1. ANATOMI FISIOLOGI VASKULARISASI PEMBULUH DARAH

Anatomi Pembuluh Darah Otak

Otak diperdarahi dan di suplai dari dua pasang arteri yaitu arteria vertebralis dan

arteria karotis interna. Arteri-arteri ini berasal dari aorta, aorta ini mempuyai tiga

cabang, sebelah kanan membentuk satu cabang dan sebelah kiri membentuk dua cabang.

Cabang aorta sebelah kanan bernama arteri bracheocephalis , sedangkan cabang aorta

sebelah kiri bernama arteri subklavia kiri dan arteri karotis komunis kiri.

Arteri bracheocephalis kemudian membentuk dua cabang arteri lagi yaitu arteri

karotis komunis kanan dan arteri subklavia kanan. Arteri subklavia kanan akan

membentuk percabangan yaitu arteri vertebral kiri, sedangkan arteri karotis komunis

kanan akan membentuk percabangan sejajar dengan pita suara pada laring menjadi arteri

karotis eksterna dan arteri karotis interna. Arteri karotis eksterna akan memperdarahi

bagian wajah, lidah, dan laring sedangkan arteri karotis interna memasuki cranial cavity

melalui foramen karotis di tulang temporal memperdarahi bola mata dan struktur orbita

serta telinga, sebagian besar serebrum, pituitary.lalu akan terus menuju otak dan

membentuk percabangan sejajar dengan kiasma optikus yaitu membentuk arteri serebri

media dan arteri serebri anterior. Arteri serebri media akan memperdarahi bagian

temporalis, parietalis, frontalis serta permukaan lateral serebrum dan bagian white matter.

Sedangkan arteri serebri anterior akan memperdarahi sebagian frontalis, parietalis serta

permukaan medial serebrum dan grey matter.

Arteri vertebra kanan masuk melalui ke 6 foramen-foramen dari servikal menuju

otak melalui foramen magnum untuk mencapai bagian permukaan inferior otak, sejajar

dengan pons dan medula oblongata bersatu dengan arteri vertebra kiri untuk membentuk

arteri basilaris , memperdarahi serebelum, pons dan telinga dalam.

Di dalam kranium, Seluruh Arteria karotis interna dan vertebrobasilaris

keduanya disatukan oleh pembuluh-pembuluh anastomosis yang membentuk sirkulus

Willisi. Arteri serebri anterior kanan dan kiri bersatu sepanjang artery basilaris dan

dihubungkan oleh arteri komunikan anterior. Sedangkan arteri serebri media dan arteri

basalis posterior digabungkan oleh artery komunikan posterior sehingga membentuk

lingkaran yang lengkap. Dalam sirkulus Willisi terdapat pembuluh kolateral yang muncul

jika suplai darah di dalam otak tidak adekuat.

Arteri Karotis Eksterna

Arteri karotis eksterna meruipakan percabangan dari arteri karotis komunis pada region region

midservikal. Bagian proksimal dari arteri ini berjalan anteromedial arteri karotis interna, namun

selaras berjalan naik arteri ini menuju posteromedial untuk mensuplai bagian-bagian wajah.

Arteri karotis eksterna mempunyai Sembilan cabang utama, yaitu sebagai berikut :5

1. Arteri tiroid superior, mensuplai darah untuk laring dan bagian-bagian tiroid.

2. Arteri pharyngeal asending, mensuplai darah untuk meningen, telinga tengah, nervus

cranial bawah, dan nervus servikal bagian atas.

3. Arteri lingualis, mensuplai darah untuk lidah dan faring

4. Arteri fasialis, mensuplai darah untuk wajah, palatum, dan faring

5. Arteri oksipitalis, mensuplai darah untuk bagian muskulokutaneus dari SCALP dan leher.

6. Arteri auricularis posterior, mensuplai darah untuk SCALP, kavum timpani, pinna, dan

glandula parotis.

7. Arteri maksilaris, merupakan cabang terbesar yang mempunya tiga bagian mayor yang

masing-masingnya mempunyai cabang-cabang sendiri. Cabang paling pentingnya adalah

arteri meningen media, yang sering terjadi laserasi pada truma kepala dan mengakibatkan

epidural hematom.

8. Arteri fasialis transversum, yang bersama arteri fasialis mensuplai darah untuk area

buccal.

9. Arteri temporalis superfisialis, merupakan cabang terkecil yang mensuplai darah 1/3

depan dari SCALP dan bagian wajah.

Cabang-cabang arteri karotis interna beserta fungsinya, yaitu :5

1. Pars petrosa

- Arteri karotikotimpani, memperdarahi bagian anterior dan medial dari telinga tengah.

2. Pars kavernosa

- Arteri kavernosa, memperdarahi hipofifis dan dinding sinus kavernosus

- Arteri hipofise, memperdarahi hipofise

- Arteri semilunaris, memperdarahi gangglion semilunaris

- Arteri meningea anterior, memperdarahi duramater, fossa kranialis anterior

3. Pars supraklinoid

- Arteri oftalmika, memperdarahi mata, orbita, struktur wajah yang berdekatan.

- Arteri khoroidalis anterior, memperdarahi pleksus khoroideus, ventrikulus lateral dan bagian

yang berdekatan.

- Arteri komunikan posterior, dengan cabang-cabang ke hipotalamus, talamus, hipofise, khiasma

optika, dan lain-lain.

4. Pada bagian akhir arteri karotis interna

- Arteri serebri anterior, memperdarahi korteks orbitalis, frontalis, dan parietalis serta cabang

sentralis. Cabang-cabang dari arteri serebri anterior yaitu :

a. Arteri striata media / arteri rekuren Heubner

b. Arteri komunikans anterior

c. Arteri frontopolaris, memperdarahi korteks lobus frontalis pada permukaan median,

superior, superior permukaan lateral.

d. Arteri perikallosal

e. Arteri kallosomarginalis

f. Arteri parietalis

- Arteri serebri media, memperdarahai korteks orbitalis, frontalis, parietal, dan temporal serta

cabang sentralis. Cabang-cabang dari arteri serebri media yaitu :

a. Arteri lentikulostriata dengan cabang kecil ke ganglia basalis.

b. Arteri frontalis asendens

c. Arteri pre-rolandika

d. Arteri perietalis anterior

e. Arteri parietalis posterior

f. Arteri angularis, memperdarahi sakkus lakrimalis, kelopak mata bawah dan hidung.

g. Arteri parietotemporalis, memperdarahi kulit kepala dan regio parietal.

h. Arteri temporalis posterior dan anterior memperdarahi kortek permulaan lateral dari lobus

temporalis.

Sistem Anastomose (Sirkulus Arteriosus Willisi)

Meskipun sistem karotis dan sistem vertebrobasiler merupakan dua system arteria terpisah yang

mengalirkan darah ke otak, tetapi keduanya disatukan oleh pembuluh-pembuluh anastomosis

yang membentuk sirkulus arteriosus Willisi. Arteri serebri posterior dihubungkan dengan arteri

serebri media (dan arteri serebri anterior) lewat arteri komunikan posterior. Kedua arteri serebri

anterior

dihubungkan oleh arteri komunikan anterior sehingga terbentuk lingkaran yang lengkap. Dalam

keadaan normal, aliran darah dalam arteri komunikan hanyalah sedikit. Arteri ini merupakan

penyelamat bilamana terjadi perubahan tekanan arteri yang dramatis. Cabang-cabang sistem

karotis dan vertebrobasiler juga mempunyai pembuluh-pembuluh penghubungan.

Fisiologi :

Sistem karotis berfungsi melayani kedua hemisfer otak

Sistem vertebra-basilaris berfungsi memberi darah bagi batang otak,serebelum dan

bagian posterior hemisfer.

Aliran darah di otak (ADO)dipengaruhi 3 faktor:

1.Tekanan untuk memompakan darah dari sistem arteri-kapiler ke sistem vena

2. Tahanan (perifer) pembuluh darah otak

3. faktor darah sendiri yaitu: viskositas darah dan koagulobilitasnya (kemampuan untuk

membeku)

Gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat

mekanisme yaitu:

1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan

lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, serta

selanjutnya akan mengakibatkan perubahan –perubahan iskemik otak. Bila hal ini terjadi

sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis (infark).

2. Pecahnya dinding arteri cerebral akan menyebabkan bocornya darah ke jaringan

(haemorrhagi).

3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak

(misalnya: malformasi angiomatosa, aneurisma).

4. Edema cerebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstisial jaringan otak.

5. Berhubungan erat dengan terbentuknya aterosklerosis (ateroma) atau arteriolosklerosis.

6. Aterosklerosis terjadi melalui mekanisme :

1. Menyempitkan lumen pembuluh darah à insufisiensi aliran darah

2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau perdarahan

aterom

3. Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli

4. Menyebabkan pembuluh darah menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang

kemudian dapat robek

2. DEFINISI

Cerebrovascular Disease (1989) adalah suatu gangguan disfungsi neurologist

akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak

(dalam beberapa detik) atau setidak-tidaknya secara cepat (dalam beberapa jam) dengan

gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu

(WHO, 1989).

Sedang definisi stroke menurut WHO Monica Project adalah manifestasi klinis

dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global) yang berlangsung

dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakir dengan kematian, tanpa

ditemukannya penyebab selain dari pada gangguan vascular (cit. Lamsudin, 1998)

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat,

berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau

langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan gangguan peredaran

darah otak non traumatik (Mansjoer,2000)

Jadi stroke adalah kelainan fungsi otak yang terjadi dalam kurun waktu 24 jam

akibat gangguan vaskuler.

a. Etiologi

Etiologi berdasarkan penyebabnya dibagi dua :

a. Stroke hemoragik akibat pecahnya arteri dan terjadinya perdarahan arteri otak

terdiri dari perdarahan intraserebral dan perdarahan suvaeachnoid

b. Stroke non hemoragik karena tersumbatnya arteri otak.

(Sidharta, 1979)

Perbedaan stroke hemoragi dan non hemoragik :

Gejala klinis PIS PES NON

HEMORAGIK

1. Defisit fokal

2. Onset

3. Nyeri kepala

4. Muntah pada

awalnya

5. Hipertensi

6. Penurunan

kesadaran

7. Kaku kuduk

1. Berat

2. Menit/jam

3. Hebat

4. Sering

5. Hampir selalu

6. Ada

7. Jarang

1. RingaN

2. 1-2 menit

3. Sangat hebat

4. Sering

5. Biasanya

tidak

6. Ada

7. Ada

1. Berat

Ringan

2. Pelan

(jam/hari)

3. Ringan

4. Tidak,

kecuali

lesi di

batang otak

5. Sering kali

6. Tidak ada

7. Tidak ada

b. factor resiko

TIDAK

DAPAT

DIUBAH

FAKTOR YANG DAPAT DIUBAH FAKTOR YANG

MASIH

DITELITI

Umur Hipertensi Kurang gerak

Kegemukan

Jenis kelamin

Ras

Faktor

keluarga/

keturunan.

Lokasi

geografis

Kadar lemak ↑

a. Hiperlipidemia

b. Hipercholesterol

c. hipertrigliserid

DM

Penyakit jantung

Merokok & alkohol

Diet

Stress

Sosial ekonomi

Obat – obatan

c. klasifikasi dan manifestasi klinis

1. Berdasarkan kelainan patologis

a. Stroke hemoragik

Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan

parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi

keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak

melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan

iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial pada

gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak

1) Perdarahan intra serebral

Perdarahan intraserebral merupakan perdarahan pada arteri serebral ke dalam

jaringan otak sehingga ditemukan gejala yang mirip stroke iskemik. Stroke

ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80%

di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.3

Gejala klinis :

Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan

aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan

tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori,

bingung, perdarhan retina, dan epistaksis.

Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai

hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.

Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks

pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi

Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya

papiledema dan perdarahan subhialoid.

(WHO 2005)

2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di

ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.

Gejala klinis :

Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis,

berlangsung dalam 1 – 2 detik sampai 1 menit.

Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang,

gelisah dan kejang.

Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam

beberapa menit sampai beberapa jam.

Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen

Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala

karakteristik perdarahan subarakhnoid.

Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau

hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan

pernafasan

(WHO 2005)

b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

1) Stroke akibat trombosis serebri

Terjadi karena tersumbatnya lumen pembuluh darah otak yang disebabkan oleh

thrombus yang makin lama makin menebal sehingga aliran darah tidak lancar

dan menyebabkan iskemik. (JAPPARDI, 2002)Dan ini dapat terjadi pada satu

atau lebih pembuluh darah local (CAPPLAN 2000)

2) Emboli serebri

Infark iskemik dapat terjadi akibat adanya lesi atheromatus yang terletak pada

pembuluh darah distal, gumpalan kecil dapat terlepas dari thrombus yang lebih

besar dan dibawa ke tempat tempat dalam aliran darah, dan bila embolus

mencapai arteri yang terlalu sempt untuk dilewati maka aliran darah terhenti.

3) Hipoperfusi sistemik

Pengurangan perfusi sistemik dapat mengakibatkan kondisi sistemik karena

kegagalan pompa jantung atau proses perdarahan hipovolemik (CAPPLAN

2000)

2. Berdasarkan waktu terjadinya

1) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke

Stroke bias bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat

bertambah luasnya jaringan otak (STROKE IN EVOLUTION)

2) Completed stroke

Adalah kelainan neurologis yang telah menetap dan tidak berkembang lagi

(JUNAIDI, 2006)

d. komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi setelah serangan stroke adalah:

(1) kejang pada pasien pasca stroke sekitar 4-8 %,

(2) Trombosis Vena Dalam (TVD) sekitar 11-75 % dan Embboli

Pulmonum sekitar 3-10 %,

(3) perdarahan saluran cerna sekitar 1-3 %,

(4) dekubitus,

(5) pneumonia,

(6) stress,

(7) bekuan darah,

(8) nyeri pundak dan subluxation (Junaidei, 2006).

e. Diagnose banding

Stroke hemoragik

Stroke hemoragik bisa disebabkan perdarahan intra serebral (PIS) atau perdarahan

sub arachnoid (PSA). Penurunan kesadaran maupun parese pada stroke hemoragik

terjadi secara tiba-tiba dan terjadi pada saat pasien beraktivitas.

Transient iskemik attack

Merupakan serangan iskemik otak yang bersifat sementara. Defisit neurologiknya

bersifat sementara akibat gangguan peredaran darah otak, timbul mendadak dan

menghilang dengan cepat (<24 jam) tanpa gejala sisa secara klinis.

3. PENGKAJIAN

A. ANAMNESIS

Identitas Klien

1. Nama : Tn. A

2. Jenis Kelamin : 67 tahun

3. Pendidikan : Tidak dapat dikaji

4. Alamat : Tidak dapat dikaji

5. Pekerjaan : Tidak dapat dikaji

6. Agama : Tidak dapat dikaji

7. Suku bangsa : Tidak dapat dikaji

8. Tanggal dan jam MRS : Tidak dapat dikaji

9. No. Register : Tidak dapat dikaji

10. Diagnosa medis : Non Hemoragik Stroke

11. Keluhan Utama : Tidak dapat dikaji

DO :

DS : Penurunan kesadaran, Iskemik

Riwayat penyakit sekarang : Hipertensi dan dyslipidemia.

Riwayat penyakit dahul : Tidak dapat dikaji.

(Seperti hipertensi,

diabetes melitus, penyakit jantung,

anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi

oral yang lama, penggunaan obat-obatan

anti koagulan, dan kegemukan).

Riwayat penyakit keluarga : Tidak dapat dikaji.

(Seperti diabetes, hipertensi, stroke)

Pengkajian psikososiospiritual : Tidak dapat dikaji

(Seperti kecemasan, keuangan, dan

interaksi klien dengan Tuhan dan

masyarakat)

B. PEMERIKSAAN FISIK

a) Keadaan umum :

Kejang. (umumnya mengalami penurunan kesadaran, gangguan bicara, tekanan darah

meningkat, denyut nadi irreguler).

1. B1 (Breathing) : Tidak dapat dikaji

(Pada inspeksi didapatkan klien batuk, penggunaan

otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi

pernapasan. Pada auskultasi didapatkan

ronkhi).

2. B2 (Blood) : Tidak dapat dikaji

(Tekanan darah meningkat > 200 mmHg)

3. B3 (Brain) : Tidak dapat dikaji

(Seperti defisit neurologis. Pengkajian yang dapat

dilakukan adalah pengkajian tingkat kesadaran

dengan menggunakan GCS, pengkajian fungsi

serebral, pengkajian saraf kranial, pengkajian

sistem motorik, pengkajian refleks, dan pengkajian

sistem sensorik).

4. B4 (Bladder) : Tidak dapat dikaji.

(Seperti inkontinensia urine)

5. B5 (Bowel) : Tidak dapat dikaji.

(Seperti kesulitan menelan, nafsu makan menurun, dan

mual muntah pada fase akut. Pola defekasinya

konstipasi).

6. B6 (Bone) : Tidak dapat dikaji.

(Seperti kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan

motorik adalah hemiplegia yaitu paralisis pada

salah satu sisi, hemiparesis yaitu kelemahan pada salah

satu sisi).

b) Pengkajian system motorik :

Tidak dapat dikaji (biasanya ditemukan kehilangan control volunteer terhadap gerakan

motorik)

Inspeksi umum : tidak dapat dikaji

(biasanya terdapat hemiplegia, hemiparesis atau

kelemahan salah satu sisi tubuh dan tanda yang

lain)

Fasikulasi : tidak dapat dikaji

(biasanya ditemukan pada otot ekstremitas)

Tonus otot : tidak dapat dikasi

(biasanya didapatkan meningkat)

Kekuatan otot : tidak dapat dikaji

(pada saat mengkaji dengan daerah yang sakit

biasanya didapati kekuatan otot 0)

Keseimbangan dan koordinasi :

tidak dapat dikaji (biasanya didapati mengalami gangguan karena hemiparesi

dan hemiplegia)

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Diagnostic Stroke

1. Computerized tomografi Scan (CT Scan) dapat memperlihatkan adanya

hematoma, infark dan perdarahan. Scan ini baik untuk meneliti lesi yang letaknya

dipermukaan

2. Fungsi lumbal untuk menunjukkan kelainan cerebro spinalis fluid (CSF). Tekanan

yang meningkat dan adanya cairan darah menunjukkan adanya hemorhagic.

3. Elektro Encephalography (EEG) menggunakan gelombang untuk menentukan lesi

spesifik

4. Angiografi (arteriografi) sangat esensial untuk memperlihatkan penyebab dan

letak ganguan otak, biasanya menggunakan arteri femoralis. Ada tidaknya oklusi,

rupture atau obstruksi dapat difisualisasi dengan alat ini.

5. Magnetik Resonance Imaging (MRI) dapat menampakkan daerah patologis

6. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan ini harus dilakukan secara berkala untuk mendeteksi penyebab-

penyebab stroke yang dapat ditangani atau mungkin penyebab lain yang dapat

menyerupai sroke.

Pemeriksaan darah lengkap

Untuk menginvestigasi penyebab-penyebab yang mungkin dapat menyebabkan

stroke, seperti trombositosis, trombositopenia, polisitemia, anemia dan

leukositosis.

Laju endap darah

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi vaskulitis

Serum glukosa

Untuk melihat adanya hipoglikemia atau hiperosmolar nonketotik hiperglikemia

yang juga dapat memberikan tanda neurologic fokal sehingga akhirnya dapat

disalah persepsikan sebagai stroke.

Serum kolesterol dan lipid

Peningkatan dari nilai ini menunjukkan factor resiko untuk stroke.

7. Elektrokardiogram

Elektrokardiogram dilakukan untuk mendeteksi infark miokard atau aritmia

jantung, misalnya atrial fibrilasi, yang merupakan factor predisposisi untuk resiko

emboli.

8. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

9. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.

(DoengesE, Marilynn,2000).

D. ANALISA DATA

No

.

Data Menyimpang Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : -

DO:

a. Penurunan

kesadaran

b. Iskemik

Hipertensi

Pecahnya Pembuluh darah arteri serebral

Perdarahan jaringan otak (hemoragi)

Pembentukkan massa

Penekanan jaringan otak

Iskemia

Perfusi jaringan serebral

Gangguan perfusi jaringan serebral

Gangguan Perfusi

Jaringan serebral

2. DS: -

DO: -

Iskemia

Stroke

Lesi di frontal

Area 4 (brodman)

Kehilangan control volunteer

Hemiplegic & hemiparesis

Resiko Gangguan Mobilitas Fisik

Resiko Gangguan

Mobilitas Fisik

3. DS: - Resiko TIK Resiko Bersihan Jalan

DO: -

Herniasi falk serebri & keforamen

magnum

Kompresi batang otakdepresi saraf cardio

dan respirasi

Koma

Silia tidak berfungsi maksimal

Reflek batuk

Akumulasi sekret

Resiko Bersihan jalan nafas tak efektif

Nafas Tak Efektif

4. DS: -

DO: -

Resiko TIK

Herniasi falk serebri & keforamen

magnum

Kompresi batang otakdepresi saraf cardio

dan respirasi

Koma

Intake Nutrisi tidak adekuat

Resiko gangguan Nutrisi

Resiko Gangguan Nutrisi

E.