada snellen chart uji dekat.

Gejala hipermetropia dikoreksi meliputi:

• Kelelahan mata, terutama untuk pekerjaan dekat, yang disebabkan oleh

upaya akomodatif untuk melihat jelas gambar

• Penglihatan kabur dengan media-tinggi pada hipermetropia dan usia lanjut (penglihatan

kabur biasanya tidak masalah dengan koreksi kacamata hipermetropia).

5

Tanda-tanda hipermetropia tidak benar dikoreksi meliputi:

• Biasanya tidak ada tanda-tanda yang jelas hipermetropia mata

• Deviasi nasalward (esotropia) dari satu mata dijumlah terlalu tingginya hipermetropia

dikoreksi.1

Peralatan dasar untuk pemeriksaan oftalmik meliputi instrumen berikut ini :

Cahaya terfokus (Gambar. 1.1) untuk memeriksa reaksi pupil dan anterior chamber.

Lensa sferis (Gambar. 1.1) untuk memeriksa ruang anterior.

Snellen chart untuk menguji ketajaman visual pada jarak 5 meter (20 kaki) (Gambar.

1.2).

6

Ketajaman Visual

7

Ketajaman visual, ketajaman penglihatan dekat dan jarak jauh, diuji secara terpisah

untuk setiap mata. Satu mata ditutupi dengan selembar kertas atau telapak tangan

ditempatkan ringan atas mata. Jari-jari tidak boleh digunakan untuk menutupi mata

karena pasien akan dapat melihat di antara mereka (Gambar. 1.4).

8

Dokter umum atau mahasiswa dapat melakukan tes perkiraan ketajaman visual.

Pasien pertama diminta untuk mengidentifikasi simbol-simbol visual tertentu disebut

9

sebagai optotypes (lihat Gambar. 1.2) pada jarak 5 meters atau 20 kaki (uji jarak

penglihatan). Simbol-simbol visual yang dirancang sedemikian rupa sehingga optotypes

dari tertentu. Ukuran hampir tidak dapat diatasi dengan mata normal pada jarak tertentu

(ini jarak standar ditentukan dalam meter sebelah simbol masing-masing). Grafik mata

harus bersih dan baik diterangkan saat pemeriksaan. Ketajaman penglihatan diukur

dinyatakan sebagai : jarak yang sebenarnya/ jarak standart = ketajaman visual

Ketajaman visual normal adalah 5/5 (20/20), atau 1,0 sebagai angka desimal, di mana

jarak yang sebenarnya sama dengan jarak standar. Contoh ketajaman visual berkurang

(lihat Gambar 1.2.) : Pasien melihat hanya "4" dan tidak ada simbol yang lebih kecil pada

grafik mata kiri pada jarak dari 5meters (20 kaki) (jarak yang sebenarnya). Sebuah yang

normal berpandangan personwould dapat untuk membedakan "4" pada jarak 50 meter

atau 200 kaki (jarak standar). Dengan demikian, pasien memiliki ketajaman visual dari

5/50 (20/200) atau 0,1. Dokter mata tes ketajaman visual setelah menentukan tujuan

refraksi menggunakan sistem lensa yang tidak terpisahkan dari Phoroptor, atau kotak

individu lensa dan proyektor gambar yang memproyeksikan simbol-simbol visual pada

didefinisikan jarak di depan mata. Ketajaman visual secara otomatis dihitung dari jarak

yang sebenarnya dan ditampilkan sebagai nilai desimal. Ditambah lensa (cembung lensa)

digunakan untuk rabun dekat (hyperopia atau hipermetropia), dikurangi

lensa (lensa cekung) untuk rabun jauh (miopia), dan lensa silinder untuk astigmatisme.

Jika pasien tidak dapat membedakan simbol pada grafik mata pada jarak 5 meter (20

kaki), pemeriksa menunjukkan pasien grafik pada jarak 1 meter atau 3 kaki (baik dokter

mata dan penggunaan dokter umum grafik mata untuk pemeriksaan ini). Jika pasien

masih tidak dapat membedakan setiap simbol, pemeriksa memiliki jari jumlah pasien,

membedakan arah gerakan tangan, dan melihat ke arah sumber cahaya titik.

Pemeriksaan Pin hole

Dimana ametropia dikoreksi, dititik sumber cahaya menghasilkan kabur gambar pada

retina terdiri dari serangkaian cakram kabur. Dimensi satu kabur disk tergantung pada

tingkat saat ini ametropia, diameter pupil individu dan jarak dari sumber titik dari mata.

Lubang jarum dapat digunakan untuk mengurangi diameter yang tercakram buram dan

dengan demikian meningkatkan VA. Disk lubang jarum adalah disk buram dengan

10

melingkar pusat mendatang dari sekitar 1 mm. Sebuah lubang jarum dengan lobang kecil

dari 1 mm akan menyebabkan perbedaan. Efek fraksi dan juga pengurangan retina

iluminasi. Hal ini akan mengakibatkan redup memfokuskan gambar. Sebuah aperture

lebih besar dari 2 mm mendekati ukuran beberapa murid manusia dan jadi tidak mungkin

signifikan mengurangi ketidakjelasan ketajaman penglihatan.

Jika lubang jarum ditempatkan sebelum dikoreksi mata ametropik, VA harus

meningkat. normalisasi koreksi kesalahan bias harus meningkatkan VA oleh setidaknya

sebanyak itu diproduksi oleh lubang jarum. Lubang jarum disk dapat. Oleh karena itu

dapat digunakan untuk memperkirakan VA maksimum bahwa mata akan dicapai jika

kesalahan bias yang harus dikoreksi. Jika ketajaman tidak membaik melalui lubang

jarum, tidak mungkin bahwa berkurang ketajaman disebabkan oleh bias dikoreksi

kesalahan dan patologi dicurigai, misalnya VA diamblyopia, penyakit makula dan tengah

media refraksi kekeruhan tidak diperbaiki dengan menggunakan lubang jarum disk;

sebenarnya disk lubang jarum dapat benar-benar mengurangi ketajaman dalam kasus

tersebut. Namun, jika pasien memiliki kornea tidak teratur atau media perifer, lubang

jarum dapat memberikan hasil yang lebih baik daripada pemeriksaan dengan refraksi.

Jika lubang jarum gagal untuk meningkatkan VA, alasan untuk mengurangi ketajaman

tidak mungkin murni bias cahaya.

Tes duochrome

Untuk membuktikan lensa sferis, pemeriksaan duochrome (merah-hijau atau

bichrome) dapat digunakan. Sebuah filter merah-hijau membuat latar belakang grafik

secara vertikal tampak terbagi menjadi setengah merah dan setegah hijau. Karena

kelainan kromatik mata, semakin pendek panjang gelombang (hijau) difokuskan di depan

gelombang merah yang lebih panjang. Mata biasanya fokus dekat dengan pertengahan

spekrum, antara panjang gelombang hijau dan merah. Dengan koreksi lensa sferis yang

optimal, huruf-huruf pada bagian merah dan hijau akan tampak sama jelas. Filter yang

digunakan dalam uji duochrome menghasilkan interval kromatik sekitar 0,50 D antara

merah dan hijau. Ketika gambar tampak jelas pada cahaya putih, kekuatan mata adalah

0,25 D miopia untuk simbol hijau dan 0,25 D hyperopia untuk simbol merah.

11

Setiap mata diuji secara terpisah untuk tes duochrome, yang dimulai dengan mata

sedikit berkabut (0,5 D untuk tanpa akomodasi). Huruf-huruf pada sisi merah harus

tampak lebih jelas, dan pemeriksa dapat menambahkan lensa sferis negatif sampai 2 sisi

tampak sama. Jika respon pasien menyatakan huruf-huruf pada sisi hijau lebih tajam,

pasien menggunakan lensa sferis negatif yang berlebihan dan lensa sferis positif

seharusnya ditambahkan. Beberapa klinisi menggunakan RAM-GAP mnemonicred-

merah tambahkan lensa negatif-hijau tambahkan lensa positif-untuk membantu mereka

dengan uji duochrome.

12

Karena tes ini berdasarkan kelainan kromatik dan bukan diskriminasi warna, tes

ini juga dapat digunakan pada pasien buta warna. Mata dengan akomodasi berlebihan

masih mungkin memerlukan lensa negatif untuk menyeimbangkan merah dan hijau.

13

Cycloplegia mungkin diperlukan. Tes duochrome tidak digunakan pada pasien dengan

ketajaman visual lebih buruk dari 20/30 (6/9), karena perbedaan 0.50 D antara 2 sisi

terlalu kecil untuk dibedakan.

Teknik simultan (menggunakan putaran lensa positif dan negatif Freeman)

Teknik ini bergantung pada tampilan secara berurutan dari lensa positif dan

negatif, yang biasanya diatur bersamaan dalam putaran dengan pegangan, meskipun lensa

percobaan individu dapat digunakan. Normalnya lensa yang dipakai ±0.25 D. Namun

demikian, jika tajam penglihatan mata setelah dilakukan retinoskopi kurang dari 6/9,

pasien tidak mungkin dapat membedakan lensa berkekuatan rendah ini, jadi putaran

±0.50, 0.75 atau 1.00 D dapat digunakan. Dengan menggunakan teknik ini, lensa positif

harus dilakukan pertama kali setidaknya selama 1 detik untuk merelaksasi akomodasi.

Lensa negatif tidak boleh digunakan lebih dari 1 detik, karena waktu reaksi dan waktu

respon untuk terjadi akomodasi. Jika waktu ini berlebihan, pasien akan berakomodasi.

Pasien harus ditanyakan, ‘Apakah huruf tampak jelas dengan lensa pertama atau

lensa kedua atau keduanya sama?’ Perbandingan awal harusnya diantara lensa positif dan

negatif. Pilihan ketiga harus dilakukan jika pasien tidak dapat membedakan diantaranya.

Jika lensa pertama lebih jelas atau sama , +0.25 DS ditambahkan pada frame.

Penambahan lensa +0.25 DS ditambahkan sampai tajam penglihatan pertama buram.

Terakhir adalah dengan menggunakan lensa yang paling positif atau lensa yang paling

negatif yang tidak memngaburkan penglihatan. Jika lensa kedua lebih jelas, -0.25 DS

ditambahkan. Jika penglihatan membaik, tambahkan lagi lensa negatif sebesar 0.25 D

sampai penglihatan tampak jelas. Tanyakan, ‘Aapakah huruf tampak jelas atau hanya

tampak lebih kecil atau besar?’ jika huruf tampak lebih kecil dan lebih hitam namun tidak

jelas, jangan tambahkan lensa -0.25 DS

Teknik Astigmatic Dial

Astigmatic dial merupakan pemeriksaan grafik dengan garis-garis yang tersusun

secara radial yang dapat digunakan untuk menentukan aksis astigmatisme. Seberkas

cahaya dari titik sumber digambarkan oleh mata astigmat sebagai Sturm konoid. Jari-jari

astigmat yang sejajar dengan meridian mata astigmat akan digambarkan sebagai garis

tajam sesuai dengan garis-garis fokus Sturm konoid.1,2,3,7

14

Gambar 4. Astigmatic dial

Gambar 3. Distribusi cahaya dalam interval Sturm terhadap gambar dari sumber titik yang dibentuk oleh with-the-rule okular silindris: garis horizontal pada fokus meridian vertikal yang lebih miopik (A); circle of least confusion (C), dan garis vertikal pada fokus meridian horizontal yang lebih hyperopic (E). Distribusi cahaya berbentuk oval antara circle of least confusion dan setiap garis fokus astigmatik, pada titik-titik berkas D. Orientasi dari panjang setiap oval sesuai

15

dengan orientasi meridional dari gambar garis terdekat. Perhatikan bahwa gambar garis sejajar dengan sumbu silinder dan tegak lurus terhadap meridian utama silinder. Titik kontras terbesar dicapai bila fokus meridian yang paling hyperopik dari berkas astigmatik terletak pada outer limiting membrane retina.

Berikut ini langkah-langkah yang digunakan dalam pemeriksaan refraksi dengan dial

astigmat :

1. Ketajaman visual terbaik hanya dengan lensa sferis.

2. Buramkan penglihatan sekitar 20/50 dengan menambahkan lensa positif.

3. Perhatikan baris paling hitam dan tajam dari dial astigmat.

4. Tambahkan silinder negatif dengan aksis tegak lurus terhadap garis yang paling

hitam dan tajam sampai semua garis terlihat sama.

5. Kurangi sferis positif (atau tambah dengan lensa negatif) sampai diperoleh

ketajaman visual yang terbaik.

Teknik cross-cylinder

Teknik yang digunakan saat ini untuk menentukan sumbu dan kekuatan

komponen silinder dari kelainan refraksi adalah Jackson Cross-Cylinder (JCC), juga

disebut teknik flip-cross. teknik ini tidak mengharuskan mata dalam keadaan berkabut

untuk tampilan yang tepat. Bahkan teknik ini baik dilakukan jika circle of least

confusions dipertahankan pada membran yang membatasi bagian luar retina.

Lensa JCC adalah lensa yang memiliki lensa spherocylindrical yang memiliki

komponen kekuatan sferis dan komponen kekuatan silinder dengan kekuatan dua kali

lebih besar dari kekuaan lensa sferis, dan tanda yang berlawanan, seperti +0,50 OS

dengan -1.00 DC. Hal ini menghasilkan daya bias meridian bersih 0,50 DC dalam satu

meridian utama dan -0.50 DC pada meridian lainnya (hingga 50 DC). Crossed cylinder

+0.25 OS dengan -0.50 DC (hingga 25 DC) atau +0.37 OS dengan -0.75 DC (hingga 37

DC), dan lain-lain, juga ada.

Dengan demikian, dua sumbu utama dari lensa crossed cylinder menunjukkan

kekuatan silinder yang sama dari tanda yang berlawanan. Meridian utama terdapat pada

tepi lensa sehingga dapat terlihat oleh pemeriksa.

Langkah pertama dalam pemeriksaan refraksi cross-silinder adalah dengan

mengatur lensa sferis untuk menghasilkan ketajaman visual terbaik tanpa akomodasi.

16

Buramkan penglihatan yang akan diperiksa dengan lensa sferis positif saat pasien melihat

grafik; kemudian kurangi kekaburan sampai ketajaman visual terbaik diperoleh. Jika

terdapat astigmat, pengurangan keburaman menempatkan lingkaran yang tidak tampak

jelas tepat pada retina. Hal tersebut dinamakan astigmat campuran. Kemudian, tampilkan

1-2 garis diatas dari ketajaman visual yang terbaik. Kemudian gunakan cross-silinder,

pertama untuk perbaikan aksis silinder dan kemudian untuk perbaikan kekuatan lensa

silinder.

Gambar 5. Sumbu lensa JCC dapat diubah tanpa dibalik dengan rotasi lensa JCC searah atau berlawanan dengan arah jarum jam. Pegangan JCCdirotasi 45 deraja searah jarum jam dari

17

gambar A. Pada kondisi with-the rule atau against-the-rule okular astigmat, orientasi meridional lensa JCC pada gambar A dapat digunakan untuk menilai sumbu silinder, dan orientasi pada gambar B dapat digunakan untuk menilai kekuatan silinder. Garis vertikal dibawah AXC menunjukkan sumbu dari lensa silinder yang dikoreksi.

Berikut ini langkah-langkah pemeriksaan refraksi cross-silinder :

1. Atur lensa sferis dengan lensa sferis positif dengan kekuatan terbesar atau lensa

sferis negatif dengan kekuatan terkecil sehingga diperoleh ketajaman penglihatan

yang terbaik.

2. Gunakan pemeriksaan dengan grafik huruf/angka 1 atau 2 baris diatas ketajaman

visual terbaik pasien.

3. Jika belum ada koreksi silinder, cari astigmat dengan cross-silinder pada aksis 90°

dan 180°. Jika tidak ada, lakukan pada aksis 45° dan 135°.

4. Perbaiki aksis silinder. Posisikan cross-silinder dengan aksis 45° dari meridian

utama silinder yang sudah dikoreksi. Tentukan pilihan yang terbaik dengan

membalikan cross-silinder, dan rotasikan aksis silinder terhadap aksis cross-

cylinder. Ulangi sampai 2 pilihan tampak sama.

5. Perbaiki kekuatan silinder. Sejajarkan sumbu cross-silinder dengan meridian

utama dari silinder yang sudah dikoreksi. Tentukan pilihan yang terbaik dengan

membalikkan cross-silinder dan tambahkan atau kurangi kekuatan sesuai dengan

posisi yang lebih disenangi dari cross-silinder. Imbangi perubahan posisi dari

lingkaran yang tidak tampak jelas dengan menambahkan setengah dari lensa sferis

pada arah yang berlawanan setiap kekuatan silinder diganti

6. Perbaiki lensa sferis, aksis silinder, dan kekuatan silinder sampai tidak ada

perubahan yang dibutuhkan.

Tabel 2. Perkiraan penglihatan pada penderita astigmat yang tidak dikoreksi1

Tajam penglihatan terbaik Kelainan astigmat dengan lensa sferis terbaik

6/5 0.25 DC6/6 0.50-0.75 DC6/9 1.00-1.25 DC6/12 1.50-1.75 DC6/18 2.00-2.25 DC

18

6/24 2.50-3.00 DC6/36 3.25-4.00 DC

Tabel 3. Perkiraan rotasi koreksi silinder dengan JCC1

Kekuatan silinder Perkiraan rotasi≤0.25 DC 300

0.50 DC 150

0.75 DC 100

1.00-1.75 DC 50

2.00-2.75 DC 30

3.00-4.75 DC 20

≥5.00 DC 10

Motilitas Okular

Dengan kepala pasien bergerak, pemeriksa meminta pasien untuk melihat dimasing-

masing sembilan posisi diagnostik tatapan: 1, lurus ke depan; 2, kanan; 3, kanan atas; 4,

up; 5, kiri atas; 6, kiri; 7, kiri bawah; 8, turun; dan 9, lebih rendah kanan (Gbr. 1.5).

19

Hal ini memungkinkan pemeriksa untuk mendiagnosa strabismus, kelumpuhan otot

okular, dan tatapan paresis. Mengevaluasi enam arah mata angin tatapan (kanan, kiri,

20

kanan atas, kanan bawah, kiri atas, kiri bawah) sudah cukup ketika memeriksa

kelumpuhan satu dari enam otot ekstraokular. Gerak penurunan mata akibat kelumpuhan

otot yang mata akan paling jelas dalam ini posisi. Hanya satu dari otot rektus terlibat

dalam setiap kiri dan posisi yang tepat dari pandangan (lateralis otot rektus ormedial).

Semua arah lain menatap melibatkan beberapa otot.

Uji Konfrontasi

Uji Konfrontasi menyediakan skrining kasar visus di mana tes perimetry tidak

tersedia. Pasien menghadapi pemeriksa pada jarak standar 1 m dengan matanya pada

level yang sama dengan pemeriksa (Gbr. 1.14).

21

Kedua fokus pada yang lain mata berlawanan (yaitu, mata kiri pasien berfokus pada

mata kanan pemeriksa) sementara menutupi mata kontralateral mereka dengan telapak

22

tangan. Itu pemeriksa bergerak objek seperti pena, kapas, atau jari dari pinggiran menuju

garis tengah di keempat kuadran (di superior dan inferior bidang hidung dan bidang

temporal superior dan inferior). Seorang pasien dengan bidang normal visi akan melihat

objek pada saat yang sama dengan pemeriksa. Pasien dengan mata yang abnormal atau

dibatasi visi akan melihat objek nanti dari pemeriksa.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidarta; Pemeriksaan oftalmologi. Ilmu penyakit mata, edisi kedua. Jakarta;

Balai Penerbit FKUI. 2006. 1-14

2. Olver, jane; Cassidy, Loraine; Ophtalmology at a glance; visual acuity in adult;

Chapter 5- p.16-17

3. Gerhard K. Lang, M. D.Ophtalmology a pocket textbook atlas thieme; Ophtalmic

examination; chapter 1-p.19-21; p-32

4. Franklin, Andrew; Subjective Refraction : Principles and Techniques for the

Correction of Spherical Ametropia

5. David F. Chang; Vaughan & Asbury. Oftalmologi umum. Pemeriksaan oftalmologi;

bab 2 hal-30-33

23

6. Natalie Afshari, MD FACS on January 20, 2015; Cross-cylinder technique for subjective refraction. Available at : http://eyewiki.aao.org/Cross-cylinder_technique_for_subjective_refraction

7.