MAKALAH BEDAH MULUT

BAHAN-BAHAN ANESTESI

KELOMPOK 1

DIKE RIZKY AMALIA (04081004008)

ANGGIA HUMAIRHA (04081004026)

LINA EFFENDI (04081004029)

OGIE WIJAYANTO (04081004030)

DWI MAYANGSARI (04081004039)

FIRTYA MAHARANI (04081004050)

DINOVAN MAROS LUBIS (04081004055)

WIDI LESTARI (04071004051)

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan YME, karena berkat rahmat-Nya kami

dapat menyelesaikan makalah yang berjudul ”Bahan-Bahan Anestesi”.

Adapun maksud dan tujuan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas

keterampilan klinik bagian Bedah Mulut. Pembahasan dalam makalah ini ditekankan

pada bahan-bahan anestesi baik mengenai bahan-bahan anestesi umum dan anestesi

lokal mulai dari farmakodinamik, farmakokinetik, dosis, bentuk sediann dan lain-lain

yang berhubungan dengan bahan-bahan anestesi ini. Dengan adanya makalah ini,

diharapkan dapat bermanfaat bagi pembaca sekalian.

Kami mengucapkan terima kasih kepada tim penulis yang sudah bekerja sama

dalam penyusunan makalah ini serta kepada para pengajar yang telah membimbing

kami selama proses pembuatan makalah ini. Bagi para pembaca semoga makalah ini

dapat menambah referensi dalam penyusunan karya tulis lainnya.

Kami tim penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh

karena itu, kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan penulisan dalam makalah ini

baik yang disengaja maupun tidak disengaja. Atas perhatian para pembaca, kami

ucapkan terima kasih.

Palembang, Maret 2012

Penyusun

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Anestesi adalah suatu tindakan menahan rasa sakit ketika melakukan pembedahan

dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah

anestesi pertama kali di gunakan oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun1846.

Ada beberapa anestesi yang menyebabkan hilangnya kesadaran,sedangkan jenis

yang lain hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakaianya tetap

sadar. Dan pembiusan lokal adalah suatu jenis anestesi yang hanya melumpuhkan

sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan

kesadaran.Obat bius ini bila di gunakan dalam oprasi tidak membuat lama waktu

penyembuhan oprasi. Anestesi hanya di lakukan oleh dokter spesialis anestesi atau

anestesiologis.Dokter spesialis anestesiologis selama pembedahan berperan memantau

tanda-tanda vital pasien karena sewaktu-waktu dapat terjadi perubahan yang

memerlukan penanganan secepatnya.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan Penulisan Makalah ini adalah untuk mengemukakan teknik-teknik

pemberian anestesi dalam dunia kedokteran selain itu dapat juga diketahui keuntungan

dan kerugian dari berbagai macam teknik anestesi sehingga dapat ditentukan teknik

yang terbaik yang akan digunakan dan untuk menghindari terjadinya komplikasi-

komplikasi akibat injeksi anestesi.

1.3 Manfaat Penulisan

Agar mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan hal-hal yang

berhubungandengan anestesis.komponen-komponen dan cara penggunaan dalam bidang

kesehatanserta menerapkan tujuan dari penulisan makalah sebagai acuan dalam

memberikan pelayanan.

3

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian

Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an- “tidak, tanpa” dan aesthetes,

“persepsi, kemampuan untuk merasa”), secara umum berarti suatu tindakan

menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya

yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh

Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1946.1,2

Anestesi menurut arti kata adalah hilangnya kesadaran rasa sakit, namun obat

anestesi umum tidak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi jugan menghilangkan

kesadaran. Pada operasi-operasi daerah tertentu seperti perut, maka selain hilangnya

rasa sakit dan kesadaran, dibutuhkan juga relaksasi otot yang optimal agar operasi dapat

berjalan lancar.1,2

2.2 Tujuan Anestesi

Tujuan anestesi adalah untuk menghalau rasa sakit di bagian tubuh tertentu,

daripada harus melakukan pembiusan total.1

Tujuan utama dari pemberian obat premedikasi adalah memberikan sedasi psikis,

megurangi rasa cemas dan melindungi stress mental atau faktor-faktor lain yang

berkaitan dengan tindakan anestesi yang spesifik. Hasil akhir yang diharapkan dari

pemberian premdikasi adalah terjadinya sedasi dari pasien tanpa disertai depresi dari

pernafasan dan sirkulasi. Kebutuhan premedikasi bagi masing-masing pasien dapat

berbeda.2

Tujuan anestesi adalah untuk menyediakan atau menghilangkan rasa sakit.

Memblokir impuls saraf dari bagian bawah segmen tulang belakang yang

mengakibatkan penurunan sensasi di bagian bawah tubuh. Obat epidural jatuh ke dalam

obat kelas yang disebut bius local seperti bupivacain, chloroprocaine, atau lidokain.

Mereka sering diberikan dalam kombinasi dengan opioid atau narkotika seperti

fentanyil dan sufentanil, untuk mengurangi dosis yang diperlukan dosis bius lokal.2

2.3 Macam-Macam Anestesi

4

Anestesi dibagi menjadi dua kelompok, yaitu1:

2.3.1 Anestesi Umum

a). Defenisi

Anestesi umum adalah hilangnya rasa sakit disertai hilangnya kesadaran. Anestesi

digunakan pada pembedahan dengan maksud mencapai keadaan pingsan , merintangi

rangsangan nyeri (analgesia), memblokir reaksi refleks terhadap manipulasi

pembedahan serta menimbulkan pelemasan otot (relaksasi). Anestesi umum yang kini

tersedia tidak dapat memenuhi tujuan ini secara keseluruhan, maka pada anestesi untuk

pembedahan umumnya digunakan kombinasi hipnotika, analgetika, dan relaksansia

otot.1

b). Syarat-Syarat Bahan Anestesi Umum2

Sifat anestetik umum yang ideal adalah :

Bekerja cepat, induksi dan pemulihan baik (mengembalikan kesadaran dengan

cepat segera sesudah pemberian dihentikan)

Cepat mencapai anestesi yang dalam

Batas keamanan lebar dengan efek samping yang minimal

Tidak bersifat toksis

c). Penggolongan Anestesi Umum1,2

Obat anestesi umum dibagi menurut bentuk fisiknya dibagi terdiri dari 2

golongan:

1. Obat Anestetika inhalasi

Enfluran

Halotan

Isofluran

Metoksifluran

Nitrogen Oksida

Sevofluran

2. Obat Anestetika yang diberikan secara intravena

Barbiturate

Benzodiazepine

Opioid

5

Neuroleptik

Disosiatif

d). Macam-Macam Bahan Anetesi Umum

1. Anestesi Inhalasi

Definisi anestesi inhalasi

Obat anesthesia inhalasi adalah obat anestesia yang berupa gas atau cairan mudah

menguap, yang diberikan melalui pernafasan pasien. Campuran gas atau uap obat

anestesia dan oksigen masuk mengikuti udara inspirasi, mengisi seluruh rongga paru,

selanjutnya mengalami difusi dari alveoli ke kapiler sesuai dengan sifat fisik masing-

masing gas.2

Anestesi inhalasi adalah obat yang paling sering digunakan pada anesthesia

umum. Penambahan sekurang-kurangnya 1% anestetik volatile pada oksigen inspirasi

dapat menyebabkan keadaan tidak sadar dan amnesia, yang merupakan hal yang penting

dari anesthesia umum.1 Bila ditambahkan obat intravena seperti opioid atau

benzodiazepine, serta menggunakan tekhnik yang baik, akan menghasilkan keadaan

sedasi/hypnosis dan analgesi yang lebih dalam. Kemudahan dalam pemberian (dengan

inhalasi sebagai contoh) dan efek yang dapat dimonitor membuat anestesi inhalasi

disukai dalam praktek anesthesia umum. Tidak seperti anestetik intravena, kita dapat

menilai konsentrasi anestesi inhalasi pada jaringan dengan melihat nilai konsetrasi tidal

akhir pada obat-obat ini. Sebagai tambahan, penggunaan gas volatile anestesi lebih

murah penggunaannya untuk anestesi umum. Hal yang harus sangat diperhatikam dari

anesthesia inhalasi sempitnya batas dosis terapi dan dosis yang mematikan. Sebenarnya

hal ini mudah diatasi, dengan memantau konsentrasi jaringan dan dengan mentitrasi

tanda-tanda klinis dari pasien1.

Obat anestesi inhalasi biasanya dipakai intuk pemeliharaan pada anestesi umum,

akan tetapi juga dapat dipakai sebagai induksi terutama pada pasien anak-anak. Gas

anestesi inhalasi yang banyak dipakai isofluran dan dua gas baru lainnya yaitu

sevofluran dan desfluran. Sedangkan pada anak-anak halotan dan sevofluran paling

sering dipakai. Walaupun dari obat-obat ini memiliki efek yang sama (sebagai contoh:

penurunan tekanan darah tergantung dosis), namun setiap gas ini meiliki efek yang unik,

yang menjadi pertimbangan bagi para klinisi untuk memilih obat mana yang akan

6

dipakai. Perbedaan ini harus disesuaikan dengan kesehatan pasien dan efek yang

direncanakan sesuai dengan prosedur bedah1.

Bahan Anestesi Inhalasi

Enfluran

a. Definisi

Enfluran ialah anestetik eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Kadar yang

tinggi menyebabkan depresi kardiovaskular dan perangsangan susunan saraf pusat.

Untuk menghindari hal ini, enfluran diberikan dengan kadar rendah bersama N2O.

Untuk induksi, enfluran 2-4,5 % dikombinasikan dengan O2 atau campuran N2O-O2,

sedangkan untuk mempertahankan anestesi diperlukan 0,5-3 % volume3.

Enfluran merupakan eter terhalogenasi yang telah digunakan sebagi anestesi

inhalasi sejak dikembangkan tahun 1963. Enfluran memiliki nama kimia 1-kloro-1,1,2,-

trifluoroetil-eter. Memiliki titik didih pada 56,5C. Nilai MAC adalah 1,68, induksi

dengan enfluran terjadi secara cepat dan lancer. Jarang terdapat mual dan muntah.

Pemeriksaan paska anestesi enfluran juga cepat1.

Enfluran memiliki keuntungan, yaitu relaksasi otot cukup baik, tidak iritasi dan

sekresi, kardiovaskular relatif terjaga stabil, dan tidak mual/muntah, sedangkan

kerugian-kerugiannya yaitu depresi miokardium, hipotensi, berbahaya pada penderita

gangguan fungsi ginjal, dan iritasi susunan saraf pusat terutama bila hipokapnia3.

b. Farmakodinamik4

Terhadap SSP

Pada dosis tinggi menimbulkan “twitching” (tonik-klonik) pada otot muka

dan anggota gerak. Hal ini terutama dapat terjadi bila pasien mengalami

hipopkania. Kejadian ini bisa dihindari dengan mengurangi dosis obat dan

mencegah terjadinya hipopkania. Obat ini dianjurkan pemakiannya dengan pasien

yang mempunyai riwayat epilepsy walaupun pada penelitian terbukti bahwa

enfluran tidak menimbulkan bangkitan epilepsy. Walaupun menimbulkan

vasodilatasi cerebral, tetapi pada dosis kecil dapat dipergunakan untuk operasi

intracranial karena tidak menimbulkan peningkatan tekanan intracranial.

Terhadap system Kardiovaskuler

7

Enfluran menimbulakan depresi kontraktilitas miokard, disritmia jarang

terjadi, tidak meningkatkan sensitifitas miokard terhadap katekolamin. Hipotensi

dapat terjadi akibat menurunnya curah jantung.

Terhadap respirasi

Pada system respirasi tidak meningkatkan sekresi bronchial dan ludah, tidak

meningkatkan iritabilitas faring dan laring. Frekuensi pernafasan meningkat tetapi

ventilasi semenit berkurang karena volume tidak yang menurun.

Terhadap ginjal

Enfluran meurunkan aliran darah ginjal, menurunkan laju filtrasi glomerulus

dan akhirnya menurunkan dieresis. Harus berhati-hati mengguanakan enfluran

pada pasien yang mengalami gangguan fungsi ginjal.

Terhadap hati

Terjadi gangguan fungsi hati yang ringan setelah pemakaian enfluran yang

sifatnya reversible.

Terhadap uterus

Menimbulkan depresi tonus otot uterus, namun respon uterus terhadap

oksitosin tetap baik selama dosis enfluran rendah.

Terhadap otot

Meningkatkan relaksasi, tetapi untuk laparotomi masih perlu penambahan

pelumpuh otot.

c. Farmakokinetik3,4

Setelah diabsorbsi dari paru-paru kedalam darah, enfluran akan didistribusikan ke

seluruh tubuh. Kelarutan enfulran dalam lemak lebih rendah dibandingkan halotan.

Ekskresi melalui paru dan sebagian kecil melalui urin.

d. Kontraindikasi3,4

Enfluran memiliki kontra indikasi absolut pada renal dysfunction, epilepsi, dan

tekanan intrakranial meninggi, dan kontra indikasi relatif pada beta blocker therapy dan

kardiovaskular tidak stabil.

e. Dosis

8

1. Untuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi 2-3%

bersama dengan N2O.

2. Untuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan, konsentrasinya berkisar

antara 1-2.5%, sedangkan untuk nafas kenadali berkisar antara 0.5-1%.

f. Efek terapi

Enfluran berbentuk cair pada suhu kamar, mudah menguap dan

berbau enak. Enfluran merupakan anestesi poten, mendepresi SSP dan menimbulkan

efek hipnotik1.

g. Efek samping

Pada konsentrasi inspirasi 3-3,5% dapat timbul perubahan pada EEG, berupa

gelombang epileptiform. Pada anestesi yang dalam dapat menimbulkan penurunan

tekanan darah disebabkan depresi pada miokard. Selain itu, enfluran juga mendepresi

nafas dengan menurunkan volume tidal. Pada otot, terjadi efek relaksasi sedang dan

efek ini meningkatkan kinerja obat-obat relaksan otot. Enfluran tidak memiliki efek

hepatotoksik atau nefrotoksik. Namun, beberapa literature melaporkan adanya efek

nefrotoksisk dan kegagalan ginjal akut akibat metaolit yang dihasilkan oleh metabolism

enfluran1.

Halotan

a. Definisi

Halotan merupakan anestetik umum inhalasi dengan nama IUPAC 2-bromo-

2kloro-1,1,1-triflouroetan. Halotan merupakan satu dari dua agen anestetik inhalasi

yang terdaftar dalam formulasi WHO 2004 untuk anestesi induksi dan pemeliharaan,

selain eter. Perbedaannya adalah, halotan merupakan agen anestetik yang bersifat

terfluorinasi.

Halotan memiliki karakter fisik bersih, tidak berwarna, tidak mudah terbakar, dan

tidak iritatif. Titik didih 50,3 C. dekomposisi dapat terjadi setelah pemanjanan sinar,

dan untuk menghindari hal ini, halotan perlu ditambahkan timol 0,01%1.

b. Farmakodinamik1,3

9

Obat anestesi halotan ini diabsorbsi diparu setelah didistribusikan keseluruh

tubuh. Metabolismenya secara oksidasi dan reduksi di dalam reticulum endoplasma

hepar. Proses eliminasi sebagian besar secara ekshalasi lewat paru, sebagian kecil

melalui urin. Hasil metabolism sebagian besar diekskresikan lewat urin, sebagian kecil

diekskresi lewat paru.

c. Farmakokinetik4

Terhadap SSP

Menimbulkan depersi SSP di semua komponen otak. Depersi pusat

kesadaran menimbulkan hipnotik, depresi pada pusat sensorik menimbulkan

khasiat analgesia dan depersi pada pusat motorik dapat menimbulkan kelemahan

otot. Tingkat depresinya bergantung dosis yang diberikan.

Terhadap pembuluh darah otak dapat menyebabkan vasodilatasi, sehingga

aliran darah otak meningkat, oleh karena itu tidak dipilih untuk anestesi pada

kraniotomi. Peningkatan tekanan intracranial apat diturunkan dengan

hiperventilasi.

Terhadap system Kardiovaskuler

Pada system KV tergantung dosis, tekanan menurun akibat depresi pada otot

jantung, makin tinggi dosisinya makin berat depresinya. Pada bayi, halotan

menurunkan curah jantung karena turunnya kontraktilitas miokardium dan

menurunnya laju jantung.

Halotan dapat menyebabkan Ventrikel Ekstra Sistole (VES) , Ventrikel

Takkardia (VT), dan Ventrikel Vibrilasi (VB).

Terhadap Ginjal

Halotan pada dosis lazim secara langsung akan menurunkan aliran darah ke

ginjal dan laju filtrasi glomerulus, tetapi efek ini hanya bersifat sementara dan

tidak mempengaruhi autoregulasi aliran darah ginjal.

Terhadap Hati

Pada konsentrasi 1.5 vol %, halotan akan menurunkan aliran darah pada

lobules sentral 25-30%. Penurunan aliran darah pada lobules sentral ini

menimbulkan nekrosis sel pada sentral hati yang diduga sebagai penyebab

10

dari “hepatic posy-halothane”. Kejadian ini akan lebih bermanifes, apabila

diberikan halotan berulang dalam waktu yang relative singkat.

d. Kontraindikasi4

Kontra indikasi pada pasien dengan gangguan hepar, pasien yang pernah

mendapat halotan dalam waktu kurang tiga bulan atau pada pasien kegemukan.

e. Dosis4

Untuk inhalasi anestesi, halotan diberikam dengan konsentrasi 2-4% v/v pada

dewasa, dan 1.5-2% v/v pada anak-anak, dan diberikan bersama oksigen-nitrous oksida.

Induksi dapat dimulai dengan konsentrasi 0.5% v/v dan secara bertahap dititrasi dengan

meningkatkan dosis ke level tertentu. Untuk dosis pemeliharaan dewasa dan anak-anak

adalah 0.5-2% v/v. untuk orang tua, dosis dapat dikurangi.

Kelebihan dosis dari halotan dapat menyebabkan depresi nafas, menurunnya

tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifir, depresi vasomotor,

depresi miokard dan inhibisi reflex baroreseptor. Kombinasi dengan adrenalin sering

menyebabkan disritmia, sehingga penggunaan adrenalin harus dibatasi.

f. Efek terapi

Halotan sering digunakan sebagai induksi anesthesia kombinasi dengan N2O oleh

karena bau halotan yang enak dan tak merangsang jalan nafas1.

g. Efek samping

Penggunaan halotan perlu mempertimbangkan fisiologis hepar, karena halotan

secara bermakna dapat memicu hepatitis fulminan. Halotan juga bersifat mendepresi

miokardial sehingga menyebabkan bradikardi dan hipotensi. Peningkatan sensitivitas

terhadap katekolamin mampu menyebabkan aritmia jantung. Pasca pemberian

halotan sering menyebabkan pasien menggigil. Efek samping lainnya adalah PONVS

(Postoperatiy,Nausea,Vomiting, and Shivering), peningkatan tekanan intrakanial,

penurunan aliran darah renal dan GFR, hipertemia1.

11

Isofluran

Sifat umum5

Isofluran yang memiliki nama kimia 1-chloro-2,2,2-trifluoroethyl difluoromethyl

ether adalah senyawa jernih, tak berwarna, mudah menguap, dan tidak mudah terbakar

yang digunakan sebagai anestesi umum (Kania, 2002). Sifatnya yang tidak mudah

meledak, stabil, titik didih relatif yang tinggi (48,5oC pada 1 atm), batas keamanan yang

cukup lebar dan kemampuan relaksasi otot yang baik membuatnya digunakan secara

luas dan banyak menjadi pilihan bagi kalangan medis.

Sediaan5

Isofluran diedarkan dalan kemasan 100 mL dan 250 mL.

Indikasi dan kontraindikasi5

Isofluran diindikasikan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi umum.

Penggunaan isofluran dikontraindikasikan pada pasien yang rentan terhadap

hipertermia. Walaupun penggunaan isofluran secara umum aman, namun terdapat

beberapa tipe pasien yang memerlukan perhatian khusus, antara lain: peningkatan

tekanan intra cranial, riwayat penyakit hati, hamil, dan menyusui (Lewis, 2006).

Farmakokinetik dan farmakodinamik5

o Farmakokinetik

Isofluran diserap ke dalam tubuh melalui alveoli paru-paru. Sama seperti volatile

anestesi lainnya, kelarutan gas dalam Isofluran sangat bergantung pada konsentrasinya

di alveolar. Isofluran memiliki kelarutan yang sangat rendah di dalam darah dan

jaringan dibandingkan dengan jenis anestesi inhalasi lainnya. Konsentrasinya dalam

alveolus dan darah arterial mencapai 50% konsentrasi yang diberikan pada 4-8 menit

pertama, dan 60% dalam 15 menit (Saunders, 2002).

Isofluran dieliminasi melalui paru-paru. Ketika pemberian Isofluran dihentikan

dan konsentrasi inspirasi menjadi nol, sebagian besar sisa Isofluran dieliminasi dalam

bentuk utuh. Sehubungan dengan kelarutannya yang rendah dalam darah dan jaringan,

proses pemulihan Isofluran pada manusia dapat digolongkan cepat.

Biotransformasi Isofluran termasuk rendah disbanding Enfluran dan Halothane.

Pada manusia, hanya sekitar 0,2% Isofluran yang dimetabolisme menjadi fluoride dan

12

organic fluorine, dengan asumsi 50% dari sisa metabolit ini diekskresi melalui urine,

maka dapat disimpulkan bahwa metabolism Isofluran sangat rendah.

o Farmakodinamik

Isofluran adalah anestesi inhalasi mempunyai daya analgesic dan relaksasi otot

yang cukup baik. Isofluran memiliki efek inotropik negative yang dapat menekan

kontraktibilitas otot jantung, menekan pernapasan, menimbulkan relaksasi otot polos

dan turunnya tekanan darah. Efek inotropik negative ini masih diperburuk dengan

adanya hipokalsemi. Hipoklasemi ini disebabkan oleh adanya hambatan kanal kalsium

(Ca2-) (Miller, 2001).

Efek samping nausea vomitus Isofluran disebabkan oleh sifatnya yang

meningkatkan keasaman gas darah. Perubahan keasaman gas darah akan merangsang

pusat mual muntah di Medulla Oblongata.

Keuntungan2

Keadaan kardiovaskular stabil, tidak bersifat aritmogenik, P intra cranial tidak

meningkat, bronkodilator.

Kerugian2

Iritasi jalan napas sedang. Dapat terjadi sindrom coronary steal ini masih tanda

tanya.

Efek samping5

Keluhan yang sering ditimbulkan pada pemakaian Isofluran adalah hipotensi,

depresi pernapasan, aritmia, peningkatan sel darah putih, menggigil, nausea dan

vomitus.

Penggunaan klinik5

Isofluran digunakan sebagai general anesthesia pada operasi-operasi yang cukup

aman digunakan untuk semua usia.

Dinitrogen oksida, Nitrogen oksida (gas gelak, N2O)6

Penggunaan terapi6

Anestesi, analgesia

Sifat-sifat zat6

Gas anorganik, tidak berwarna; tidak mudah terbakar dan tidak mudah meledak.

13

Keuntungan6

o Mengalir masuk dan keluar dengan sangat cepat, karena kelarutannya dalam

darah sangat kecil.

o Koefisien distribusi (darah/gas) rendah (0,46)

o Sangat mudah dikendalikan, efek analgesik sangat baik.

o Tidak mengiritasi mukosa saluran napas.

Kerugian6

o Efek anesthesia hanya lemah: diperlukan paling sedikit 80 vol.% N2O dalam

campuran inhalasi pada anesthesia murni N2O/O2 tidak mungkin tercapai

kedalaman anesthesia yang cukup → maka pada praktik dalam campuran

inhalasi dipakai kombinasi N2O dan O2 dalam perbandingan 2:1 ditambah

misalnya Halotan 1%.

o Tidak ada relaksasi otot.

Farmakokinetik6

o Dosis

Anesthesia kombinasi: perbandingan N2O dan O2 ± 2:1 dengan

penambahan suatu anestetik inhalasi lain seperti misalnya Halotan, Enfluran

atau Isofluran. Contoh: N2O 66%, O2 33%, Halotan 1%.

o Metabolisme

Tidak ada biotransformasi di dalam organisme → tidak ada metabolit

yang toksik

o Eliminasi

Dikeluarkan melalui pernapasan dalam keadaan tidak berubah.

Efek samping6

o Mungkin terjadi hipoksia difusi pada akhir anesthesia (aliran balik yang

sangat cepat di alveolar → efek pengenceran, konsentrasi O2 alveolar dapat

turun hingga dibawah 15 vol.-%). Maka dalam praktik pada akhir setiap

anesthesia dengan nitrogenoksida diberikan oksigen murni dan bukan udara.

o Difusi ke dalam ruang tubuh yang terisi udara → peningkatan tekanan di

telinga tengah, sinus, usus, juga di kista-kista ginjal. Bahaya ventil

pneumotoraks, peningkatan tekanan di ventrikel otak setelah

pneumoensefalografi.

14

o Selain dari itu bebas dari efek-efek samping.

Sediaan8

Disimpan dalam silinder warna biru bentuk cair diatasnya gas bertekanan,

tekanan gas N2O di atas cairan 51 atm atau 750 psi pada suhu 20oC.

Sevofluran (Sevoflurane)7

Penggunaan

Anestesi inhalasi

Dosis

Titrasi hingga mencapai efek untuk anestesia induksi atau pemeliharaan.

Eliminasi

Paru, hati, ginjal

Kemasan

Cairan volatil

Penyimpanan

Suhu kamar (15o-30oC)

Farmakologi

Sevofluran merupakan suatu eter isopropil berfluorinasi yang tidak menyala.

Mempunyai tekanan uap sekitar 162 mmHg pada 20oC dan air mendidih pada

56,5oC. Dalam hal ini sevofluran serupa dengan anestetik volatil lainnya dan

diberikan melalui vaporisator standar. Kurang poten dibanding isofluran dengan

MAC dalam oksigen sebesar 1,71% atm dan dalam 63,5% oksida nitrosa sebesar

0,66%. Koefisien partisi darah/gas pada 37oC adalah 0,59. Kelarutan yang

menengah dalam darah ini menimbulkan anestesi induksia yang cepat. Sevofluran

kurang bersifat iritan terhadap saluran pernapasan bagian atas dibanding

desfluran, pada induksi menyebabkan sedikit batuk dan laringospasme.4

Sevofluran dapat membentuk 2 senyawa hasil degradasi selama anestesi

dilakukan, yaitu senyawa A dan B, yang pembentukannya akan meningkat

terutama bila suhu terlalu tinggi atau sodalime telah rusak. Senyawa A dapat

menyebabkan nekrosis renal pada tikus, sedangkan pada manusia, derajat

kerusakan jaringan ginjal masih sedang dalam penelitian. Dengan memperhatikan

15

hal ini, sevofluran dianjurkan diberikan dengan minimum aliran gas 2 liter/menit,

karena aliran yang rendah akan memicu peningkatan temperatur sodalime.6

Metoksifluran7

Anestesi ini tidak diperdagangkan lagi karena sangat nefrotoksik.

Perhatian: 50-70% senyawa yang dipakai diuraikan di hati menjadi ion-ion

fluoride, asam oksalat, asam difluorometoksiasetat dan asam dikloroasetat.

Ion-ion fluoride yang terbentuk mengakibatkan kerusakan tubuli ginjal.

Ambang kadar ion fluoride untuk perusakan ini sekitar 40µmol/l dan dapat

dilampaui selama anesthesia dengan Metoksifluran.

2. Anestesi Intravena

Definisi

Anestesia intravena adalah teknik anestesia dimana obat-obat anestesia

diberikanmelalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik

maupun pelumpuh otot.9,10,11

Farmakologi Umum dari Anestesia Intravena

Farmakokinetik 

Farmakokinetik merupakan studi tentang hubungan antara dosis obat,

konsentrasiobat dalam jaringan. Dalam kalimat yang sederhana farmakokinetik bisa

diartikansebagai bagaimana tubuh bereaksi terhadap obat. Farmakokinetik terdiri

dariempat parameter : absorbsi, distribusi, biotransformasi, dan ekskresi.12

A. Absorbsi

Terdapat banyak tempat terjadi absorbsi obat : oral, sublingual, rectal,

inhalasi,transdermal, subkutan, intramuskuler, dan intrvena. Absorbsi diartikan

sebagai proses dimana obat meninggalkan tempat masuknya dan menuju ke aliran

darah,hal ini dipengaruhi oleh karakter fisik dari obat (kelarutan, pKa, dan

konsentrasi)dan tempat dimana terjadi absorbsi (sirkulasi, pH, dan area permukaan).12

Administrasi obat secara oral mudah dilakukan, ekonomis, dan relatif

toleranterhadap kesalahan dosis. Tetapi administrasi secara oral tergantung

padakerjasama dari pasien, obat akan melalui metabolisme hepar, dan terpengaruhioleh

pH lambung, enzim, motilitas, makanan dan obat lain.12

16

Administrasi obat secara transdermal mempunyai keuntungan dalam absorbs

obat yang lama dan kontinu dengan dosis obat yang minimal. Lapisan

korneum berfungsi sebagai barrier  untuk semua partikel obat khususnya yang kecil

danlarut dalam lemak (misalnya : clonidine, nitorglycerin, scopolamine).12

Injeksi parenteral terdiri dari subkutaneus, intramuskuler, dan

intravena.Absorbsi pada suntikan subkutan dan intrmuskuler tergantung pada difusi dari

tempat injeksi ke sirkulasi. Tingkat difusi tergantung dari aliran darah menujuarea

penyuntikan dan pembawa dari obat (solusion diabsorbsi lebih cepat darisuspensi).

Preparat yang menimbulkan iritasi bisa menyebabkan terjadinya nyeridan nekrosis dari

jaringan. Injeksi intravena mempersingkat proses dari absorbsi,karena obat langsung

ditempatkan dalam aliran darah.12

B. Distribusi

Distribusi memegang peranan penting dari farmakologi klinik karena

merupakandeterminan utama dari konsentrasi obat pada end-organ. Distribusi

obattergantung dari perfusi organ, kemampuan ikat dari protein, dan kelarutan dalam

lemak.12

Setelah diabsorbsi, obat didistribusikan oleh aliran darah menuju seluruhtubuh.

Organ yang memiliki perfusi yang tinggi mendapat obat dalam jumlahyang banyak

dibandingkan dengan organ yang memiliki perfusi yang rendah(otot, lemak, dan tempat

yang sedikit terdapat pembuluh darah).12

Selama obat terikat pada plasma protein, maka obat tersebut tidak dapatdiambil oleh

organ. Albumin biasanya mengikat obat yang bersifat asam (misal : barbiturat).

Kelainan pada ginjal, hepar, penyakit jantung kongestif, dankeganasan menurunkan

kadar albumin.12

C. Biotransformasi

Biotransformasi adalah perubahan dari substansi akibat proses metabolik.

Hepar merupakan organ utama tempat terjadinya biotransformasi.. Produk akhir

dari biotransformasi biasanya tidak aktif dan larut dalam air, sehinga dapa

dikeluarkanmelalui ginjal.12

Biotransformasi metabolik dapat dibagi menjadi reaksi fase I dan fase II.Reaksi

fase I mengubah obat menjadi beberapa metabolit polar melalui proses oksidasi,

reduksi, atau hidrolisis. Reaksi fase II menggabungkan obat atau metabolit dengan

17

substrat endogen (misalnya : asam glukoronat) untuk membentuk produk yang

berpolarisasi tinggi yang dapat dieliminasi melalui urine.12

D. Ekskresi

Ginjal merupakan organ untuk ekskresi dari obat-obatan. Obat yang tidak

terikat protein bebas melewati dari plasma kedalam glomerulus. Fraksi dari obat

yangtidak terionisasi di reabsorbsi dalam tubulus renalis, dan bagian yang

terionisasiakan dikeluarkan oleh tubuh melalui urine. Perubahan dari pH urine

dapatmempengaruhi eksresi renal. Ginjal juga dapat secara aktif mensekresi suatuobat.12

Farmakodinamik 

Farmakodinamik merupakan studi tentang efek terapeutik dan efek

toksik terhadap sistem organ akibat obat (bagaimana obat mempengaruhi tubuh).

Efek tersebut tergantung dari efikasi, potensi, dan ratio terapeutik.12

Median effective dose (ED50) adalah dosis yang dibutuhkan untuk memberikan

efek pada 50% dari populasi. Perlu dicatat bahwa ED50 bukan merupakan dosis yang

dibutuhkan untuk menghasilkan setengah dari efek maksimal. Median lethal dose (LD50)

adalah dosis yang menyebabkan kematian pada 50% populasi yang terpapar oleh dosis

obat tersebut. Indeks terapeutik adalah ratio dari ED50 dan LD50 (ED50: LD50).12

Reseptor obat merupakan makromolekul –biasanya berupa protein yangtertanam

ke dalam membran sel- yang berinteraksi dengan obat sehingga terjadi perubahan

karakteristik intraseluler. Mekanisme kerja dari beberapa obattergantung dari interaksi

dengan reseptor. Substansi endogen seperti hormon atasubstansi eksogen (obat) secara

langsung merubah fungsi sel dengan cara berikatan dengan reseptor dinamakan agonis.

Antagonis juga berikatan denganreseptor namun tidak menyebabkan efek langsung

terhadap sel.12

Bahan Anestesi Intravena

Barbiturat 

Anastesi dikemukakan pertama kali oleh O.W. Holmes yang artinya tiada rasa

sakit. Anastesidigunakan pada pembedahan dengan maksud mencapai keadaan pingsan,

merintangirangsangan nyeri (analgesik) serta menimbulkan pelemasan otot

(relaksasi).1,2,13

18

Usaha menekan rasa nyeri pada tindakan operasi dengan menggunakan obat

telahdilakukan sejah zaman dahulu termasuk pemberian alcohol dan opium secara oral.

Tahun1846, William morton, di Boston, pertama kali menggunakan obat anastesi dietil

eter untuk menghilangkan nyeri operasi. Pada tahun yang sama, Jame Simpson, di

Skotlandia, menggunakan kloroform yang 20 tahun kemudian diikuti dengan

penggunaan nitrogenoksida, yang diperkenalkan oleh Davy pada era tahun 1790. pada

tahun 1930 an,dunia anastesi mulai mengenal anastesi modern dengan pemberian obat-

obat golongan barbiturat(tiopental) yang digunakan untuk efek hipnotik dan sedatif

yang diberikan secara intravena.14

Hipnotik sedatif merupakan golongan obat depresan susunan saraf pusat (SSP),

mulai yangringan yaitu menyebabkan tenang atau kantuk, menidurkan , hingga yang

berat (kecualibenzodiazepine) yaitu hilangnya kesadaran, koma dan mati bergantung

kepada dosis. Padadosis terapi obat sedasi menekan aktifitas, menurunkan respons

terhadap rangsangan danmenenangkan. Obat hipnotik menyebabkan kantuk dan

mempermudah tidur serta mempertahankan tidur yang menyerupai tidur fisiologis,

contohnya Barbiturat.15,16

A. Deskripsi Barbiturat

Barbiturat selama beberapa saat telah digunakan secara ekstensif sebagai

hipnotik dansedatif. Namun sekarang kecuali untuk beberapa penggunaan yang spesifik,

barbiturat telahbanyak digantikan dengan benzodiazepine yang lebih aman,

pengecualian fenobarbital,yang memiliki anti konvulsi yang masih banyak digunakan.14

Secara kimia, barbiturat merupakan derivat asam barbiturat. Asam barbiturat

(2,4,4-trioksoheksahidropirimidin) merupakan hasil reaksi kondensasi antara ureum

dengan asammalonat.15,16

Susunan Saraf Pusat efek utama barbiturat ialah depresi SSP. Semua tingkat

depresi dapat dicapai, mulai dari sedasi, hipnosis, koma sampai dengan kematian. Efek

antianseitasbarbiturat berhubungan dengan tingkat sedasi yang dihasilkan. Efek hipnotik

barbituratdapat dicapai dalam waktu 20-60 menit dengan dosis hipnotik. Tidurnya

menyerupai tidurfisiologis, tidak disertai mimpi yang mengganggu. Efek anastesi

umumnya diperlihatkan oleh golongan tiobarbital dan beberapa oksibarbital untuk

19

anastesi umum. Untuk efek antikonvulsi umumnya diberikan oleh berbiturat yang

mengandung substitusi 5-fenilmisalnya fenobarbital.13,15,16,17

Pada SSP

Barbiturat berkerja pada seluruh SSP, walaupun pada setiap tempat tidak sama

kuatnya.Dosis nonanastesi terutama menekan respon pasca sinap. Penghambatan hanya

terjadi pada sinaps GABA-nergik. Walaupun demikian efek yang terjadi mungkin tidak

semuanyamelalui GABA sebagai mediator.Barbiturat memperlihatkan beberapa efek

yang berbeda pada eksitasi dan inhibisi transmisisinaptik. Kapasitas berbiturat

membantu kerja GABA sebagian menyerupai kerjabenzodiazepine, namun pada dosis

yang lebih tinggi dapat bersifat sebagai agonis GABA-nergik, sehingga pada dosis

tinggi barbiturat dapat menimbulkan depresi SSP yang berat.16,17

Pada susunan saraf perifer

Barbiturat secara selektif menekan transmisi ganglion otonom dan mereduksi

eksitasinikotinik oleh esterkolin. Efek ini terlihat dengan turunya tekanan darah setelah

pemberianoksibarbital IV dan pada intoksikasi berat.16

Pada pernafasan

Barbiturat menyebabkan depresi nafas yang sebanding dengan besarnya dosis.

Pemberianbarbiturat dosis sedatif hampir tidak berpengaruh terhadap pernafasan,

sedangkan dosishipnotik menyebabkan pengurangan frekuensi nafas. Pernafasan dapat

terganggu karena :(1) pengaruh langsung barbiturat terhadap pusat nafas; (2)

hiperefleksi N.vagus, yang bisamenyebabkan batuk, bersin, cegukan, dan laringospasme

pada anastesi IV. Pada intoksikasibarbiturat, kepekaan sel pengatur nafas pada medulla

oblongata terhadap CO2 berkurang sehingga ventilasi paru berkurang. Keadaan ini

menyebabkan pengeluaran CO2 dan pemasukan O2 berkurang, sehingga terjadilah

hipoksia.13,15,17

Pada Sistem Kardiovaskular

Barbiturat dosis hipnotik tidak memberikan efek yang nyata pada system

kardiovaskular.Frekuensi nadi dan tensi sedikit menurun akibat sedasi yang ditimbulkan

20

oleh berbiturat.Pemberian barbiturat dosis terapi secara IV dengan cepat dapat

menyebabkan tekanandarah turun secara mendadak. Efek kardiovaskular pada

intoksikasi barbiturat sebagianbesar disebabkan oleh hipoksia sekunder akibat depresi

nafas. Selain itu pada dosis tinggidapat menyebabkan depresi pusat vasomotor diikuti

vasodilatasi perifer sehingga terjadi hipotensi.13,15,16

Pada Saluran Cerna

Oksibarbiturat cenderung menurunkan tonus otot usus dan kontraksinya. Pusat

kerjanyasebagian diperifer dan sebagian dipusat bergantung pada dosis. Dosis hipnotik

tidakmemperpanjang waktu pengosongan lambung dan gejala muntah, diare dapat

dihilangkanoleh dosis sedasi barbiturat.13,15

Pada Hati

Barbiturat menaikan kadar enzim, protein dan lemak pada retikuloendoplasmik

hati. Induksienzim ini menaikan kecepatan metabolisme beberapa obat dan zat endogen

termasukhormone stroid, garam empedu, vitamin K dan D.15

Pada Ginjal

Barbiturat tidak berefek buruk pada ginjal yang sehat. Oliguri dan anuria dapat

terjadi padakeracunan akut barbiturat terutama akibat hipotensi yang nyata.16,17

B. Farmakokinetik

Barbiturat secara oral diabsorpsi cepat dan sempurna dari lambung dan usus

halus ke dalam darah. Secara IV barbiturat digunakan untuk mengatasi status epilepsi

dan menginduksiserta mempertahankan anastesi umum. Barbiturat didistribusi secara

luas dan dapatmelewati plasenta, ikatan dengan protein plasma sesuai dengan kelarutan

dalam lemak;tiopental yang terbesar.16

Barbiturat yang mudah larut dalam lemak, misalnya tiopental dan metoheksital,

setelahpemberian secara IV, akan ditimbun di jaringan lemak dan otot. Hal ini akan

menyebabkankadarnya dalam plasma dan otak turun dengan cepat. Barbiturat yang

kurang lipofilik,misalnya aprobarbital dan fenobarbital, dimetabolisme hampir

sempurna didalam hatisebelum diekskresi di ginjal. Pada kebanyakan kasus, perubahan

21

pada fungsi ginjal tidakmempengaruhi eliminasi obat. Fenobarbital diekskresi ke dalam

urine dalam bentuk tidakberubah sampai jumlah tertentu (20-30 %) pada

manusia.Faktor yang mempengaruhi biodisposisi hipnotik dan sedatif dapat dipengaruhi

olehberbagai hal terutama perubahan pada fungsi hati sebagai akibat dari penyakit, usia

tuayang mengakibatkan penurunan kecepatan pembersihan obat yang dimetabolisme

yangterjadi hampir pada semua obat golongan barbiturat.

C. Indikasi

Penggunaan barbiturat sebagai hipnotik sedatif telah menurun secara nyata

karena efekterhadap SSP kurang spesifik yang telah banyak digantikan oleh golongan

benzodiazepine.Penggunaan pada anastesi masih banyak obat golongan barbiturat yang

digunakan,umumnya tiopental dan fenobarbital.1,4,5,6,7,8

Tiopental

1. Di gunakan untuk induksi pada anestesi umum.

2. Operasi yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka).

3. Sedasi pada analgesik regional

4. Mengatasi kejang-kejang pada eklamsia, epilepsi, dan tetanus

Fenobarbital

1. Untuk menghilangkan ansietas

2. Sebagai antikonvulsi (pada epilepsi)

3. Untuk sedatif dan hipnotik

D. Kontra Indikasi

Barbiturat tidak boleh diberikan pada penderita alergi barbiturat, penyakit hati

atau ginjal,hipoksia, penyakit Parkinson. Barbiturat juga tidak boleh diberikan pada

penderitapsikoneurotik tertentu, karena dapat menambah kebingungan di malam hari

yang terjadipada penderita usia lanjut. 3,4,18

E. Efek Samping2,7,8

Hangover,Gejala ini merupakan residu depresi SSP setelah efek hipnotik

berakhir. Dapatterjadi beberapa hari setelah pemberian obat dihentikan. Efek residu

22

mungkin berupavertigo, mual, atau diare. Kadang kadang timbul kelainan emosional

dan fobia dapatbertambah berat.

Eksitasi paradoksal,Pada beberapa individu, pemakaian ulang barbiturat

(terutamafenoberbital dan N-desmetil barbiturat) lebih menimbulkan eksitasi dari pada

depresi.idiosinkrasi ini relative umum terjadi diantara penderita usia lanjut dan lemah.

Rasa nyeri,Barbiturat sesekali menimbulkan mialgia, neuralgia, artalgia,

terutama padapenderita psikoneurotik yang menderita insomnia. Bila diberikan dalam

keadaan nyeri,dapat menyebabkan gelisah, eksitasi, dan bahkan delirium.

Alergi,Reaksi alergi terutama terjadi pada individu alergik. Segala bentuk

hipersensitivitasdapat timbul, terutama dermatosis. Jarang terjadi dermatosis

eksfoliativa yang berakhirfatal pada penggunaan fenobarbital, kadang-kadang disertai

demam, delirium dankerusakan degeneratif hati.

Reaksi obat,Kombinasi barbiturat dengan depresan SSP lain misal etanol

akanmeningkatkan efek depresinya; Antihistamin, isoniasid, metilfenidat, dan

penghambat MAO juga dapat menaikkan efek depresi barbiturate.

F. Posologi

Tabel 1. Nama obat, Bentuk sediaan dan Dosis Hipnotik Sedatif

Nama obat Bentuk sediaan Dosis dewasa (mg)

Sedatif Hipnotik

Amobarbital

Aprobarbital

Butabarbital

Pentobarbital

Sekobarbital

Fenobarbital

K,T,I,P

E

K,T,E

K,E,I,S

K,T,I

K,T,E,I

30-50 2-3xd 65-200

40 3xd 40-160

15-30 3-4xd 50-100

20 3-4xd 100

30-50 3-4xd 50-200

15-40 2-3xd 100-320

23

Dimodifikasi dari Goodman and Gilman, 1990

Keterangan : 

K :kapsul,E: eliksir,I: injeksi,L: larutan,P: bubuk,S: supositoria,T: tablet

A. Intoksikasi

Intoksikasi barbiturat dapat terjadi karena percobaan bunuh diri, kelalaian,

kecelakaan padaanak-anak atau penyalahgunaan obat. Dosis letal barbiturat sangan

bervariasi. Keracunanberat umumnya terjadi bila lebih dari 10 kali dosis hipnotik

dimakan sekaligus. Dosis fatalfenobarbital adalah 6-10 g, sedangkan amobarbital,

sekobarbital, dan pentobarbital adalah2-3 g. kadar plasma letal terendah yang

dikemukakan adalah 60 mcg/ml bagi fenobarbital,dan 10 mcg/ml bagi barbiturat dengan

efek singkat, misal amobarbital danpentobarbital.13,15,17

Gejala simtomatik keracunan barbiturat ditunjukan terutama terhadap SSP

dankardiovaskular. Pada keracunan berat, reflek dalam mungkin tetap ada selama

beberapawaktu setelah penderita koma. Gejala babinzki sering kali positif. Pupil mata

mungkinkontraksi dan bereaksi terhadap cahaya, tapi pada tahap akhir keracunan

mungkin dapatterjadi dilatasi. Gejala intoksikasi akut yang bahaya ialah depresi

pernafasan berat, tekanandarah turun rendah sekali, oligiuria dan anuria.15

B. Pengobatan Intoksikasi

Intoksikasi barbiturat akut dapat diatasi dengan maksimal dengan pengobatan

simtomatiksuportif yang umum.Dalamnya koma dan ventilasi yang memadai adalah

yang pertama dinilai. Bila keracunanterjadi < 24 jam sejak makan obat, tindakan cuci

lambung dan memuntahkan obat perludipertimbangkan, sebab barbiturat dapat

mengurangi motilitas saluran cerna. Tindakan cucilambung serta memuntahkan obat

perlu dilakukan hanya setelah tindakan untukmenghindari aspirasi dilakukan. Setelah

cuci lambung, karbon aktif dan suatu pencahar(sarbitol) harus diberikan. Pemberian

dosis ulang karbon (setelah terdengar bising usus)dapat mempersingkat waktu paruh

fenobarbital. Pengukuran fungsi nafas perlu dilakukansedini mungkin. Pco2 dan O2 perlu

dimonitor, dan pernafasan buatan harus dimulai biladiindikasikan.1,2,7,15

24

Pada keracunan barbiturat akut yang berat, syok merupakan ancaman utama.

Sering kalipenderita dikirim ke rumah sakit dalam keadaan hipotensi berat atau syok,

dan dehidrasiyang berat pula. Hal ini segara diatasi, bila perlu tekanan darah dapat

ditunjang dengandopamine

C. Interaksi Obat

Interaksi obat yang paling sering melibatkan hipnotik-sedatif adalah interaksi

dengan obatdepresan susunan saraf pusat lain, yang menyebabkan efek aditif. Efek

aditif yang jelas dapat diramalkan dengan penggunaan minuman beralkohol, analgesik

narkotik,antikonvulsi, fenotiazin dan obat-obat anti depresan golongan trisiklik.1,2

Benzodiazepin15

Benzodiazepin adalah obat yang memiliki lima efek farmakologi sekaligus, yaitu

anxiolisis, sedasi, anti konvulsi, relaksasi otot melalui medula spinalis, dan amnesia

retrograde. Benzodiazepine banyak digunakan dalam praktik klinik. Keunggulan

benzodiazepine dari barbiturate yaitu rendahnya tingkat toleransi obat, potensi

penyalahgunaan yang rendah, margin dosis aman yang lebar, rendahnya toleransi obat

dan tidak menginduksi enzim mikrosom di hati. Benzodiazepin telah banyak digunakan

sebagai pengganti barbiturat sebagai premedikasi dan menimbulkan sedasi pada pasien

dalam monitorng anestesi. Dalam masa perioperative, midazolam telah menggantikan

penggunaan diazepam. Selain itu, benzodiazepine memiliki antagonis khusus yaitu

flumazenil.

A. Struktur Kimia Benzodiazepin15

Benzodiazepine disusun sebuah ring benzene bergabung menjadi sebuah

diazepine ring yang berisi tujuh molekul.

25

Gambar 3. Struktur Kimia Benzodiazepin

1. Mekanisme Kerja15

Efek farmakologi benzodiazepine merupakan akibat aksi gamma-aminobutyric

acid (GABA) sebagai neurotransmitter penghambat di otak. Benzodiazepine tidak

mengaktifkan reseptor GABA melainkan meningkatkan kepekaan reseptor GABA

terhadap neurotransmitter penghambat sehingga kanal klorida terbuka dan terjadi

hiperpolarisasi post sinaptik membran sel dan mendorong post sinaptik membran sel

tidak dapat dieksitasi. Hal ini menghasilkan efek anxiolisis, sedasi, amnesia retrograde,

potensiasi alkohol, antikonvulsi dan relaksasi otot skeletal.

Efek sedatif timbul dari aktivasi reseptor GABAA sub unit alpha-1 yang

merupakan 60% dari resptor GABA di otak (korteks serebral, korteks serebelum,

thalamus). Sementara efek ansiolotik timbul dari aktifasi GABA sub unit aplha-2

(Hipokampus dan amigdala).

Perbedaan onset dan durasi kerja diantara benzodiazepine menunjukkan

perbedaan potensi (affinitas terhadap reseptor), kelarutan lemak (kemampuan

menembus sawar darah otak dan redistribusi jaringan perifer) dan farmakokinetik

(penyerapan, distribusi, metabolisme dan ekskresi). Hampir semua benzodiazepine larut

lemak dan terikat kuat dengan protein plasma. Sehingga keadaan hipoalbumin pada

cirrhosis hepatis dan chronic renal disease akan meningkatkan efek obat ini.

Benzodiazepin menurunkan degradasi adenosin dengan menghambat tranportasi

nuklesida. Adonosin penting dalam regulasi fungsi jantung (penurunan kebutuhan

26

oksigen jantung melalui penurunan detak jantung dan meningkatkan oksigenasi melalui

vasodilatasi arteri korener) dan semua fungsi fisiologi proteksi jantung

2. Efek Samping15

Kelelahan dan mengantuk adalah efek samping yang biasa pada penggunaan

lama benzodiazepine. Sedasi akan menggangu aktivitas setidaknuya selama 2 minggu.

Penggunaan yang lama benzodiazepine tidak akan mengganggu tekanan darah, denyut

jantung, ritme jantung dan ventilasi. Namun penggunaannya sebaiknya hati-hati pada

pasien dengan penyakit paru kronis.

Penggunaan benzodiazepine akan mengurangi kebutuhan akan obat anestesi

inhalasi ataupun injeksi. Walaupun penggunaan midazolam akan meningkatkan efek

depresi napas opioid dan mengurangi efek analgesiknya. Selain itu, efek antagonis

benzodiazepine, flumazenil, juga meningkatkan efek analgesik opioid.

3. Contoh Preparat Benzodiazepin

a. Midazolam15

Midazolam merupakan benzodiazepine yang larut air dengan struktur cincin

imidazole yang stabil dalam larutan dan metabolisme yang cepat. Obat ini telah

menggantikan diazepam selama operasi dan memiliki potensi 2-3 kali lebih kuat. Selain

itu affinitas terhadap reseptor GABA 2 kali lebih kuat dibanding diazepam. Efek

amnesia pada obat ini lebih kuat diabanding efek sedasi sehingga pasien dapat

terbangun namun tidak akan ingat kejadian dan pembicaraan yang terjadi selama

beberapa jam.

Larutan midazolam dibuat asam dengan pH < 4 agar cincin tidak terbuka dan

tetap larut dalam air. Ketika masuk ke dalam tubuh, akan terjadi perubahan pH sehingga

cincin akan menutup dan obat akan menjadi larut dalam lemak. Larutan midazolam

dapat dicampur dengan ringer laktat atau garam asam dari obat lain.

1) Farmakokinetik

Midazolam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui sawar

darah otak. Namun waktu equilibriumnya lebih lambat dibanding propofol dan

27

thiopental. Hanya 50% dari obat yang diserap yang akan masuk ke sirkulasi sistemik

karena metabolisme porta hepatik yang tinggi. Sebagian besar midazolam yang masuk

plasma akan berikatan dengan protein. Waktu durasi yang pendek dikarenakan

kelarutan lemak yang tinggi mempercepat distribusi dari otak ke jaringan yang tidak

aktif begitu juga dengan klirens hepar yang cepat.

Waktu paruh midazolam adalah antara 1-4 jam, lebih pendek daripada waktu

paruh diazepam. Waktu paruh ini dapat meningkat pada pasien tua dan gangguan fungsi

hati. Pada pasien dengan obesitas, klirens midazolam akan lebih lambat karena obat

banyak berikatan dengan sel lemak. Akibat eliminasi yang cepat dari midazolam, maka

efek pada CNS akan lebih pendek dibanding diazepam.

2) Metabolisme

Midazolam dimetabolisme dengan cepat oleh hepar dan enzim cytochrome P-

450 usus halus menjadi metabolit yang aktif dan tidak aktif. Metabolit utama yaitu 1-

hidroksimidazolam yang memiliki separuh efek obat induk. Metabolit ini dengan cepat

dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi 1-hidroksimidazolam glukoronat yang

dieskresikan melalui ginjal. Metabolit lainnya yaitu 4-hidroksimidazolam tidak terdapat

dalam plasma pada pemberian IV.

Metabolisme midazolam akan diperlambat oleh obat-obatan penghambat enzim

sitokrom P-450 seperti simetidin, eritromisin, calsium channel blocker, obat anti

jamur.Kecepatan klirens hepatic midazolam lima kali lebih besar daripada lorazepam

dan sepuluh kali lebih besar daripada diazepam.

3) Efek pada Sistem Organ

Midazolam menurunkan kebutuhan metabolik oksigen otak dan aliran darah ke

otak seperti barbiturat dan propofol. Namun terdapat batasan besarnya penurunan

kebutuhan metabolik oksigen otak dengan penambahan dosis midazolam. Midazolam

juga memiliki efek yang kuat sebagai antikonvulsan untuk menangani status epilepticus.

a) Pernapasan

28

Penurunan pernapasan dengan midazolam sebesar 0,15 mg/kg IV setara dengan

diazepam 0,3 mg/kg IV. Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis memiliki resiko

lebih besar terjadinya depresi pernapasan walaupun pada orang normal depresi

pernapasan tidak terjadi sama sekali. Pemberian dosis besar (>0,15 mg/kg) dalam

waktu cepat akan menyebabkan apneu sementara terutama bila diberikan bersamaan

dengan opioid. Benzodiazepine juga menekan refleks menelan dan penuruna aktivitas

saluran napas bagian atas.

b) Sistem kardiovaskuler

Midazolam 0,2 mg/kg IV sebagai induksi anestesi akan menurunkan tekanan

darah dan meningkatkan denyut jantung lebih besar daripada diazepam 0,5 mg/kg IV

dan setara dengan thiopental 3-4 mg/kg IV. Penurunan tekanan darah disebabkan oleh

penurunan resistensi perifer dan bukan karena gangguan cardiac output. Efek

midazolam pada tekanan darah secara langsung berhubungan dengan konsentrasi

plasma benzodiazepine.

4) Penggunaan Klinik

Midazolam sering digunakan sebagai premedikasi pada pasien pediatrik sebagai

sedasi dan induksi anestesia. Midazolam juga memiliki efek antikonvulsan sehingga

dapat digunakan untuk mengatasi kejang grand mal.

a) Premedikasi

Sebagai premedikasi midazolam 0,25 mg/kg diberikan secara oral berupa sirup

(2 mg/ml) kepada anak-anak untuk memberiksan efek sedasi dan anxiolisis dengan efek

pernapasan yang sangat minimal. Pemberian 0,5 mg/kg IV 10 menit sebelum operasi

dipercaya akan memberikan keadaan amnesia retrograd yang cukup.

b) Sedasi intravena

Midazolam dosis 1-2,5 mg IV (onset 30-60 detik, waktu puncak 3-5 menit,

durasi 15-80 menit) efektif sebagai sedasi selama regional anestesi. Dibanding dengan

diazepam, midazolam memiliki onset yang lebih cepat, amnesia yang lebih baik dan

sedasi post operasi yang lebih rendah namun waktu pulih sempurna tetap sama. Efek

29

samping yang ditakutkan dari midazolam adalah adanya depresi napas apalagi bila

diberikan bersama obat penekan CNS lainnya.

c) Induksi anestesi

Induksi anestesi dapat diberikan midazolam 0,1-0,2 mg/kg IV selama 30-60

detik. Walaupun thiopental memberikan waktu induksi lebih cepat 50-100% dibanding

midazolam. Dosis yang digunakan akan semakin kecil apabila sebelumnya diberikan

obat penekan CNS lain seperti golongan opioid. Pasien tua juga membutuhkan lebih

sedikit dosis dibanding pasien muda.

d) Rumatan anestesi

Midazolam dapat diberikan sebagai tambahan opioid, propofol dan anestesi

inhalasi selama rumatan anestesi. Pemberian midazolam dapat menurunkan dosis

anestesi inhalasi yang dibutuhkan. Sadar dari post operasi dengan induksi midazolam

akan lebih lama 1-2,5 kali dibanding penggunaan thiopental sebagai induksi.

e) Sedasi post operasi

Pemberian jangka panjang midazolam secara intravena (dosis awal 0,5-4 mg IV

dan dosis rumatan 1-7 mg/jam IV) akan mengakibatkan klirens midazolam dari sirkulasi

sistemik lebih bergantung pada metabolisme hepatik. Efek farmakologis dari metabolit

akan terakumulasi dan berlangsung lebih lama setelah pemberian intravena dihentikan

sehingga waktu bangun pasien menjadi lebih lama. Penggunaan opioid dapat

mengurangi dosis midazolam yang dibutuhkan sehingga waktu pulih lebih cepat. Waktu

pulih akan lebih lama pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hati berat.

f) Gerakan pita suara paradoks

Gerakan pita suara paradoks adalah penyebab nonorganik obstruksi saluran

napas atas dan stridor sebagai manifestasi post operasi. Midazolam 0,5-1 mg IV

mungkin efektif untuk mengatasinya.

b. Diazepam13

30

Diazepam adalah benzodiazepine yang sangat larut lemak dan memiliki durasi

kerja yang lebih panjang dibanding midazolam. Diazepam dilarutkan dengan pelarut

organik (propilen glikol, sodium benzoate) karena tidak larut dalam air. Larutannya

pekat dengan pH 6,6-6,9.Injeksi secara IV atau IM akan menyebabkan nyeri.

1) Farmakokinetik

Diazepam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai puncaknya dalam 1

jam (15-30 menit pada anak-anak). Kelarutan lemaknya yang tinggi menyebabkan Vd

diazepam besar dan cepat mencapai otak dan jaringan terutama lemak. Diazepam juga

dapat melewati plasenta dan terdapat dalam sirkulasi fetus.

Ikatan protein benzodiazepine berhubungan dengan tingginya kelarutan lemak.

Diazepam dengan kelarutan lemak yang tinggi memiliki ikatan dengan protein plasma

yang kuat. Sehingga pada pasien dengan konsentrasi protein plasma yang rendah,

seperti pada cirrhosis hepatis, akan meningkatkan efek samping dari diazepam.

2) Metabolisme

Diazepam mengalami oksidasi N-demethylation oleh enzim mikrosom hati

menjadi desmethyldiazepam dan oxazepam serta sebagian kecil temazepam.

Desmethyldiazepam memiliki potensi yang lebih rendah serta dimetabolisme lebih

lambat dibanding oxazepam sehingga menimbulkan keadaan mengantuk pada pasien 6-

8 jam setelah pemberian. Metabolit ini mengalami resirkulasi enterohepatik sehingga

memperpanjang sedasi. Desmethyldiazepam diekskresikan melalui urin setelah

dioksidasi dan dikonjugasikan dengan asam glukoronat.

3) Waktu Paruh

Waktu paruh diazepam orang sehat antara 21-37 jam dan akan semakin panjang

pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hepar serta digunakan bersama obat

penghambat enzim sitokrom P-450. Dibandingkan lorazepam, diazepam memiliki

waktu paruh yang lebih panjang namun durasi kerjanya lebih pendek karena ikatan

dengan reseptor GABAA lebih cepat terpisah.

31

Waktu paruh desmethyldiazepam adalah 48-96 jam. Pada penggunaan lama

diazepam dapat terjadi akumulasi metabolit di dalam jaringan dan dibutuhkan waktu

lebih dari seminggu untuk mengeliminasi metabolit dari plasma.

4) Efek pada Sistem Organ

Diazepam hampir tidak menimbulkan efek depresi napas. Namun, pada

penggunaan bersama dengan obat penekan CNS lain atau pada pasien dengan penyakit

paru obstruktif akan meningkatkan resiko terjadinya depresi napas.

Diazepam pada dosis 0,5-1 mg/kg IV yang diberikan sebagai induksi anestesi

tidak menyebabkan masalah pada tekanan darah, cardiac output dan resistensi perifer.

Begitu juga dengan pemberian anestesi volatile N2O setelah induksi dengan diazepam

tidak menyebabkan perubahan pada kerja jantung. Namun pemberian diazepam 0,125-

0,5 mg/kg IV yang diikuti dengan injeksi fentanyl 50 µg/kg IV akan menyebabkan

penurunan resistensi vaskuler dan penurunan tekanan darah sistemik.

Pada otot skeletal, diazepam menurunkan tonus otot. Efek ini didapat dengan

menurunkan impuls dari saraf gamma di spinal. Keracunan diazepam didapatkan bila

konsentrasi plasmanya > 1000ng/ml.

Penggunaan Klinis

Penggunaan diazepam sebagai sedasi pada anestesi telah digantikan oleh

midazolam. Sehingga diazepam lebih banyak digunakan untuk mengatasi kejang. Efek

anti kejang didapatkan dengan menghambat neuritransmitter GABA. Dibanding

barbiturat yang mencegah kejang dengan depresi non selektif CNS, diazepam secara

selektif menghambat aktivitas di sistem limbik, terutama di hippokampus.

c. Lorazepam15

Lorazepam memiliki struktur yang sama dengan oxazepam, hanya berbeda pada

adanya klorida ekstra pada posisi orto 5-phenyl moiety. Lorazepam lebih kuat dalam

sedasi dan amnesia dibanding midazolam dan diazepam sedangkan efek sampingnya

sama.

1) Farmakokinetik

32

Lorazepam dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hati menjadi bentuk

inaktif yang diekskresikan di ginjal. Waktu paruhnya lebih lama yaitu 10-20 jam dengan

ekskresi urin > 80% dari dosis yang diberikan. Karena metabolismenya tidak

dipengaruhi oleh enzim mikrosom di hati, maka metabolismenya tidak dipengaruhi oleh

umur, fungsi hepar dan obat penghambat enzim P-450 seperti simetidin. Namun onset

kerja lorazepam lebih lambat dibanding midazolam dan diazepam karena kelarutan

lemaknya lebih rendah.

2) Penggunaan Klinik

Lorazepam diserap baik bila diberikan secara oral dan IM dan mencapai

konsentrasi puncak dalam 2-4 jam dan terus bertahan efeknya selama 24-48 jam.

Sebagai premedikasi, digunakan dosis oral 50µg/kg (maks 4 mg) yang akan

menimbulkan sedasi yang cukup dan amnesia selama ± 6 jam. Penambahan dosis akan

meningkatkan sedasi tanpa penambahan efek amnesia. Lorazepam tidak bermanfaat

pada operasi singkat karena durasi kerja yang lama.

Onset kerja lambat lorazepam merupakan kekurangan lorazepam bila digunakan

sebagai induksi anestesi, sedasi selama regional anestesi dan sebagai anti kejang.

Lorazepam akan bermanfaat bila digunakan sebagai sedasi pada pasien yang diintubasi.

d. Oxazepam15

Oxazepam merupakan metabolit aktif dari diazepam. Durasi kerjanya lebih

pendek dibanding diazepam karena di sirkulasi akan dikonjugasi dengan asam

glukoronat menjadi metabolit inaktif. Waktu paruhnya 5-15 jam dan tidak dipengaruhi

oleh fungsi hepar atau pemberian simetidin. Absorbsi oral oxazepam sangat lambat

sehingga tidak bermanfaat pada pengobatan insomnia dengan kesulitan tidur. Namun

bermanfaat pada insomnia memiliki periopde tidur yang pendek atau sering terbangun

di malam hari.

e. Alprazolam15

Alprazolam memiliki efek mengurangi kecemasan pada pasien dengan

kecemasan atau serangan panik. Alprazolam merupakan alternatif untuk premedikasi

pengganti midazolam.

33

Obat Golongan Opioid Pada Anestesi

Obat-obat opioid yang biasanya digunakan dalam anastesi antara lain adalah

morfin, petidindan fentanil.18

  Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat seperti

opium maupun morfin. Meskipun mempelihatkan berbagai efek farmakologik yang lain,

golongan obat ini digunakan terutama untuk meredakan atau menghilangkan rasa

nyeri.15,19

Pengaruh dari berbagai obat golongan opioid sering dibandingkan dengan

morfin, dan tidak semua obat golongan opioid yang dipasarkan di Indonesia. Akan

tetapi dengan sediaan yang sudah ada kiranya penangganan nyeri yang membutuhkan

obat opioid dapat dilakukan. Terbatasnya peredaran obat tersebut tidak terlepas pada

kekhawatiran terjadinya penyalahgunaan obat.20

Dahulu digunakan istilah analgesik narkotik untuk analgesik kuat yang mirip

morfin. Istilah ini berasal dari kata yunani yang berarti stupor. Istilah narkotik ini telah

lama ditinggalkan jauh sebelum ditemukannya ligand yang mirip opioid endogen dan

reseptor untuk zat ini. Dengan ditemukannya obat yang bersifat campuran agonis dan

antagonis opioid yang tidak meniadakan ketergantungan fisik akibat morfin maka

penggunaan istilah analgesik narkotik untuk pengertian farmakologik tidak sesuai lagi.15

II. DEFINISI

Opioid adalah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan

reseptor morfin, misalnya. Opioid disebut juga sebagai analgesia narkotik yang sering

digunakan dalam anastesia untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri

paska pembedahan.15,19

II. KLASIFIKASI OPIOID

Yang termasuk golongan opioid ialah : (1) obat yang berasal dari opium-

morfin ; (2) senyawa semisintetik morfin ; (3) senyawa sintetik yang berefek seperti

morfin.15

34

 Di dalam klinik opioid dapat digolongkan menjadi lemah (kodein) dan kuat

(morfin). Akan tetapi pembagian ini sebetulnya lebih banyak didasarkan pada efikasi

relatifnya, dan bukannya pada potensinya. Opioid kuat mempunyai rentang efikasi yang

lebih luas, dan dapat menyembuhkan nyeri yang berat lebih banyak dibandingkan

dengan opioid lemah.

Penggolongan opioid lain adalah opioid natural (morfin, kodein, pavaperin, dan

tebain),semisintetik (heroin, dihidro morfin/morfinon, derivate tebain) dan sintetik

(petidin, fentanil,alfentanil, sufentanil dan remifentanil).19,20

  Sedangkan berdasarkan kerjanya pada reseptor opioid maka obat-obat Opioid

dapat digolongkan menjadi.21

 1. Agonis opoid

Merupakan obat opioid yang menyerupai morfin yang dapat mengaktifkan

reseptor, tertama pada reseptor m, dan mungkin pada reseptor k contoh ; morfin,

papaveretum, petidin(meperidin, demerol), fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil,

kodein, alfaprodin.

2. Antagonis opioid

Merupakan obat opioid yang tidak memiliki aktivitas agonis pada semua

reseptor dan padasaat bersamaan mencegah agonis merangsang reseptor, contoh ;

nalokson.

3. Agonis-antagonis (campuran) opioid

Merupakan obat opioid dengan kerja campuran, yaitu yang bekerja sebagai

agonis pada beberapa reseptor dan sebagai antagonis atau agonis lemah pada reseptor

lain, contoh pentazosin, nabulfin, butarfanol, bufrenorfin.

II. MEKANISME KERJA

Reseptor opioid sebenarnya tersebar luas diseluruh jaringan sistem saraf pusat,

tetapi lebih terkonsentrasi di otak tengah yaitu di sistem limbik, thalamus, hipothalamus

corpus striatum, system aktivasi retikuler dan di korda spinalis yaitu substantia

35

gelatinosa dan dijumpai puladi pleksus saraf usus. Molekul opioid dan polipeptida

endogen (metenkefalin, beta-endorfin,dinorfin) berinteraksi dengan reseptor morfin dan

menghasilkan efek.19

Reseptor tempat terikatnya opioid di sel otak disebut reseptor opioid dan

dapatdiidentifikasikan menjadi 5 golongan, yaitu antara lain.21

Ø Reseptor m (mu) : m-1, analgesia supraspinal, sedasi. m-2, analgesia spinal, depresi

nafas, euphoria, ketergantungan fisik, kekakuan otot.

Ø Reseptor d (delta) : analgesia spinal, epileptogen..

Ø Reseptor k (kappa) : k-1, analgesia spinal. k-2 tak diketahui. k-3 analgesia

supraspinal.

Ø Reseptor s (sigma) : disforia, halusinasi, stimulasi jantung.

Ø Reseptor e (epsilon) : respon hormonal.

Suatu opioid mungkin dapat berinteraksi dengan semua jenis reseptor akan tetapi

denganafinitas yang berbeda, dan dapat bekerja sebagai agonis, antagonis, dan

campuran.15

Opioid mempunyai persamaan dalam hal pengaruhnya pada reseptor ; karena itu

efeknya pada berbagai organ tubuh juga mirip. Perbedaan yang ada menyangkut

kuantitas, afinitas pada reseptor dan tentu juga kinetik obat yang bersangkutan.Secara

umum, efek obat-obat narkotik/opioid antara lain ;20

A. Efek sentral ;

a. Menurunkan persepsi nyeri dengan stimulasi (pacuan) pada reseptor opioid (efek

analgesi).

b. Pada dosis terapik normal, tidak mempengaharui sensasi lain.

c. Mengurangi aktivitas mental (efek sedative).

d. Menghilangkan konplik dan kecemasan (efek transqualizer).

e. Meningkatkan suasana hati (efek euforia), walaupun sejumlah pasien merasakan

sebaliknya (efek disforia).

36

f. Menghambat pusat respirasi dan batuk (efek depresi respirasi dan antitusif).

g. Pada awalnya menimbulkan mual-muntah (efek emetik), tapi pada akhirnya

menghambat pusat emetik (efek antiemetik).

h. Menyebabkan miosis (efek miotik).

i. Memicu pelepasan hormon antidiuretika (efek antidiuretika). 

j. Menunjukkan perkembangan toleransi dan dependensi dengan pemberian dosis

yang berkepanjangan.

B. Efek perifer;

a. Menunda pengosongan lambung dengan kontriksi pilorus. 

b. Mengurangi motilitas gastrointestinal dan menaikkan tonus (konstipasi spastik).

c. Kontraksi sfingter saluran empedu.

d. Menaikkan tonus otot kandung kencing.

e. Menurunkan tonus vaskuler dan menaikkan resiko reaksi ortostastik.

f. Menaikkan insidensi reaksi kulit, urtikaria dan rasa gatal karena pelepasan

histamin, danmemicu bronkospasmus pada pasien asma.

MORFIN

Meskipun morfin dapat dibuat secara sintetik, tetapi secara komersial lebih

mudah danmenguntungkan, yang dibuat dari bahan getah papaver somniferum. Morfin

paling mudahlarut dalam air dibandingkan golongan opioid lain dan kerja analgesinya

cukup panjang (longacting).19

Efek kerja dari morfin (dan juga opioid pada umumnya) relatife selektif, yakni

tidak begitumempengaharui unsur sensoris lain, yaitu rasa raba, rasa getar (vibrasi),

penglihatan dan pendengaran ; bahakan persepsi nyeripun tidak selalu hilang setelah

pemberian morfin dosisterapi.21

Efek analgesi morfin timbul berdasarkan 3 mekanisme ; (1) morfin meninggikan

ambangrangsang nyeri ; (2) morfin dapat mempengaharui emosi, artinya morfin dapat

mengubah reaksi yang timbul dikorteks serebri pada waktu persepsi nyeri diterima oleh

korteks serebridari thalamus ; (3) morfin memudahkan tidur dan pada waktu tidur

ambang rangsang nyerimeningkat.15

37

Farmakodinamik 

Efek morfin terjadi pada susunan syaraf pusat dan organ yang mengandung otot

polos. Efek morfin pada system syaraf pusat mempunyai dua sifat yaitu depresi dan

stimulasi.Digolongkan depresi yaitu analgesia, sedasi, perubahan emosi, hipoventilasi

alveolar.Stimulasi termasuk stimulasi parasimpatis, miosis, mual muntah, hiper aktif

reflek spinal,konvulsi dan sekresi hormone anti diuretika (ADH).2,15,19,20,21

Farmakokinetik 

Morfin tidak dapat menembus kulit utuh, tetapi dapat menembus kulit yang luka.

Morfin jugadapat mmenembus mukosa. Morfin dapat diabsorsi usus, tetapi efek

analgesik setelah pemberian oral jauh lebih rendah daripada efek analgesik yang timbul

setelah pemberian parenteral dengan dosis yang sama. Morfin dapat melewati sawar uri

dan mempengaharui janin. Ekresi morfin terutama melalui ginjal. Sebagian kecil morfin

bebas ditemukan dalamtinja dan keringat. 2,15,19,20,21

Indikasi

Morfin dan opioid lain terutama diidentifikasikan untuk meredakan atau

menghilangkan nyerihebat yang tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid. Lebih

hebat nyerinya makin besar dosis yang diperlukan. Morfin sering diperlukan untuk

nyeri yang menyertai ; (1) Infark miokard ; (2) Neoplasma ; (3) Kolik renal atau kolik

empedu ; (4) Oklusi akut pembuluhdarah perifer, pulmonal atau koroner ; (5)

Perikarditis akut, pleuritis dan pneumotorak spontan ; (6) Nyeri akibat trauma misalnya

luka bakar, fraktur dan nyeri pasca bedah.19,20

Efek samping

Efek samping morfin (dan derivat opioid pada umumnya) meliputi depresi

pernafasan,nausea, vomitus, dizzines, mental berkabut, disforia, pruritus, konstipasi

kenaikkan tekanan pada traktus bilier, retensi urin, dan hipotensi. 2,15,19,20,21

Dosis dan sediaan

Morfin tersedia dalam tablet, injeksi, supositoria. Morfin oral dalam bentuk

larutan diberikan teratur dalam tiap 4 jam. Dosis anjuran untuk menghilangkan atau

38

mengguranggi nyeri sedang adalah 0,1-0,2 mg/ kg BB. Untuk nyeri hebat pada dewasa

1-2 mg intravena dan dapat diulang sesuai yang diperlukan.20,21

 

PETIDIN

  Petidin ( meperidin, demerol) adalah zat sintetik yang formulanya sangat

berbeda denganmorfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek samping yang mendekati

sama. Secara kimia petidin adalah etil-1metil-fenilpiperidin-4-karboksilat.15

Farmakodinamik 

Meperidin (petidin) secara farmakologik bekerja sebagai agonis reseptor m

(mu). Sepertihalnya morfin, meperidin (petidin) menimbulkan efek analgesia, sedasi,

euforia, depresi nafasdan efek sentral lainnya. Waktu paruh petidin adalah 5 jam.

Efektivitasnya lebih rendahdibanding morfin, tetapi leih tinggi dari kodein. Durasi

analgesinya pada penggunaan klinis3-5 jam. Dibandingkan dengan morfin, meperidin

lebih efektif terhadap nyeri neuropatik.22

Perbedaan antara petidin (meperidin) dengan morfin sebagai berikut :19

1. 1.Petidin lebih larut dalam lemak dibandingkan dengan morfin yang larut dalam

air.

2. 2.Metabolisme oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin,

asammeperidinat dan asam normeperidinat. Normeperidin adalah metabolit yang

masihaktif memiliki sifat konvulsi dua kali lipat petidin, tetapi efek analgesinya

sudah berkurang 50%. Kurang dari 10% petidin bentuk asli ditemukan dalam

urin.

3. 3.Petidin bersifat atropin menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan

dantakikardia.

4. 4.Seperti morpin ia menyebabkan konstipasi, tetapi efek terhadap sfingter oddi

lebihringan.

5. 5.Petidin cukup efektif untuk menghilangkan gemetaran pasca bedah yang tidak

adahubungannya dengan hipiotermi dengan dosis 20-25 mg i.v pada dewasa.

Morfintidak.

39

6. 6.Lama kerja petidin lebih pendek dibandingkan morfin.

Farmakokinetik 

Absorbsi meperidin setelah cara pemberian apapun berlangsung baik. Akan

tetapi kecepatanabsorbsi mungkin tidak teratur setelah suntikan IM. Kadar puncak

dalam plasma biasanyadicapai dalam 45 menit dan kadar yang dicapai antar individu

sangat bervariasi. Setelah pemberian meperidin IV, kadarnya dalam plasma menurun

secara cepat dalam 1-2 jam pertama, kemudian penurunan berlangsung lebih lambat.

Kurang lebih 60% meperidin dalam plasma terikat protein. Metabolisme meperidin

terutama dalam hati. Pada manusia meperidinmengalami hidrolisis menjadi asam

meperidinat yang kemudian sebagian mengalami konyugasi. Meperidin dalam bentuk

utuh sangat sedikit ditemukan dalam urin. Sebanyak 1/3dari satu dosis meperidin

ditemukan dalam urin dalam bentuk derivat N-demitilasi.

Meperidin dapat menurunkan aliran darah otak, kecepatan metabolik otak, dan

tekanan intrakranial. Berbeda dengan morfin, petidin tidak menunda persalinan, akan

tetapi dapat masuk kefetus dan menimbulkan depresi respirasi pada kelahiran.

Indikasi

Meperidin hanya digunakan untuk menimbulkan analgesia. Pada beberapa

keadaan klinis,meperidin diindikasikan atas dasar masa kerjanya yang lebih pendek

daripada morfin.Meperidin digunakan juga untuk menimbulkan analgesia obstetrik dan

sebagai obat preanestetik, untuk menimbulkan analgesia obstetrik dibandingkan dengan

morfin, meperidinkurang karena menyebabkan depresi nafas pada janin.

Dosis dan sediaan

Sediaan yang tersedia adalah tablet 50 dan 100 mg ; suntikan 10 mg/ml, 25

mg/ml, 50 mg/ml,75 mg/ml, 100 mg/ml. ; larutan oral 50 mg/ml. Sebagian besar pasien

tertolong dengan dosis parenteral 100 mg. Dosis untuk bayi dan anak ; 1-1,8 mg/kg

BB.22

Efek samping

40

Efek samping meperidin dan derivat fenilpiperidin yang ringan berupa pusing,

berkeringat,euforia, mulut kering, mual-muntah, perasaan lemah, gangguan penglihatan,

palpitasi,disforia, sinkop dan sedasi.2,20,22

 

FENTANIL

Fentanil adalah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100 x morfin.

Fentanilmerupakan opioid sintetik dari kelompok fenilpiperedin. Lebih larut dalam

lemak dan lebihmudah menembus sawar jaringan.2, 19

Farmakodinamik 

Turunan fenilpiperidin ini merupakan agonis opioid poten. Sebagai suatu

analgesik, fentanil75-125 kali lebih potendibandingkan dengan morfin. Awitan yang

cepat dan lama aksi yangsingkat mencerminkan kelarutan lipid yang lebih besar dari

fentanil dibandingkan denganmorfin. Fentanil (dan opioid lain) meningkatkan aksi

anestetik lokal pada blok saraf tepi.Keadaan itu sebagian disebabkan oleh sifat anestetsi

lokal yamg lemah (dosis yang tinggimenekan hantara saraf) dan efeknya terhadap

reseptor opioid pada terminal saraf tepi.Fentanil dikombinasikan dengan droperidol

untuk menimbulkan neureptanalgesia.15,22

Farmakokinetik 

Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif hampir

sama dengandengan morfin, tetapi fraksi terbesar dirusak paru ketika pertama kali

melewatinya. Fentanildimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilase dan hidrosilasidan,

sedangkan sisametabolismenya dikeluarkan lewat urin.22

Indikasi

Efek depresinya lebih lama dibandingkan efek analgesinya. Dosis 1-3 /kg BB

analgesianyahanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya dipergunakan untuk

anastesia pembedahan dan tidak untuk pasca bedah. Dosis besar 50-150 mg/kg BB

41

digunakan untuk induksi anastesia dan pemeliharaan anastesia dengan kombinasi

bensodioazepam dan inhalasi dosis rendah, pada bedah jantung. Sediaan yang tersedia

adalah suntikan 50 mg/ml.22

Efek samping

Efek yang tidak disukai ialah kekakuan otot punggung yang sebenarnya dapat

dicegahdengan pelumpuh otot. Dosis besar dapat mencegah peningkatan kadar gula,

katekolamin plasma, ADH, rennin, aldosteron dan kortisol.2

  Obat terbaru dari golongan fentanil adalah remifentanil, yang dimetabolisir oleh

esterase plasma nonspesifik, yang menghasilkan obat dengan waktu paruh yang singkat,

tidak sepertinarkotik lain durasi efeknya relatif tidak tergantung dengan durasi

infusinya.22

KETAMIN

a. Definisi

Ketamin merupakan suatu anestetik nonbarbiturat kerja singkat, menginduksi

suatu keadaan disosiasi dan penderita tampaknya bangun tetapi tidak sadar dan tidak

merasa sakit.23 Anestesi disosiasi menyerupai kondisi kataleptik dimana mata masih

tetap terbuka dan ada nistagmus yang lambat. Pasien tidak dapat berkomunikasi,

meskipun dia tampak sadar. Refleks-refleks masih dipertahankan seperti refleks kornea,

refleks batuk dan refleks menelan, namun semua refleks ini tidak boleh dianggap

sebagai suatu proteksi terhadap jalan nafas. Variasi tingkat hipertonus dan gerakan otot

rangka tertentu sering kali terjadi dan tidak tergantung dari stimulasi bedah. Ketamin

mempunyai efek sedatif dan analgetik yang kuat. Dosis induksi 1-2 mg/kgBB intravena,

3-5 mg/kgBB intramuskular. Pada dosis subanestesi ketamin menghasilkan efek

analgetik yang memuaskan.24

b. Struktur Kimia

Ketamin, 2-(o-chlorophenyl)-2-(methylamino)-cyclohexanonehydrochloride,

suatu arylcycloalkylamine yang secara struktural berhubungan dengan phencyclidine

(PCP) dan cyclohexamine.26 Ketamin hidroklorid adalah molekul yang larut dalam air,

dengan berat molekul 238 dan pKa 7,5. Walaupun larut dalam air, kelarutannya dalam

lemak sepuluh kali dibanding tiopenton, sehingga dengan cepat didistribusi ke organ

42

yang banyak vaskularisasinya, termasuk otak dan jantung, dan selanjutnya

diredistribusikan organ-organ yang perfusinya lebih sedikit. Keberadaan atom karbon

asimetris menghasilkan dua isomer optik dari ketamin yaitu S(+) ketamin dan R(-)

ketamin. Sediaan komersil ketamin berupa bentuk rasemik yang mengandung kedua

enantiomer dalam konsentrasi sama. Masing-masing enantiomer mempunyai potensi

berbeda. S(+) ketamin menghasilkan analgesia yang lebih kuat, metabolisme yang lebih

cepat dan pemulihannya, kurangnya sekresi saliva dan rendahnya kejadian emergence

reation ataupun mimpi buruk/halusinasi dibanding R(+) ketamin.24

Gambar. Rumus Kimia Ketamin

c. Mekanisme Reaksi

Ketamin berikatan secara non kompetitif terhadap tempat terikatnya phencyclidine

pada reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA), suatu subtipe dari reseptor glutamat,

yang berlokasi di saluran ion. Ketamin menghambat aliran ion transmembran. Reseptor

NMDA adalah suatu reseptor saluran kalsium. Agonis endogen dari reseptor ini adalah

neurotransmiter eksitatori seperti asam glutamat, asam aspartat, dan glisin. Pengaktifan

dari reseptor mengakibatkan terbukanya saluran ion dan depolarisasi neuron. Reseptor

NMDA ini terlibat dalam input sensoris pada level spinal, talamik, limbik dan kortikal.

Ketamin menghambat atau menginterferensi input sensoris ke sentral yang lebih tinggi

dari sistem saraf pusat, dimana terdapat respon emosional terhadap stimulus dan pada

tempat untuk proses belajar dan memori. Ketamin menghambat pengaktifan dari

reseptor NMDA oleh glutamat, mengurangi pelepasan glutamat di presinaps dan

meningkatkan efek dari neurotransmiter inhibisi GABA.24

Ketamin juga berinteraksi dengan reseptor mu, delta dan kappa opioid. Efek

analgesi ketamin mungkin disebabkan oleh pengaktifan reseptor ini di sentral dan

spinal. Beberapa efek ketamin dapat disebabkan karena kerjanya pada sistem

katekolamin, dengan meningkatkan aktivitas dopamin. Efek dopaminergik ini mungkin

43

berhubungan dengan efek euforia, adiksi dan psikotomimetik dari ketamin. Kerja dari

ketamin ini juga disebabkan oleh efek agonis pada reseptor adrenergik α dan β, efek

antagonis pada reseptor muskarinik di sistem saraf pusat, dan efek agonis pada reseptor

σ.

d. Farmakodinamik

1) Susunan Saraf Pusat

Ketamin menghasilkan stadium anestesi yang disebut anestesi disosiasi. Pada

susunan saraf pusat, ketamin bekerja di sistem proyeksi talamoneokortikal. Secara

selektif menekan fungsi saraf di korteks (khususnya area asosiasi) dan talamus ketika

secara terus menerus merangsang bagian dari sistem limbik, termasuk hipokampus.

Proses ini menyebabkan disorganisasi fungsional pada jalur non-spesifik di otak tengah

dan area talamus. Ada juga pendapat bahwa ketamin menekan transmisi impuls di

formasi retikular medula medial, yang berperan pada transmisi komponen emosi

nosiseptif dari spinal cord ke pusat otak yang lebih tinggi. Ketamin juga dianggap

menduduki reseptor opioid di otak dan spinal cord, yang menyebabkan ketamin

memiliki sifat analgetik. Interaksi pada reseptor NMDA juga menyebabkan efek

anestesi umum sebaik efek analgesia dari ketamin. Ketamin meningkatkan metabolisme

otak, aliran darah otak dan tekanan intra kranial. Ketamin mempunyai efek eksitatori di

susunan saraf pusat sehingga meningkatkan CMRO2. Dengan peningkatan aliran darah

otak yang sejalan dengan peningkatan respon sistem saraf simpatis, maka tekanan

intrakranial juga meningkat setelah pemberian ketamin. Hal ini dapat dikurangi dengan

pemberian diazepam ataupun tiopental.24

Ketamin menyebabkan reaksi psikis yang tidak disukai yang terjadi pada saat

bangun yang disebut emergence reaction. Manifestasi dari reaksi ini yang bervariasi

tingkat keparahannya adalah berupa mimpi buruk, perasaan melayang, ataupun ilusi

yang tampak dalam bentuk histeria, bingung, euphoria dan rasa takut. Hal ini biasanya

terjadi dalam satu jam pertama pemulihan dan akan berkurang satu jam sampai

beberapa jam kemudian.24

Ada pendapat yang menyatakan bahwa emergence reaction ini disebabkan depresi

pada nukleus yang merelai sistem pendengaran dan penglihatan sehingga terjadi

mispersepsi dan misinterpretasi. Insidensnya adalah 10-30 % pada orang dewasa pada

44

pemberian ketamin sebagai obat tunggal anestesi. Faktor-faktor yang mempengaruhi

adalah umur, dosis, jenis kelamin, status psikis, dan obat yang diberikan bersamaan

dengan ketamin. Orang dewasa dan perempuan lebih sering dibandingkan anak-anak

dan laki-laki. Dosis yang besar (>2mg/kgBB IV) dan kecepatan pemberian ketamin

mempengaruhi kejadian ini. Kelemahan psikis dan orang-orang pemimpi juga lebih

mudah mengalaminya. Banyak obat telah digunakan untuk mengurangi reaksi ini,

seperti golongan benzodiazepine (midazolam, lorazepam dan diazepam).24

2) Sistem Pernafasan

Ketamin menjaga patensi dari jalan nafas dan fungsi pernafasan, meningkatkan

ventilasi serta mempunyai efek minimal terhadap pusat pernafasan dimana ketamin

sedikit memberikan respon terhadap CO2. Ada penurunan sementara dari volume

semenit setelah bolus 2 mg/kgBB intravena. Apnoe dapat terjadi setelah pemberian

dengan cepat dan dosis yang tinggi, namun hal ini jarang terjadi. Bagaimanapun

pemberian yang bersamaan dengan sedatif ataupun opioid dapat menyebabkan depresi

pernafasan.24

Efek ketamin terhadap bronkus adalah relaksasi otot polos bronkus. Ketika

diberikan pada pasien dengan masalah pada jalan nafas dan bronkospasme, komplians

paru dapat ditingkatkan. Ketamin seefektif halotan dalam mencegah bronkospasme.

Mekanismenya adalah mungkin akibat rangsang simpatis ataupun ketamin dapat secara

langsung mengantagonis efek spasme dari karbakol dan histamin. Karena efek

bronkodilatasi ini, ketamin dapat digunakan untuk terapi status asmatikus yang tidak

respon terhadap pengobatan konvensional.24

Masalah pada sistem pernafasan dapat timbul akibat efek hipersalivasi dan

hipersekresi kelenjar mukus di trakea-bronkeal yang dapat menyebabkan obstruksi jalan

nafas akibat laringospasme. Atropin dapat diberikan untuk mengatasi hal ini. Aspirasi

dapat terjadi walaupun refleks batuk, refleks menelan, refleks gag relatif intak setelah

pemberian ketamin.24

3) Sistem Kardiovaskular.

Ketamin menstimulasi sistem kardiovaskuler menyebabkan peningkatan tekanan

darah, curah jantung, laju jantung, resistensi pembuluh darah sistemik, tekanan arteri

pulmonalis, dan resistensi pembuluh darah pulmonal. Hal ini diakibatkan oleh karena

45

peningkatan kerja dan kebutuhan oksigen otot jantung. Mekanisme ini sendiri masih

dipertanyakan.24

Ada pendapat menyatakan bahwa efek-efek ini sebagai akibat peningkatan

aktifitas sistem saraf simpatis, sehingga pelepasan norepinefrin semakin besar yang

diakibatkan oleh penekanan pada refleks baroreseptor. Pengaruh ketamin pada reseptor

NMDA di nukleus traktus solitaries menyebabkan penekanan refleks baroreseptor ini.

Ketamin memiliki sifat inotropik negatip terhadap otot jantung. Tetapi respon

simpatis yang sentral selalu menutupi efek depresi otot jantung ini. Ketamin juga

bekerja pada sistem saraf perifer dengan menginhibisi uptake intraneuronal dari

katekolamin dan menginhibisi uptake norepinefrin ekstraneuronal pada terminal saraf

simpatis.24

Peningkatan tekanan darah sistolik pada orang dewasa yang mendapat dosis klinis

ketamin adalah 20-40 mmHg dengan peningkatan sedikit tekanan darah diastol.

Biasanya tekanan darah sistemik meningkat secara progresif dalam 3-5 menit pertama

setelah injeksi intra vena ketamin dan kemudian akan menurun ke level sebelum injeksi

10-20 menit kemudian.24

Ketamin merupakan obat pilihan yang paling rasional untuk induksi anestesi cepat

pada pasien gawat darurat terutama pasien dengan keadaan hemodinamik yang tidak

stabil.25

4) Hepar dan Ginjal

Ketamin tidak merubah test laboratorium secara bermakna terhadap fungsi hepar

dan ginjal. 24

5) Endokrin

Pada awal pembedahan, ketamin meningkatkan kadar gula darah, kortisol plasma

dan prolaktin. Setelah itu tidak ada perbedaan dalam metabolisme dan sistem endokrin. 24

e. Farmakokinetik

Ketamin dapat diberikan melalui oral, rektal, intranasal, intra-muskular ataupun

intravena. Untuk operasi dan manajemen nyeri paska bedah ketamin dapat diberikan

secara intratekal dan epidural. Farmakokinetik ketamin menyerupai tiopental yaitu onset

yang cepat, durasi yang relatif singkat, dan kelarutan dalam lemak yang tinggi. Hal ini

46

disebabkan karena ketamin mempunyai berat molekul yang kecil dan pKa yang

mendekati pH fisiologi, sehinga dengan cepat melewati sawar darah otak dan

mempunyai onset 30 detik setelah pemberian intravena. Konsentrasi plasma puncak dari

ketamin terjadi dalam 1 menit setelah pemberian intravena dan bertahan selama 5-10

menit, dan 5 menit setelah injeksi intramuskular, bertahan 12-25 menit. Analgesia

diperoleh pada dosis 0,2-0,75 mg/kgBB intravena.24

Ketamin tidak terikat secara signifikan pada plasma dan didistribusikan dengan

cepat pada jaringan. Pada awalnya ketamin didistribusikan pada jaringan yang

perfusinya tinggi seperti otak, dimana konsentrasi puncak mungkin 4 sampai 5 kali dari

darah. Kelarutan yang tinggi dalam lemak menyebabkan cepat menembus sawar darah

otak. Selanjutnya, ketamin menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak sehingga

mempermudah perjalanan obat dan kemudian menambah cepat konsentrasi obat dalam

otak. Kemudian didistribusikan kembali dari otak dan jaringan yang perfusinya tinggi

ke jaringan yang perfusinya rendah.24

Angka klirens dari ketamin relatif tinggi yaitu 1 liter/menit, mendekati aliran

darah hepar yang berarti perubahan pada aliran darah hepar mempengaruhi klirens dari

ketamin. Distribusi volume yang besar yaitu 3 liter/menit, menghasilkan eliminasi

waktu paruh yang cepat yaitu 2-3 jam.

Ketamin dimetabolisme di hepar oleh enzim mikrosomal hepatik melalui N-

demetilasi dari ketamin oleh sitokrom P-450 menjadi norketamin (metabolit I),

kemudian dihidroksilasi menjadi hidroksi-norketamin. Produk ini berkonjugasi ke

derivat glukoronid yang larut dalam air dan diekskresi di urin. Norketamin adalah

metabolit aktif dengan potensi anestesi sepertiga dari ketamin dan mempunyai efek

analgesi.24

Interaksi ketamin dengan obat pelumpuh otot adalah efek potensiasi dari obat

pelumpuh otot. Kombinasi ketamin dengan teofilin dapat menyebabkan kejang.

Diazepam menghambat efek kardiostimulasi dari ketamin dan memperpanjang eliminasi

waktu paruh ketamin. Propranolol, fenoksibenzamin dan antagonis simpatis lain

menutupi efek depresi otot jantung ketamin. Jika dikombinasi dengan halotan, ketamin

menimbulkan depresi otot jantung. Terdapat toleransi untuk efek analgesi dari ketamin

47

yang terjadi pada pasien yang menerima dosis berulang. Dalam hal ini, toleransi dapat

terjadi pada pasien yang menerima lebih dari dua kontak dalam interval yang pendek.

Interaksi ketamin dengan propofol adalah aditif, bukan sinergisme.24

f. Indikasi

Memberikan anestesi untuk prosedur jangka pendek, sebagai induksi sebelum

penggunaan anestetik lain, sebagai tambahan bagi anestetik lain.25

g. Kontraindikasi

Ketamin dikontraindikasikan pada keadaan-keadaan seperti pasien dengan peningkatan

tekanan intra kranial, pasien dengan operasi mata karena ketamin dapat meningkatkan tekanan

intra okular, pasien dengan penyakit jantung iskemik, hipertensi, penyakit aneurisma vaskular,

pasien dengan riwayat gangguan psikiatri ataupun pasien yang diduga cenderung mengalami

delirium paska operasi.25

h. Bentuk Sediaan

Suntikan 10 mg/ml, 50 mg/ml, 100 mg/ml.25

i. Dosis

- IV (dewasa dan anak-anak): induksi: 1-4,5 mg/kg menghasilkan 5-10 menit anesthesia bedah

atau 1-2 mg/kg (dengan kecepatan 0,5 mg/kg/menit). Dapat digunakan bersama diazepam.

Rumatan: 1/2 sampai dosis induksi penuh dapat diulang bila perlu untuk mempertahankan

anesthesia. Bila diberikan bersama diazepam, dapat digunakan infuse 0,1-0,5 mg/menit,

ditingkatkan menambah dosis diazepam sebanyak 205 mg.

- IM (dewasa dan anak-anak): 5-10 mg/kg (10 mg/kg menghasilkan 15-25 menit anesthesia

bedah).25

j. Efek Samping

Ketamin mempunyai efek samping berupa mual, muntah, efek psikomimetik seperti

halusinasi, diplopia, mimpi buruk, ansietas, euphoria.25

k. Interaksi

Obat pelumpuh otot nondepolarisasi dipotensiasi oleh ketamin. Kombinasi teofilin

dengan ketamin dapat mempredisposisi pasien terhadap kejang. Diazepam mengurangi efek

stimulasi terhadap kardiovaskular dan memperpanjang waktu paruh eliminasinya, sehingga

waktu pulih sadar ketamin menjadi tertunda. Ketamin menyebabkan depresi otot jantung ketika

diberikan bersamaan dengan halotan. Halotan memperlambat distribusi dan menghambat

metabolisme hepatik ketamin, sehingga memperpanjang efek ketamin terhadap susunan saraf

pusat. N2O mengurangi dosis ketamin dan memperpendek waktu pulih sadar ketamin.24

48

Pemberian berulang ketamin dapat menyebabkan toleransi. Efek ini dapat terjadi

secara akut yang disebabkan oleh perubahan pada tempat ketamin bekerja daripada

karena peningkatan dalam kecepatan metabolisme, yang tampak dari terjadinya

toleransi ini setelah suntikan pertama, tanpa perubahan dalam konsentrasi plasma.24

PROPOFOL

Propofol (2,6-diisopropylophenol) pertama kali diperkenalkan pada tahun 1977,

dilarutkan dalam kremofor karena sifatnya yang tidak larut dalam air. Kemudian

propofol ini ditarik dari peredaran karena pernah dilaporkan terjadinya insiden reaksi

anafilaktik pada saat penyuntikan. Pelarut yang adekuat untuk propofol ditemukan

berdasarkan penelitian klinis pada tahun 1983 dan dipakai di seluruh dunia sampai saat

ini.24

Propofol menjadi obat pilihan induksi anestesia, khususnya ketika bangun yang

cepat dan sempurna diperlukan. Kecepatan onset sama dengan barbiturat intravena,

masa pemulihan lebih cepat dan pasien dapat pulang berobat jalan lebih cepat setelah

pemberian propofol. Kelebihan lainnya pasien merasa lebih nyaman pada periode paska

bedah dibanding anestesi intravena lainnya. Mual dan muntah paska bedah lebih jarang

karena propofol mempunyai efek anti muntah.24

a. Struktur Kimia

Propofol mengandung satu cincin fenol dengan dua ikatan grup isoprofil dengan

berat molekul 178 Da. Panjang ikatan alkilfenol ini mempengaruhi potensi, induksi dan

karakteristik pemulihan. Propofol tidak larut dalam air, tetapi 1% larutan air (10 mg/ml)

dapat digunakan sebagai obat intravena dalam larutan emulsi minyak dalam air yang

mengandung 10% minyak kedelai, 2.25% gliserol dan 1.2 % lesitin telur.9,17 Riwayat

alergi telur tidak langsung dijadikan kontraindikasi penggunaan propofol karena

kebanyakan alergi telur melibatkan reaksi dengan putih telur (contoh albumin)

sedangkan lesitin diekstraksi dari kuning telur.

49

Rumus kimia propofol

Formula ini menyebabkan nyeri saat penyuntikan yang dapat dikurangi dengan

penyuntikan pada vena besar dan dengan pemberian injeksi lidokain 0,1 mg/kgBB

sebelum penyuntikan propofol atau dengan mencampurkan 2 ml lidokain 1% dengan 18

ml propofol dapat menurunkan pH dari 8 menjadi 6,3. Propofol adalah obat yang tidak

larut dan membutuhkan lemak untuk emulsifikasi. Formulasi propofol saat ini

menggunakan minyak kedelai sebagai fase minyak dan lesitin telur sebagai zat

emulsifikasi yang terdiri dari trigliserida cincin panjang. Formulasi ini mendukung

pertumbuhan bakterial dan meningkatkan konsentrasi trigliserida plasma khususnya

ketika penggunaan infus IV yang lama. Sediaan propofol adalah suntikan 10 mg/ml.24

b. Mekanisme Kerja

Propofol adalah modulator selektif dari reseptor gamma amino butiric acid

(GABAA) dan tidak terlihat memodulasi saluran ion ligand lainnya pada konsentrasi

yang relevan secara klinis. Propofol memberikan efek sedatif hipnotik melalui interaksi

reseptor GABAA. GABA adalah neurotransmiter penghambat utama dalam susunan

saraf pusat. Ketika reseptor GABAA diaktifkan, maka konduksi klorida transmembran

akan meningkat, mengakibatkan hiperpolarisasi membran sel postsinap dan hambatan

fungsional dari neuron postsinap. Interaksi propofol dengan komponen spesifik reseptor

GABAA terlihat mampu meningkatkan laju disosiasi dari penghambat neurotransmiter,

dan juga mampu meningkatkan lama waktu dari pembukaan klorida yang diaktifkan

oleh GABA dengan menghasilkan hiperpolarisasi dari membran sel.24

c. Farmakokinetik

Pemberian propofol 1.5 – 2.5 mg/kg IV (setara dengan tiopental 4-5 mg/kg IV

atau metoheksital 1.5 mg/kg IV) sebagai injeksi IV (<15 detik), mengakibatkan

50

ketidaksadaran dalam 30 detik. Sifat kelarutannya yang tinggi di dalam lemak

menyebabkan mulai masa kerjanya sama cepatnya dengan tiopental ( satu siklus

sirkulasi dari lengan ke otak) konsentrasi puncak di otak diperoleh dalam 30 detik dan

efek maksimum diperoleh dalam 1 menit. Pulih sadar dari dosis tunggal juga cepat

disebabkan waktu paruh distribusinya (2-8) menit. Lebih cepat bangun atau sadar penuh

setelah induksi anestesia dibanding semua obat lain yang digunakan untuk induksi

anestesi IV yang cepat. Pengembalian kesadaran yang lebih cepat dengan residu

minimal dari sistem saraf pusat (CNS) adalah salah satu keuntungan yang penting dari

propofol dibandingkan dengan obat alternatif lain yang diberikan untuk tujuan yang

sama.24

Rasa sakit karena injeksi terjadi pada sebagian besar pasien ketika propofol

diinjeksikan ke dalam vena tangan yang kecil. Ketidaknyamanan ini dapat dikurangi

dengan memilih vena yang lebih besar atau dengan pemberian 1% lidokain

(menggunakan lokasi injeksi yang sama seperti propofol) atau opioid kerja jangka

pendek.

Klirens propofol dari plasma melebihi aliran darah hepatik, menegaskan bahwa

ambilan jaringan (mungkin ke dalam paru), sama baiknya dengan metabolisme oksidatif

hepatik oleh sitokrom P-450, dan ini penting dalam mengeluarkan obat ini dari plasma.

Dalam hal ini, metabolisme propofol pada manusia dianggap bersifat hepatik dan

ekstrahepatik. Metabolisme hepatik cepat dan luas, menghasilkan sulfat yang tidak aktif

dan larut dalam air serta metabolit asam glukuronik yang diekskresikan oleh ginjal.

Propofol juga menjalani hidroksilasi cincin oleh sitokrom P-450 membentuk 4-

hidroksipropofol yang kemudian di glukuronidasi atau sulfat. Meskipun glukuronida

dan konjugasi sulfat dari propofol terlihat tidak aktif secara farmakologi, 4-

hidroksipropofol memiliki sepertiga aktivitas hipnotik dari propofol. Kurang dari 0.3%

dari dosis yang diekskresikan tidak berubah dalam urine.24

d. Farmakodinamik

1) Sistem saraf pusat

Propofol mengurangi laju metabolik otak untuk oksigen (CMRO2), aliran darah

ke otak (CBF), dan tekanan intrakranial (ICP). Pemberian propofol untuk menghasilkan

sedasi pada pasien dengan SOL (space occupying lesion) intrakranial tidak

meningkatkan ICP. Dosis yang besar dari propofol ini dapat mengurangi tekanan darah

51

sistemik dan juga mengurangi tekanan perfusi otak (CPP). Autoregulasi serebrovaskular

sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah sistemik dan reaktivitas aliran darah

ke otak untuk merubah PaCO2 tidak dipengaruhi oleh propofol. Dalam hal ini

kecepatan aliran darah ke otak akan berubah seiring dengan perubahan pada PaCO2

dengan adanya propofol dan midazolam. Propofol menimbulkan perubahan

elektroensefalografi (EEG) sama dengan tiopental, termasuk kemampuan untuk

menghasilkan supresif penuh dengan dosis tinggi. Bangkitan potensial somatosensori

kortikal yang dimanfaatkan untuk monitoring fungsi medula spinalis tidak begitu

bermakna pada penggunaan propofol tunggal tetapi penambahan nitro oksida atau

anastesi inhalasi menghasilkan penurunan amplitudo. Pada level sedasi yang sama,

propofol menghasilkan gangguan memori pada derajat yang sama seperti midazolam.

Peningkatan toleransi terhadap obat dalam menekan sistem saraf pusat sering terjadi

pada pasien yang sering menggunaan opioid, obat hipnotik sedatif, ketamin dan nitrous

oksida.24

Hipotensi merupakan komplikasi akibat pemberian propofol khususnya pada

orang tua, bahkan dapat menyebabkan hipotensi preintubasi paska induksi yang sedang

sampai berat. Hipotensi ini dapat menurunkan CBF dan menimbulkan episode sekunder

iskemi serebral yang dapat menyebabkan gejala sisa neurologi.24

2) Sistem kardiovaskular

Propofol menghasilkan penurunan tekanan darah sistemik yang lebih besar

dibandingkan dosis tiopental pada saat induksi. Pada keadaan dimana tidak ada

gangguan kardiovaskuler, dosis induksi 2 - 2,5 mg/kgBB menyebabkan penurunan

tekanan darah sistolik sebesar 25-40%. Perubahan yang sama terlihat juga terhadap

tekanan arteri rerata (MAP) dan tekanan darah diastolik. Penurunan tekanan darah ini

mengikuti penurunan curah jantung sebesar 15% dan penurunan resistensi vaskular

sistemik sebesar 15-25 %. Relaksasi otot polos vaskular dihasilkan oleh propofol adalah

terutama berkaitan dengan hambatan aktivitas saraf simpatik.8,30 Menurut Dhungana,

propofol menyebabkan hipotensi akibat vasodilatasi perifer yang diakibatkan oleh

peningkatan produksi endothelial dan lepasnya nitric oxide.24

Efek inotropik negatif dari propofol dapat dihasilkan dari penurunan kalsium

intraselular akibat hambatan influks kalsium trans sarkolema. Efek tekanan darah akibat

52

propofol dapat diperburuk pada pasien hipovolemi, pasien lanjut usia dan pasien dengan

gangguan fungsi ventrikel kiri yang berkaitan dengan penyakit arteri koroner.24

Disamping penurunan tekanan darah sistemik, peningkatan denyut jantung

seringkali tidak berubah secara nyata. Bradikardi dan asistol juga telah diamati setelah

induksi anestesia dengan propofol, yang menghasilkan rekomendasi dimana obat

antikolinergik diberikan ketika stimulasi vagal terjadi berkaitan dengan pemberian

propofol. Propofol dapat mengurangi aktivitas sistem saraf simpatik pada cakupan yang

lebih besar dibandingkan dengan aktivitas sistem saraf parasimpatik, dengan

menghasilkan dominasi aktivitas parasimpatik.8 Refleks baroreseptor yang mengontrol

denyut jantung juga didepresi oleh propofol sehingga mengurangi refleks takikardia

yang selalu mengikuti hipotensi. Hal ini yang menyebabkan laju jantung tidak berubah

secara bermakna setelah penyuntikan propofol.25,26

3) Sistem Respirasi

Propofol menghasilkan depresi ventilasi tergantung pada dosis, kecepatan

pemberian dan premedikasi, dengan apnu yang berlangsung pada 25% hingga 35%

pasien setelah induksi dengan propofol. Pemberian opioid pada pengobatan preoperatif

dapat meningkatkan efek depresi ventilasi. Pemakaian infus rumatan propofol akan

mengurangi volume tidal dan frekwensi pernafasan. Propofol mengurangi respon

ventilasi pada karbon dioksida dan juga hipoksemia. Propofol dapat mengakibatkan

bronkodilatasi dan menurunkan insidensi sesak pada pasien asma. Konsentrasi sedasi

dari propofol akan menekan respon ventilasi terhadap hiperkapnia disebabkan efek dari

kemoreseptor sentral. Berbeda dengan anestesi inhalasi dosis rendah, respon

kemorefleks perifer pada karbon dioksida masih tetap ada ketika dirangsang oleh

karbon dioksida dengan adanya propofol.24

4)Efek-efek lain.

Propofol tidak mempengaruhi fungsi ginjal atau hepar sebagaimana dinyatakan

oleh konsentrasi enzim transaminase liver atau kreatinin. Propofol tidak mempengaruhi

sintesis kortikosteroid atau mempengaruhi respon normal terhadap stimulasi ACTH.

Propofol dalam formula emulsi tidak mempengaruhi fungsi hematologi atau

fibrinolisis.25,26

53

Propofol juga mempunyai efek antiemetik yang signifikan pada dosis subhipnotik

(10 mg) dan telah digunakan untuk mengatasi mual muntah paska operasi (PONV).

Peningkatan tekanan bola mata dicegah setelah pemberian propofol, oleh sebab itu

propofol ideal digunakan pada operasi mata.26

e. Interaksi Obat

Konsentrasi fentanil dan alfentanil meningkat dengan pemberian yang bersamaan

dengan propofol. Kombinasi midazolam dan propofol memberikan efek sinergistik

dalam hal onset yang lebih cepat dan total dosis yang lebih rendah.9 Interaksi ketamin

dengan propofol adalah aditif.24

f. Sindroma Infus Propofol

Sindroma infus propofol adalah kejadian yang jarang terjadi dan merupakan suatu

keadaan yang kritis pada pasien dengan penggunaan propofol yang lama (lebih dari 48

jam) dan dosis yang tinggi (lebih dari 5 mg/kgBB/jam). Biasanya terjadi pada pasien

yang mendapat sedasi di unit perawatan intensif.

Sindroma ini ditandai dengan terjadinya kegagalan jantung, rabdomiolisis,

asidosis metabolik dan gagal ginjal. Penanganannya adalah oksigenasi yang adekuat,

stabilisasi heodinamik, pemberian dekstrosa,dan hemodialisa.25

g. Hipotensi Akibat Propofol

Hipotensi didiagnosa sebagai adanya penurunan darah arteri disertai laju nadi

yang menurun atau normal. Pada kepentingan klinis dan eksperimental, diagnosa

hipotensi ditegakkan bila ada penurunan tekanan arteri rerata (MAP) lebih dari 40%

atau MAP<60 mmHg, atau penurunan tekanan darah sistolik lebih besar 20% dari

tekanan darah sistolik semula atau tekanan darah sistolik lebih kecil dari 90 mmHg.10

Hipotensi merupakan salah satu efek samping dari propofol. Pada dosis induksi 2

- 2,5 mg/kgBB menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 25- 40%.6

Derajat hipotensi yang relatif ringan sebagian besar berasal dari perubahan

tahanan pembuluh darah. Bila tekanan darah terus turun di bawah kritis, hipotensi

paling sering disebabkan perubahan curah jantung. Batas kritis hipotensi untuk

penderita normal akibat perubahan curah jantung adalah sistolik 90 mmHg.

Hipotensi bila berlangsung lama dan tidak diterapi akan menyebabkan hipoksia

jaringan. Bila keadaan ini berlanjut terus akan mengakibatkan keadaan syok hingga

kematian.

54

Respon kompensasi terhadap hipotensi adalah mekanisme yang menurunkan

kapasitas vena (untuk menjaga pengisian jantung), mekanisme yang meningkatkan

kontraksi jantung dan denyut jantung (untuk mengoptimalisasi curah jantung pada

keadaan menurunnya isi jantung) dan mekanisme yang meningkatkan tahanan vaskular

(untuk menurunkan kapasitas vena), yang meredistribusi curah jantung pada berbagai keadaan

vaskular untuk menjamin perfusi ke organ-organ kritis, dan yang meningkatkan tekanan di

sistem arteri proksimal.26

2.3.2 Anestesi Lokal

a) Defenisi Anestesi Lokal

Anestesi local ialah obat yang menghasilkan blockade konduksi atau blockade

lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi

sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer.2

Anestesi lokal ialah obat yang bila diberikan secara lokal (topikal atau suntikan)

dalam kadar yang cukup dapat menghambat hantaran impuls pada syaraf yang dikenal

oleh obat tersebut. Obat-obat ini menghilangkan rasa/sensasi nyeri (dan pada

konsentrasi tinggi dapat mengurangi aktivitas motorik) terbatas pada daerah tubuh yang

dikenal tanpa menghilangkan kesadaran.2

b) Sifat-Sifat Ideal Anestesi Lokal

Sifat-sifat anestetik lokal yang ideal adalah :2

1. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf menetap,

2. Batas keamanan harus lebar karena obat anestetik lokal diabsorbsi dari tempat

suntikan,

3. Masa kerja harus cukup lama sehingga cukup waktu untuk melakukan tindakan

operasi,

4. Masa pemulihan tidak terlalu lama.

5. Harus larut dalam air,

6. Stabil dalam larutan, dan

7. Dapat disentuh tanpa mengalami perubahan

c) Penggolongan Anestesi Lokal

Anestetik local dapat digolongkan secara kimiawi dalam beberapa kelompok:

55

1. Senyawa Ester: kokain dan ester-PABA (benzokain, prokain, oksibuprokain,

tetrakain)

2. Senyawa Amida: lidokain dan prilokain, mepivakain, bupivakain dan cinchokain

3. Lainnya: fenol, benzialkohol dan etilklorida.

d) Macam-macam Bahan Anestesi Lokal

1. Golongan Ester

Benzokain

Benzokain adalah anestesi lokal yang biasa digunakan sebagai pereda nyeri.

Benzokain merupakan ester etil p-aminobenzoic acid (PABA), sedikit larut dalam air,

lebih larut dalam asam encer dan sangat larut dalam etanol, kloroform dan eter etil. Titik

leleh benzokain adalah 88-90 derajat Celcius, dan titik didih adalah sekitar 310 derajat

Celcius. Kepadatan benzokain adalah 1,17 g/cm3.19

Mekanisme Kerja

Nyeri ini disebabkan oleh stimulasi ujung saraf bebas. Ketika ujung saraf

dirangsang, natrium memasuki neuron, menyebabkan depolarisasi inisiasi saraf dan

selanjutnya potensial aksi. Potensial aksi yang disebarkan ke saraf terhadap sistem saraf

pusat, yang menafsirkan ini sebagai rasa sakit. Ester dari pekerjaan PABA sebagai

penghalang kimia, menghentikan natrium memasuki akhir saraf.19

Efek Samping

Reaksi alergi terjadi dengan anestesi lokal ester (seperti benzokain) karena

struktur PABA Benzokain juga merupakan penyebab methemoglobinemia.19

Kokain

Drivat tropan ini dengan struktur atropin terdapat secara alamiah pada daun

tumbuhan Erythroxylon coca (Peru, Bolivia) dengan kadar 0,8-1,5%. Kokain dapat

menstimulasi sentral yang kuat kemudian disusul dengan depresi dan berhentinya

pernapasan pada dosis tinggi. Kokain juga menyebabkan pelebaran pupil mata

(midriasis). 19

Sifat-sifat farmakologi : 19

Vasokonstriktor poten

56

Absorpsinya lambat

Waktu paruh 1 jam setelah pemberian per oral atau nasal

Dosis rendah menurunkan denyut jantung

Dosis sedang meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah

Indikasi klinik : digunakan sebagai anestesi topikal, terutama untuk hidung dan

tenggorokan. 19

Toksisitas : dosis toksis menimbulkan perangsangan SSP (iritabilitas, psikosis,

kejang) diikuti oleh depresi pernapasan, potensi kuat menimbulkan penyalahgunaan

(dapat menimbulkan ketergantungan psikologis).27 Pada kehamlan kokain dapat

menyebabkan peningkatan risiko abortus dan cacat pada janin, terutama pada saluran

urin. 19

Prokain

Derivat benzoat ini yang disintesa pada tahun 1905 (Einhorn) tidak begitu toksis

dibandingkan kokain. 2,19

Sifat farmakologi : 1,2,15,19

Bila tidak digunakan vasokonstriktor absorpsinya cepat dari tempat

suntikan

Dihidrolisis menjadi PABA yang secara kompetitif menghambat

sulfonamida

Indikasi klinis : 1,2,19

untuk anestesi lokak dengan suntikan lokal

blokade saraf dan anestesi spinal sedangkan secara topikal tidak efektif

derivat prokainamid digunakan untuk terapi aritmia jantung

Toksisitas : toksisitas sistemik rendah karena masa kerjanya singkat dan

degradasi cepat, over dosis dapat menyebabkan gawat pernapasan. 19

Efek samping : hipersensitasi yang kadang-kadang pada dosis rendah sudah dapat

mengakibatkan kolaps dan kematian. Efek samping lain yang harus dipertimbangkan

57

pula adalah reaksi alergi terhadap sediaan kombinasi prokain-penisilin. Berlainan

dengan kokain zat ini tidak mengakibatkan adiksi. 19

Dosis : anestesi infiltrasi 0.25-0.5%, blokade saraf 1-2%.2,19

Tetrakain

Derivat-benzoat dengan gugus metil pada atom H. Terikat 76% pada plasma

protein. Setelah injeksi efeknya timbul dalam waktu 15 menit dan berlangsung 2-3 jam.

Pada penggunaan lokal efeknya bertahan selama 45 menit. Hidrolisanya oleh

kolinesterase lebih lambat dibandingkan anestetika ester lainnya. 2,15,19

Karena daya kerjanya kuat, sebaiknya jangan digunakan untuk anestesi infiltrasi

maupun konduksi. 2,15,19

Sifat farmakologi : 1,2,19

merupakan ester PABA

diabsorpsi cepat dari saluran napas

mempunyai potensi 10 kali lebih kuat dan lebih toksis dari prokain intravena

masa kerja lebih panjang dari prokain

Indikasi klinis : lebih sering digunakan untuk anestesi spinal serta penggunaan

topikal pada mata dan nasofaring. 19

Toksisitas : mirip prokain dan memengaruhi sulfonamida. 19

Dosis : cmpuran kokain, tetrakain dan epinefrin (TAC) digunakan untuk anestesi

permukaan kulit. Dapat dengan tablet hisap 60mg. 2,4,15,19

2. Golongan Amida

Secara umum anestetik local mempunyai rumus dasar yang terdiri dari 3 bagian:

gugus amin hidrofil yang berhubungan dengan gugus residu aromatic lipofil melalui

suatu gugus antara. Gugus amin selalu berupa amin tersier atau amin sekunder. Gugus

antara dan gugus aromatic dihubungkan dengan ikatan amid atau ikatan ester. Maka

secara kimia anestetik local digolongkan atas senyawa ester dan senyawa amid. 3,15,19

Yang tergolong kedalam golongan amida (-NHCO-): Lidokain (xylocaine,

lignocaine), mepivakain (carbocaine), prilokain (citanest), bupivacain (marcaine),

58

etidokain (duranest), dibukain (neupercaine), ropivakain (naropin), levobupivacaine

(chirocaine).3,19,23

Lidokain

Farmakodinamik

Lidokain (Xilokain) adalah anestetik local yang kuat yang digunakan secara luas

dengan pemberian topical dan suntikan. Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih

lama dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Lidokain merupakan

aminoetilamid. Pada larutan 0,5% toksisitasnya sama, tetapi pada larutan 2% lebih

toksik daripada prokain. Larutan lidokain 0,5% digunakan untuk anesthesia infiltrasi,

sedangkan larutan 1,0-2% untuk anesthesia blok dan topical. Anesthesia ini efektif bila

digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorbs dan toksisitasnya bertambah

dan masa kerjanya lebih pendek. Lidokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang

hipersensitif terhadap prokain dan juga epinefrin. Lidokain dapat menimbulkan kantuk

sediaan berupa larutan 0,5%-5% dengan atau tanpa epinefrin. (1:50.000 sampai 1:

200.000).19

Farmakokinetik

Lidokain mudah diserap dari tempat suntikan, dan dapat melewati sawar darah

otak. Kadarnya dalam plasma fetus dapat mencapai 60% kadar dalam darah ibu. Di

dalam hati, lidokain mengalami deakilasi oleh enzim oksidase fungsi ganda (Mixed-

Function Oxidases ) membentuk monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid. Kedua

metabolit monoetilglisin xilidid maupun glisin xilidid ternyata masih memiliki efek

anestetik local. Pada manusia 75% dari xilidid akan disekresi bersama urin dalam

membentuk metabolit akhir, 4 hidroksi-2-6 dimetil-anilin.2,15,19

Efek Samping

Efek samping lidokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya

mengantuk, pusing, parestesia, gangguan mental, koma, dan seizures. Mungkin sekali

metabolit lidokain yaitu monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid ikut berperan dalam

timbulnya efek samping ini. Lidokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian

akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung. 2

Indikasi

59

Lidokain sering digunakan secara suntikan untuk anesthesia infiltrasi, blockade

saraf, anesthesia epidural ataupun anesthesia selaput lender. Pada anesthesia infitrasi

biasanya digunakan larutan 0,25% – 0,50% dengan atau tanpa adrenalin. Tanpa

adrenalin dosis total tidak boleh melebihi 200mg dalam waktu 24 jam, dan dengan

adrenalin tidak boleh melebihi 500 mg untuk jangka waktu yang sama. Dalam bidang

kedokteran gigi, biasanya digunakan larutan 1 – 2 % dengan adrenalin; untuk anesthesia

infiltrasi dengan mula kerja 5 menit dan masa kerja kira-kira satu jam dibutuhkan dosis

0,5 – 1,0 ml. untuk blockade saraf digunakan 1 – 2 ml.2

Lidokain dapat pula digunakan untuk anesthesia permukaan. Untuk anesthesia

rongga mulut, kerongkongan dan saluran cerna bagian atas digunakan larutan 1-4%

dengan dosis maksimal 1 gram sehari dibagi dalam beberapa dosis. Pruritus di daerah

anogenital atau rasa sakit yang menyertai wasir dapat dihilangkan dengan supositoria

atau bentuk salep dan krem 5 %. Untuk anesthesia sebelum dilakukan tindakan

sistoskopi atau kateterisasi uretra digunakan lidokain gel 2 % dan selum dilakukan

bronkoskopi atau pemasangan pipa endotrakeal biasanya digunakan semprotan dengan

kadar 2-4%.2

Lidokain juga dapat menurunkan iritabilitas jantung, karena itu juga digunakan

sebagai aritmia.2

Mepivakain HCl

Devirat amida dari xylidide ini cukup populer sejak diperkenalkan untuk tujuan

klinis pada akhir 1950-an.Anestetik lokal golongan amida ini sifat farmakologiknya

mirip lidokain. Mepivekain digunakan untuk anesthesia infiltrasi, blockade saraf

regional dan anesthesia spinal. sediaan untuk suntikan merupakan larutan 1,0; 1,5 dan

2%.3

Kecepatan timbulnya efek, durasi aksi, potensi, dan toksisitasnya mirip dengan

lidokain. Mepivakain tidak mempunyai sifat alergenik terhadap agen anestesi lokal tipe

ester. Agen ini dipasarkan sebagai garam hidroklorida dan dapat digunakan untuk

anestesi infiltrasi atau regional namun kurang efektif bila digunakan untuk anestesi

topikal. Mepivakain dapat menimbulkan vasokonstriksi lebih ringan daripada lignokain

tetapi biasanya mepivacain digunakan dalam bentuk larutan dengan penambahan

60

adrenalin 1: 80.000. maksimal 5 mg/kg berat tubuh. Satu buah cartridge biasanya sudah

cukup untuk anestesi infiltrasi atau regional.2,3,15,19

Mepivacain kadang-kadang dipasarkan dalam bentuk larutan 3 % tanpa

penambahan vasokonstriktor, untuk medapat kedalaman dan durasi anestesi pada pasien

tertentu di mana pemakaian vasokonstriktor merupakan kontradiksi. Larutan seperti ini

dapat menimbulkan anestesi pulpa yang berlangsung antara 20-40 menit dan anestesi

jaringan lunak berdurasi 2-4 jam. Obat ini jangan digunakan pada pasien yang alergi

terhadap anestesi lokal tipe amida, atau pasien yang menderita penyakit hati yang parah.

Mepivacain yang dipasarkan dengan nama dagang Carbocaine biasanya tidak

mengandung paraben dan karena itu, dapat digunakan pada pasien alergi paraben.

Mepivakain lebih toksik terhadap neonatus, dan karenanya tidak digunakan untuk

anestesia obstetrik. Mungkin ini ada hubungannya dengan pH darah neonatus yang lebih

rendah, yang menyebabkan ion obat tersebut terperangkap, dan memperlambat

metabolismenya. Pada orang dewasa, indeks terapinya lenbih tinggi daripada lidokain.

Mula kerjanya hampir sama dengan lidokain, tetapi lama kerjanya lebih panjang sekitar

20%. Mepivakain tidak efektif sebagai anestetik topikal. Toksisitas mepivacain serata

dengan lignokain (lidokain) namun bila mepivacain dalam darah sudah mencapai

tingkat tertentu, akan terjadi eksitasi sistem saraf sentral bukan depresi, dan eksitasi ini

dapat berakhir berupa konvulsi dan depresi respirasi.3

Prilokain HCl

Walaupun merupakan devirat toluidin, agen anestesi lokal tipe amida ini pada

dasarnya mempunyai formula kimiawi dan farmakologi yang mirip dengan lignokain

dan mepivakain. Anestetik lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip

lidokain, tetapi mula kerja dan masa kerjanya lebih lama daripada lidokain. Prilokain

juga menimbulkan kantuk seperti lidokain. Sifat toksik yang unik ialah prilokain dapat

menimbulkan methemoglobinemia; hal ini disebabkan oleh kedua metabolit prilokain

yaitu orto-toluidin dan nitroso- toluidin. Walaupun methemoglobinemia ini mudah

diatasi dengan pemberian biru-metilen intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB larutan 1 %

dalam waktu 5 menit; namun efek terapeutiknya hanya berlangsung sebentar, sebab biru

metilen sudah mengalami bersihan, sebelum semua methemoglobin sempat diubah

menjadi Hb. Anestetik ini digunakan untuk berbagai macam anestesia disuntikan

61

dengan sediaan berkadar 1,0; 2,0 dan 3,0%. Prilokain umumnya dipasarkan dalam

bentuk garam hidroklorida dengan nama dagang Citanest dan dapat digunakan untuk

mendapat anestesi infiltrasi dan regional. Namun prilokain biasanya tidak dapat

digunakan untuk mendapat efek anestesi topikal.Prilokain biasanya menimbulkan aksi

yang lebih cepat daripada lignokain namun anastesi yang ditimbulkannya tidaklah

terlalu dalam. Prilokain juga kurang mempunyai efek vasodilator bila dibanding dengan

lignokain dan biasanya termetabolisme dengan lebih cepat. Obat ini kurang toksik

dibandingkan dengan lignokain tetapi dosis total yang dipergunakan sebaiknya tidak

lebih dari 400 mg.Salah satu produk pemecahan prilokain adalah ortotoluidin yang

dapat menimbulkan metahaemoglobin. Metahaemoglobin yang cukup besar hanya dapat

terjadi bila dosis obat yang dipergunakan lebih dari 400 mg. metahaemoglobin 1 %

terjadi pada penggunaan dosis 400 mg, dan biasanya diperlukan tingkatan

metahaemoglobin lebih dari 20 % agar terjadi simtom seperti sianosis bibir dan

membrane mukosa atau kadang-kadang depresi respirasi. Karena pemakainan satu

cartridge saja sudah cukup untuk mendapat efek anestesi infiltrasi atau regional yang

diinginkan, dank arena setiap cartridge hanya mengandung 80 mg prilokain

hidroklorida, maka resiko terjadinya metahaemoglobin pada penggunaan prilokain

untuk praktek klinis tentunya sangat kecil. Walaupun demikian, agen ini jangan

digunakan untuk bayi, penderita metaharmoglobinemia, penderita penyakit hati,

hipoksia, anemia, penyakit ginjal atau gagal jantung, atau penderita kelainan lain di

mana masalah oksigenasi berdampak fatal, seperti pada wanita hamil. Prilokain juga

jangan dipergunakan pada pasien yang mempunyai riwayat alergi terhadap agen anetesi

tipe amida atau alergi paraben.Penambahan felypressin (octapressin) dengan konsistensi

0,03 i.u/ml (=1:200.000) sebagai agen vasokonstriktor akan dapat meningkatakan baik

kedalam maupun durasi anestesi. Larutan nestesi yang mengandung felypressin akan

sangat bermanfaat bagi pasien yang menderita penyakit kardio-vaskular.1,2,15

Naropin (Ropivakain HCl) Injeksi

Sifat-sifat naropin injeksiNaropin injeksi mengandung ropivakain HCl, yaitu obat

anestetik lokal golongan amida. Naropin injeksi adalah larutan isotonik yang steril,

mengandung bahan campuran obat (etantiomer) yang murni yaitu Natrium Klorida

(NaCl) agar menjadi larutan isotonik dan aqua untuk injeksi. Natrium Hidroksida

62

(NaOH) dan/ atau asam Hidroklorida (HCl) dapat ditambahkan untuk meyesuaikan

pHnya (keasamannya). Naropi injeksi diberikan secara parentral.Nama kimia ropivakain

HCl adalah molekul S-(-)-1-propil-2,6-pipekoloksilida hidroklorida monohidrat. Zat bat

berupa bubuk kristal berwarn putih dengan rumus molekul C17H26N2O-R-HCl-H2O

dan berat molekulnya 328,89. Struktur molekulnya adalah sebagai berikut:Pda suhu

250C, kelarutan ropivakain HCl dalam air adalah 53,8 mmg/mL dengan rasio distribusi

antara n-oktanol dan fosfat bufer pada pH 7,4 adalah 14:1 dan pKanya 8,07 dalam

larutan KCl 1 M. pKa ropivakain hampir sama denganbupivkain (8,1) dan mendekati

pKa mepivakain (7,7) . akan tetapi kelarutan ropivakain dalam lemak (lipid) berada

diantar kelarutan bupivakain dan mepivakain.Naropin injeksi tidak mengandung bahan

pengawet dan tersedia dalam bentuk sediaan dosis tunggal dengan konsentrasi masing-

masing 2,0 mg/mL (o,2%), 5,0 mg/mL (0,5%), 7,5 mg/mL (0,75%), dan 10 mg/mL

(1,0%). Gravitas (berat) larutan Naropin injeksi berkisar antara 1,002 sampai 1,005 pada

suhu 24oC.3,15

Efek Samping

Efek samping ropivakain mirip dengan efek samping anastetik lokal kelompok

amida lainnya. Reaksi efek samping anastetik lokal kelompok amida terutama berkaitan

dengan kadarnyan dalam plasma yang berlebihan, yang dapat terjadi apabila melebihi

dosis, jarum suntik masuk ke dalam pembuluh darah tanpa sengaja atau jika metaolisme

obat tersebut dalam tubuh lambat.3

Kejadian tentang efek sampingnya telah dilaporkan berdasarkan penelitian klinik

yang telah dilakukan di amerika serikat dan negara-negara lainnya. Obat yang dijadikan

acuan biasanya adalah bupivakain. Penelitian tersebut meggunakan bermacam-macam

obat premedikasi, sedasi dan prosedur pembedahan. Sebanyak 3988 pasien diberikan

naropin dengan konsentrasi sampai 1 % dalam percobaan klinik. Setiap pasien dihitung

sekali untuk setiap jenis reaksi efek smaping yang dialaminya.3

Bupivacain

a) Defenisi

Sebuah anestesi local yang long-acting yang sering digunakan untuk block saraf,

persalinan, anestesi epidural, dan anestesi subdural. Bupivakain adalah anestesi local

63

yang menghambat generasi dan konduksi impuls saraf. Hal ini umumnya digunakan

untuk analgesia oleh infiltrasi sayatan bedah.

b) Indikasi

Diindikasikan untuk anestesi local termasuk infiltrasi, blok saraf, epiduran dan

intratekal anestesi. Bupivakain sering diberikan melalui suntikan epidural sebelum

artroplasti pinggul. Obat tersebut juga biasa digunakan untuk luka bekas operasi untuk

mengurangi rasa nyeri dengan efek obat mencapai 20 jam setelah operasi. Bupivakain

dapat diberikan bersamaan dengan obat lain untuk memperpanjang durasi efek obat

seperti epinefrin, glukosa dan fentanil untuk anestesi epidural.

c) Kontraindikasi

Pada pasien yang alergi dengan golongan obat golongan amino-amida dan

anestesi regional IV (IVRA) karena potensi resiko untuk kegagalan tourniket dan

adanya absorbs sistemik dari obat tersebut, hati-hati terhadap pasiesn dengan gangguan

hati, jantung, ginjal, hipovolemik, hipotensi dan pasien usia lanjut.

d) Farmakodinamik

Bupivacain adalah agen anestesi local yang sering digunakan, sering digunakan

untuk injeksi spinal pada tulang belakang untuk anestesi total bagian pinggul kebawah.

Bupivacaine bekerja dengan cara berikatan secara intraselulardengan natrium dan

memblok influk natrium kedalam inti sel sehingga mencegah terjadinya depolarisasi.

Dikarenakan serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri mempunyai serabut yang

lebih tipis dan tidak memiliki selabung myelin, maka bupivacaine dapat berdifusi

dengan cepat kedalam serabut saraf nyeri dibandingkan dengan serabut saraf penghantar

rasa proprioseptif yang mempunyai selubung myelin dan ukuran serabut saraf lebih

tebal. Bupivacaine mempunya lama kerja obat yang lebih lama dibandingkan dengan

obat anestesi local yang lain. Pada pemberian dosis yang berlebihan dapat menyebabkan

toxic pada jantung dan system saraf pusat. Pada jantung dapat menekan konduksi

jantungdan rangsangan, yang menyebabkan blok anterioventrikular, aritmia ventrikel

henti jantung, yang menyebabkan kematian. Efek pada SSP mungkin termasuk eksitasi

SSP (gugup, kesemutan disekitar mulut, hilangnya kesadaran, depresi pernafasan dan

apnea).

e) Farmakokinetik

64

Digunakan secara injeksi epidural dan bersifat lipofilik dimana 95% terikat

protein plasma, bupivacaine dari ruang subarachnoid relative lambat, yaitu 0.4 mg/ml

pada setiap 100 mg yang diinjeksikan sehingga konsentrasi maksimal di plasma sulit

dicapai. Bupivacaine di metabolisiroleh hepar menjadi 2,6 pipecolylxylidine serta

derivatnya, hanya 6% yang diekskresikan dalam bentuk yang tak berubah.

f) Bentuk sediaan

Bentuk sedian: 0,25%, 0,5%, 0,75% inj.

Etidocaine

a) Indikasi

Indikasi pemberian suntikan Duranest ( etidocaine HCl) adalah untuk anasesi

infiltrasi, perpheralnerve blok (pada Brachial Plexus, intercostals, retrobulbar, ulnar dan

inferior alveolar) dan pusatneural blok ( Lumbat atau Caudal epidural blok).

b) Dosis

Maksimum 1 suntikan ditentukan dari status pasien, meskipun satu suntikan 450

mg yang dipakai untuk anestetik regional tidak menimbulkan efek. Pada waktu sekarang

salah bila menerima bentuk dosis maksimum dari 1 suntikan tidak melampaui 400 mg

( approximately 8,0 mg/kg atau 3,6 mg/lb dibawah 50 kg berat badan seseorang) dengan

epinefrin 1:200.000 dan 1: 300.000 (approximately 6mg/kg atau 2.7 mg/lb dibawah 50

kg berat badan seseorang) tanpa epinefrin.

Etil Klorida

Etil klorida merupakan cairan tidak berwarna, sangat mudah menguao, dan mudah

terbakar. Anestesi dengan etil klorida cepat terjadi namun cepat hilang. Induksi dapat

dicapai dalam 0,5-2 menit dengan pemulihan 2-3 menit sesudah pemberian anestesi

dihentikan.

Etil klorida sudah tidak dianjurkan lagi untuk digunakan sebagai anestesi umum,

namun hanya untuk induksi dengan memberikan 20-30 tetes pada masker selama 30

detik. Pada sisitem tetes terbuka (open drop), etil klorida disemprotkan ke sungkup

dengan volume 3-20 ml yang menghasilkan uap ± 3,5-5% sehingga pasien tidak sadar

kemudian dilanjutkan dengan penggunaan obat lain seperti eter. Etil klorida juga

digunakan sebagai anestetik local dengan cara menyemprokan pada kulit sampai beku.

65

BAB III

KESIMPULAN

Anestesi adalah suatu tindakan menahan rasa sakit ketika melakukan pembedahan

dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah

anestesi pertama kali di gunakan oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun1846.

Tujuan utama dari pemberian obat premedikasi adalah memberikan sedasi psikis,

megurangi rasa cemas dan melindungi stress mental atau faktor-faktor lain yang

berkaitan dengan tindakan anestesi yang spesifik. Hasil akhir yang diharapkan dari

pemberian premdikasi adalah terjadinya sedasi dari pasien tanpa disertai depresi dari

pernafasan dan sirkulasi. Kebutuhan premedikasi bagi masing-masing pasien dapat

berbeda.

Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu anestesi umum dan anestesi local.

Pada anestesi umu digolongkan menjadi dua golongan yaitu anestesi umum yang

diberikan secara inhalasi dan anestesi umum yang diberikan secara intravena. Pada

anestesi local di golongan menajadi golongan ester dan golongan amida.

Stadium anestesi umum meliputi “analgesia, amnesia, hilangnya kesadaran,

terhambatnya sensorik dan reflex otonom dan ralaksasi otot rangka”. untuk

menimbulkan efek ini, setiap obat anestesi mempunyai variasi tersendiri bergantung

pada jenis obat, dosis yang diberikan, dan kesadaran secara klinis. Anestetik yang ideal

akan bekerja secara tepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera

sesudah pemberian dihentikan.

Anestetik local menghambat impuls konduksi secara reversible sepanjang akson

saraf dan membrane eksitabel lainnya yang menggunakan saluran natrium sebagai alat

utama pembangkit potensi aksi. Secara klinik, kerja ini dimanfaatkan untuk

menghambat sensasi sakit di atas dari-atau impuls vasokonstriktor simpatis ke bagian

tubuh tertentu. Kokain, obat anestesi pertama, yang diisolasi oleh niemann pada tahun

1860.

66

DAFTAR PUSTAKA

1. Rivanda, Rila.2011.Obat Anestesia.Bagian Anastesi dan Terapi Intensif Fakultas

Kedokteran Universitas Andalas.Padang

2. Staf Pengajar Departemen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya Edisi 2. 2009. Kumpulan Kuliah Farmakologi. Jakarta : EGC, hal 597-

98.

3. Arahman.2010.Makalah Macam-macam Obat Anestesi.Jurusan Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Islam Makasar.Makasar

4. Hidayat, Rackhmad.2006.Perbedaan Efek Kardiovaskular pada Anestesi Inhalasi

Enfluran antara Teknik Medium-flow dan High-flow Semiclosed System.Fakultas

Kedokteran Universitas Diponegoro.Semarang

5. http://www.scribd.com/doc/58095845/Skripsi-jadi-ANDRY , diakses tanggal 13

Maret 2012.

6. Gery S, Hans L, Michael H. 2008. Farmakologi dan Toksikologi. Edisi 3. 8:150-

151. Jakarta: EGC.

7. Omoigui, Sota. 1997. Buku saku obat-obatan anesthesia. Edisi 2. Hlm 404.

Jakarta: EGC.

8. http://www.scribd.com/doc/63534096/Scribd , diakses tanggal 14 Maret 2012.

9. Nissl, Jan. Intravenous Medication for Anesthesia. Available

at :http://health.yahoo.com/ency/healthwise/rt1586. Accesed : 17 June 2007

10. Ting, H. Paul. Intravenous Anesthetic. Available

at :http://anesthesiologyinfo.com/articles/01072002.php. Accesed : 17 June2007

11. Morgan, GD. Et al, Clinical Anesthesiology. 4th edition. Lange

MedicalBooks/McGraw-Hill.2006; hal : 194-204

12. Mangku G. Diktat Kumpulan Kuliah buku I. Laboratorium Anestesiologidan

Reanimasi FK UNUD, Denpasar 2002; hal : 66-73

13. Katzung, 1998,Farmakologi Dasar dan Klinis,Staf Dosen Farmakologi Fakultas

KedokteranUniversitas Sriwijaya, Hal : 351-366

14. Tjay TH dan Rahardja K. 2007. Obat-obat Penting : Khasiat Penggunaan dan

Efek-efek Sampingnya. Jakarta : Elex Media Komputindo, hal 410-11.

67

15. H. Sarjono, Santoso dan Hadi R D., 1995.,Farmakologi dan Terapi,Bagian

FarmakologiFakultas Kedokteran Indonesia., Jakarta., Hal: 124-139

16. www.home.intekom.com

17. www.drugs.com

18. Muhardi dan Susilo, Penanggulangan Nyeri Pasca Bedah, Bagian Anestiologi dan

TerapiIntensif FK-UI, Jakarta 1989, hal ; 199.

19. Latief SA, Kartini AS, M Ruswan D. Petunjuk praktis anestesiologi. Edisi Kedua.

Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI; 2009.p.97-104.

20. Samekto wibowo dan Abdul gopur, farmako terapi dalam neuorologi, penerbit

salembamedika ; hal : 138-143.

21. Sunatrio. S,ketamin vs Petidin as Analgetic for Tiva with Propofol , majalah

KedokteranIndonesia, vol : 44, nomor : 5, mei 1994, hal ; 278-279.

22. Omorgui, s, Buku Saku Obat-obatan Anastesi, Edisi II, EGC, Jakarta, 1997, hal ;

203-207.

23. Mycek, MJ., Harvey, RA., dan Pamela CC. Farmakologi : Ulasan Bergambar.

Jakarta: Widya Medika. 2001; 117.

24. Stoelting RK, Hillier SC. Nonbarbiturat intravenous anesthetic drugs. In: Stoelting

RK, Hillier SC. Pharmacology & physiology in anesthetic practice. 4th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams; 2006. p. 155-63.

25. Deglin, Judith Hopfer. Pedoman obat untuk perawat. Jakarta: 2004; 603.

26. Reves JG, Glass PS, Lubarsky DA. Nonbarbiturate intravenous anesthetics. In: Miller

RD, 5th ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 228-72.

68