i

KELENGKAPAN PENGISIAN INFORMED CONSENT REKAM

MEDIS RAWAT INAP KASUS BEDAH ORTHOPEDI

DI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

TAHUN 2017

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya

Stikes Jendral Achmad Yani Yogyakarta

Disusun oleh :

Huzaima Hayatuddin

1314085

PROGRAM STUDI

PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2017

ii

iii

i

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena

dengan rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya penulis dapat

menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul “Analisis Kuantitatif Kelengkapan

Pengisian Berkas rekam medis Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati

Bantul” ini dengan baik meskipun banyak kekurangan didalamnya dan dapat

terselesaikan dengan bantuan, bimbingan serta pengarahan dari berbagai pihak.

Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Kuswanto Hardjo, dr., M.Kes, selaku Ketua Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.

2. Sis Wuryanto,A.Md Perkes., SKM., MPH selaku Ketua Prodi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3) di Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

dan selaku penguji karya tulis ilmiah

3. Rijantono Fransiscus Maria, dr., MPH selaku pembimbing karya tulis ilmiah yang telah mengarahkan dan membimbing dalam penyusunan karya tulis

ilmiah

4. I Wayan Sudana, dr., M.Kes sebagai direktur Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul yang telah menerima peneliti untuk melakukan

kegiatan penelitian

5. Dr. M Pandu Nugraha. SP., OT Sebagai Ketua Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul yang telah menerima

peneliti untuk melakukan penelitian

6. Rekan – rekan seperjuangan Sekolah Tinggi Ilmi Kesehatan Jenderal A. Yani Prodi RM dan Informasi Kesehatan yang kami banggakan dan semua pihak

yang telah membantu dalam pembuatan karya tulis ilmiah ini yang tidak

dapat kami sebutkan satu persatu.

7. Teman-teman RMIK B dan teman-teman kontrakan Despasito yang saya cintai, yang telah memberikan semangat dan motivasi selama kurang lebih 3

tahun

8. Teristimewa orang tua saya yaitu mama ,papa adik dan kakak yang tercinta yang telah memberikan kepercayaan, semangat, do’a serta limpahan kasih

sayang.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmia ini

terdapat banyak kekurangan serta kesalahan.Oleh karena itu, penulis

mengharapkan kritik serta saran yang sifatnya membangun demi

kesempurnaan laporan ini.

Yogyakarta, Agustus 2017

Penulis

ii

DAFTAR ISI

Hal LEMBAR PENGESAHAN ..................................................Error! Bookmark not defined. LEMBAR PERNYATAAN ................................................................................................ ii KATA PENGANTAR ....................................................................................................... iii DAFTAR ISI ....................................................................................................................... ii DAFTAR TABEL .............................................................................................................. iii DAFTAR GAMBAR ..........................................................................................................iv DAFTAR SINGKATAN .................................................................................................... v DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................................ i INTISARI ............................................................................................................................ i ABSTRACT .......................................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 1

A. Latar Belakang ........................................................................................................ 1 B. Rumusan Masalah ................................................................................................... 2 C. Tujuan Penelitian .................................................................................................... 2 D. Manfaat Penelitian .................................................................................................. 2 E. Keaslian Penelitian .................................................................................................. 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 5 A. Landasan Teoritis .................................................................................................... 5

1. Rumah Sakit ........................................................................................................ 5 2. Rekam Medis ...................................................................................................... 5 3. Informed Consent ................................................................................................ 7 4. Bedah Orthopedi ............................................................................................... 13 5. Kelengkapan Rekam Medis .............................................................................. 13

B. Kerangka Teori ..................................................................................................... 14 C. Kerangka Konsep .................................................................................................. 15

BAB IIIMetode Penelitian ................................................................................................ 16 A. Desain Penelitian .................................................................................................. 16 B. Lokasi Dan Waktu Penelitian ............................................................................... 16 D. Variabel Penelitian Dan Defenisi Operasional ..................................................... 18 E. Alat dan Metode Pengumpulan Data .................................................................... 18 F. Metode Pengolahan Dan Analisis Data................................................................. 19 H. Etika Penelitian ................................................................................................. 20 I. Jalannya Penelitian ................................................................................................ 21

BAB IVHASIL DAN PEMBAHASAN ........................................................................... 23 A. Hasil ...................................................................................................................... 23 B. Pembahsan ............................................................................................................ 33

BAB VPENUTUP ............................................................................................................ 37 A.Kesimpulan ................................................................................................................... 37

B. Saran ......................................................................................................................... 37

DAFTAR PUSTAKA

iii

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel 2.1 Standar Pelayanan Minimal Kelengkapan Informed Consent .............. 13 Tabel 3.1 Variabel Penelitian Dan Defenisi Operasional ..................................... 18 Tabel 4.1 Hasil Analisis Kelengkapan Pengisian Informed Consent .................... 29

iv

DAFTAR GAMBAR Hal

Gambar 2.1 Kerangka Teori ............................................................................... 14

Gambar 2.2 Kerangka Konsep ........................................................................... 15

Gambar4.1 Struktur OrganisasiRumah Sakit Umum Daerah Panembahan

Senopati Bantul ............................................................................. 23

Gambar 4.2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum

Daerah Panembahan Senopati Bantul .......................................... 27

Gambar 4.3 prosentase rata-rata kelengkapan pengisian pada variabel jenis

informasi dan persetujuan tindakan kedokteran ............................ 30

Gambar 4.5 persentase kelengkapan pengisian item-item pada variabel jenis .. 31

Gambar4.6 persentase kelengkapan pengisian item-item pada variabel

persetujuan tindakan, ..................................................................... 32

v

DAFTAR SINGKATAN

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

DRM : Dokumen Rekam Medis

DEPKES : Departemen Kesehatan

IMR : Incomplete Medical Record Rate

UU : Undang-Undang

Menkes : Menteri Kesehatan

SPO : Standar Poresuder Operasional

Permenkes : Peraturan menteri kesehatan

Jk : Jenis kelamin

i

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Surat Izin Studi Panembahan ke RSUD PAnembahan Senopati

Bantul

Lampiran 2 : Surat Izin Studi Pendahuluan ke BAPPEDA Kabupaten Bantul

Lampiran 3 : Surat Balasan Izin Studi Pendahuluan dari RSUD Panembahan

Senopati Bantul

Lampiran 4 : Surat izin Penelitian ke RSUD Panembahan Senopati Bantul

Lampiran 5 : Surat Keterangan etik penelitian ke RSUD Panembahan Senopati

Bantul

Lampiran 6 : Surat izin penelitian ke BAPPEDA Kabupaten Bantul

Lampiran 7 : Surat Balasan Izin Penelitian dari BAPPEDA Kabupaten Bantul

Lampiran 8 :Surat Balasan Penelitian dari RSUD Panembahan Senopati

Bantul

Lampiran 9 : Persetujuan Responden A

Lampiran 10 : Persetujuan Responden B

Lampiran 11 : Persetujuan Responden C

Lampiran 12 : Persetujuan Triangulasi

Lampiran 13 : Hasil wawancara Responden A

Lampiran 14 : Hasil wawancara Responden B

Lampiran 15 : Hasil wawancara Responden C

Lampiran 16 : Hasil wawancara Triangulasi

Lampiran 17 : Formulir informed consent

Lampiran 18 : Lembar Check List Kelengkapan

Lampiran 19 : Lembar Kegiatan Bimbingan

i

KELENGKAPAN PENGISIAN INFORMED CONSENT REKAM

MEDIS RAWAT INAP KASUS BEDAH ORTHOPEDI

DI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Huzaima Hayatuddin1, Rijantono Fransiscus Maria

INTISARI

Latar belakang : Semua proses pelayanan yang diberikan dokter dan tenaga

kesehatan lainnya kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pihak pasien.

Dalam hal ini kelengkapan surat persetujuan tindakan medis(informed consent)

memiliki peranan yang sangat penting karena, berkaitan dengan aspek hukum. informed consent adalah suatu proses yang menunjukan komunikasi yang efektif

antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan

dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien. Jika lembar informed consent

tidak diisi dengan lengkap, maka dapat mengakibatkan informasi yang ada di

dalam informed consent menjadi tidak tepat, tidak akurat dan tidak sah atau tidak

legal bila dikaitkan dengan kemungkinan adanya perselisihan antara pasien

dengan dokter atau rumah sakit dikemudian hari

Tujuan penelitian : Mengetahui kelengkapan pengisian, jenis informasi dan

persetujuan tindakan informed consent pada kasus bedah orthopedic dan

Mengetahui faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi ketidaklengkapan

pengisian informed consent

Metode penelitian : Metode atau jenis penelitian ini menggunakan metode

penelitian dengan pendekatan deskriptif kuantitatif dan kualitatif dengan

menggunakan rancangan crosectional

Hasil : kelengkapan pada masing-masing item. pada item diagnosis yaitu 99%,

item dasar diagnosis 99%, item tindakan kedokteran 99%, item indikasi tindakan

98%, item tata cara 97%, item risiko 97%, item komplikasi 95%, item prognosis

94%, item alternative resiko 32%, item tanda tangan dokter 98%, dan item tanda

tangan pasien 94%, pada item nama penanggung jawab yaitu 99%, item umur

penanggung jawab 93%, item jenis kelamin penanggung jawab 37%,item alamat

penanggung jawab 98%, item nama pasien 98%, item umur pasien 92%, item

jenis kelamin 51%, item alamat 93%, item nama terang dokter 91%, item tanda

tangan dokter 95%, item nama terang pasien 86%, item nama terang saksi rumah

sakit 88%, item tanda tangan saksi rumah sakit 88%, item nama terang saksi

pasien 84%, dan item tanda tangan saksi pasien 95%.

Kesimpulan: Kelengkapan informed consent di RSUD panembahan senopati

bantul masi belum baik dari 85 informed consent yang benar-benar lengkap 2%

dan 98% tidak lengkap

Kata Kunci : Kelengkapan pengisian informed consent kasus bedah

orthopedi 1Mahasiswa (D-3) Perekam dan Informasi Kesehatan Stikes Jendral Achmad Yani

Yogyakarta. 2Dosen Stikes Jendral Achmad Yani Yogyakarta

ii

THE COMPLETENESS OF INPATIENT MEDICAL RECORD

INFORMEDCONSENT FILLING IN ORTHOPEDIC SURGERY CASE IN

PANEMBAHAN

SENOPATI HOSPITAL OF BANTUL

Huzaima Hayatuddin1, Rijantono Fransiscus Maria

ABSTRACT

Background : All health service provided by doctors and health workers to

patient must have agreement from patients. Therefore, the completeness of

medical intervention informed consent is crucial due to the legal aspect. Informed

consent is a reflection of effective communication between a doctor and a patient

which clarifies what is and what is not going to be executed to a patient. If

informed consent sheet is not filled completely, the information in the informed

consent may become mistaken, inaccurate, invalid or illegal in correlation with

possible dispute between a patient and a doctor or a hospital in the future.

Objective : To identify the completeness of filling, type of information, and

agreement on informed consent intervention in orthopedic surgery case and

identify the causal factors of incompleteness of informed consent filling.

Method : This was a descriptive study with quantitative approach and qualitative

with cross sectional design.

Result : The completeness percentage of each item; 99% of diagnosis item, 99%

of diagnosis fundamental item, 99% of medical intervention item, 98% of

intervention indication item, 97% of procedure item, 97% of risk item, 95% of

complication item, 94% of prognosis item, 32% of risk alternative item, 98% of

doctor's signature item, 94% of patient's signature, 99% of person in charge item,

93% of age of person in charge item, 37% of sex of person in charge item, 98% of

address of person in charge item, 98% of patient's name item, 92% of patient's age

item, 51% of patient's sex item, 93% of patient's address item, 91% of doctor's

complete name item, 95% of doctor's signature item, 86% of patient's complete

name item, 88% of hospital witness' complete name item, 88% of hospital

witness' signature item, 84% of patient's witness' complete name item, and 95% of

patient's witness' signature item.

Conclusion : The completeness of informed consent in Panembahan Senopati

hospital of Bantul was still improper. There were only 2% of 85 informed consent

which were complete and the other 98% were incomplete.

Keywords : Completeness of informed consent filling, Orthopedic Surgery

Case. 1A student of Medical Record and Health Information D3 Study Program in

Jenderal Achmad Yani Health School of Yogyakarta 2A counseling lecturer of Medical Record and Health Information D3 Study

Program in Jenderal Achmad Yani Health School of Yogyakarta

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Berdasarkan Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat

inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,

rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu

di semua tingkatan, salah satunya adalah rekam medis yang bermutu.

Rekam medis tersebut memuat keterangan baik yang tertulis maupun yang

terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik labolatorium, diagnosa

segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan

pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat.

Menurut Permenkes RI No. 290/MENKES/PER/III/2008 Semua proses

pelayanan yang diberikan dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien

harus mendapat persetujuan dari pihak pasien. Dalam hal ini kelengkapan

surat persetujuan tindakan medis(informed consent) memiliki peranan yang

sangat penting karena, berkaitan dengan aspek hukum.

informed consent adalah suatu proses yang menunjukan komunikasi yang

efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa

yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien

Jika lembar informed consent tidak diisi dengan lengkap, maka dapat

mengakibatkan informasi yang ada di dalam informed consent menjadi tidak

tepat, tidak akurat dan tidak sah atau tidak legal bila dikaitkan dengan

kemungkinan adanya perselisihan antara pasien dengan dokter atau rumah sakit

dikemudian hari.

Berdasarkan studi pendahuluan pada bulan Mey 2017 di Rumah Sakit

Panembahan Senopati Bantul, masi terdapat ketidaklengkapan pengisian pada

lembar informed consent berupa identifikasi, tanda tangan saksi dan nama

2

terang. Autentikasi sangat diperlukan sebagai tanda bukti terkait pemberian

informasi dan persetujuan tindakan kedokteran dalam pelayanan yang

diberikan oleh dokter kepada pasien. Karena, masi terdapat ketidaklengkapan

pengisian pada lembar informed consent di rumah umum daerah panembahan

senopati Bantul penulis tertarik mengambil judul tetang “ Kelengkapan

Pengisian Informed Consent Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah Orthopedi

Di Rumah Sakit Panembahan Senopati Bantul”.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang diatas, maka rumusan masalah dalam

penelitian ini adalah : bagaimana kelengkapan pengisian informed consent

rekam medis rawat inap kasus bedah orthopedi di Rumah Sakit Panembahan

Senopati Bantul ?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

Mengetahui kelengkapan pengisian informed consent rekam medis rawat

inap di Rumah Sakit Panembahan Senopati Bantul

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui kelengkapan pengisian, jenis informasi dan persetujuan

tindakan informed consent pada kasus bedah orthopedi

b. Mengetahui faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi ketidaklengkapan

pengisian informed consent

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Praktis

a. Bagi Rumah Sakit

Dapat digunakan sebagai bahan masukan untuk rumah sakit tentang

bagaimana pentingnya analisa kuantitatif kelengkaan berkas rekam medis

rawat inap

b. Bagi Petugas Rumah Sakit

Dapat menambah wawasan pengetahuan bagi petugas kesehatan yang

berwenang mengisi rekam medis

3

2. Manfaat Teoritis

a. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat dimanfaatkan sebagai bahan diskusi dalam proses belajar mengajar

maupun penelitian di bidang rekam medis dan informasi kesehatan

b. Bagi Peneliti Lain

Sebagai referensi untuk dasar atau acuan dalam pengembangan penelitian

lain di kemudian hari.

E. Keaslian Penelitian

1. Anindya Lutviah Riswandani dengan judul “ Analisa Deskriptif

Penatalaksanaan dan Kelengkapan informed consent Tindakan ECT

Premedikasi pada DRM Pasien Gangguan Jiwa di RSJD Dr. Amino

Gondhohutomo Provinsi Jawa Tengah Pada Triwulan Ke 2 Tahun 2014.

Hasil pada peneliian ini menunjukan dari 65 DRM rawat inap dengan

tindakan ECT masih ditemukannya ketidaklengkapan pengisian pada item

tanda tangan keluarga yaitu sebanyak 29% tidak lengkap. Persamaam

penelitian lalu dengan penelitian sekarang adalah sama-sama ingin

mengetahui kelengkapan pengisian informed consent . perbedaan pada

penelitian lalu dengan sekarang adalah pada metode penelitian, penelitian

yang lalu menggunakan metode deskripti dengan pendekatan kuantitatif

sedangkan, pada penelitian sekarang menggunakan metode deskritif dengan

pendekatan kuantitatif dan kualitatif.

2. Mei Diantara (2015) dengan judul “Pelaksanaan Pengisian Formulir

Informed Consent Tindakan Operasi Di Rumah Sakit Umum Pusat H.Adam

Malik Medan Tahun 2016 “ kesimpulan dari penelitian yag lalu yaitu

pelaksanaan procedure informed consent di RSUD Kudus sudah cukup baik

secara yuridis jika ditilik dari formulir informed consent yang ada karena

telah sesuia dengan telah memenuhi unsur pokok yang harus terkandung

dalam sebuah informed consent sebagaimana di atur dalam UU nomor 29

tahun 2004 tentang praktik kedokteran. Persamaan penelitian sekarang

dengan penelitian yang lalu yaitu pada metode penelitian deskrptif.

Perbedaan penelitian yang lalu dengan sekarang adalah pada pendekatan

4

penelitian yang lalu menggunakan kualitatif sedangkan pada penelitian yang

sekarang menggunakan kualitatif dan kuantitatif. Selain perbedaan pada

pendekatan terdapat perbedaan lain pada rancangan penelitian. penelitian

yang lalu menggunakan yuridis sosiologi atau socio legal research

sedangkan pada penelitian sekarang menggunakan metode penelitian

deskriptif dengan rancangan cros sectional

23

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil

1. Gambaran Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati

a. Sejarah rumah sakit

Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Panembahan Senopati

Bantul sudah berdiri sejak tahun 1953 dengan nama RS Hongeroedem

(HO). Bergantinya tahun, rumah sakit tersebut mengganti nama menjadi RS

Kabupaten pada tahun 1950. Pada tanggal 26 Februari 1993 rumah sakit

tersebut mengganti nama kembali menjadi RSUD Kabupaten Bantul ber-

type D. Pada tanggal 16 Februari 1993, rumah sakit menjadi rumah sakit

ber-type C. Pada November 1995 rumah sakit lulus akreditasi penuh.

Tanggal 1 Januari 2013, rumah sakit ini berganti nama menjadi Rumah

Sakit Swadana. Pada tanggal 29 Maret 2003 merubah namanya kembali

menjadi RSD Panembahan Senopati Bantul. Rumah Sakit Panembahan

Senopati Bantul, dan pada Tanggal 14 April 2015 telah mendapatkan

Sertifikat Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS).

Gambar 4.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan

Senopati Bantul

24

Jenis-jenis Pelayanan Kesehatan di RSUD Panembahan Senopati Bantul

a. Pelayanan rumah sakit di RSUD Panembahan Senopati Bantul sebagai

berikut;

1) Gawat Darurat

Khusus menangani kasus-kasus emergensi, buka 24 jam.

2) Penunjang medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul sebagai

berikut;

a) Laboratorium

b) Radiologi

c) Anestesi

d) Medical Check-Up

e) Konsultasi Gizi

f) Konsultasi Berhenti Merokok

g) Konsultasi HIV/AIDS

h) Unit Hemodialisa

i) Unit Kemoterapi

j) Farmasi

3) Poli Rawat Jalan di RSUD Panembahan Senopati Bantul sebagai

berikut;

a) Poli Kebidanan dan Penyakit Kandungan (Obsgyn)

b) Poli Penyakit Bedah

c) Poli THT

d) Poli Anak

e) Poli Dalam

f) Poli Jiwa

g) Poli Gigi

h) Poli Syaraf

i) Rawat Inap

4) Fasilitas Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul sebagai

berikut;

a) VVIP

25

b) VIP

c) Kelas I

d) Kelas II

e) Kelas III

f) ICU (Intensive Care Unit)

g) Perinatal

5) Pelayanan Penunjang Non Medik (24 Jam)

a) CSSD

b) Laundry/Linen

c) Pelayanan Tehnik dan Pemeliharaan Fasiliitas (PKRS)

d) Pengelolaan Limbah

e) Gudang

f) Transportasi (Ambulance)

g) Rohaniawan

h) Komunikasi

i) Pemulasaran Jenazah

j) Pemadaman Kebakaran

6) Pelayanan Administrasi

a) Informasi Penerimaan Pasien

b) Keuangan

c) Personalia

d) Keamanan

e) Sistem Informasi Rumah Sakit

2. Gambaran Umum Rekam Medis di RSUD Panembahan Senopati

Bantul

Pada tahun 1953 RSUD Panembahan Senopati Bantul yang semula

bernama rumah sakit Hongeroedom (HO) sudah memiliki instalasi rekam

medis yang masih terbatas pada kegiatan pendaftaran pasien dan

penyimpanan berkas rekam medis saja. Adapun ruang pendaftaran pasien

ada diluar ruang pemeriksaan dokter. Semua kegiatan pendaftaran dan

penyimpanan belum dikerjakan oleh tenaga perekam medis. Keadaan

26

tersebut berjalan sampai awal tahun 1984. Mulai bulan April 1984 instalasi

rekam medis mendapat tempat tersendiri. Hal tersebut terbukti dengan

adanya ruang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien IGD, pasien rawat inap,

dan pengolahan data. Ruang penyimpanan berkas rekam medis (filing) baik

aktif maupun in aktif masih menjadi satu dengan ruang tempat pendaftaran

pasien. Sistem penyimpanan belum sentralisasi (masih desentralisasi) dan

belum menggunakan sistem penomoran urut yang terdokumentasi dalam

buku induk (buku register), disimpan menurut angka genap atau ganjil. Hal

tersebut dilakukan sampai tahun 2000.

Mulai awal tahun 2001 sistem pengolahan rekam medis di RSUD

Panembahan Senopati Bantul sudah mulai lengkap dari TPP rawat jalan,

TPP IGD/rawat inap, distribusi, filing, assembling, coding dan pelaporan.

Sistem penyimpanan sudah mulai sentralisasi dengan menggabungkan rawat

jalan dan rawat inap ke dalam satu folder rekam medis. Namun ilmu yang

didapat hanya dari hasil pelatihan dan belajar otodidak tentang rekam medis

karena belum ada tenaga medis lulusan D3 Rekam Medis.

Mulai tahun 2003 tenaga kerja rekam medis sudah mengalami kemajuan

yang dulunya rata - rata pendidikan SLTP dan SLTA, sudah ada tenaga D3

Rekam Medis. Jumlah tenaga keseluruhan yang dulunya sejumlah 14 orang

sekarang menjadi 56 orang, yang terdiri dari pelaporan 3 orang, filling 8

orang, assembling 4 orang , SKM 1 orang, retensi 2 orang, Ina-cbgs 7 orang,

SIMRS 5 orang, administrasi 2 orang, tpp igd 9 orang, tpprj 9 orang, dan

distribusi 6 orang namun tidak semua berlatar belakang D3 Rekam Medis.

Struktur organisasi di RSUD Panembahan Senopati sudah berubah menjadi

Instalasi Rekam Medis dan SIMRS sejak Maret 2014.

27

Struktur Organaisasi Instalasi Rekam Medis Dan SIM RS

Gambar 4.2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum

Daerah Panembahan Senopati Bantul

Sumber : Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

b) Kelengkapan pengisian informed consent rawat inap kasus bedah

orthopedic di RSUD panembahan senopati Bantul

Berdasarkan hasil observasi yang peneliti lakukan pada tanggal 17 juli

2017, yang melakukan pengecekan kelengkapan pengisian informed consent

adalah petugas assembling yang berjumlah 4 orang, 2 orang berlatar

belakang pendidikan D3 Rekam Medis dan, 2 orang lagi berlatar belakang

pendidikan SMA. berkas rekam medis yang sudah dikembalikan dari

bangsal di assembling dan dicek kelengkapannya jika terdapat

DIREKTUR

WADIR. PELAYANAN & PENUNJANG

KABID. PENUNJANG

MEDIS

KASIE. PENUNJANG

KLINIK

KAINST. REKAM MEDIS & SIM

RS

Koord. REKAM MEDIS & SIM RS

Penaggung Jawab

Pengarsipan Rekam

Medis

Penaggung Jawab

Pengolahan Rekam

Medis

Penaggung Jawab

Pendaftaran/Registrasi

Pasien

Penaggung Jawab

SIM RS

28

ketidaklengkapan dalam formulir informed consent, berkas rekam medis

tersebut dikembalikan ke bangsal atau kedokter yang merawat untuk

melengkapinya, apabila berkas tersebut sudah lengkap maka proses

selanjutnya adalah berkas tersebut akan dikembalikan kebagian filing untuk

disimpan.

Hasil penelitian di rumah sakit panembahan senopati bantul dengan cara

melakukan observasi untuk mengetahui kelengkapan pengisian informed

consent dan wawancara untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang

mempengaruhi ketidaklengkapan pengisisan pada lembar informed consent

khususnya pada kasus bedah orthopedi. Kebijakan yang dilakukan dalam

pengisian informed consent di rumah sakit daerah panembahan senopati

bantul tersebut tercantum didalam standar procedure operasional dengan

nomor dokumen 21.2022.205.10516 dan nomor revisi 01 dengan Referensi

yang digunakan dalam standar procedure operasional dirumah sakit daerah

panembahan senopati bantul yaitu mengacu pada permenkes

290/Menkes/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran, procedure

tersebut adalah sebagai berikut :

a. Dokter menjelaskan infomasi yang berkaitan dengan pasien mencakup

bentuk, tujuan, manfaat, resiko dan tindakan serta terapi yang akan

dilakukan.

b. Pasien menentukan pilihan akan menyetujui atau menolak dengan

menandatangani persetujuan tindakan medis atau penolakan tindakan

medis dan,

c. Keluarga pasien dan perawat menandatangani persetujuan atau penolakan

tersebut sebagai saksi

Sedangkan untuk contoh formulir informed consent yang digunakan yaitu

contoh dari informed consent Konsil Kedokteran Indonesia. Berikut ini

merupakan hasil perhitungan 85 lembar informed consent kasus bedah

29

Tabel 4.1 Hasil Analisis Kelengkapan Pengisian Informed Consent

Sumber: Informed consent rawat inap kasus bedah orthopedi di RSUD

panembahan Senopati Bantul

No Komponen analisis Total Jumlah Prosentase

Lengkap Tidak

Lengkap

Lengkap Tidak

lengkap

Pemberian Informasi

A Jenis Informasi

1 Diagnosis 84 1 85 99% 1%

2 Dasar diagnosis 84 1 85 99% 1%

3 Tindakan kedokteran 84 1 85 99% 1%

4 Indikasi tindakan 83 2 85 98% 2%

5 Tata cara 83 2 85 98% 2%

6 Tujuan 82 3 85 97% 3%

7 Risiko 82 3 85 97% 3%

8 Komplikasi 81 4 85 95% 5%

9 Prognosis 80 5 85 94% 6%

10 Alternatif resiko 27 58 85 32% 68%

11 Tanda tangan dokter 83 2 85 98% 2%

12 Tanda tangan pasien 80 5 85 94% 96%

Rata-rata 92% 8%

B Persetujuan tindakan kedokteran

1 Nama penanggung jawab 84 1 85 99% 1%

2 Umur penaggung jawab 79 6 85 93% 7%

3 JK penanggung jawab 31 54 85 37% 63%

4 Alamat penanggung jawab 83 2 85 98% 2%

5 Nama pasien 83 2 85 98% 2%

6 Umur pasien 78 7 85 92% 8%

7 Jenis kelamin 43 42 85 51% 49%

8 Alamat 79 6 85 93% 7%

9 Nama terang dokter 77 8 85 91% 9%

10 Tanda tangan dokter 81 4 85 95% 5%

11 Nama terang pasien 73 12 85 86% 14,%

12 Tanda tangan pasien 81 4 85 95% 5%

13 Tanda tangan saksi Rs 75 10 85 88% 12%

14 Nama terang saksi pasien 71 14 85 84% 16%

15 Tanda tangan saksi pasien 81 4 85 95% 5%

Rata-rata 85% 15%

30

Berdasarkan tabel di atas maka rata-rata kelengkeapan pengisian pada varibel

jenis informasi dan persetujuan tindakan kedokteran dapat ditampilkan dalam

bentuk grafik sebagai berikut :

a. Grafik rata-rata prosentase kelengkapan pengisian jenis informasi dan

persetujuan tindakan kedokteran

gambar 4.3 prosentase rata-rata kelengkapan pengisian pada variabel jenis

informasi dan persetujuan tindakan kedokteran

berdasarkan grafik diatas dapat diketauhi rata-rata kelengkapan pengisian pada

variabel jenis informasi adalah 92% lengkap, kelengkapan pengisian terendah

pada item alternative dan risiko yaitu 32% dan rata-rata kelengkapan pengisian

pada variabel persetujuan tindakan kedokteran adalah 85% lengkap, kelengkapan

pengisian terendah terdapat pada item jenis kelamin penanggung jawab yaitu

37%.

92%

85%

jenis informasi persetujuan tindakan kedokteran

31

berikut ini prosentase kelengkapan pengisian informed consent berdasarkan item-

item yang ada pada informed consent :

a. Jenis Informasi

Gambar 4.4 : persentase kelengkapan pengisian item-item pada variabel jenis

Informasi,

Berdasarkan grafik diatas dapat diketahui item-item apa saja yang terdapat

pada variabel jenis informasi dan dapat diketahui kelengkapan pada masing-

masing item. Pada jenis informasi kelengkapan pengisian tertinggi terdapat

pada item diagnosis, dasar diagnosis dan, tindakan kedokteran yaitu 99%

lengkap dan yang paling rendah terdapat pada item alternative dan resiko yaitu

32% . Rata-rata kelengkapan pengisian pada variabel jenis informasi adalah

92% lengkap.

99% 99% 99% 98% 98% 97% 97% 95% 94%

32%

98% 94%

32

b. Persetujuan tindakan kedokteran

Gambar 4.5 : persentase kelengkapan pengisian item-item pada variabel

persetujuan tindakan,

Berdasarkan grafik diatas dapat diketahui item-item apa saja yang terdapat

pada variabel persetujuan tindakan dan dapat diketahui kelengkapan pada

masing-masing item. Pada persetujuan tindakan kelengkapan pengisian

tertinggi terdapat pada item nama penanggung jawab yaitu 99% lengkap, dan

pengisian terendah terdapat pada item jenis penanggung jawab yaitu 37% .

Rata-rata kelengkapan pengisian pada variabel persetujuan tindakan

kedokteram adalah 85% lengkap .

Berdasarkan wawancara dengan petugas terkait ketidaklengkapan pengisian

informed consent adalah salah satunya disebabkan oleh petugas yang sering

lupa atau kurang teliti dalam pengisian informed consent tersebut. Berikut

kutipan wawancara dengan responden

99% 93%

37%

98% 98% 92%

51%

93% 91% 95% 86% 95%

88% 84% 95%

yang tidak lengkap di informed consent selama ini mungkin untuk

penandatanganan dokter biasanya kalo untuk hal-hal apa saja yang

mempengaruhi ketidaklengkapan itu masalah dilapangan dek, mungkin

petugasnya lupa kita nggak tau kan kita tinggal rekap data dari mereka aja jadi

kebanyakan data yang kita masukkan itu untuk penandatangan dokter itu

kurang lengkap

Responden B

33

hal tersebut senada dengan yang dikatakan triangulasi. Berikut kutipan wawancara

dengan triangulasi

B. Pembahsan

1. Kelengkapan pengisian informed consent rawat inap kasus bedah

orthopedic

Berdasarkan konsil kedokteran Indonesia yang dimaksud dengan

persetujuan tindakan adalah persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya atas

rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter

atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat

persetujuan atau penolakan.

Berdasarkan permenkes nomor 290 tahun 2008 pasal 7 ayat (3) tentang

penjelasan tindakan kedokteran sekurang-kurangnya mencakup :

a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,

b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan,

c. Alternatif tindakan lain, dan risikonya,

d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan

e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

f. Perkiraan biaya

Berdasarkan observasi di RSUD panembahan senopati Bantul pada formulir

informed consent pada item alternative dan dan resiko dijadikan satu item

sedangkan berdasarkan Permenkes seperti yang dijelaskan diatas bahwa antara

item alternative dan risiko harus dipisahkan menjadi dua item.

yang mempengaruhi ketidaklengkapan itu kadang-kadang besik identitasnya

kurang isinya gitu yaa terus kemudian pemberi informasinya kurang, tanda

tangan kurang saksi itu yang paling sering terjadi soalnya informed consent

itu memang wajib ditulis oleh dokter atau tenaga medis yang melakukan

tindakan ditulis sendiri oleh dokter atau tenanga kesehatan ataupun tenaga

medis yang akan melakukan tindakan jadi kadang-kadang aaaaa tidak

mungkin kalo dia sudah menulis tidak lengkap Cuman tanda tangannya sering

terlupa atau pasiennya disuruh nulis tapi tidak menulis alamatnya atau apa itu

yang tidak menyebutkan ketidaklengkapan informed consent

Triangulasi

34

formulir informed consent di RSUD panembahan senopati Bantul tidak

dicantumkan item perkiraan biaya, sedangkan berdasarkan Permenkes Nomor

290 tahun 2008 pasal 7 ayat (3) tentang penjelasan tindakan kedokteran salah

satunya mencakup item perkiraan biaya. akan tetapi sebelum memulai

tindakan petugas medis akan terlebih dahulu menjelaskan perkiraan biaya

kepada pasien atau keluarga pasien. hal ini dikarenakan contoh formulir

informed consent yang digunakan mengacu pada konsil kedokteran Indonesia.

Berikut ini minimal informasi yang selayaknya diberikan kepada pasien

berdasarkan konsil kedokteran Indonesia yaitu :

a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis

b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan

c. Alternatif tindakan lain yang dilakukan

d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan

e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

Kelengkapan berkas rekam medis sangat penting salah satunya pada lembar

informed consent. Dilihat dari salah satu kegunaannya dapat dijadikan sebagai

alat bukti hukum, apabila dikemudian hari terjadi gugatan atas kesalahan

tindakan kedokteran. Berdasarkan Permenkes Nomor 290 tahun 2008 pasal 3

ayat (1) menjelaskan bahwa setiap tindakan kedokteran yang mengandung

risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh

yang berhak memberikan persetujuan. Maka dari itu kelengkapan pengisian

informed consent harus diisi secara lengkap.

Berdasarkan observasi yang dilakukan di rumah sakit umum daerah

panembahan senopati bantul masi terdapat ketidaklengkapan pengisian pada

lembar informed consent kasus bedah orthopedic.

1. Kelengkapan pengisian jenis informasi

Kelengkapan pengsian informed consent pada variabel jenis infomasi

yaitu 92% lengkap dan 8% tidak lengkap, kelengkapan pengisian pada jenis

informasi sangat penting karena berkenaan dengan manfaat dilakukan

operasi dan risiko apa yang akan terjadi apabila dilakukan operasi tersebut.

35

Menurut Astuti (2009), informasi yang harus diberikan adalah informasi

selengkap-lengkapnya, yaitu informasi tentang perlunya tindakan medis

yang yang bersangkutan dan risiko yang akan timbul setelah dilakukan

tindakan tersebut.

2. Kelengkapan pengisian persetujuan tindakan kedokteran

Kelengkapan pengsian informed consent pada variabel persetujuan

tindakan kedokteran yaitu 85% lengkap dan 15% tidak lengkap.

Kelengkapan pengisian persetujuan tindakan kedokteran sangat penting.

berdasarkan konsil kedokteran Indonesia yang dimaksud persetujuan

tindakan kedokteran yaitu pernyataan sepihak pasien atau yang sah

mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan

kedokteran yang diajukan oleh dokter, setelah menerima informasi yang

cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.

Suatu persetujuan dianggap sah apabila pasien telah diberi penjelasan

atau informasi, pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan cakap

(kompeten) untuk memberikan keputusan/persetujuan dan, persetujuan

harus diberikan secara sukarela.

Berdasarkan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayanan minimal pengisian

informed consent adalah 100% lengkap.

2. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian informed

consent rawat inap kasus bedah orthopedic

Berdasarkan Permenkes Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 rekam medis merupakan alat bukti tertulis, sehingga

bermanfaat dalam peneyelesaia masalah hukum.

Tanggung jawab dari petugas dalam pengisian informed consent sudah

terdapat pada SPO pengisian informed consent yang berisikan pengertian,

tujuan, kebijakan procedure berupa siapa yang harus mengisi, menandatangai

dan menejelaskan tentang tindakan tersebut.

Berdasrakan hasil wawancara dengan beberapa petugas terkait faktor-faktor

yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian informed consent rawat inap

36

kasus bedah orthopedi adalah salah satunya disebabkan oleh kurangnya

ketelitian petugas dan kesibukan petugas sering lupa dalam mengisi infrormed

consent.

Serta kurangnya sosiolisasi terkait dengan kelengkapan pengisian informed

consent kepada petugas yang berwenang mengisis informed consent tersebut.

berdasarkan wawancara dengan petugas, dibagian unit rekam medis belum

pernah melakukan sosiolisasi tentang informed consent. sosiolisasi dilakukan

apabila akan dilakukkannya akreditasi rumah sakit atau pada hari internal

dokter akan tetapi disetiap bulan petugas selalu membuat laporan feedback

untuk mengevaluasi kelengkapan pengisian informed consent,

37

BAB V

PENUTUP

A.Kesimpulan

1. Kelengkapan pengisian informed consent pada kasus bedah orthopedi di RSUD

panembahan senopati Bantul belum 100% lengkap

a. Kelengkapan pengisian Jenis informasi dari 85 iformed consent adalah 92%

lengkap

b. Kelengkapan pengisian pada Persetujuan tindakan kedokteran dari 85

informed consent adalah 85% lengkap.

2. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian informed

consent yaitu kurangnya ketelitian petugas saat mengisi informed consent

B. Saran

1. Melengkapi pengisian pada lembar informend consent, agar disetiap item-item

pada variabel yang ada pada lembar informed consent terisi lengkap

2. Sebaiknya pada formulir informed consent ditambahakan item perkiraan biaya

dan untuk item alternative dan resiko tidak dijadikan satu item melainkan

dipisahkan menjadi dua item

3. Sebaiknya lebih ditingkatkan lagi sosiolisasi kepada semua tenaga kesehatan

terkait pentingnya kelengkapan pengisian informed consen

38

Daftar Pustaka

Astuti, E. K 2009. Transaksi Terapeutik dalam Upaya Pelayanan Minimal Rumah

Sakit . Bandung: PT Citra Aditya Bakti.

Azrul, Azwar. 2010. Pengantar Administrasi Kesehatan. Jakarta: Bina Rupa

Aksara

Departemen Kesehatan Republik Indonesia.2008. Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

Guwandi. 2005. Rahasia Medik. Jakarta ; FKUI-Balai Pustaka.

------------ 2006. Informed consent dan informed refusal. Jakarta :FKUI

Hatta, G.R. 2013. Pedoman Manajemen Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia

Hatta, G.R 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Uneversitas Indonesia

Ismainar, Hetty. 2015. Administrasi Kesehatan Masyarakat .Jakarta:Deepublish

Menteri Kesehatan RI. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 269/Per/MENKES 2008 tentang Rekam Medis. Jakarta: Menteri

Kesehatan Republik Indonesia.

Notoatmodjo, S. 2010. Metodolgi penulisan kesehatan edisi revisi. Jakarta:

PT.Rineka Cipta.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran

Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Nomor 18/KKI/KEP/IX/2006

Manual Persetujuan Tindakan Medis

Rustiyanto, E. 2012.Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Yang

Terintegrasi.Yogyakarta : Politeknik Kesehatan Permata Indonesia

Sudra, Rano Indradi. 2014. Rekam Medis. Tangerang Selatan. Universitas

Terbuka

Sugiyono, 2009.Metode Penulisan Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung:

Alfabeta

Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

39

Undang-Undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2004 Tentang Izin Praktik

Kedokteran. Jakarta: Menkes Ri.

40

L

A

M

P

I

R

A

N

77

78