kelompok 3 - tutorial skenario b blok 4

Laporan Hasil Tutorial

Skenario B Blok 4

Kelompok 3Tutor: dr. Nita Parisa

Kelompok 3Siti Utari Nadya (04011181520021)Odhiva Zelika Maharani

(04011181520022)Nindya Mahfuza (04011181520033)Wiku Hapsara (04011181520034)Heasy Pratiwi (04011181520038)Wafa Zahara Al Adawiyah (04011281520047)Safira Azzahra (04011281520062)Fa’adhillah Muhammad Yusuf

(04011281520063)Muhammad Fawazzi Multazam

(04011281520145)Theresa Rahmadhani (04011281520156)Muhammad Dodi Fakhirin (04011181520169)Karina Dinsyafuri Siregar

(04011181520170)

Outline

SkenarioKlarifikasi IstilahIdentifikasi MasalahAnalisis MasalahLearning ObjectivesTopik PembelajaranKerangka KonsepKesimpulanSaran

SkenarioSeorang Ibu berusia 20 tahun datang ke RSUD

di kabupaten tempat anda bertugas untuk melahirkan anak pertamanya setelah menempuh empat jam perjalanan darat dari rumahnya yang terletak di pelosok. Usia kandungan Ibu sudah cukup bulan, dan persalinannya sendiri berjalan dengan normal dan lancar. Si Ibu melahirkan seorang anak laki-laki. Segera setelah bayi dilahirkan, anda memeriksa keadaan sang bayi. Berikut adalah foto si bayi:

Skenario (cont.)

Dari hasil anamnesa terhadap Ibu dan keluarganya, diketahui bahwa selama kehamilan sang Ibu tidak pernah memeriksa kehamilannya karena jauhnya akses ke pelayanan kesehatan terdekat. Sang Ibu pun tidak pernah mengkonsumsi vitamin apapun selama masa kehamilan. Pada keluarga Ayah dan Ibu juga tidak didapati anggota keluarga lain yang pernah mengalami kejadian serupa.

Klarifikasi Istilah

1. Pelosok : Tempat yang jauh atau yang tidak mudah di datangi (KBBI)

2. Persalinan : Proses pengeluaran konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Kamuskesehatan)

3. Akses : Jalan masuk (KBBI)4. Anamnesa: Keterangan tentang kehidupan

seseorang atau client yang di peroleh melalui wawancara (KBBI)

5. Vitamin : Zat organic yang bertindak sebagai koenzim atau pengatur metabolisme (Kamus kedokteran)

6. Melahirkan : Mengeluarkan anak dari kandungan (KBBI)

Identifikasi Masalah

1. Seorang Ibu berusia 20 tahun datang ke RSUD untuk melahirkan anak pertamanya setelah menempuh empat jam perjalanan darat dari rumahnya yang terletak di pelosok. (VV)

2. Terdapat kelainan pada hasil pemeriksaan bayi. (VVVV)

3. Dari hasil anamnesa terhadap ibu dan keluarganya, diketahui bahwa selama kehamilan sang ibu tidak pernah memeriksakan kehamilannya karena jauhnya akses pelayanan kesehatan terdekat. Sang Ibu tidak pernah mengkonsumsi vitamin apapun selama kehamilan. (VVV)

4. Pada keluarga Ayah dan Ibu juga tidak didapati anggota keluarga lain yang pernah mengalami kejadian serupa. (V)

Analisis Masalah1. Terdapat kelainan pada hasil

pemeriksaan bayi.

a. Ciri-ciri apakah yang mendasari bahwa bayi itu mengalami kelainan spina bifida? Jawab: Terdapatnya penonjolan seperti kantong dari bagian punggung tengah hingga bawah pada bayi menunjukkan kanalis vertebra tidak mampu menutup dengan sempurna sehingga mengakibatkan kegagalan fungsi arkus pada lumbal dan sacral yang mengakibatkan adanya benjolan massa pada tulang vertebra di lumbosacral.

Analisis Masalah (cont.)1. Terdapat kelainan pada hasil

pemeriksaan bayi.

b. Apa penyebab kelainan kongenital pada bayi ini?Jawab: Penyebab spesifik dari spina bifida tidak diketahui, tetapi menurut beberapa sumber menyebutkan bahwa spina bifida muncul akibat dari faktor genetik (keturunan), kekurangan asam folat, dan ibu dengan epilepsi yang menderita panas tinggi dalam kehamilannya mengkonsumsi obat-obat asam volproic, anti konvulsan, klomifen. Biasanya penutupan tabung saraf terjadi pada minggu ke empat masa embrio. Namun jika sesuatu yang mengganggu dan tabung gagal untuk menutup dengan baik, cacat tabung saraf akan terjadi. Diperkirakan bahwa hampir 50 % defek tabung saraf dapat dicegah jika wanita yang bersangkutan meminum vitamin-vitamin prakonsepsi termasuk asam folat (Betz dan Sowden, 2002).

Analisis Masalah (cont.)

1. Terdapat kelainan pada hasil pemeriksaan bayi.

c. Apa risiko yang mungkin terjadi dan bagaimana prognosisnya?Jawab: Dapat terjadi beberapa komplikasi dari kasus spina bifida yaitu paralisis, atrofi otot, resiko dekubitits, dan deformitas ortopedik. Prognosis tergantung dari tipe spina bifida, jumlah dan beratnya abnormalitas, dan semakin jelek apabila disertai dengan paralisis, hidrosefalus, malformasi Chiari II dan defek kongenital lain. Dengan perawatan yang sesuai, banyak anak dengan spina bifida dapat hidup sampai dewasa. Mielomeningokel merupakan spina bifida dengan prognosis yang jelek. Setelah dioperasi mielomeningokel memiliki harapan hidup 92 % ( 86 % dapat bertahan hidup selama 5 tahun).



d. Apa metode yang digunakan untuk meringankan derita bayi?Jawab: Pembedahan mielomeningokel dilakukan pada periode neonatal untuk mencegah ruptur. Pembedahan dilakukan untuk menutup lubang yang terbentuk dan untuk memperbaiki kelainan bentuk fisik yang sering menyertai spina bifida. Terapi fisik dilakukan agar pergerakan sendi tetap terjaga dan untuk memperkuat fungsi otot. Untuk mengobati atau mencegah meningitis, infeksi saluran kemih dan infeksi lainnya, diberikan antibiotik. Untuk mengatasi gejala muskuloskeletal (otot dan kerangka tubuh) perlu campur tangan dari ortopedi (bedah tulang) maupun terapi fisik. Kelainan saraf lainnya diobati sesuai dengan jenis dan luasnya gangguan fungsi yang terjadi.



e. Bagaimana mekanisme terjadinya kelainan struktur pada bayi ini?Jawab: Pada stadium dini pembentukan lempeng neural terbentuk celah neural yang kemudian membentuk pipa neural. Pipa neural inilah yang kemudian menjadi jaringan otak dan medula spinalis. Ketika dalam kandungan, jaringan yang membentuk pipa neural tidak menutup atau tidak tertutup secara sempurna. Ini menyebabkan adanya bagian yang terbuka pada vertebra, yang mengelilingi dan melindungi korda spinalis. Proses penutupan pipa neural ini berlangsung selama minggu keempat kehidupan embrio dan biasanya sebelum wanita mengetahui kehamilannya. Proses neuralisasi mulai pada garis tengah dorsal dan berlanjut ke arah sefal dan kaudal. Penutupan yang paling akhir terjadi pada ujung posterior yaitu pada hari ke-28.


Kadang-kadang alur saraf tersebut tidak menutup, ini oleh karena kesalahan induksi oleh chorda spinalis yang terletak dibawahnya atau karena pengaruh faktor-faktor teratogenik lingkungan sel-sel neuroepite sehingga mengakibatkan kegagalan fungsi arkus pada lumbal dan sacral yang mengakibatkan adanya benjolan massa pada tulang vertebra di lumbosacral. Jaringan saraf dalam hal ini tetap terbuka ke dunia luar. Gangguan proses ini menyebabkan defek pipa neural yang kemudian digolongkan sebagai disrafisme. Disrafisme terbagi dua yakni kranial dan spinal .



f. Bagaimana cara mendeteksi pada saat fase prenatal?

Jawab: Dengan melakukan skrining serum alfa feto protein maternal (MSAFP) pada trimester kedua, amniosintesis dan ultrasonogafi.


◦ Skrining MSAFP mengukur tingkat dari protein yang disebut alfa feto protein (AFP) yang dibentuk secara alami oleh fetus dan plasenta. Selama kehamilan normal sejumlah kecil dari AFP biasanya melintasi plasenta dan memasuki peredaran darah ibu. Namun jika terdapat peningkatan yang abnormal dari protein ini pada peredaran darah ibu mengindikasikan bahwa fetus mengalami defek pada vertebra. Namun demikian uji MSAFP ini tidak spesifik untuk spina bifida dan uji ini tidak dapat menentukan secara defenitif akan adanya masalah dengan fetus. Dengan demikian bila terdeteksi peningkatan AFP dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan tambahan seperti Ultrasonografi atau Amniosentesis untuk menegakkan diagnose.


◦ Ultrasonografi dapat memberikan informasi mengenai penyebab peningkatan AFP antara lain kelainan pada fetus ataupun jumlah fetus yang lebih dari satu. Pada spina bifida akan tampak vertebra yang terbuka atau kelainan yang tampak pada otak bayi yang menindikasikan Spina bifida.

◦ Pada Amniosintesis dilakukan pemeriksaan AFP yang berasal dari cairan amnion yang langsung diambil dari kantong amnion dengan menggunakan jarum.



g. Kelainan kongenital apa yang di derita bayi?

Jawab: Bayi tersebut menderita Spina Bifida. Dari gambar yang diberikan terlihat bahwa benjolan keluar menembus kulit sehingga kami mendiagnosa bayi tersebut menderita Spina Bifida Kistika. Tetapi, untuk mengetahui spina bifida sistika jenis apakah yang diderita oleh bayi tersebut dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang meliputi X-Ray dan CT Scan atau MRI.



h. Berapa persentase anak selanjutnya terkena kelainan kongenital seperti kasus ini?

Jawab: Jika terdapat anak yang mengalami spina bifida sebelumnya, maka resiko anak kedua untuk terkena spina bifida adalah 2-3 %. Begitu pula jika ibu telah melahirkan anak yang mengalami spina bifida maka kehamilan berikutnya resiko mendapatkan anak yang mengalami spina bifida akan meningkat.

Analisis Masalah (cont.)1. Terdapat kelainan pada hasil

pemeriksaan bayi.

i. Bagaimana cara meringankan derita bayi?

Jawab: Operasi harus dilakukan sedini mungkin, yaitu 24-48 jam setelah kelahiran. Operasi dilakukan untuk mencegah terjadinya kontaminasi dan infeksi serta untuk memelihara spinal cord pada penderita myelomeningocele. Pemberian antibiotic yang berspektrum luas dapat diberikan untuk menunda tindakan operasi sampai beberapa saat. Selama menunggu pembedahan, perawatan keadaan umum bayi diutamakan untuk mencegah kontaminasi pada benjolan, biasanya bayi dibaringkan telungkup dan benjolan mielomeningokel ditutup dengan kain steril yang dibasahi larutan salin atau garam fisiologis.

Analisis Masalah (cont.)2. Dari hasil anamnesa terhadap ibu dan

keluarganya, diketahui bahwa selama kehamilan sang ibu tidak pernah memeriksakan kehamilannya karena jauh akses pelayanan kesehatan terdekat. Sang Ibu tidak pernah mengkonsumsi vitamin apapun selama kehamilan.

a. Nutrisi apakah yang harus dikonsumsi oleh Ibu selama kehamilan?


Jawab: Nutrisi yang dibutuhkan antara lain:◦ Nutrisi sangat dibutuhkan untuk kesehatan ibu

hamil dan juga janinnya. Terutama nutrisi yang ada pada vitamin dan juga mineral.

◦ Nutrisi yang ada pada protein berfungsi sebagai pembentuk sel-sel darah merah bagi janin dan ibu hamil. Ibu hamil yang kekurangan nutrisi terutama nutrisi protein akan mengalami anemia. Darah merah dalam ibu hamil dibagi menjadi dua yaitu untuk janin yang dikandungnya dan juga untuk dirinya sendiri. Jika kekurangan protein tentu ibu hamil akan mengalami anemia.


◦ Nutrisi bermanfaat dalam pembentukan energi bagi ibu hamil. Dalam masa-masa ngidam, ibu hamil selalu menolak makanan yang masuk ke dalam tubuhnya. Oleh sebab itu, ibu hamil yang ngidam akan terasa lemas sepanjang hari. Hal itu dikarenakan ibu hamil kekurangan nutrisi berupa karbohidrat / zat energi. Agar tetap memiliki energi ibu hamil tetap dipaksa untuk makan makanan yang bernutrisi agar tidak lemas dan lesu.

◦ Nutrisi bermanfaat dalam membentuk cadangan energi di dalam tubuh ibu hamil. Sehingga ibu hamil yang tidak mengkonsumsi karbohidrat sekalipun jika memiliki cadangan energi yang cukup masih memiliki energi untuk melakukan aktivitas.


◦ Nutrisi bermanfaat dalam pembentukan dan penyempurnaan kulit janin. Fungsi tersebut akan ditemukan pada nutrisi vitamin A, vitamin A juga sangat bermanfaat bagi pertumbuhan tulang janin.

◦ Nutrisi yang ada pada vitamin C bermanfaat dalam mempercepat penyerapan zat besi dalam tubuh. Zat besi bermanfaat dalam memproduksi sel-sel darah merah. Sehingga sel darah merah atau hemoglobin ibu hamil dalam jumlah yang cukup. Batas Hb bagi ibu hamil minimal adalah 11,5.

Analisis Masalah (cont.)◦ Nutrisi yang ditemukan dalam vitamin D sangat

bermanfaat bagi penyerapan kalsium bagi ibu hamil dan janin. Manfaat kalsium bagi ibu hamil dalam memperkuat tulang ibu hamil dan pembentukan tulang bagi janin. Ibu hamil akan menanggung kandungan yang semakin berat, oleh sebab itu diperlukan tulang yang kuat dan kokoh untuk menanggung kandungannya tersebut.

◦ Nutrisi berfungsi sebagai pembentukan saraf pusat pada janin, membentuk migrasi dari sel-sel otak, pembetukan sistem pembuluh darah dan juga pembentukan arteri.

◦ Nutrisi bermanfaat bagi pembentukan gigi janin. Sehingga ketika bayi lahir nanti pertumbuhan giginya tidak akan terganggu atau tumbuh dengan lambat.

◦ Nutrisi yang ditemukan pada vitamin B sangat bermanfaat bagi pembentukan sistem jantung agar dapat berfungsi secara normal.

Analisis Masalah (cont.)◦ Nutrisi yang ada pada asam folat sangat diperlukan oleh

janin dikarenakan dengan asam folat tersebut ibu hamil akan terhindar dari anemia megaloblastik dan juga bermanfaat dalam menurunkan kadar bernama homosistein dalam darah ibu hamil. Ibu hamil rentan untuk terkena gejala eklamsia dan juga preeklamsia, sehingga diperlukan asam folat untuk menghindari gejala tersebut. Gejala tersebut banyak yang menyebabkan ibu hamil mengalami kematian setelah melahirkan. Untuk janin, manfaat asam folat berfungsi sebagai pembentukan sumsum di bagian tulang belakang serta tabung otak janin. Asam folat juga bermanfaat untuk mengurangi resiko bayi lahir dengan kecacatan otak dan juga kecacatan tulang belakang. Tidak hanya itu saja asam folat juga bermanfaat untuk menghindari bayi dengan bibir sumbing, keterbelakangan mental atau down sindrome dan bayi lahir dengan cacat fisik.



b. Apakah dampak jika seorang Ibu tidak mengkonsumsi vitamin selama kehamilan?


Jawab:Banyak yang bisa diakibatkan karena kekurangan nutrisi. Akibat tersebut sangat fatal bagi ibu hamil dan juga janin yang ada di dalam kandungannya. Akibat dari kekurangan nutrisi adalah sebagai berikut:◦ Malnutrisi◦ Janin dengan berat badan rendah◦ Anak memiliki IQ yang rendah◦ Down Syndrome◦ Pertumbuhan anak terhambat◦ Ibu hamil akan kekurangan energi◦ Anemia



c. Vitamin apa saja yang berperan penting selama proses kehamilan?

Analisis Masalah (cont.)Jawab:1. Vitamin A2. Vitamin B.

a) Vitamin B1b) Vitamin B2c) Vitamin B3d) Vitamin B5e) Vitamin B6f) Vitamin B12

3. Vitamin C4. Vitamin D5. Vitamin E6. Vitamin K

Selain itu, bagi pertumbuhan janin yang baik dibutuhkan berbagai vitamin dan mineral seperti vitamin C, asam folat, zat besi, kalsium, dan zink.



d. Berapakah asupan harian yang baik dalam pengkonsumsian asam folat?

Analisis Masalah (cont.)Jawab:Disarankan asupan harian asam folat yang baik adalah sebagai berikuti. Orang dewasa normal = 400 mcg/hariii. Wanita hamil dan menyusui = 500-600

mcg/hari atau lebihiii. Wanita yang memiliki anak dengan spina

bifida = 4000 mikrogram perhari selama 1-3 bulan sebelum hamil.



e. Sejak dan sampai kapan pengkonsumsian asam folat sebaiknya dilakukan?Jawab:Disarankan agar mengkonsumsi asam folat 2-3 bulan sebelum konsepsi. Dan dilanjutkan sampai kehamilan pada trimester I (minggu ke 12).



f. Apa fungsi seorang ibu memeriksa kehamilan?

Analisis Masalah (cont.)Jawab:1) Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi 2) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu dan bayi. 3) Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan. 4) Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin. 5) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan penberian ASI eksklusif. 6) Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.



g. Tindakan apa yang paling tepat dilakukan jika didapati kelainan kongenital pada pemeriksaan prenatal?


Jawab:Untuk kasus spina bifida, jika didapat janin yang dikandung positif mengalami spina bifida, dapat diberikan konseling kepada keluarga yang bersangkutan dan penyuluhan intensif. Selain itu ada opsi lain yaitu melakukan operasi prenatal (dilakukan sebelum minggu ke-26 kehamilan) dan disarankan untuk melahirkan melalui operasi cesar karena janin dengan spina bifida myelomeningocele biasanya sunsang.



h. Dampak apa yang terjadi jika Ibu tidak pernah memeriksa kehamilannya?


Jawab:Ketidakpatuhan dalam pemeriksaan kehamilan menyebabkan tidak dapat diketahui berbagai komplikasi yang memengaruhi kehamilan atau komplikasi hamil sehingga tidak dapat dideteksi. Deteksi saat pemeriksaan kehamilan sangat membantu persiapan pengendalian resiko Jika ibu hamil tidak melakukan pemeriksaan, maka tidak akan diketahui apakah kehamilannya berjalan dengan baik, mengalami keadaan resiko tinggi dan komplikasi obstetric dapat membahayakan kehidupan ibu dan janin sehingga dapat menyebabkan mordibilitas dan mortalitas yang tinggi.



i. Berapa kali sebaiknya dilakukan pemeriksaan kehamilan?


Jawab:Pemeriksaan kehamilan sebaiknya dilakukan paling sedikit empat kali selama kehamilan yaitu: satu kali pada trimester pertama, satu kali pada trimester ke dua, dan dua kali pada trimester tiga. Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid (Saifuddin, 2001).

Analisis Masalah (cont.)3. Seorang Ibu berusia 20 tahun datang ke

RSUD untuk melahirkan anak pertamanya setelah menempuh empat jam perjalanan darat dari rumah nya yang terletak di pelosok

a. Apakah resiko melahirkan pada usia muda (20 tahun)?Jawab: Resiko pada Ibu: Keguguran Persalinan prematur, berat badan lahir rendah

(BBLR) dan kelainan bawaan. Mudah terjadi infeksi. Anemia kehamilan / kekurangan zat besi. Keracunan Kehamilan (Gestosis). Kematian ibu yang tinggi.


Resiko pada bayi:• Kemungkinan lahir belum cukup usia

kehamilan.• Berat badan lahir rendah (BBLR).• Cacat bawaan• Kematian bayi

Analisis Masalah (cont.)4. Pada keluarga Ayah dan Ibu juga tidak

didapati anggota keluarga lain yang pernah mengalami kejadian serupa

a. Apakah faktor luar yang sangat mempengaruhi kelainan kongenital?Jawab: Lingkungan merupakan faktor yang sangat menentukan tercapai atau tidaknya potensi bawaan. Lingkungan ini merupakan lingkunagn “bio-fisiko-psiko-sosial” yang mempengaruhi individu setiaphari, mulai dari konsepsi sampai akhir hayatnya.


6 Faktor lingkungan ini secara garis besar dibagi menjadi:a. Faktor lingkungan yang mempengaruhi anak

pada waktu masih di dalam kandungan (Faktor Prenatal)

b. Gizi ibu hamilc. bMekanisd. Toksin/zat kimia e. Endokrin f. Radiasi g. Infeksi h. Kelainan imunologi i. Psikologi ibu


Karena pada kasus ini tidak ada riwayat keluarga yang menderita kejadian serupa maka di diduga bahwa karena faktor luar seperti gizi, dimana dalam kasus ini si Ibu tidak memenuhi gizi yang cukup sehingga mempengaruhi perkembangan janin, terutama dalam mengkonsumsi asam folat yang harus di konsumsi oleh Ibu selama kehamilan, maka dari itu kekurangan konsumsi asam folat menyebabkan kelainan kongenital.

Learning Objectives

Pokok

bahasan

What I

knowWhat I don’t know What I have to prove

How I

will

learn

Kelainan

Kogenital

Pengertia

n

Cara Mendiagnosa

Jenis-Jenis, Penyebab,

dan Faktor- FaktorJurnal

Pakar

Interne

t

Text

Book

Spina BifidaPengertia

n

Klasifikasi, Etiologi,

Patofisiologi, Embriologi,

Diagnosis dan Penangan

Kelainan

Neural Tube

Defect

Pengertia

n

Pembentukan, Stadium

Perkembangan, Etiologi,

Patogenesis, Diagnosa

dan Pencegahan

Mekanisme

Polimorfism

e gen

MTHFR

Pengertia

nMekanisme (cara kerja)

Hubungan dengan Spina

Bifida

Vitamin

pada Ibu

hamil

JenisFungsi dan peran dari

jenis vitamin

Kekurangan konsumsi

vitamin

KehamilanPengerti

an

Tanda, gejala dan

perkembangan bayi Dampak dan Fungsi

Topik Pembelajaran

1. Kelainan Kongenital2. Spina Bifida3. Neural Tube Defect4. Polimorfisme Gen MTHFR

Kerangka Konsep

Kesimpulan

Dari hasil pemeriksaan bahwa bayi laki-laki seorang Ibu tersebut mengalami Neural Tube Defect (NTD) yaitu Spina Bifida, suatu celah pada tulang belakang (vertebra) yang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa vertebra gagal menutup atau gagal terbentuk secara utuh.

Saran

Deteksi dini dan pencegahan pada awal kehamilan dianjurkan untuk semua ibu yang telah melahirkan anak dengan gangguan ini dan pemeriksaan ditawarkan bagi semua wanita hamil. Dainjurkan kepada Ibu hamil untuk rajin memeriksakan kehamilannya dan selalu mengonsumsi vitamin yang cukup agar kebutuhan asam folatnya tercukupi dan untuk Ibu yang memiliki anak dengan kelainan Spina Bifida dan berkeinginan untuk memiliki anak lagi disarankan untuk mengonsumsi banyak asam folat yaitu sekitar 4000 mcg. Asam folat ini diperoleh dengan mengonsumsi sayur-sayuran, kacang-kacangan maupun buah jeruk.

kelompok 3 - tutorial skenario b blok 4

Documents