1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Jakarta 12950Telepon : (021) 5201590 (Hunting),Faksimile : (021) 5261814,5203872

Website:www.yankes.kemkes.go.ld GERMAS

Yth.1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota3. Direktur/Direktur Utama Rumah Sakitdi seiuruh Indonesia

NOMOR :

SURAT EDARAN. HK.G2.Q2/I/3167/2020

TENTANG

PENGAJUAN KLAIM PENGGANTIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN PENYAKIT INFEKSIEMERGING TERTENTU BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN

PELAYANAN CORONA VIRUS DISEASE 2019

Sehubungan telah terbitnya Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomorHK.01.07/MENKES/446/2020 tanggal 22 Juli 2020 tentang Petunjuk Teknis KlaimPenggantian Biaya Pelayanan Pasien Penyakit Infeksi Emerging Tertentu bagi Rumah Sakityang Menyelenggarakan Pelayanan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) dengan inidisampaikan hal-hal berikut:1. Dinas Kesehatan Provinsi bersama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan:

a. Sosialisasi terkait petunjuk teknis klaim penggantian biaya pelayanan pasienPenyakit Infeksi Emerging Tertentu pada Rumah Sakit yang menyelenggarakanpelayanan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di wilayah masing-masing;

b. Mendorong Rumah Sakit untuk segera mengajukan klaim penggantian biayapelayanan pasien Penyakit Infeksi Emerging Tertentu, Corona Virus Disease 2019(Covid-19).

2. Rumah Sakit yang telah memberikan pelayanan pada pasien Penyakit Infeksi EmergingTertentu, Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) agar setiap hari melakukan PelaporanCovid-19 melalui aplikasi RS Online dengan alamat http://sirs.yankes.kemkes.go.id/fo/dan segera mengajukan Klaim ke Direktorat Pelayanan Kesehatan RujukanKementerian Kesehatan dengan tembusan kepada BPJS Kesehatan dan DinasKesehatan.

-2-

3. Bagi Rumah Sakit yang telah melaporkan pelayanan Covid-19 di aplikasi RS Onlinetetapi sampai dengan saat ini belum mengajukan klaim penggantian biaya pelayananpasien Covid-19, diminta dalam jangka waktu 2 (dua) minggu sejak surat edaran ini

diterbitkan untuk segera mengajukan klaim kepada:a. Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan untuk mendapatkan uang muka

pelayanan pasien Covid-19 melalui email:

pembayaranklaimcovid2020@gmail.com;b. BPJS Kesehatan untuk dilakukan verifikasi.

4. Info lebih lengkap dapat menghubungi:Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan

Jalan H. R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9Gedung Adhyatma Blok B Lantai 4 Ruang 409

Contact Person:

a. drg. Christiana Hendarjudani (0818677387)b. Dra. Zuharina, Apt (082114252801)

Demikian disampaikan, agar segera ditindaklanjuti. Atas kerja sama Saudara,

diucapkan terima kasih.

Ditetapkan di : Jakarta: 5 Agustus 2020

SKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Tembusan: 5̂=̂1. Menteri Kesehatan Rl2. Sekretaris Jenderal Pelayanan Kesehatan Rl3. Para Gubernur di Seluruh Indonesia4. Para Bupati/Walikota di Seluruh Indonesia5. Ketua Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES)6. Ketua Perhimpunan Seluruh Rumah Sakit Indonesia (PERSI)7. Ketua Asosiasi Rumah Sakit Vertikal Indonesia (ARVI)8. Ketua Asosiasi Rumah Sakit Daerah (ARSADA)9. Ketua Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia (ARSSI)

DAFTAR RUMAH SAKIT YANG TELAH MELAPORKAN PELAYANAN COVID -19 Dl RS ONLINE TETAPI BELUM MENGAJUKANKLAIM PELAYANAN

(data per 3 Agustus 2020)

No KODE RS RUMAH SAKIT JENIS RS PROVINSI KAB/KOTA1 1101015 RS Umum Daerah Simeulue RSU Aceh Simeulue2 1102016 RS Umum Daerah Aceh Singkil RSU Aceh Aceh Singkil3 1103010 RS Umum Daerah Dr.H.Yulidin Away RSU Aceh Aceh Selatan4 1104011 RS Umum Daerah H. Sahudin Kutacane RSU Aceh Aceh Tenggara5 1105067 RS Umum Daerah Sultan Alaiddin Said Maulana Abdul RSU Aceh Aceh Timur6 1106013 RS Umum Daerah Datu Beru Takengon RSU Aceh Aceh Tengah7 1109027 RS Umum Daerah TGK. Abdullah Syafii Beureuneun RSU Aceh Pidie8 1110053 RS Arun Lhokseumawe RSU Aceh Kota Lhokseumawe9 1110075 RS Umum Daerah Dr.Fauziah Bireun RSU Aceh Bireuen10 1110102 RS Umum Telaga Bunda RSU Aceh Bireuen11 1111005 RS Umum Prima Inti Medika RSU Aceh Aceh Utara12 1112011 RS Umum Daerah Teungku Peukan RSU Aceh Aceh Barat Daya13 1115012 RS Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Nagan Raya RSU Aceh Nagan Raya14 1116011 RS Umum Daerah Teuku Umar Kabupaten Aceh Jaya RSU Aceh Aceh Jaya15 1117025 RS Umum Daerah Muyang Kute Redelong Bener Meriah RSU Aceh Bener Meriah16 1171026 RS Tk. II Iskandar Muda Banda Aceh RSU Aceh Kota Banda Aceh17 1171041 RS Jiwa Aceh RSK Jiwa Aceh Kota Banda Aceh18 1171110 RS Umum Daerah Meuraxa RSU Aceh Kota Banda Aceh19 1171121 RS Ibu dan Anak Propinsi NAD RSIA Aceh Kota Banda Aceh20 1171150 RS Umum Pertamedika Ummi Rosnati RSU Aceh Kota Banda Aceh21 1172031 RS ALSabang RSU Aceh Kota Sabang22 1174100 RS Tk. IV Lhokseumawe Aceh Utara RSU Aceh Kota Lhokseumawe23 1201016 RS Umum Daerah Gunungsitoli RSU Sumatera Utara Nias24 1202028 RS Umum Permata Madina Panyabungan RSU Sumatera Utara Mandailing Natal25 1203022 RS Umum Daerah Panyabungan RSU Sumatera Utara Mandailing Natal26 1203044 RS Umum Daerah Gunung Tua RSU Sumatera Utara Padang Lawas Utara27 1203055 RS Umum Daerah Sibuhuan RSU Sumatera Utara Padang Lawas28 1205013 RS Umum Daerah Tarutung RSU Sumatera Utara Tapanuli Utara29 1205024 RS Umum Daerah Dr. Hadrianus Sinaga RSU Sumatera Utara Samosir30 1205035 RS Umum Daerah Dolok Sanggul RSU Sumatera Utara Humbang Hasundutan31 1206063 RS Umum Nuraini RSU Sumatera Utara Labuhan Batu Selatan32 1207015 RS Umum Daerah Rantau Prapat RSU Sumatera Utara Labuhan Batu33 1207052 RS Umum Sri Torgamba RSU Sumatera Utara Labuhan Batu Selatan34 1208016 RS Umum Daerah H.Abdul Manan Simatupang RSU Sumatera Utara Asahan35 1208056 RS Umum Setio Husodo RSU Sumatera Utara Asahan36 1209065 RS Umum Daerah Parapat RSU Sumatera Utara Simalungun37 1209077 RS Umum Daerah Tuan Rondahaim Pematang Raya RSU Sumatera Utara Simalungun38 1210010 RS Umum Daerah Sidikalang RSU Sumatera Utara Dairi39 1211011 RS Umum Daerah Kabanjahe RSU Sumatera Utara Karo40 1211124 RS Umum Efarina Etaham RSU Sumatera Utara Karo41 1211126 RS Umum Amanda RSU Sumatera Utara Karo42 1212023 RS Umum Dr Gerhard L Tobing RSU Sumatera Utara Deli Serdang43 1212136 RS Umum Sinar Husni RSU Sumatera Utara Deli Serdang44 1212172 RS Umum Patar Asih RSU Sumatera Utara Deli Serdang45 1212185 RS Umum Pancur Batu RSU Sumatera Utara Deli Serdang46 1213013 RS Umum Daerah Tanjung Pura RSU Sumatera Utara Langkat47 1213024 RS Umum PTP II Tg Selamat RSU Sumatera Utara Langkat48 1213057 RS Umum Delia RSU Sumatera Utara Langkat49 1213059 RS Umum Putri Bidadari RSU Sumatera Utara Langkat50 1271016 RS Umum Daerah Dr.FI Tobing Sibolga RSU Sumatera Utara Kota Sibolga51 1271032 RS Umum Metta Medika RSU Sumatera Utara Kota Sibolga52 1272010 RS Umum Daerah Dr. Tengku Mansyur RSU Sumatera Utara Kota Tanjung Balai53 1273033 RS Umum Harapan RSU Sumatera Utara Kota Pematang Siantar

54 1273055 RS Umum Vita Insani RSU Sumatera Utara Kota Pematang Siantar

55 1273108 RS Rasyida Siantar RSU Sumatera Utara Kota Pematang Siantar

56 1274012 RS Umum Daerah Dr.H.Kumpulan Pane RSU Sumatera Utara Kota Tebing Tinggi57 1274058 RS Bhayangkara Tk.lll Kota Tebing Tinggi RSU Sumatera Utara Kota Tebing Tinggi

Page 1of 13

No KODE RS RUMAH SAKIT JENIS RS PROVINSI KAB/KOTA58 1274063 RS Chevani RSU Sumatera Utara Kota Tebing Tinggi59 1275013 RS Umum Daerah Dr.Pirngadi RSU Sumatera Utara Kota Medan60 1275061 RS Umum Delima Medan RSU Sumatera Utara Kota Medan61 1275094 RS Umum Advent Medan RSU Sumatera Utara Kota Medan62 1275130 RS Umum Materna RSU Sumatera Utara Kota Medan63 1275141 RS AL Dr.Komang Makes Belawan RSU Sumatera Utara Kota Medan64 1275152 RS Umum Lanu Dr. Abd.Malik RSU Sumatera Utara Kota Medan65 1275600 RS Umum Prima Husada Cipta Medan RSU Sumatera Utara Kota Medan66 1275794 RS Umum Haji Medan RSU Sumatera Utara Deli Serdang67 1275852 RS Umum Columbia Asia RSU Sumatera Utara Kota Medan68 1275888 RS Umum Martha Friska Multatuli RSU Sumatera Utara Kota Medan69 1275899 RS Umum Tere Margareth RSU Sumatera Utara Kota Medan70 1275913 RS Umum Universitas Sumatera Utara RSU Sumatera Utara Kota Medan71 1275929 RS Ibu Dan Anak Artha Mahinrus RSIA Sumatera Utara Kota Medan72 1275933 UPT RS Khusus Paru Sumatera Utara RSK PARU Sumatera Utara Kota Medan73 1275936 RS Umum Royal Prima Marelan RSU Sumatera Utara Kota Medan74 1275997 RS Umum Bina Kasih RSU Sumatera Utara Kota Medan75 1276040 RS Tk IV 01.07.02 Binjai RSU Sumatera Utara Kota Binjai76 1276075 RS Umum Bidadari RSU Sumatera Utara Kota Binjai77 1276077 RS Umum Sylvani RSU Sumatera Utara Kota Binjai

78 1277011 RS Umum Daerah Padang Sidempuan RSU Sumatera UtaraKota PadangSidempuan

79 1301010 RS Umum Daerah Kep. Mentawai RSU Sumatera Barat Kepulauan Mentawai80 1302011 RS Umum Daerah Dr.Muhammad Zein Painan RSU Sumatera Barat Pesisir Selatan81 1302012 RS Umum BKM RSU Sumatera Barat Pesisir Selatan82 1303023 RS Umum Daerah Arosuka,Solok RSU Sumatera Barat Solok83 1305014 RS Umum Daerah Prof Dr M.A Hanafiah RSU Sumatera Barat Tanah Datar84 1306056 RS Umum Daerah Padang Pariaman RSU Sumatera Barat Padang Pariaman85 1308016 RS Umum Daerah Lubuk Basung RSU Sumatera Barat Agam86 1309011 RS Umum Daerah Lubuk Sikaping RSU Sumatera Barat Pasaman87 1309022 RS Umum Islam Ibnu Sina RSU Sumatera Barat Pasaman Barat88 1311013 RS Umum Daerah Sungai Dareh RSU Sumatera Barat Dharmasraya89 1371032 RS Umum Yos Sudarso RSU Sumatera Barat Kota Padang90 1371112 RS Umum Aisyiyah Padang RSU Sumatera Barat Kota Padang91 1371316 RS Jiwa Prof.Dr. Hasan Basri Saanin DatukTan Pari RSK Jiwa Sumatera Barat Kota Padang92 1371422 RS Khusus Bedah Ropanasuri RSK BEDAH Sumatera Barat Kota Padang93 1371456 RS Islam Siti Rahmah RSU Sumatera Barat Kota Padang94 1371462 RS Umum Naili DBS RSU Sumatera Barat Kota Padang95 1372011 RS Umum Daerah Mohammad Natsir RSU Sumatera Barat Kota Solok96 1373012 RS Umum Daerah Sawah Lunto RSU Sumatera Barat Kota Sawah Lunto

97 1374013 RS Umum Daerah Padang Panjang RSU Sumatera Barat Kota Padang Panjang

98 1374024 RS Umum Ibnu Sina Padang Panjang RSU Sumatera Barat Kota Padang Panjang

99 1401011 RS Umum Daerah Teluk Kuantan RSU Riau Kuantan Singingi100 1405017 RS Type D Perawang RSU Riau Siak101 1406016 RS Umum Daerah Bangkinang RSU Riau Kampar102 1406043 RS Umum Mesra RSU Riau Kampar103 1407013 RS Umum Azzahra RSU Riau Rokan Hulu104 1407014 RS Umum Surya Insani RSU Riau Rokan Hulu105 1408055 RS Umum Mutia Sari RSU Riau Bengkalis106 1408067 RS Umum PT Chevron Pacific Indonesia RSU Riau Bengkalis107 1408079 RS Umum Thursina RSU Riau Bengkalis108 1409014 RS Umum Cahaya RSU Riau Rokan Hilir109 1409022 RS Umum Daerah Dr. R.M. Pratomo Bagansiapiapi RSU Riau Rokan Hilir110 1471055 RS Santa Maria Pekanbaru RSU Riau Kota Pekanbaru111 1471146 RS Jiwa Tampan RSK Jiwa Riau Kota Pekanbaru112 1471259 RS Ibu dan Anak Andini RSIA Riau Kota Pekanbaru113 1471392 RS Umum Universitas Riau RSU Riau Kota Pekanbaru114 1471398 RS Daerah Madani Kota Pekanbaru RSU Riau Kota Pekanbaru115 1501012 RS Umum Daerah Mayjen H. A. Thalib RSU Jambi Kerinci116 1503036 RS Umum Daerah Prof.Dr.H. Chatib Quzwain RSU Jambi Sarolangun117 1S03039 RS Langit Golden Medika RSU Jambi Sarolangun

Page 2 of 13

No KODE RS RUMAH SAKIT JENIS RS PROVINSI KAB/KOTA118 1504015 RS Umum Daerah Haji Abdoel Madjid Batoe RSU Jambi Batang Hari119 1504017 RS Royal Prima RSU Jambi Kota Jambi120 1504018 RS Mitra Medika Batang Hari RSU Jambi Batang Hari121 1505016 RS Umum Daerah Ahmad Ripin RSU Jambi Muaro Jambi122 1505027 RS Umum Daerah Sungai Bahar RSU Jambi Muaro Jambi123 1505028 RS Umum Daerah Sungai Gelam RSU Jambi Muaro Jambi

124 1506011 RS Umum Daerah Nurdin Hamzah RSU JambiTanjung JabungTimur

125 1507013 RS Umum Daerah Suryah Khairuddin RSU JambiTanjung JabungBarat

126 1509013 RS Umum Daerah H.Hanafie RSU Jambi Bungo127 1509028 RS Umum Permata Hati RSU Jambi Bungo128 1571023 RS Tk. IV dr.Bratanata RSU Jambi Kota Jambi129 1571034 RS Bhayangkara Jambi RSU Jambi Kota Jambi130 1571045 RS Umum Santa Theresia RSU Jambi Kota Jambi131 1571161 RS Ibu dan Anak Annisa RSIA Jambi Kota Jambi132 1571162 RS Umum Kambang RSU Jambi Kota Jambi133 1571163 RS Umum Baiturahim Jambi RSU Jambi Kota Jambi134 1571168 RS Mitra RSU Jambi Kota Jambi135 1571169 RS Umum Daerah H.Abdurrahman Sayoeti RSU Jambi Kota Jambi136 1601002 RS Umum Dr.Noesmir Baturaja RSU Sumatera Selatan Ogan Komering Ulu137 1602014 RS Umum Daerah Kayuagung RSU Sumatera Selatan Ogan Komering llir138 1603030 RS Umum Bukit Asam Medika RSU Sumatera Selatan Muara Enim139 1603063 RS Umum Daerah dr.H.M.Rabain Muara Enim RSU Sumatera Selatan Muara Enim140 1603085 RS Umum Daerah Talang Ubi RSU Sumatera Selatan

Penukal AbabLematang llir

141 1605044 RS Umum Daerah Muara Beliti RSU Sumatera Selatan Musi Rawas142 1606022 RS Umum Daerah Sungai Lilin RSU Sumatera Selatan Musi Banyuasin143 1607016 RS Umum Daerah Pratama Sukajadi RSU Sumatera Selatan Banyuasin

144 1609011 RS Umum Daerah Martapura RSU Sumatera SelatanOgan Komering UluTimur

145 1609012 RS Islam At-Taqwa Gumawang RSU Sumatera Selatan Ogan Komering UluTimur146 1610003 RS Umum Daerah Kabupaten Ogan llir RSU Sumatera Selatan Ogan llir147 1611042 RS Umum Daerah Kabupaten Empat Lawang RSU Sumatera Selatan Empat Lawang148 1671061 RS Jiwa Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan RSK Jiwa Sumatera Selatan Kota Palembang149 1671343 RS Umum Ar-Rasyid Palembang RSU Sumatera Selatan Kota Palembang150 1672002 RS Umum Fadhilah Kota Prabumulih RSU Sumatera Selatan Kota Prabumulih151 1673031 RS Umum Daerah Basemah Kota Pagar Alam RSU Sumatera Selatan Kota Pagar Alam152 1702015 RS Umum Daerah Curup RSU Bengkulu Rejang Lebong153 1704028 RS Umum Daerah Kaur RSU Bengkulu Kaur154 1705018 RS Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma RSU Bengkulu Seluma155 1708010 RS Umum Daerah Kepahiang RSU Bengkulu Kepahiang156 1709038 RS Umum Daerah Bengkulu Tengah RSU Bengkulu Bengkulu Tengah157 1771040 RS Tk. IV Bengkulu RSU Bengkulu Kota Bengkulu158 1771051 RS Bhayangkara Jitra Kota Bengkulu RSU Bengkulu Kota Bengkulu159 1802027 RS Umum Daerah Batin Mangunang RSU Lampung Tanggamus160 1803033 RS Natar Medika RSU Lampung Lampung Selatan161 1805012 RS Umum Mitra Mulia Husada RSU Lampung Lampung Tengah162 1805034 RS Umum Daerah Demang Sepulau Raya RSU Lampung Lampung Tengah163 1805046 RS Umum Kartini RSU Lampung Lampung Tengah164 1805048 RS Umum Az - Zahra RSU Lampung Lampung Tengah165 1807016 RS Umum Haji Kamino RSU Lampung Way Kanan166 1808015 RS Umum Daerah Menggala Tulang Bawang RSU Lampung Tulang Bawang167 1811002 RS Umum Daerah Ragab Begawe Caram RSU Lampung Mesuji

168 1812003 RS Umum Daerah Tulang Bawang Barat RSU Lampung Tulang Bawang Barat

169 1813001 RS Umum Daerah KH. Muhammad Thohir KRUI RSU Lampung Pesisir Barat170 1871037 RS Ibu dan Anak Anugerah Medika RSIA Lampung

Kota BandarLampung

171 1871234 RS Umum Bumi Waras RSU LampungKota BandarLampung

Page 3 of 13

No KODE RS RUMAH SAKIT JENIS RS PROVINSI KAB/KOTA

172 1871443 RS Ibu dan Anak Santa Anna RSIA Lampung Kota BandarLampung

173 1901043 RS Umum Daerah Dr. (H.C.) Ir.Soekarno RSU Kepulauan BangkaBelitung Bangka174 1903013 RS Umum Daerah Sejiran Setason RSU Kepulauan BangkaBelitung Bangka Barat

175 1905024 RS Umum Daerah Kab.Bangka Selatan RSU Kepulauan BangkaBelitunR Bangka Selatan176 1906014 RS Umum Daerah Kab.Belitung Timur RSU Kepulauan BangkaBelitunR Belitung Timur

177 1971003 RS Ibu dan Anak Muhaya RSIA Kepulauan BangkaBelitunR KotaPangkal Pinang

178 2002002 RS Umum Daerah Kabupaten Bintan RSU Kepulauan Riau Bintan179 2002010 RS Umum Daerah Engku Haji Daud RSU Kepulauan Riau Bintan180 2003011 RS Umum Daerah Natuna RSU Kepulauan Riau Natuna

181 2003125 RS Umum Daerah Palmatak RSU Kepulauan Riau Kepulauan Anambas

182 2071048 RS Ibu dan Anak Mutiara Aini RSIA Kepulauan Riau Kota Batam

183 2072012 RS Umum Daerah Kota Tanjung Pinang RSU Kepulauan Riau Kota Tanjung Pinang

184 2171064 RS Santa Elisabeth Sei Lekop RSU Kepulauan Riau Kota Batam185 3101002 RS Umum Daerah Kepulauan Seribu RSU DKI Jakarta Kepulauan Seribu186 3171286 RS Ibu dan Anak Budhi Jaya RSIA OKI Jakarta Kota Jakarta Selatan187 3171413 RS Ibu dan Anak Asih RSIA DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan188 3171450 RS Umum Setia Mitra RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan189 3171511 RS Umum Siloam Asri RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan190 3171515 RS Umum MMC RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan191 3171665 RS Umum Medistra RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan192 3171713 RS Umum Kartini RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan193 3171757 RS Ibu dan Anak Brawijaya Durentiga RSIA DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan194 3171781 RS Muhammadiyah Taman Puring RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan195 3171791 RS Umum Daerah Pesanggrahan RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan196 3171792 RS Umum Daerah Jagakarsa RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan197 3171796 RS Umum Petukangan RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Selatan198 3172035 RS Umum Pengayom Cipinang RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Timur199 3172126 RS Umum Daerah Pasar Rebo RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Timur200 3172206 RS Umum Premier Jatinegara RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Timur201 3172531 RS Umum Harapan Jayakarta RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Timur202 3172748 RS Ibu dan Anak Bunda Aliyah RSIA DKI Jakarta Kota Jakarta Timur203 3172750 RS Ibu dan Anak Resti Mulya RSIA DKI Jakarta Kota Jakarta Timur204 3172755 RS Jantung Jakarta RSK JANTUNG DKI Jakarta Kota Jakarta Timur205 3172759 RS Umum Restu Kasih RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Timur206 3172766 RS Umum Olahraga Nasional RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Timur207 3173543 RS Umum Abdi Waluyo RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Pusat208 3173612 RS Khusus THT Prof Nizar RSK THT-KL DKI Jakarta Kota Jakarta Pusat209 3173695 RS Ibu dan Anak Tambak RSIA DKI Jakarta Kota Jakarta Pusat210 3174030 RS Umum Bhakti Mulia RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Barat211 3174052 RS Umum Grha Kedoya RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Barat212 3174453 RS Umum Cinta Kasih Tzu Chi RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Barat213 3174486 RSUmum Royal Taruma RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Barat214 3174497 RS Umum Bina Sehat Mandiri RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Barat215 3174509 RS Ibu dan Anak St.Yusuf RSIA DKI Jakarta Kota Jakarta Utara216 3174510 RS Umum Anggrek Mas RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Barat217 3175075 RS Umum Mulyasari RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Utara218 3175181 RS Umum Sukmul RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Utara219 3175315 RS Umum Satya Negara RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Utara220 3175330 RS Umum Royal Progress RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Utara221 3175341 RS Umum Pluit RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Utara222 3175374 RS Umum Puri Medika RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Utara223 3175396 RS Umum Port Medical Center RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Utara224 3175407 RS Umum Gading Pluit RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Utara225 3175409 RS Ibu dan Anak Grand Family RSIA DKI Jakarta Kota Jakarta Utara226 3175417 RS Mata Primasana RSK Mata DKI Jakarta Kota Jakarta Utara227 3201072 RS Umum Puri Cinere RSU Jawa Barat Kota Depok

Page 4 of 13

No KODE RS RUMAH SAKIT JENIS RS PROVINSI KAB/KOTA228 3201094 RS Umum Annisa RSU Jawa Barat Bogor229 3201141 RS Ibu dan Anak Tumbuh Kembang RSIA Jawa Barat Kota Depok230 3201240 RS Umum Juliana RSU Jawa Barat Kota Bogor231 3201246 RS Ibu dan Anak Bunda Suryatni RSIA Jawa Barat Kota Bogor232 3201247 RS EMC Sentul RSU Jawa Barat Bogor233 3201249 RS Umum Asysyifaa RSU Jawa Barat Bogor234 3201250 RS Ibu dan Anak Permata Pertiwi RSIA Jawa Barat Bogor235 3201259 RS Pena 98 RSU Jawa Barat Bogor236 3202014 RS Umum Daerah Sekarwangi RSU Jawa Barat Sukabumi237 3202040 RS Umum Daerah Palabuhanratu RSU Jawa Barat Sukabumi238 3202051 RS Umum Daerah Jampang Kulon RSU Jawa Barat Sukabumi239 3202073 RS Umum Betha Medika RSU Jawa Barat Sukabumi240 3203039 RS Umum Daerah Pagelaran RSU Jawa Barat Cianjur241 3204086 RS Umum Daerah Al Ihsan Provinsi Jawa Barat RSU Jawa Barat Bandung242 3204090 RS Umum Daerah Soreang RSU Jawa Barat Bandung243 3204101 RS Umum Daerah Cicalengka RSU Jawa Barat Bandung244 3204123 RS Ibu dan Anak Humana Prima RSIA Jawa Barat Kota Bandung245 3204129 RS Ibu dan Anak Grha Bunda RSIA Jawa Barat Kota Bandung246 3204134 RS Umum Daerah Kesehatan Kerja RSU Jawa Barat Bandung247 3205023 RS Umum Nurhayati Garut RSU Jawa Barat Garut248 3205024 RS Umum Annisa Queen RSU Jawa Barat Garut249 3207012 RS Umum Daerah Kab.Ciamis RSU Jawa Barat Ciamis250 3207045 RS Umum Permata Bunda RSU Jawa Barat Ciamis251 3207057 RS Umum Dadi Keluarga Ciamis RSU Jawa Barat Ciamis252 3208024 RS Umum Wijaya Kusumah RSU Jawa Barat Kuningan253 3208035 RS Umum Sekar Kamulyan RSU Jawa Barat Kuningan254 3208046 RS Umum Juanda RSU Jawa Barat Kuningan255 3208057 RS Umum El - Syifa RSU Jawa Barat Kuningan256 3208059 RS Umum Daerah Linggajati Kuningan RSU Jawa Barat Kuningan257 3208060 RS Umum KMC Luragung RSU Jawa Barat Kuningan258 3209036 RS Paru Provinsi Jawa Barat RSK PARU Jawa Barat Cirebon259 3209053 RS Ibu dan Anak Khalishah RSIA Jawa Barat Cirebon260 3209133 RS Umum Sumber Waras RSU Jawa Barat Cirebon261 3210037 RS Ibu dan Anak Mitra Plumbon Majalengka RSIA Jawa Barat Majalengka262 3211026 RS Umum Pakuwon RSU Jawa Barat Sumedang263 3211027 RS Umum Harapan Keluarga RSU Jawa Barat Sumedang264 3212016 RS Umum Daerah Kab. Indramayu RSU Jawa Barat Indramayu265 3212031 RS Umum Daerah M.A.Sentot Patrol RSU Jawa Barat Indramayu266 3212053 RS Umum Permata Medical Center RSU Jawa Barat Indramayu267 3212054 RS Umum MM Indramayu RSU Jawa Barat Indramayu268 3212055 RS Umum Pertamina Balongan Indramayu RSU Jawa Barat Indramayu269 3212057 RS Syahid Al Irsyad RSU Jawa Barat Indramayu270 3212060 RS Sentra Medika Langut RSU Jawa Barat Indramayu271 3213021 RS Umum PTPN VIII RSU Jawa Barat Subang272 3213045 RS Umum Pamanukan Medical Center (PMC) RSU Jawa Barat Subang273 3214034 RS Umum Rama Hadi RSU Jawa Barat Purwakarta274 3214037 RS Umum Holistic Purwakarta RSU Jawa Barat Purwakarta275 3215056 RS Umum Karya Husada RSU Jawa Barat Karawang276 3215078 RS Umum Islam Karawang RSU Jawa Barat Karawang277 3215089 RS Umum Saraswati RSU Jawa Barat Karawang278 3215162 RS Umum Helsa RSU Jawa Barat Karawang279 3215163 RS Ibu dan Anak Sentul RSIA Jawa Barat Karawang280 3216072 RS Umum Bhakti Husada RSU Jawa Barat Bekasi281 3216252 RS Umum Daerah Kab.Bekasi RSU Jawa Barat Bekasi282 3216329 RS Umum Permata Cibubur RSU Jawa Barat Kota Bekasi283 3216385 RS Umum Harapan Keluarga Jababeka RSU Jawa Barat Bekasi284 3216387 RS Umum Dokter Adam Talib RSU Jawa Barat Bekasi285 3216400 RS Uni Medika Setu Bekasi RSU Jawa Barat Bekasi286 3216402 RS Umum Anna Medika RSU Jawa Barat Kota Bekasi287 3216408 RS Umum Harapan Mulia RSU Jawa Barat Bekasi288 3216409 RS Umum Cikarang Medika RSU Jawa Barat Bekasi289 3216416 RS Umum Permata Keluarga Lippo Cikarang RSU Jawa Barat Bekasi290 3216421 RS Umum Puspa Husada RSU Jawa Barat Bekasi

Page 5 of 13

No KODE RS RUMAH SAKIT JENIS RS PROVINSI KAB/KOTA291 3216426 RS Umum Kasih Insani Sukatani RSU Jawa Barat Bekasi292 3216434 RS Umum Budi Asih RSU Jawa Barat Bekasi293 3216438 RS Umum Pinna RSU Jawa Barat Bekasi294 3216439 RS Umum Dr. Iqbali Taufan RSU Jawa Barat Bekasi295 3216440 RS Umum Daerah Cabangbungin RSU Jawa Barat Bekasi296 3216441 RS Umum Permata Keluarga Jababeka RSU Jawa Barat Bekasi297 3217004 RS Umum Daerah Lembang RSU Jawa Barat Bandung Barat298 3217007 RS Umum Daerah Cikalong Wetan RSU Jawa Barat Bandung Barat299 3217042 RS Jiwa Provinsi Jawa Barat RSK Jiwa Jawa Barat Bandung Barat300 3217121 RS Umum Cahya Kawaluyan RSU Jawa Barat Bandung Barat301 3218001 RS Umum Daerah Pandega Pangandaran RSU Jawa Barat Pangandaran302 3271013 RS Umum PMI Bogor RSU Jawa Barat Kota Bogor303 3271035 RS Umum Dr Muhamad Hassan Toto RSU Jawa Barat Bogor304 3271046 RS Jiwa dr.H.Marzoeki Mahdi RSK Jiwa Jawa Barat Kota Bogor305 3271072 RS Umum Azra RSU Jawa Barat Kota Bogor306 3271139 RS UmumTrimitra RSU Jawa Barat Bogor307 3272025 RS Umum Bhayangkara Setukpa Lemdikpol RSU Jawa Barat Kota Sukabumi308 3272051 RS Umum Assyifa Sukabumi RSU Jawa Barat Kota Sukabumi309 3272075 RS Umum Daerah Al-Mulk RSU Jawa Barat Kota Sukabumi310 3273110 RS Umum Bungsu RSU Jawa Barat Kota Bandung311 3273165 RS ibu dan Anak Limijati RSIA Jawa Barat Kota Bandung312 3273176 RS Umum Tk IV 03.07.03Sariningsih RSU Jawa Barat Kota Bandung313 3273191 RS Khusus Mata Cicendo RSK Mata Jawa Barat Kota Bandung314 3273431 RS Khusus Bedah Halmahera Siaga RSK BEDAH Jawa Barat Kota Bandung315 3273517 RS Umum AMC RSU Jawa Barat Bandung316 3273528 RS Ibu dan Anak Melinda RSIA Jawa Barat Kota Bandung317 3273541 RS Ibu dan Anak Harapan Bunda Bandung RSIA Jawa Barat Kota Bandung318 3273543 RS Umum Melinda 2 RSU Jawa Barat Kota Bandung319 3273546 RS Ibu dan Anak Al Islam RSIA Jawa Barat Kota Bandung320 3274090 RS Umum Sumber Kasih RSU Jawa Barat Kota Cirebon321 3274135 RS Umum Sumber Hurip RSU Jawa Barat Cirebon322 3274136 RS Jantung Hasna Medika RSK JANTUNG Jawa Barat Cirebon323 3274137 RS Ibu dan Anak Cahaya Bunda RSIA Jawa Barat Kota Cirebon324 3275067 RS Umum Pondok Gede RSU Jawa Barat Kota Bekasi325 3275083 RS Seto Hasbadi RSU Jawa Barat Kota Bekasi326 3275390 RS Ibu dan Anak Selasih Medika RSIA Jawa Barat Kota Bekasi327 3276147 RS Ibu dan Anak Asyifa Depok RSIA Jawa Barat Kota Depok328 3278081 RS Umum Prasetya Bunda RSU Jawa Barat Kota Tasikmalaya329 3278082 RS Umum Permata Bunda RSU Jawa Barat Kota Tasikmalaya330 3301107 RS Umum Santa Maria Cilacap RSU Jawa Tengah Cilacap331 3302074 RS Umum An Ni'mah RSU Jawa Tengah Banyumas332 3302165 RS Umum Ananda Purwokerto RSU Jawa Tengah Banyumas333 3302180 RS Umum Sinar Kasih RSU Jawa Tengah Banyumas334 3303064 RS Umum Nirmala RSU Jawa Tengah Purbalingga335 3303075 RS Umum Harapan Ibu RSU Jawa Tengah Purbalingga336 3304035 RS Umum PKU Muhammadiyah Banjarnegara RSU Jawa Tengah Banjarnegara337 3305033 RS Umum Palang Biru Gombong RSU Jawa Tengah Kebumen338 3305081 RS Umum Wijayakusuma RSU Jawa Tengah Kebumen339 3306023 RS Umum Aisyiyah RSU Jawa Tengah Purworejo340 3306082 RS Umum Panti Waluyo Yakkum Purworejo RSU Jawa Tengah Purworejo341 3306109 RS Umum Islam Purworejo RSU Jawa Tengah Purworejo342 3308017 RS Umum Aisyiyah Muntilan RSU Jawa Tengah Magelang343 3308022 RS Daerah Merah Putih RSU Jawa Tengah Magelang344 3309128 RS Umum Asy-Syifa Sambi RSU Jawa Tengah Boyolali345 3311027 RS Khusus Bedah Karima Utama RSK BEDAH Jawa Tengah Sukoharjo346 3312284 RS Umum Muhammadiyah Selogiri RSU Jawa Tengah Wonogiri347 3313053 RS Umum Jati Husada RSU Jawa Tengah Karanganyar348 3313055 RS Umum Jafar Medika Karanganyar RSU Jawa Tengah Karanganyar349 3314045 RS Umum Sarila Husada RSU Jawa Tengah Sragen350 3314089 RS Umum Daerah dr. Soeratno Gemolong RSU Jawa Tengah Sragen351 3316051 RS Umum PKU Muhammadiyah Cepu RSU Jawa Tengah Blora352 3316062 RS Umum Bantuan Blora RSU Jawa Tengah Blora353 3317027 RS Bhina Bhakti Husada RSU Jawa Tengah Rembang

Page 6 of 13

No KODE RS RUMAH SAKIT JENIS RS PROVINSI KAB/KOTA354 3318064 RS Umum Islam Pati RSU Jawa Tengah Pati355 3320021 RS Umum Daerah Kelet Provlnsi Jawa Tengah RSU Jawa Tengah Jepara356 3320043 RS Umum Graha Husada RSU Jawa Tengah Jepara357 3322023 RS Umum Daerah Ungaran RSU Jawa Tengah Semarang358 3322034 RS Umum Ken Saras RSU Jawa Tengah Semarang359 3322071 RS Umum Bina Kasih RSU Jawa Tengah Semarang360 3323024 RS Umum Ngesti Waluyo RSU Jawa Tengah Temanggung361 3323050 RS Umum PKU Muhammadiyah Temanggung RSU Jawa Tengah Temanggung362 3324038 RS Umum Baitul Hikmah RSU Jawa Tengah Kendal363 3324040 RSU Charlie Hospital RSU Jawa Tengah Kendal364 3329056 RS Umum Muhammadiyah Siti Aminah RSU Jawa Tengah Brebes365 3329101 RS Umum Dera As-Syifa RSU Jawa Tengah Brebes366 3372191 RS Umum Triharsi RSU Jawa Tengah Kota Surakarta367 3372241 RS JIH Solo RSU Jawa Tengah Kota Surakarta368 3373090 RS Umum Puri Asih RSU Jawa Tengah Kota Salatiga369 3374331 RS Umum Banyumanik RSU Jawa Tengah Kota Semarang370 3374367 RS Umum Nasional Diponegoro RSU Jawa Tengah Kota Semarang371 3374371 Siloam Hospitals Semarang RSU Jawa Tengah Kota Semarang372 3375073 RS Umum H. A. Zaky Djunaid RSU Jawa Tengah Kota Pekalongan373 3376012 RS Umum Daerah Kardinah RSU Jawa Tengah Kota Tegal374 3401037 RS Umum Rizki Amalia Medika RSU Dl Yogyakarta Kulon Progo375 3401051 RS Umum Rizki Amalia RSU Dl Yogyakarta Kulon Progo376 3401052 RS Umum Daerah Nyi Ageng Serang RSU Dl Yogyakarta Kulon Progo377 3402042 RS Ibu Anak Ummi Khasanah RSIA Dl Yogyakarta Bantul378 3402053 RS Umum Nur Hidayah RSU Dl Yogyakarta Bantul379 3402084 RS Universitas Islam Indonesia RSU Dl Yogyakarta Bantul380 3402086 RS Rajawali Citra RSU Dl Yogyakarta Bantul381 3403021 RS Umum Nur Rohmah RSU Dl Yogyakarta Gunung Kidul382 3403022 RS Umum Pelita Husada RSU Dl Yogyakarta Gunung Kidul383 3403024 RS Umum PKU Muhammadiyah Wonosari RSU Dl Yogyakarta Gunung Kidul384 3403025 RS Bethesda Wonosari RSU Dl Yogyakarta Gunung Kidul385 3404022 RS Jiwa Grhasia RSK Jiwa Dl Yogyakarta Sleman386 3404092 RSU Puri Husada Yogyakarta RSU Dl Yogyakarta Sleman387 3404168 RS Umum Daerah Prambanan RSU Dl Yogyakarta Sleman388 3404181 RS Umum At-Turost Al-lslamy RSU Dl Yogyakarta Sleman389 3404182 RS Umum Gramedika 10 RSU Dl Yogyakarta Sleman390 3404187 RS Khusus Ibu Anak Sadewa RSIA Dl Yogyakarta Sleman391 3404191 RS Universitas Ahmad Dahlan RSU Dl Yogyakarta Sleman392 3471107 RS Khusus Ibu dan Anak PKU Muhammadiyah Kotagede RSIA Dl Yogyakarta Kota Yogyakarta393 3471121 RS Paru Respira RSK PARU Dl Yogyakarta Bantul394 3471282 RS Ludira Husada Tama RSU Dl Yogyakarta Kota Yogyakarta395 3471336 RS Bethesda Lempuyangwangi RSU Dl Yogyakarta Kota Yogyakarta396 3471373 RS Happy Land Medical Centre RSU Dl Yogyakarta Kota Yogyakarta397 3471379 RS Khusus Ibu dan Anak Rachmi RSIA Dl Yogyakarta Kota Yogyakarta398 3502123 RS Umum Darmayu Ponorogo RSU Jawa Timur Ponorogo399 3502134 RS Umum Muhammadiyah Ponorogo RSU Jawa Timur Ponorogo400 3502146 RS Umum Muslimat Ponorogo RSU Jawa Timur Ponorogo401 3504056 RS Umum Era Medika RSU Jawa Timur Tulungagung402 3504068 RS Umum Bhayangkara Tulungagung RSU Jawa Timur Tulungagung403 3S04071 RS Umum Muhammadiyah Bandung RSU Jawa Timur Tulungagung404 3504081 RS Umum Prima Medika RSU Jawa Timur Tulungagung405 3505024 RS Umum Aulia Blitar RSU Jawa Timur Blitar406 3505035 RS Umum Ananda RSU Jawa Timur Blitar407 3505041 RS Umum Al-lttihad RSU Jawa Timur Blitar408 3506058 RS Umum Arga Husada RSU Jawa Timur Kediri409 3506062 RS Umum Aura Syifa RSU Jawa Timur Kediri410 3506063 RS Umum Wilujeng RSU Jawa Timur Kediri411 3507100 RS Siti Miriam RSU Jawa Timur Malang412 3507102 RS Angkatan Udara dr.Mohammad Moenir RSU Jawa Timur Malang413 3507105 RS Lawang Medika RSU Jawa Timur Malang414 3507107 RS Ben Mari RSU Jawa Timur Malang415 3S07117 RS Umum Pindad RSU Jawa Timur Malang416 3507241 RS Umum Islam Madinah Kasembon RSU Jawa Timur Malang

Page 7 of 13

No KODE RS RUMAH SAKIT JENIS RS ; PROVINSI KAB/KOTA417 3508053 RS Wijaya Kusuma RSU Jawa Timur Lumajang418 3508054 RS Bhayangkara Lumajang RSU Jawa Timur Lumajang419 3508056 RS Islam Lumajang RSU Jawa Timur Lumajang420 3508060 RS Umum Muhammadiyah Lumajang RSU Jawa Timur Lumajang421 3509101 RS Utama Husada Jember RSU Jawa Timur Jember422 3509123 RS Daerah Kalisat Jember RSU Jawa Timur Jember423 3510021 RS Umum Bhaktl Husada RSU Jawa Timur Banyuwangi424 3510076 RS Yasmin RSU Jawa Timur Banyuwangi425 3510102 RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi RSU Jawa Timur Banyuwangi426 3510103 RS Al Huda RSU Jawa Timur Banyuwangi427 3510104 RS Umum PKU Muhammadiyah Rogojampi RSU Jawa Timur Banyuwangi428 3S10105 RS Umum Bakti Mulia Banyuwangi RSU Jawa Timur Banyuwangi429 3510106 RS Graha Medika RSU Jawa Timur Banyuwangi430 3510107 RS Ibu dan Anak Abdhi Famili RSIA Jawa Timur Banyuwangi431 3510108 RS Al-Rohmah Banyuwangi RSU Jawa Timur Banyuwangi432 3S11013 RS Mitra Medika Bondowoso RSU Jawa Timur Bondowoso433 3512037 RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo RSU Jawa Timur Situbondo434 3512039 RS Ibu dan Anak Jatimed RSIA Jawa Timur Situbondo435 3513024 RS Graha Sehat RSU Jawa Timur Probolinggo436 3515096 RS Umum Delta Surya RSU Jawa Timur Sidoarjo437 3515126 RS Umum Al-lslam H.M. Mawardi RSU Jawa Timur Sidoarjo438 3515129 RS Ibu dan Anak Soerya RSIA Jawa Timur Sidoarjo439 3515138 RS Umum Aisyiyah Siti Fatimah RSU Jawa Timur Sidoarjo440 351S140 RS Arafah Anwar Medika Sukodono RSU Jawa Timur Sidoarjo441 3S16016 RS Umum Sumberglagah Mojokerto RSU Jawa Timur Mojokerto442 3516037 RS Umum Kartini RSU Jawa Timur Mojokerto443 3517076 RS Umum Islam Jombang RSU Jawa Timur Jombang444 3517087 RS Unipdu Medika Jombang RSU Jawa Timur Jombang445 3517092 RS Muhammadiyah Jombang RSU Jawa Timur Jombang446 3517093 RS Al-Azis RSU Jawa Timur Jombang447 3517094 RS Umum Nadhlatul Ulama Jombang RSU Jawa Timur Jombang448 3517095 RS Umum Pelengkap Medical Center RSU Jawa Timur Jombang449 3518022 RS Umum Daerah Kertosono RSU Jawa Timur Nganjuk450 3518045 RS Umum Bhayangkara Tk.Ill Nganjuk RSU Jawa Timur Nganjuk451 3518046 RS Islam Aisyiyah Nganjuk RSU Jawa Timur Nganjuk452 3519026 RS Paru Manguharjo Madiun RSK PARU Jawa Timur Kota Madiun453 3522058 RS umum Daerah Padangan RSU Jawa Timur Bojonegoro454 3522059 RS Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro RSU Jawa Timur Bojonegoro455 3522060 RS Umum Muhammadiyah Kalitidu RSU Jawa Timur Bojonegoro456 3522064 RS Ibu dan Anak Fatma RSIA Jawa Timur Bojonegoro457 3523055 RS Umum Daerah R.Ali Manshur RSU Jawa Timur Tuban458 3524042 RS Umum Daerah Ngimbang RSU Jawa Timur Lamongan459 3524045 RS Umum dr. Suyudi RSU Jawa Timur Lamongan460 3524047 RS Muhammadiyah Babat RSU Jawa Timur Lamongan461 3525089 RS Umum Mabarrot MWC NU RSU Jawa Timur Gresik462 3525091 RS Umum Wali Songo 1 RSU Jawa Timur Gresik463 3525097 RS Surya Medika RSU Jawa Timur Gresik464 3525099 RS Umum Rachmi Dewi RSU Jawa Timur Gresik465 3525101 RS Umar Masud RSU Jawa Timur Gresik466 3525102 RS Umum Randegansari Husada RSU Jawa Timur Gresik467 3528029 RS Umum Kusuma Hospital RSU Jawa Timur Pamekasan468 3529025 RS Islam Garam Kalianget RSU Jawa Timur Sumenep469 3571147 RS Umum Ratih RSU Jawa Timur Kota Kediri470 3572065 RS Umum Aminah RSU Jawa Timur Kota Blitar471 3573044 RS Umum Panti Nirmala RSU Jawa Timur Kota Malang472 3573097 RS Ibu dan Anak Husada Bunda RSIA Jawa Timur Kota Malang473 3573243 RS Ibu dan Anak Mardi Waloeja Kauman Malang RSIA Jawa Timur Kota Malang474 3573250 RS Ibu dan Anak Puri Bunda RSIA Jawa Timur Kota Malang475 3573252 RS Ibu dan Anak Mutiara Bunda RSIA Jawa Timur Kota Malang476 3573254 RS Ibu dan Anak Galeri Candra Malang RSIA Jawa Timur Kota Malang477 3573256 RS Bantuan 05.08.04 Lawang RSU Jawa Timur Malang478 3573257 RS Umum Persada Hospital RSU Jawa Timur Kota Malang479 3573258 RS Umum Daerah Kota Malang RSU Jawa Timur Kota Malang

Page 8 of 13

No KODE RS RUMAH SAKIT JENIS RS PROVINSI KAB/KOTA480 3573260 RS Ibu dan Anak Refa husada RSIA Jawa Timur Kota Malang481 3574069 RS Ibu dan Anak Muhammadiyah Kota Probolinggo RSIA Jawa Timur Kota Probolinggo482 3576040 RS Reksa Waluya RSU Jawa Timur Kota Mojokerto483 3576074 RS Kamar Medika RSU Jawa Timur Kota Mojokerto484 3577030 RS Umum TNI AD Tk. IV 05.04.01Kota Madiun RSU Jawa Timur Kota Madiun485 3577085 RS Umum Daerah Kota Madiun RSU Jawa Timur Kota Madiun486 3578090 RS TNI AL Dr. Oepomo RSU Jawa Timur Kota Surabaya487 3578235 RS Bunda RSU Jawa Timur Kota Surabaya488 3578556 RS Premier Surabaya RSU Jawa Timur Kota Surabaya489 3578614 RS Bhakti Rahayu RSU Jawa Timur Kota Surabaya490 3578767 RS Ibu dan Anak Cempaka Putih Permata RSIA Jawa Timur Kota Surabaya491 3578769 RS Ibu dan Anak Kendangsari Merr RSIA Jawa Timur Kota Surabaya492 3578770 RS Wijaya Surabaya RSU Jawa Timur Kota Surabaya493 3578771 RS Ibu dan Anak Putri Surabaya RSIA Jawa Timur Kota Surabaya494 3578774 RS Ibu dan Anak Nur Ummi Numbi RSIA Jawa Timur Kota Surabaya495 3S78778 RS National Hospital RSU Jawa Timur Kota Surabaya496 3578779 RS Ibu dan Anak Lombok Dua Dua RSIA Jawa Timur Kota Surabaya497 3578780 RS Orthopedi dan Traumatologi Surabaya RSK Orthopedi Jawa Timur Kota Surabaya498 3578789 RS Ibu dan Anak Kendangsari Surabaya RSIA Jawa Timur Kota Surabaya499 3578793 RS PKU Muhammadiyah Surabaya RSU Jawa Timur Kota Surabaya500 3579002 RSU dr.Etty Asharto Batu RSU Jawa Timur Kota Batu501 3601010 RS Umum Daerah Berkah Pandeglang RSU Banten Pandeglang502 3602012 RS Kartini RSU Banten Lebak503 3602022 RS Misi Lebak RSU Banten Lebak504 3602045 RS Umum Daerah Malingping RSU Banten Lebak505 3603047 RS Selaras RSU Banten Tangerang

506 3603093 RS Ibu dan Anak Putra Dalima RSIA Banten Kota TangerangSelatan507 3603168 RS Suci Paramita RSU Banten Tangerang508 3603172 RS St.Carolus Summarecon Serpong RSU Banten Tangerang509 3603173 RS Ibu dan Anak Harapan Mulia RSIA Banten Tangerang510 3603175 RS Umum Murni Asih RSU Banten Tangerang511 3603177 RS Permata Hati RSU Banten Tangerang512 3603178 RS Ibu dan Anak Bunda Sejahtera RSIA Banten Tangerang513 3603188 RS Ibu dan Anak Bunda Sejati RSIA Banten Kota Tangerang514 3603190 RS Ibu dan Anak llanur RSIA Banten Tangerang515 3603191 RS Umum Daerah Pakuhaji RSU Banten Tangerang516 3603195 RS Mentari RSU Banten Tangerang517 3604035 RS Budiasih RSU Banten Kota Serang518 3604047 RS Kurnia Serang RSU Banten Serang519 3604050 RS Ibu dan Anak Permata Serdang RSIA Banten Serang520 3604053 RS Bhayangkara Tk. IV Biddokkes Polda Banten RSU Banten Kota Serang521 3671216 RS Rumah Indonesia Sehat RSU Banten Kota TangerangSelatan522 3671217 RS Ibu dan Anak Karunia Bunda RSIA Banten Kota Tangerang523 3671218 RS Ibu dan Anak PKU Muhammadiyah Cipondoh RSIA Banten Kota Tangerang524 3672034 RS Kurnia RSU Banten Kota Cilegon525 3673005 RS Umum Ibunda RSU Banten Kota Serang526 3673010 RS Fatimah RSU Banten Kota Serang527 3673012 RS Umum Daerah Kota Serang RSU Banten Kota Serang528 3673035 RS Ibu dan Anak Puri Garcia RSIA Banten Kota Serang529 3674006 RS Syarif Hidayatullah RSU Banten Kota TangerangSelatan530 3674008 RS Ibu dan Anak Citra Ananda RSIA Banten Kota TangerangSelatan

531 3674013 RS Ibu dan Anak Buah Hati Pamulang RSIA Banten Kota TangerangSelatan532 5101055 RS Umum Balimed Negara RSU Bali Jembrana533 5102044 RS Umum Wisma Prashanti RSU Bali Tabanan534 5102052 RS Ibu dan Anak Puri Bunda Tabanan RSIA Bali Tabanan535 5103021 RS Khusus BedahBIMC RSK BEDAH Bali Badung536 S103034 RS Khusus Bedah BIMC Nusa Dua RSK BEDAH Bali Badung537 5103036 RS Umum Surya Husadha Nusa Dua RSU Bali Badung538 5104023 RS Umum Premagana RSU Bali Gianyar

Page 9 of 13

No KODE RS RUMAH SAKIT JENIS RS PROVINSI KAB/KOTA

539 5104034 RS Umum Ganesha RSU Bali Gianyar540 5104035 RS Umum Ari Canti RSU Bali Gianyar541 5104036 RS Umum Famili Husada RSU Bali Gianyar542 5104037 RS Umum Kasih Ibu Saba RSU Bali Gianyar543 5104039 RS Umum Payangan RSU Bali Gianyar544 5105015 RS Umum Bintang RSU Bali Klungkung545 5106026 RS Umum Bangli Medika Canti RSU Bali Bangli546 5107017 RS Umum Balimed Karangasem RSU Bali Karangasem547 5108080 RS Balimed Buleleng RSU Bali Buleleng548 5171031 RSTK.II Udayana RSU Bali Kota Denpasar549 5171086 RS Umum Surya Husadha RSU Bali Kota Denpasar550 5171111 RS Umum Kasih Ibu RSU Bali Kota Denpasar551 5171122 RS Umum Dharma Yadnya RSU Bali Kota Denpasar552 5171155 RS Umum Bhakti Rahayu RSU Bali Kota Denpasar553 5171192 RS Umum Prima Medika RSU Bali Kota Denpasar554 5171215 RS Ibu dan Anak Puri Bunda RSIA Bali Kota Denpasar555 5171216 RS Bhayangkara Denpasar RSU Bali Kota Denpasar556 5171217 RS Umum Surya Husada Ubung RSU Bali Kota Denpasar557 5202011 RS Umum Praya RSU Nusa Tenggara Barat Lombok Tengah558 5203027 RS Umum Daerah Lombok Timur RSU Nusa Tenggara Barat Lombok Timur559 5205014 RS Umum Dompu RSU Nusa Tenggara Barat Dompu560 5207002 RS Umum Daerah Asy-Syifa Sumbawa Barat RSU Nusa Tenggara Barat Sumbawa Barat561 5271032 RS Islam Siti Hajar RSU Nusa Tenggara Barat Kota Mataram562 5271076 RS Risa Sentra Medika RSU Nusa Tenggara Barat Kota Mataram563 5271099 RS Ibu dan Anak Permata Hati RSIA Nusa Tenggara Barat Kota Mataram564 5272005 RS Umum Daerah Kota Bima RSU Nusa Tenggara Barat Kota Bima565 5301033 RS Umum Waikabubak RSU Nusa Tenggara Timur Sumba Barat566 5302012 RS Kristen Lindimara RSU Nusa Tenggara Timur Sumba Timur567 5302034 RS Umum Imanuel Sumba RSU Nusa Tenggara Timur Sumba Timur568 5303045 RS Umum Daerah Naibonat RSU Nusa Tenggara Timur Kupang569 5306016 RS Umum Daerah MGR Gabriel Manek RSU Nusa Tenggara Timur Belu570 5306020 RS Katholik Marianum Halilulik RSU Nusa Tenggara Timur Belu571 5306042 RS Umum Penyangga Perbatasan Betun RSU Nusa Tenggara Timur Malaka572 5307010 RS Umum Daerah Kalabahi RSU Nusa Tenggara Timur Alor573 5308045 RS Umum Daerah Lewoleba RSU Nusa Tenggara Timur Lembata574 5311013 RS Umum Daerah Ende RSU Nusa Tenggara Timur Ende575 5312014 RS Umum Bajawa RSU Nusa Tenggara Timur Ngada576 5315002 RS Siloam Labuan Bajo RSU Nusa Tenggara Timur Manggarai Barat577 5318002 RS Daerah Aeramo Kabupaten Nagekeo RSU Nusa Tenggara Timur Nagekeo578 5371052 RS Santo Carrolus Boromeus RSU Nusa Tenggara Timur Kota Kupang579 5371059 RS Jiwa Naimata RSK Jiwa Nusa Tenggara Timur Kota Kupang580 6101137 RS Pratama Teluk Keramat Kabupaten Sambas RSU Kalimantan Barat Sambas581 6102012 RS Umum Daerah Bengkayang RSU Kalimantan Barat Bengkayang582 6102055 RS Umum Bethesda Serukam RSU Kalimantan Barat Bengkayang583 6103013 RS Umum Daerah Kabupaten Landak RSU Kalimantan Barat Landak584 6105026 RS Parindu RSU Kalimantan Barat Sanggau585 6106020 RS Fatima Ketapang RSU Kalimantan Barat Ketapang586 6107010 RS Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang RSU Kalimantan Barat Sintang587 6109012 RS Umum Daerah Kabupaten Sekadau RSU Kalimantan Barat Sekadau588 6110012 RS Umum Daerah Kabupaten Melawi RSU Kalimantan Barat Melawi589 6111002 RS Umum Daerah Sultan Muhammad Jamaludin 1 RSU Kalimantan Barat Kayong Utara590 6171139 RS Universitas Tanjungpura RSU Kalimantan Barat Kota Pontianak591 6171141 RS Mitra Medika Pontianak RSU Kalimantan Barat Kota Pontianak592 6172011 R5 Umum Daerah Dr. Abdul Aziz Singkawang RSU Kalimantan Barat Kota Singkawang593 6172066 RS Jiwa Provinsi Kalimantan Barat RSK Jiwa Kalimantan Barat Kota Singkawang594 6172124 RS Umum Harapan Bersama Singkawang RSU Kalimantan Barat Kota Singkawang595 6205011 RS Umum Daerah Muara Teweh RSU Kalimantan Tengah Barito Utara596 6209024 RS Umum Daerah Mas Amsyar Kasongan RSU Kalimantan Tengah Katingan597 6210015 RS Umum Daerah Pulang Pisau RSU Kalimantan Tengah Pulang Pisau598 6212020 RS Umum Daerah Tamiang Layang RSU Kalimantan Tengah Barito Timur599 6271026 RS Umum Kelas D Kota Palangka Raya RSU Kalimantan Tengah Kota Palangka Raya600 6271029 RS Permata Hati Palangkaraya RSU Kalimantan Tengah Kota Palangka Raya

Page 10 of 13

No | KODE RS RUMAH SAKIT JENIS RS PROVINSI KAB/KOTA601 6301015 RS Borneo Citra Medika RSU Kalimantan Selatan Tanah Laut602 6301020 RS Umum Daerah KH.Mansyur RSU Kalimantan Selatan Tanah Laut603 6303015 RS Umum Daerah Ratu Zalecha RSU Kalimantan Selatan Banjar604 6303027 RS Umum Pelita Insani RSU Kalimantan Selatan Banjar605 6303033 RS Umum Ciputra Mitra Hospital RSU Kalimantan Selatan Banjar606 6304020 RS Umum Daerah H. Abdul Aziz Marabahan RSU Kalimantan Selatan Barito Kuala607 6306024 RS Umum Daerah Daha Sejahtera RSU Kalimantan Selatan Hulu Sungai Selatan608 6308013 RS Umum Daerah Pambalah Batung RSU Kalimantan Selatan Hulu Sungai Utara609 6309014 RS Umum Daerah H. Badaruddin Kasim RSU Kalimantan Selatan Tabalong610 6309025 RS Umum Pertamina Tanjung RSU Kalimantan Selatan Tabalong611 6310018 RS Umum Marina Permata RSU Kalimantan Selatan Tanah Bumbu612 6371156 RS Umum Daerah Sultan Suriansyah Banjarmasin RSU Kalimantan Selatan Kota Banjarmasin613 6401014 RS Umum Daerah Panglima Sebaya RSU Kalimantan Timur Paser614 6402041 RS Umum Daerah Harapan Insan Sendawar RSU Kalimantan Timur Kutai Barat615 6403017 RS Umum Daerah Dayaku Raja RSU Kalimantan Timur Kutai Kartanegara616 6403052 RS Umum Daerah Aji Batara Agung Dewa Sakti RSU Kalimantan Timur Kutai Kartanegara617 6404045 RS Ibu Anak Cahaya Sangatta RSIA Kalimantan Timur Kutai Timur618 6471077 RS Umum Balikpapan Baru RSU Kalimantan Timur Kota Balikpapan619 6471078 RS Umum Tingkat IV Lanud Balikpapan RSU Kalimantan Timur Kota Balikpapan620 6472063 RS Jiwa Atma Husada Mahakam RSKJiwa Kalimantan Timur Kota Samarinda621 6474021 RS Pupuk Kaltim RSU Kalimantan Timur Kota Bontang622 6474033 RS Amalia Bontang RSU Kalimantan Timur Kota Bontang

623 7101013 RS Umum Datoe Binangkang RSU Sulawesi UtaraBolaangMongondow

624 7101037 RS Kinapit RSU Sulawesi Utara Kota Kotamobagu625 7102040 RS Siloam GMIM Sonder RSU Sulawesi Utara Minahasa626 7102062 RS Hermana RSU Sulawesi Utara Minahasa Utara627 7102120 RS Umum Noongan RSU Sulawesi Utara Minahasa628 7102121 RS Dr. J.H. Awaloei RSU Sulawesi Utara Minahasa629 7103015 RS Umum Liun Kendage RSU Sulawesi Utara Kepulauan Sangihe

630 7103039 RS Umum Liung Paduli RSU Sulawesi Utara Kepulauan Sangihe631 7105030 RS Umum Daerah Amurang RSU Sulawesi Utara Minahasa Selatan632 7105116 RS Kalooran RSU Sulawesi Utara Minahasa Selatan633 7106018 RS Umum Daerah Maria Walanda Maramis RSU Sulawesi Utara Minahasa Utara

634 7107003 RS Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara RSU Sulawesi Utara Bolaang MongondowUtara

635 7108037 RS Umum Daerah Tagulandang RSU Sulawesi UtaraKepulauan SiauTagulandanR Biaro

636 7109028 RSU Ratatotok Buyat RSU Sulawesi Utara Minahasa Tenggara

637 7110002 RS Umum Daerah Bolaang Mongondow Selatan RSU Sulawesi UtaraBolaang MongondowSelatan

638 7171035 RS Jiwa Prof.Dr. V. L.Ratumbusyang RSK Jiwa Sulawesi Utara Kota Manado639 7172014 RS Budi Mulia Bitung RSU Sulawesi Utara Kota Bitung640 7172025 Rumkital dr. Wahyu Slamet Bitung RSU Sulawesi Utara Kota Bitung641 7172036 RS Umum Daerah Bitung RSU Sulawesi Utara Kota Bitung642 7173002 RS Umum Daerah Anugerah RSU Sulawesi Utara Kota Tomohon643 7174024 RS Monompia RSU Sulawesi Utara Kota Kotamobagu644 7174035 RS Umum Daerah Kota Kotamobagu RSU Sulawesi Utara Kota Kotamobagu645 7202015 RS Umum Daerah Kabupaten Banggai RSU Sulawesi Tengah Banggai646 7205022 RS Umum Daerah Kabelota RSU Sulawesi Tengah Donggala647 7207013 RS Umum Daerah Buol RSU Sulawesi Tengah Buol648 7208011 RS Umum Daerah Anuntaloko Parigi RSU Sulawesi Tengah Parigi Moutong649 7208115 RS Umum Daerah Buluye Napoae Moutong RSU Sulawesi Tengah Parigi Moutong650 7210002 RS Umum Daerah Tora Belo RSU Sulawesi Tengah Sigi651 7271040 RS Woodward RSU Sulawesi Tengah Kota Palu652 7271127 RS Bhayangkara Palu RSU Sulawesi Tengah Kota Palu653 7271128 RS Umum Sis Al Jufri Palu RSU Sulawesi Tengah Kota Palu654 7305012 RS Umum Daerah H.Padjonga Dg. Ngalle Takalar RSU Sulawesi Selatan Takalar655 730S013 RS Maryam Citra Medika RSU Sulawesi Selatan Takalar656 7306046 RS Umum Daerah Syehk Yusuf Gowa RSU Sulawesi Selatan Gowa

657 7310016 RS Umum Batara Siang RSU Sulawesi SelatanPangkajeneKepulauan

Page 11of 13

No KODE RS RUMAH SAKIT JENIS RS PROVINSI KAB/KOTA658 7313023 RS Umum Daerah Siwa RSU Sulawesi Selatan Wajo659 7315016 RS Umum Aisyiyah St.Khadijah RSU Sulawesi Selatan Pinrang660 7317053 RS Umum Daerah Andi Djemma Masamba RSU Sulawesi Selatan Luwu Utara661 7318010 RS Umum Elim Rantepao RSU Sulawesi Selatan Toraja Utara662 7318021 RS Fatima Makale RSU Sulawesi Selatan Tana Toraja663 7318056 RS Sinar Kasih RSU Sulawesi Selatan Tana Toraja664 7371180 RS Ibu dan Anak Sentosa RSIA Sulawesi Selatan Kota Makassar665 7371191 RS Ibu dan Anak Sitti Khadijah 1Muhammadiyah RSIA Sulawesi Selatan Kota Makassar666 7371234 RS Khusus Daerah Ibu dan Anak Pertiwi RSIA Sulawesi Selatan Kota Makassar667 7371403 RS Mitra Husada RSU Sulawesi Selatan Kota Makassar668 7371407 RS Umum Bahagia RSU Sulawesi Selatan Kota Makassar669 7373004 RS Umum St.Madyang RSU Sulawesi Selatan Kota Palopo670 7373016 RS Umum Daerah Sawerigading RSU Sulawesi Selatan Kota Palopo671 7403033 RS Tk.IV Dr. R Ismoyo Kendari RSU Sulawesi Tenggara Kota Kendari672 7404012 RS Benyamin Guluh Kolaka RSU Sulawesi Tenggara Kolaka673 7406036 RS Umum Daerah Kabupaten Bombana RSU Sulawesi Tenggara Bombana674 7407012 RS Umum Daerah Kabupaten Wakatobi RSU Sulawesi Tenggara Wakatobi675 7408013 RS Umum Daerah Kab.Konawe Utara RSU Sulawesi Tenggara Konawe Utara676 7414002 RS Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah RSU Sulawesi Tenggara Buton Tengah677 7501043 RS Umum Daerah Tani dan Nelayan RSU Gorontalo Boalemo678 7501044 RS Umum Daerah DR.Ir. Iwan Bokings Kab. Boalemo RSU Gorontalo Boalemo679 7502032 RS Umum Daerah Otanaha RSU Gorontalo Kota Gorontalo680 7503045 RS Umum Daerah Bumi Panua RSU Gorontalo Pohuwato681 7504012 RS Umum Daerah Tombulilato RSU Gorontalo Bone Bolango682 7504032 RS Umum Daerah Toto Kabila RSU Gorontalo Bone Bolango683 7505002 RS Umum Daerah dr. Zainal Umar Sidiki RSU Gorontalo Gorontalo Utara684 7571021 RS Bunda RSU Gorontalo Kota Gorontalo685 7571023 RS Multazam RSU Gorontalo Kota Gorontalo686 7602048 RS Umum Daerah Wonomulyo RSU Sulawesi Barat Polewali Mandar687 7603024 RS Umum Daerah Kondosapata Kab. Mamasa RSU Sulawesi Barat Mamasa688 7604012 RS Umum Daerah Kabupaten Mamuju RSU Sulawesi Barat Mamuju689 7604024 RS Umum Mitra Mankarra RSU Sulawesi Barat Mamuju690 7604026 RS Umum Daerah Kabupaten Mamuju Tengah RSU Sulawesi Barat Mamuju Tengah691 8101015 RS Umum Karel Sadsuitubun RSU Maluku Maluku Tenggara692 8101026 RS Hati Kudus Langgur R5U Maluku Maluku Tenggara693 8103016 RS Umum Saparua RSU Maluku Maluku Tengah694 8103020 RSUDKab. Buru RSU Maluku Buru695 8103053 RS Umum Daerah dr. Ishak Umarella RSU Maluku Maluku Tengah696 8106010 RS Umum Piru RSU Maluku Seram Bagian Barat697 8107021 RS Umum Daerah Bula RSU Maluku Seram Bagian Timur698 8109018 RS Umum Daerah Namrole RSU Maluku Buru Selatan699 8171085 RS Sumber Hidup GPM RSU Maluku Kota Ambon700 8171123 RS Umum Pusat Dr. J.Leimena RSU Maluku Kota Ambon701 8172002 RS Umum Daerah Maren Kota Tual RSU Maluku Kota Tual702 8206012 RS Umum Daerah Maba RSU Maluku Utara Halmahera Timur703 8271020 RS Tk.IV 16.07.01 TNI AD Ternate RSU Maluku Utara Kota Ternate704 8271057 RS Prima Ternate RSU Maluku Utara Kota Ternate705 9102022 RS Pembantu Manokwari RSU Papua Barat Manokwari706 9105005 RS Bhayangkara Lodewijk Mandatjan RSU Papua Barat Manokwari707 9105006 RS Umum Daerah Provinsi Papua Barat RSU Papua Barat Manokwari708 9108002 RS Umum Daerah Raja Ampat RSU Papua Barat Raja Ampat709 9171010 RS Umum Daerah Kabupaten Sorong RSU Papua Barat Sorong710 9171032 RS Umum Daerah Sele Be Solu RSU Papua Barat Kota Sorong711 9171046 RS Mutiara RSU Papua Barat Kota Sorong712 9201012 RS Umum Merauke RSU Papua Merauke713 9202012 RS Umum Nabire RSU Papua Nabire714 9202013 RS Umum Wamena RSU Papua Jayawijaya715 9202023 RS Umum Daerah Paniai RSU Papua Paniai716 9211010 RS Umum Daerah Mulia RSU Papua Puncak Jaya717 9212011 RS Umum Daerah Kabupaten Mimika RSU Papua Mimika718 9213039 RS Umum Daerah Boven Digoel RSU Papua Boven Digoel719 9214012 RS Umum Daerah Kabupaten Mappi RSU Papua Mappi720 9215011 RS Umum Daerah Agats Kab.Asmat RSU Papua Asmat

Page 12 of 13

No KODE RS RUMAH SAKIT JENIS RS PROVINSI KAB/KOTA

721 9218002 RS Umum Daerah Karubaga RSU Papua Tolikara722 9220043 RS Umum Daerah Kwaingga Kabupaten Keerom RSU Papua Keerom723 9236003 RS Umum Daerah Pratama Waghete RSU Papua Deiyai724 9271012 RS Umum Jayapura RSU Papua Kota Jayapura725 9271034 RS TK IV dr.Aryoko RSU Papua Barat Kota Sorong726 1209082S RS Darurat Fasilitas Khusus Covid-19 Simalungun RSU Sumatera Utara Simalungun727 3171900S RS Darurat Covid Wisma Atlet RSU DKI Jakarta Kota Jakarta Utara728 3578797S RS Lapangan Indrapura RSU Jawa Timur Kota Surabaya

Page 13 of 13