Kehamilan multipel:

Pendahuluan

Kembar monozigot ("kembar identik") hasil dari pembagian satu ovum yang dibuahi. Kembar monozigotik terjadi pada sekitar 2,3-4 dari 1000 kehamilan di semua ras. Angka ini sangat konstan dan tidak dipengaruhi oleh faktor keturunan, usia ibu, atau faktor lainnya. Kembar dizigotik ("kembar fraternal") adalah kembar yang dihasilkan dari dua ovum yang dibuahi secara terpisah. Sedikit lebih dari 30% dari kehamilan kembar adalah monozigotik; hampir 70% adalah dizigotik. Meskipun monozigotik tidak memperlihatkan pola herediter, kehamilan dizigotik ditentukan oleh faktor genetik.

Di Amerika Utara, kembar dizigotik spontan terjadi pada sekitar 1 dari 83 konsepsi dan triplet pada sekitar 1 dari 8000 konsepsi. Sebuah pendekatan tradisional dari kejadian kehamilan kembar adalah sebagai berikut:

Kembar dua (twins) 1:80

Kembar tiga (triplets) 1:802 = 1:6400

Kembar empat (quadruplets) (dll)

1:803 = 1:512,000

Insiden kehamilan multipel telah meningkat secara signifikan selama 15 tahun terakhir terutama karena ketersediaan dan peningkatan penggunaan obat-obatan perangsang ovulasi dan teknologi reproduksi dibantu (ART). Kehamilan multipel sekarang membentuk 3% dari seluruh kehamilan, dan 25-30% dari persalinan dihasilkan dari ART. Efek yang signifikan dari peningkatan kelahiran kembar adalah biaya keuangan yang mengejutkan, dengan biaya gabungan antara perawatan ART ditambah perawatan kehamilan dan biaya persalinan rata-rata $ 39.249.

Morbiditas ibu dan angka kematian jauh lebih tinggi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal karena lahir prematur, perdarahan, dan hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan. Sekitar dua pertiga kehamilan kembar diakhiri dengan kelahiran tunggal; embrio lain hilang dari pendarahan, diserap dalam 10 minggu pertama kehamilan, atau menjadi mumi (fetus papyraceous). Selain itu, angka kematian perinatal bayi kembar adalah 3-4 kali lebih tinggi daripada kehamilan tunggal sebagai akibat dari kelainan kromosom, prematuritas, anomali, hipoksia, dan trauma. Hal ini terutama berlaku pada kembar monozigotik.

Patogenesis

Kehamilan kembar monozigotik

Kembar monozigotik, berasal dari pembuahan satu sel telur dengan satu sperma, selalu menghasilkan jenis kelamin yang sama. Namun, si kembar dapat berkembang berbeda tergantung pada waktu divisi praimplantasi. Biasanya, kembar monozigot berbagi karakteristik fisik yang sama (kulit, warna rambut, warna mata, tubuh) dan fitur genetik yang sama (karakteristik darah: ABO, M, N, haptoglobin, serum grup; gen histocompatible; pencangkokan kulit mungkin), dan mereka sering menjadi bayangan cermin satu dengan yang lainnya (yang satu kidal, yang lain tangan kanan, dll). Namun, sidik jari mereka berbeda.

Paradoks dari kembar "identik" adalah bahwa mereka mungkin antitesis dari identik. Pemisahan yang sangat awal kadang disertai kesalahan kromosom pada waktu yang bersamaan, sehingga menghasilkan monozygotes heterokaryotypic, yang satu dengan sindrom Down dan yang lainnya normal.

Kembar tiga monozigot merupakan hasil dari kembar berulang (disebut juga supertwinning) dari satu sel telur. Kembar tiga trizigot berkembang dari fertilisasi 3 ovum secara bersamaan. Kembar tiga juga dapat diproduksi oleh kembar dari 2 ovum dan penghapusan 1 dari 4 embrio yang dihasilkan. Demikian pula quadruplets, mungkin monozigotik, dizigotik pasangan, atau quadrizigotik (yaitu, mereka mungkin timbul dari 1-4 ovum).

Kehamilan kembar dizigotik

Kembar dizigotik adalah produk dari 2 ovum dan 2 sperma. Para ovum 2 dilepaskan dari folikel yang terpisah (atau, sangat jarang, dari folikel yang sama) kira-kira pada waktu yang sama. Kembar dizigotik (fraternal) mungkin memiliki jenis kelamin yang sama atau berbeda. Mereka hanya menanggung kemiripan saudara atau saudari dan mungkin atau tidak memiliki golongan darah yang sama. Perbedaan secara signifikan biasanya dapat diidentifikasi dari waktu ke waktu.

Sekitar 75% dari kembar dizigotik adalah jenis kelamin yang sama. Kedua kembar laki-laki sekitar 45% kasus (yang dominan laki-laki lebih rendah dari pada anak tunggal) dan kedua kembar perempuan sekitar 30% kasus.

Banyak faktor yang mempengaruhi kembar dizigotik. Ras adalah salah satu faktor, dengan kehamilan ganda paling sering terjadi pada orang kulit hitam, menengah pada orang kulit putih, dan paling terkecil pada orang Asia. Insiden kembar dizigotik spontan bervariasi dari 1,3 dalam 1000 wanita di Jepang sampai 49 dalam 1000 wanita di barat Nigeria. Tingkat di Amerika Serikat adalah sekitar 12 dalam 1000 wanita.

Kehamilan kembar dizigotik cenderung terjadi berulang. Wanita yang telah melahirkan kembar dizigotik memiliki kesempatan kehamilan kembar 10 kali lipat pada kehamilan berikutnya. Kembar dizigotik mungkin diwariskan melalui keturunan perempuan ibu dari kembar; kontribusi genetik ayah memainkan peranan kecil atau tidak ada. Perempuan kulit putih yang kembar dizigotik atau saudara kandung dari ibu kembar dizigotik memiliki tingkat rata-rata kembar lebih tinggi di antara keturunan

mereka daripada wanita pada populasi umum.

Paritas tidak mempengaruhi kejadian kelahiran kembar dizigotik tetapi usia mempengaruhi, dengan puncak kelahiran kembar dizigotik antara 35-40 tahun dan kemudian menurun tajam. Pada wanita yang kembar atau anak perempuan dari ibu kembar, puncak rata-rata kelahiran kembar sekitar usia 35 tahun, kemudian mendatar tetap tinggi sampai hampir usia 45 tahun dan kemudian menurun. Perempuan kulit hitam, apakah mereka kembar atau tidak atau saudara kembar atau tidak, memiliki periode kembar dizigotik lebih lama yaitu dari 35-45 tahun.

Wanita dengan peningkatan tinggi badan dan berat badan memiliki insiden kembar yang lebih tinggi, namun tingkat rata-rata ini tidak berbeda diantara kelas sosial. Golongan darah O dan A lebih banyak terdapat pada ibu kembar kulit putih daripada populasi umum, untuk alasan yang tidak diketahui.

Kesuburan tinggi (polyovulation) dikaitkan dengan kehamilan ganda. Produksi berlebihan dari gonadotropin hipofisis, frekuensi koitus tinggi (relatif), dan ketidakmampuan dari 1 folikel graaft untuk menghambat yang lainnya telah didalilkan sebagai alasan insiden yang lebih tinggi dari kembar dizigotik. Kekurangan gizi tampaknya menjadi faktor negatif. Wanita yang terlambat dalam siklus ovulasinya memiliki kesempatan lebih besar untuk hamil kembar, mungkin karena sel telur "yang terlalu matang."

Kembar dizigotik lebih sering terjadi diantara kalangan wanita yang segera hamil setelah penghentian kontrasepsi oral jangka panjang. Ini mungkin merupakan cerminan dari tingginya sekresi gonadotropin "rebound". Induksi ovulasi pada pasien yang sebelumnya tidak subur (infertile) telah mengakibatkan banyak kehamilan ganda-bahkan septuplets dan octuplets. Analog estrogen clomiphene citrate meningkatkan insidensi kehamilan dizigotik sampai sekitar 5-10%.

Secara klinis zigositas tidak dapat dipastikan sebelum lahir (prenatal), sehingga korionisitas yang tampak pada USG adalah penanda yang berguna.

Bentuk lain dari kehamilan multipel

Jenis lain dari kehamilan kembar yang secara teori mungkin terjadi pada manusia. Mosaicism Dispermic mungkin dihasilkan dari pembuahan 2 ovum yang dilepaskan secara tidak tergantung tetapi mempunyai pengganti yang berkembang dari oosit yang sama. Kemungkinan lain adalah pembuahan 1 ovum oleh 2 sperma. Kembar dari “kembar yang berlawanan” mungkin dapat dijelaskan oleh kelainan meiosis, termasuk kembar badan kutub, keterlambatan implantasi embrio, pengembangan intrauterin terbelakang atau terhenti, atau superfetation.

Superfecundation adalah pembuahan 2 ovum, yang dirilis pada sekitar saat yang sama, oleh sperma yang dirilis pada hubungan seksual pada 2 kesempatan yang berbeda. Kasus-kasus langka di mana janin berbeda ukuran atau warna kulit dan memiliki golongan darah yang sesuai dengan 2 partner laki-laki si-ibu yang meminjamkan kepercayaan (tapi tidak meyakinkan mengesahkan) kemungkinan ini.

Superfetation adalah pembuahan 2 ovum yang dirilis pada siklus menstruasi yang berbeda. Hal ini hampir mustahil pada manusia karena korpus luteum awal kehamilan harus ditekan untuk kemungkinan ovulasi kedua sekitar 1 bulan kemudian.

Faktor patologis Terkait dengan kehamilan kembar

Meskipun volume darah meningkat pada kehamilan ganda, anemia maternal sering berkembang karena permintaan zat besi yang lebih besar oleh janin. Namun, anemia sebelumnya, pola makan yang buruk, dan malabsorpsi dapat mendahului atau menyebabkan defisiensi zat besi selama kehamilan ganda. Volume tidal pernapasan meningkat, tetapi wanita hamil dengan kembar seringkali adalah "sesak napas" (mungkin karena kadar progesteron meningkat).

Distensi rahim dan meningkatnya tekanan pada viscera yang berdekatan dan pembuluh darah panggul merupakan tanda yang khas dari kehamilan ganda. Kista lutein dan bahkan asites adalah hasil dari tingginya chorionic gonadotropin pada kehamilan multipel sesekali. Plasenta previa berkembang lebih sering karena ukuran yang besar dari salah satu plasenta atau beberapa plasenta.

Para ibu dengan penyakit kardiovaskular, sistem pernapasan, pencernaan, ginjal, dan muskuloskeletal yang paling utama mengalami stres dalam kehamilan ganda, dikombinasikan dengan persyaratan gizi yang lebih besar ibu-janin persyaratan gizi. Kehamilan multipel diklasifikasikan sebagai risiko tinggi karena peningkatan kejadian anemia ibu, infeksi saluran kemih, preeklamsia-eklamsia, perdarahan (sebelum, selama, dan setelah melahirkan), dan atonia uteri.

Plasenta dan Cord

Plasenta dan membran dari kembar monozigot dapat bervariasi (Gambar 17-1), tergantung pada waktu pembagian awal disk embrio. Variasi dicatat di sini.

1. Divisi sebelum tahap morula dan diferensiasi trofoblas (hari 3) menghasilkan plasenta terpisah atau menyatu, 2 korion, dan 2 amnion. (Proses ini sangat menyerupai kembar dizigotik dan menyumbang hampir sepertiga kembar monozigotik.) Ini secara klinis relevan sebagai kembar dikorionik yang memiliki tingkat komplikasi jauh lebih rendah. 2. Divisi setelah diferensiasi trofoblas tetapi sebelum pembentukan amnion (hari 4-8) menghasilkan 1 plasenta, 1 korion, dan 2 amnions. (Ini menyumbang sekitar dua pertiga dari kembar monozigotik.)

3. Divisi setelah diferensiasi amnion (hari 8-13) menghasilkan plasenta tunggal, 1 (umum) korion, dan 1 (umum) amnion. Ini jarang terjadi. 4. Divisi lambat lebih dari 15 hari dapat mengakibatkan kembar lengkap. Hanya sebelum waktu itu (hari 13-15), pembagian dapat mengakibatkan kembar siam.

Gambar 17-1.

Single ovum Double ovum

One chorion Two chorion Two chorion

Single placenta Fused placenta Double placenta Fused placenta Double placenta

20% 6% 7% 30% 37%

33% 67%

Monozygotic Dizygotic (half of unlike sex)

“Identical” “Fraternal”

Variasi plasenta pada kehamilan kembar.

(Direproduksi, dengan izin, dari Benson RC: Handbook of Obstetrics & Gynecology, 8 ed Lange, 1983..) Pada persalinan, septum membranosa berbentuk T atau membran yang membagi plasenta diantara bayi kembar harus diperiksa dan dipotong sebagai bukti untuk kemungkinan jenis kelahiran kembar (Gambar 17-2). Kembar monozigot yang paling umum memiliki septum transparan (<2 mm) terdiri dari 2 membran ketuban saja (tidak ada korion dan tidak ada desidua). Kembar dizigotik hampir selalu memiliki septum opaque (tebal) terdiri dari 2 chorions, 2 amnions, dan intervensi desidua.

Gambar 17-2.

Sebuah plasenta monokorionik dapat diidentifikasi dengan melucuti/mengupas satu amnion atau beberapa amnion untuk mengungkapkan/memperlihatkan korion tunggal yang menutupi plasenta. Pada hampir setiap kasus plasenta monokorionik, hubungan pembuluh darah antara 2 bagian dari plasenta dapat diidentifikasi dengan diseksi atau injeksi secara hati-hati. Sebaliknya, plasenta dichorionic (kelahiran kembar dizigotik) jarang memiliki anastomosis diantara pembuluh darah janin.

Pemeriksaan plasenta dan membran merupakan indikator pasti zigositas pada kembar dengan plasenta monokorionik karena hal ini selalu monozigotik. Secara keseluruhan, sekitar 1% dari kembar monoamniotic, dan ini juga adalah monozigot. Penentuan zigositas secara klinis signifikan dalam kasus transplantasi organ intertwin yang diperlukan di kemudian hari, serta untuk menilai risiko obstetrik. Kembar monozigotik bisa bertentangan dalam hal fenotip sex dimana saat yang satu memilki fenotipe wanita menghasilkan sindrom Turner (45, XO) dan saudaranya adalah laki-laki (46, XY), namun hal ini jarang terjadi.

Plasentasi monokorionik dihubungankan dengan proses penyakit yang lebih banyak sebagai akibat dari masalah vaskular plasenta. Ketidakadilan dari sirkulasi plasenta dalam 1 area (insersi marjinal, infark parsial, atau penipisan) dapat mengakibatkan pertumbuhan yang berlawanan antara si kembar karena anastomosis pembuluh darah pada plasentasi monokorionik. Sedangkan pengurangan multifetal hanya dapat terjadi pada plasentasi dikorionik.

Masalah yang paling serius pada plasenta monokorionik adalah shunting darah lokal-yang juga disebut sebagai twin-twin transfusion syndrome (TTTS). Hal ini terjadi karena anastomosis(hubungan) pembuluh darah untuk setiap si kembar yang dibentuk pada awal kehidupan embrio. Anastomosis yang mungkin adalah arteri ke arteri, vena ke vena, dan kombinasi arteri-vena. Arteri-ke-vena adalah hubungan yang paling serius; kemungkinan besar menyebabkan TTTS. Pada kasus yang tidak terkompensasi, si kembar, meskipun secara genetik identik, sangat berbeda dalam ukuran dan penampilan. Kembar penerima(resipien) mengalami plethoric (mengandung jumlah darah yang berlebihan), edema (pembengkakan), dan hipertensi. Ascites dan kernikterus mungkin terjadi. Jantung, hati, dan ginjal yang membesar (hipertrofi glomerulotubular). Hidramnion yang berlanjut menjadi poliuria janin. Meskipun berwarna merah segar dan tampak

sehat, kembar penerima (resipien) dengan hipervolemia mungkin meninggal karena gagal jantung dalam 24 jam pertama setelah lahir. Kembar pemberi (donor) menjadi kecil, pucat, dan dehidrasi (hambatan pertumbuhan, kekurangan gizi, dan hipovolemia). Oligohidramnion mungkin terjadi. Anemia berat, karena kehilangan darah kronis ke kembar lainnya, dapat mengakibatkan hidrops dan gagal jantung.

Berbagai cara pengobatan telah dianjurkan untuk sindrom transfusi kembar (TTTS), termasuk amnioreduction, amniotic septotomy , dan laser ablasi hubungan pembuluh darah. Dalam uji coba secara random baru-baru ini, laser ablasi telah terbukti menjadi pengobatan yang unggul, meskipun akses ke prosedur ini terbatas karena pengalaman dengan teknik ini tidak tersedia secara luas.

Kedua kembar terancam oleh prolaps tali pusat. Kembar kedua mungkin dirugikan oleh pemisahan plasenta prematur, hipoksia, distosia penyempitan cincin, manipulasi operatif, atau anestesi berkepanjangan.

Insersi velamentosa dari tali pusat terjadi pada sekitar 7% dari kehamilan ganda, tetapi hanya 1% dari kehamilan tunggal. Terdapat peningkatan terkait vasa previa yang berpotensi mendatangkan bencana. Insiden 2 pembuluh darah tali pusat (arteri umbilikalis tunggal) adalah 4-5 kali lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan pada kehamilan tunggal.

Kembar monokorionik, monoamniotik (1:100 kehamilan kembar) memiliki kemungkinan <90% dari keduanya dapat terus hidup karena lilitan tali pusat yang membahayakan aliran darah fetoplacental. Beberapa penulis mendukung direncanakannya persalinan sesar pada minggu ke 32-34 dalam upaya untuk mencegah di rahim kematian akibat kecelakaan tali pusat, serta pemantauan janin dari luar secara terus menerus dari sekitar 27 minggu sampai melahirkan.

Janin

Secara lebih dini dan lebih tepat sonografi telah menunjukkan angka kejadian kehamilan multiple adalah sebesar 3,29-5,39% sebelum 12 minggu. Namun, dalam > 20% dari kasus tersebut, 1 atau lebih dari kehamilan secara spontan menghilang ("kembar hilang"). Walaupun kejadian ini mungkin berhubungan dengan perdarahan vagina, prognosis tetap baik untuk kembar yang tersisa.

Malformasi Mayor hadir dalam sekitar 2% dari janin kembar, dibandingkan dengan 1% dari janin tunggal, sedangkan malformasi minor ditemukan pada 4% dari janin kembar dibandingkan dengan sekitar 2,5% pada janin tunggal. Kembar monozigot berisiko lebih tinggi dibandingkan kembar dizigotik.

Kembar dempet atau kembar siam dihasilkan dari segmentasi tidak lengkap dari sebuah ovum yang dibuahi diantara hari ke 13 dan 14; jika pembelahan lebih lanjut ditunda, kembar tidak lengkap (2 kepala, 1 tubuh) dapat terjadi. Kelainan yang lebih kecil juga dicatat, tetapi mereka terjadi tanpa memperhatikan sistem organ tertentu. Kembar siam dijelaskan oleh tempat penyatuan: pygopagus (pada sakrum), thoracopagus (di dada), craniopagus (di kepala), dan omphalopagus (pada dinding perut). Anehnya, kembar siam biasanya adalah perempuan. Sejumlah kembar siam dapat betahan hidup dengan pemisahan.

Masing-masing janin kembar dan plasentanya umumnya mempunyai berat kurang dibandingkan neonatus dan plasenta dari kehamilan tunggal setelah minggu ke 30, tetapi jumlah beratnya mungkin mendekati dua kali lipat dari kehamilan tunggal. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar tingkat restriksi pertumbuhan. Menariknya, pengurangan multifetal kembar tiga menjadi kembar dua sebelum 12 minggu menghasilkan pola pertumbuhan khas kembar dua bukan

kembar tiga, yang pertumbuhannya dibatasi dibandingkan dengan kembar dua. Dengan demikian jumlah janin yang kemudian berada di rahim pada kehamilan, dan tidak potensial embrio mereka, tampaknya menentukan pertumbuhan. Berat badan normal kembar yang sangat berbeda dalam berat lahir umumnya memiliki plasenta diamniotic-dichorionic. Hal ini menunjukkan pertumbuhan kembar intrauterin yang mandiri. Kebalikannya adalah kembar murni dengan plasenta menyatu diamniotic-dichorionic. Berat badan lahir rendah kembar monokorionik adalah aturan daripada pengecualian. Berat lahir rendah di berbagai jenis kehamilan kembar mungkin adalah bukti restriksi pertumbuhan karena gizi yang tidak memadai. Hal ini setidaknya sebagian bertanggung jawab atas angka kematian neonatus yang jauh lebih tinggi pada kelahiran kembar.

Prematuritas adalah alasan utama untuk peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas neonatus pada bayi kembar. Pertumbuhan terbatas, persaingan untuk nutrisi, kompresi dan lilitan tali pusat, dan persalinan dengan operasi juga bertanggung jawab secara signifikan dari tingkat mortalitas perinatal pada kehamilan ganda.

Dalam pertumbuhan janin manusia-terbatas, otak dan jantung tampaknya relatif kurang terpengaruh dibandingkan hati atau otot perifer. Karena pertumbuhan dan fungsi plasenta terbatas, perubahan hormon dapat memicu persalinan lebih awal. Selain itu, pertumbuhan janin terbatas memiliki efek yang kecil tapi abadi/kekal pada pembangunan fisik setelah melahirkan.

Pada akhir kehamilan, janin terancam oleh frekuensi kelahiran prematur, presentasi dan posisi abnormal, dan hidramnion.

Janin acardiacus adalah janin parasit monozigot tanpa jantung. Hal ini diduga berkembang dari sirkulasi terbalik, perfusi oleh anatomosis arteri-arteri dan vena-vena. Ini mewakili Twin Reversed Arterial Perfusion (TRAP) syndrome atau sindrom kembar perfusi arteri terbalik. Selain itu kembar donor yang dinyatakan normal berisiko hipertrofi dan kegagalan jantung dan memiliki mortalitas 35%. Berbagai metode penutupan tali pusat dapat dilakukan di dalam rahim.

Fetus papyraceous adalah kecil, suram,mumi janin biasanya ditemukan pada saat lahir. Hal ini terjadi pada 1 dari 17,000-20,000 kehamilan. Penyebabnya diperkirakan kematian 1 kembar, kehilangan cairan ketuban, atau reabsorpsi dan kompresi dari janin mati oleh kembar yang bertahan hidup. Temuan Klinis

Dengan tersedianya USG, kehamilan kembar jarang tidak terdiagnosis sebelum lahir dan persalinan. Diagnosis dini memfasilitasi perawatan prenatal yang tepat.

Gejala dan Tanda

Semua gejala yang mengganggu dari kehamilan lebih merepotkan dalam kehamilan ganda. Efek dari kehamilan ganda pada pasien termasuk tekanan lebih awal dan lebih parah di panggul, mual, sakit punggung, varises, konstipasi, wasir, distensi abdomen, dan sesak napas. Sebuah "kehamilan besar" mungkin mengindikasikan kehamilan kembar (rahim buncit). Aktivitas janin lebih besar dan lebih persisten pada kehamilan kembar dari pada kehamilan tunggal.

Mempertimbangkan kemungkinan kehamilan ganda adalah penting untuk diagnosis dini. Dalam pengaturan klinis yang paling penting, diagnosis kehamilan kembar dibuat dengan pemeriksaan USG rutin. Jika USG rutin tidak dilakukan, tanda-tanda berikut ini harus waspadai oleh dokter untuk kemungkinan atau kehadiran yang pasti dari kehamilan ganda:

1. Tinggi fundus uteri lebih besar dari yang diharapkan (> 4 cm) berdasakan tanggal. 2. Penambahan berat badan ibu yang berlebihan yang tidak dapat dijelaskan oleh edema atau obesitas. 3. Polihidramnion, dimanifestasikan dengan ukuran rahim yang tidak sesuai dengan penghitungan usia kehamilan, hampir 10 kali atau lebih pada kehamilan ganda. 4. Sketsa atau ballottement lebih dari 1 janin. 5. Keanekaragaman bagian-bagian kecil. 6. Rekaman denyut jantung janin yang berbeda secara bersamaan, masing-masing tidak sinkron dengan denyut ibu dan satu dengan yang lain bervariasi setidaknya 8 bpm. (Denyut jantung janin dapat dipercepat dengan tekanan atau perpindahan letak)

Beberapa komplikasi yang umum pada awal kehamilan juga dapat terjadi sebagai akibat dari kehamilan ganda. Misalnya, perdarahan pada trimester pertama dapat menunjukkan ancaman aborsi atau aborsi spontan; meskipun, janin yang mati dapat 1 dari kembar, seperti yang ditunjukkan oleh ultrasonografi real-time (1 Anechoic atau hypoechoic amniotic dan 1 normal sac). Pada trimester kedua dan ketiga, kematian 1 janin pada kehamilan ganda mungkin memicu disseminated intravascular coagulation ("dead fetus syndrome"), hanya sebagai kematian intrauterin mungkin tunggal. Komplikasi ini sangat jarang terlihat dan umumnya menjadi masalah hanya 3 minggu atau lebih setelah kematian janin.

Temuan Laboratorium

Mayoritas kehamilan kembar saat ini diidentifikasi dengan ultrasound atau dengan skrining serum ibu. Memang, identifikasi kehamilan ganda sangat penting bagi institusi perawatan yang tepat bahwa banyak ahli yang merekomendasikan USG rutin pada 18-20 minggu. Ultrasonografi pada trimester pertama bahkan lebih bermanfaat untuk menentukan korionisitas.

Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah biasanya sangat dikurangi, dalam hubungan langsung untuk meningkatkan volume darah. Memang, anemia normositik hipokromik ibu terjadi begitu sering pada kehamilan ganda yang telah disarankan bahwa semua pasien dengan proses yang dicurigai memiliki kehamilan ganda. Permintaan janin untuk besi meningkat melampaui kemampuan ibu untuk menyerap zat besi pada trimester kedua.

Tes toleransi glukosa menunjukkan bahwa baik diabetes mellitus gestasional dan hipoglikemia gestasional jauh lebih tinggi pada kehamilan ganda dibandingkan dengan temuan pada kehamilan tunggal. Skrining glukosa merupakan perawatan standar pada kehamilan ganda.

Diagnosis Prenatal

Indikasi yang biasa untuk diagnosis prenatal dan konseling pada kehamilan tunggal juga berlaku untuk kehamilan kembar dan orde yang lebih tinggi. Karena kejadian kehamilan kembar meningkat dengan usia ibu, wanita dengan kehamilan multipel sering menjadi kandidat untuk diagnosis genetik prenatal. Sebagai resiko aneuploidi meningkat, beberapa pusat menawarkan tes invasif untuk semua pasien karier kehamilan ganda yang akan lebih dari 33 tahun saat melahirkan. Konseling genetik harus membuat jelas kepada pasien perlu untuk mendapatkan sampel dari masing-masing janin, risiko kelainan kromosom, komplikasi dari tindakan, kemungkinan hasil yang berlawanan, dan masalah etis dan teknis ketika 1 janin ditemukan abnormal.

Pada kehamilan kembar tidak disertai dengan defek neural tube, serum α-fetoprotein akan menjadi

2,5 yang dari level median untuk kehamilan tunggal pada 14-20 minggu kehamilan. Level pada triplet dan quadruplet adalah 3 dan 4 kali lebih tinggi, masing-masing. Nila median > 4,5 kali dianggap abnormal dan memerlukan USG dan amniocentesis target untuk menentukan kadar α-fetoprotein dan acetylcholinesterase cairan ketuban. Skrining serum kurang efektif pada kehamilan ganda, dengan skrining tiga mendeteksi hanya 47% dari kehamilan sindrom Down. Skrining translusensi nukal dengan penanda serum trimester pertama dapat mendeteksi sekitar 70% janin sindrom Down pada kehamilan kembar.

Baik amniosentesis maupun chorionic villus sampling (CVS) keduanya dapat dilakukan pada wanita dengan kehamilan multipel di pusat-pusat berpengalaman. Dokumentasi dari lokasi janin dan membran yang memisahkan kantung adalah penting pada kasus kejanggalan untuk aneuploidi. Terminasi selektif janin aneuploid dapat dilakukan via ultrasound-dipandu injeksi intrakardiak kalium klorida. Kehamilan kemudian dapat dilanjutkan membawa kembar yang normal saja. Reduksi multifetal mungkin dilakukan untuk mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas perinatal yang serius terkait dengan kelahiran prematur dengan mengurangi jumlah janin dari 3 atau lebih untuk kembar.

Temuan USG

Ultrasonografi adalah modalitas pencitraan pilihan untuk diagnosis kehamilan ganda dan berpotensi mampu membedakan kehamilan ganda sangat dini 4 minggu (dengan probe intravaginal). Dikorionisitas disarankan oleh janin dari jenis kelamin yang berbeda, plasenta terpisah, tebal (> 2 mm) membagi membran, atau "tanda puncak kembar" di mana menyisipkan membran menjadi 2 plasenta yang menyatu. Dengan tidak adanya temuan ini, kemungkinan monokorionisitas. Scan trimester pertama-adalah sangat dianjurkan karena diagnosis definitif dari korionisitas yang mungkin tidak mungkin dapat dilakukan dengan scan trimester kedua dan ketiga.

Kedua kembar hadir sebagai presentasi kepala pada hampir 50% kasus. Janin A presentasi vertex dan janin B presentasi bokong >33% kasus (Gambar 17-3). Kedua janin akan presentasi sungsang dalam 10% kasus, dan hampir yang banyak akan menjadi single (atau ganda) presentasi transversal. Sekitar 70% janin pertama lahir dalam presentasi kepala. Presentasi sungsang terjadi pada sedikitnya >25%. Secara keseluruhan, presentasi non kepala terjadi 10 kali lebih sering pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal.

Gambar 17-3.

Diferensial Diagnosis

Kehamilan ganda harus dibedakan dari kondisi berikut.

Kehamilan Tunggal

Tanggal yang tidak akurat dapat memberikan kesan yang salah pada usia kehamilan, dan janin mungkin lebih besar dari yang diharapkan.

Polihidramnion

Entah kehamilan tunggal atau kehamilan ganda mungkin berhubungan dengan akumulasi cairan yang berlebihan.

Mola hidatidosa

Meskipun biasanya mudah dibedakan dari kehamilan ganda, komplikasi ini harus dipertimbangkan dalam diagnosis awal kehamilan.

Tumor abdomen karena Kehamilan

Tumor fibroid rahim, ketika hadir dalam jumlah besar, mudah diidentifikasi. Tumor ovarium umumnya tunggal, diskrit, dan sulit untuk didiagnosa. Distensi kandung kemih atau rektum yang penuh dapat mengangkat rahim hamil.

Komplikasi Kehamilan Kembar

Jika 1 kembar dizigotik mati di awal kehamilan dan yang lainnya hidup, janin yang mati dapat menjadi pipih dan mengalami mumifikasi (fetus papyraceous; lihat bagian tentang Faktor-faktor patologis Terkait dengan kehamilan kembar). Porsi dari plasenta yang menyatu akan menjadi pucat dan atrofi, namun sisa dari 2 kantung dan 2 tali pusat dapat ditemukan. Jika1 kembar mati di akhir kehamilan, pembesaran rahim terus berlanjut, meskipun temuan pada palpasi mungkin tidak biasa dan hanya 1 detak jantung janin akan terdengar. Ultrasonografi dapat mengkonfirmasikan diagnosis.

Pencegahan

Kehamilan Ganda

Meskipun agen penginduksi ovulasi menghasilkan kehamilan multipel yang lebih sedikit ketika digunakan oleh para ahli, walaupun di tangan terbaik beberapa kehamilan kembar pasti akan terjadi. Misalnya clomiphene sitrat, beberapa meningkatkan laju kehamilan dizigotik menjadi 5-10%.

Dengan berbagai bentuk ART (misalnya, induksi ovulasi, fertilisasi in vitro), kehamilan multipel iatrogenik secara teratur terjadi di mana jumlah janin begitu besar sehingga mereka dapat menghalangi apapun yang dibawa ke titik viabilitas. Ketika ini terjadi, banyak pihak berwenang merekomendasikan pengurangan kehamilan ganda dengan injeksi potasium transabdominal intrakardiak. Upaya sedang dilakukan untuk merekomendasikan membatasi jumlah embrio yang ditransfer, undang-undang untuk efek ini telah diberlakukan di Inggris.

Komplikasi Kehamilan Ganda

Untuk mencegah komplikasi kehamilan ganda, sangat penting untuk membuat diagnosis sedini mungkin di awal kehamilan. Kemudian pada kehamilan, USG berguna untuk memantau pertumbuhan janin dan mendeteksi anomali kasar. Sacn pertumbuhan rutin pada kehamilan kembar dianjurkan setiap 4 minggu pada trimester ketiga atau lebih sering jika restriksi pertumbuhan terdeteksi. Ingat bahwa risiko anomali janin pada kehamilan kembar adalah sekitar 3 kali daripada kehamilan tunggal.

Peningkatan perawatan antenatal membantu dalam meningkatkan hasil. Cara yang paling umum digunakan adalah suplemen besi dan kalsium, vitamin dan asam folat (dalam upaya untuk mencegah anemia), diet tinggi protein, dan penambahan berat badan yang lebih dari biasanya (berat badan ideal untuk tinggi ditambah 35-45 lb). Suplementasi dengan magnesium, zink, serta asam lemak esensial juga telah direkomendasikan.

Tidak terdapat cukup bukti untuk menyarankan kebijakan rumah sakit rutin untuk istirahat pada kehamilan ganda karena tidak ada pengurangan dalam risiko kelahiran prematur atau kematian perinatal yang diamati. Juga tidak ada bukti bahwa profilaksis cerclage meningkatkan hasil. Kunjungan antenatal lebih sering dijadwalkan, dan beberapa ahli merekomendasikan mengikuti panjang serviks dengan USG. Penyelamatan cerclage dapat ditawarkan untuk leher rahim pendek (<1,5 cm) atau corong besar dari membran sebelum 24 minggu. Terapi awal dan tepat untuk setiap komplikasi (misalnya, infeksi vagina, preeklampsia-eklampsia) harus didirikan, mengingat bahwa preeklamsia-eklamsia merupakan komplikasi umum dari kehamilan ganda.

Obat tokolitik dapat menekan kelahiran prematur dan memperlama kehamilan selama 48 jam sehingga efek dari steroid dapat direalisasikan. Tidak ada bukti bahwa tokolisis oral jangka panjang atau tokolisis intravena meningkatkan hasil. Kebanyakan ahli menyarankan mulai dengan magnesium sulfat intravena. Jika terbutaline digunakan, pemantauan sangat dekat untuk edema paru harus dijaga, karena komplikasi ini jauh lebih mungkin dengan pemberian agen β-mimetik pada kehamilan ganda. Juga, karena indometasin dapat mempengaruhi penyempitan duktal janin, itu tidak boleh digunakan setelah usia kehamilan 32 minggu. Fibronektin janin dapat membantu, terutama ketika negatif, untuk menentukan seberapa agresif untuk mengelola tokolitik.

Dalam kasus perdarahan antepartum atau hidramnion, cobalah untuk menunda kelahiran sampai masing-masing janin kembar beratnya setidaknya 2000 g atau sampai kematangan paru janin dapat didokumentasikan, biasanya setelah usia kehamilan 34 minggu.

Semua pasien dengan kehamilan ganda harus dikirim ke rumah sakit yang dilengkapi dengan baik oleh seorang dokter berpengalaman yang memiliki bantuan yang memadai. Hal ini diinginkan untuk memiliki dokter anak (atau neonatologis) yang hadir. Persalinan harus dilakukan di ruang operasi pada kasus SC cito yang diperlukan untuk janin B. epidural awal dianjurkan; dalam kasus operasi caesar cito, anestesi sudah dilakukan dan anestesi umum biasanya dapat dihindari. Prematuritas, trauma dari persalinan manipulatif, dan terkait asfiksia adalah penyebab utama yang dapat dicegah dari morbiditas dan mortalitas pada anak kembar, terutama kembar kedua. Pengobatan

Proses kelahiran dan persalinan

Masukan pasien ke rumah sakit saat tanda pertama kelahiran atau jika kebocoran cairan ketuban atau perdarahan yang signifikan terjadi. Evaluasi USG harus dilakukan untuk memastikan presentasi dari masing-masing janin dan memperkirakan berat janin. Pemantauan denyut jantung janin secara elektronik secara terus menerus dianjurkan. Proses kelahiran harus dipimpin sehingga operasi caesar segera dapat dilakukan jika diperlukan. Tim pediatrik untuk masing-masing bayi ditambah kebidanan dan anesthesiologi harus hadir. Pasang jalur intravena dan kirim spesimen darah untuk golongan darah, skrining antibodi, dan hitung darah lengkap.

Jika salah satu kembar menunjukkan tanda-tanda perusakan persisten, lanjutkan segera dengan persalinan sesar. Indikasi lain yang utama untuk operasi caesar termasuk (tetapi tidak terbatas kepada) gabungan atau kembar monoamniotic dan kemungkinan twin-twin transfusion syndrome

(perbedaan dalam ukuran janin) dan plasenta previa. Di Amerika Serikat, semua triplet membenarkan persalinan sesar.

Pada wanita dengan bekas luka operasi sesar sebelumnya pada segmen bawah rahim, literatur yang terbatas menunjukan bahwa persalinan kembar tidak mengamanatkan operasi caesar berulang tanpa adanya komplikasi lain. Seiring dengan peningkatan operasi caesar elektif dan cito,persalinan sesar dengan permintaan pasien menjadi lebih umum. Selain itu, pelatihan yang kurang pada persalinan bokong melalui vagina dapat mengurangi kenyamanan klinisi dengan ekstraksi bokong dari kembar kedua.

Penatalaksanaan janin kembar yang merupakan kandidat untuk persalinan per vagina dapat dilanjutkan seperti yang diuraikan berikut ini. Presentasi bayi kembar intrapartum dapat diklasifikasikan (1) kembar A dan kembar B verteks (> 40% dari semua kembar), (2) kembar A vertex dan kembar B nonvertex (hampir 40%), atau (3) kembar A nonvertex dan kembar B vertex, sungsang, atau melintang (sekitar 20%).

Penatalaksanaan janin kembar intrapartum yang umum adalah sebagai berikut. Untuk presentasi vertex-vertex (kategori 1), persalinan per vagina kedua kembar dapat dipilih dengan tidak adanya indikasi standar untuk operasi caesar. Tentu saja, jika salah satu kembar berkembang menjadi gawat janin, persalinan sesar harus dilakukan. Kembar kategori 2, masing-masing menunjukan berat lebih dari 2000 gr, biasanya keduanya dapat berhasil dikelola dengan persalinan per vagina. Hal ini umumnya dicapai dengan ekstraksi bokong total dari kembar B segera setelah pengeluaran kembar A. Versi kepala eksternal dari kembar B juga telah dijelaskan. Ketika salah satu kembar atau kedua-duanya nonvertex (kategori 3), operasi caesar primer harus dilakukan. Hal ini juga kadang-kadang direkomendasikan pada kasus dari kembar B nonvertex dimana berat janin diperkirakan jauh lebih besar dari kembar A. Mesin USG harus ada di ruang operasi untuk mengkonfirmasi presentasi kembar B setelah pengeluaran kembar A.

Kesulitan operasi forcep atau ekstraksi cepat harus dihindari, tetapi forsep untuk melindungi kepala setelah kelahiran kepala dini mungkin berguna. Umbilical cord harus dijepit dengan segera untuk mencegah kembar kedua dari kehamilan kembar monozigot kehilangan darah dari yang pertama lahir.

Lakukan pemeriksaan vagina segera setelah melahirkan kembar A untuk mencatat presentasi dari kembar kedua, kehadiran kantung kedua, prolaps tali pusat, atau lilitan tali pusat.

Potong tali pusat sejauh mungkin di luar vagina sehingga dapat menggantung longgar untuk dilakukan pemeriksaan vagina atau manipulasi. Hal ini menghilangkan ketidak-sengajaan traksi tali pusat pada plasenta. Beri label tali pusat (kembar A dan kembar B) sehingga mereka dapat dikaitkan dengan plasenta yang tepat.

Gunakan versi eksternal kapanpun memungkinkan untuk konversi kembar B dari sungsang ke vertex. Waspadai ruptur dari kantung kedua yang memungkinkan kehilangan cairan secara lambat sementara kepala kembar B sedang dipandu secara lembut ke dalam pintu panggul. Jumlah waktu diantara persalinan dari kembar A dan kembar B masih menjadi kontroversi. Jika pemantauan janin elektronik menunjukkan kesejahteraan janin, pengeluaran kembar B dalam waktu 30 menit tidak diperlukan.

Satu kembar dapat menghambat pengeluaran kedua janin pada kembar terkunci. Pada keadaan ini, kembar A selalu presentasi bokong dan kembar B presentasi vertex. Kepala menjadi terjepit kuat di panggul. Kembar terkunci dapat dihindari dengan operasi sesar pada semua kasus di mana kembar A

non vertex. Namun, jika dokter kandungan disajikan dengan kasus kembar terkunci (Gambar 17-4), memiliki dukungan asisten kembar sudah sebagian dikelarkan sebagai sungsang ketika mendorong kedua kepala ke atas dan ke keluar dari panggul dengan rotasi dari kedua janin bisa menyelesaikan pengeluran kembar pertama. Proses ini mungkin memerlukan anestesi dalam. Jika hal ini tidak dapat dilakukan, persalinan sesar dari kedua janin mungkin rute paling aman. Prosedur alternatif ketika persiapan caesar sedang dilakukan adalah untuk meningkatkan pengeluaran sebagian kembar, menetapkan jalan napas, dan melindungi tali pusat.

Gambar 17-4.

Dikunci kembar.

(Direproduksi, dengan izin, dari Benson RC: Handbook of Obstetrics & Gynecology, 4th ed Lange, 1971..)

Perdarahan postpartum adalah umum pada kehamilan ganda. Peningkatan oksitosin intravena, elevasi, dan pijatan ringan dari fundus dan ergot intravena atau produk prostaglandin (hanya setelah janin terakhir dikeluarkan) mungkin diperlukan. Setelah melahirkan, jika pemisahan plasenta ditunda atau perdarahan cepat, ekstraksi manual plasenta mungkin diperlukan. Kirim plasenta, tali pusat, dan membran ke laboratorium patologi untuk membantu menentukan apakah janin monozigotik atau dizigotik.

Komplikasi

Ibu

Insiden aborsi spontan minimal 1 dari beberapa janin meningkat pada kehamilan ganda. Lahir mati terjadi dua kali lebih sering pada kehamilan kembar. Persalinan prematur dan ketuban pecah dini juga sangat meningkat. Usia kehamilan rata-rata saat persalinan adalah 36-37 minggu untuk kehamilan kembar, 33 minggu untuk triplets, dan 31 minggu untuk quadriplets. Upaya untuk mengurangi kejadian prematuritas sejauh ini sebagian besar tidak berhasil.

Plasenta previa mungkin bertanggung jawab untuk perdarahan antepartum, malpresentasi, atau tidak masuknya janin pertama ke pintu atas panggul. Sebuah plasenta besar dan mungkin jaringan parut fundus atau tumor dapat menyebabkan implantasi plasenta rendah. Pemisahan prematur dari plasenta dapat terjadi antepartum, mungkin dalam hubungan dengan preeklamsia-eklamsia atau pecah ketuban dari kembar A dan inisiasi dari kontraksi uterus yang kuat, atau setelah pengeluaran dari kembar pertama. Traksi yang ceroboh pada tali pusat pertama mungkin mendorong pemisahan parsial awal dari plasenta.

Anemia normositik hipokrom adalah 2-3 kali lebih umum pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Infeksi saluran kemih paling tidak dua kali lebih sering pada kehamilan ganda seperti pada kehamilan tunggal karena peningkatan dilatasi ureter sekunder untuk level progesteron serum yang lebih tinggi dan tekanan rahim yang lebih besar pada ureter. Preeklamsia-eklamsia terjadi kira-kira 3 kali lebih sering pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal.

Sebuah dinding rahim tipis, isi rahim yang luar biasa besar, terkait dengan kontraksi uterus hipotonik dan tahap laten persalinan yang berkepanjangan. Namun, persalinan lama jarang pada kehamilan ganda karena pecahnya ketuban umumnya diikuti oleh perbaikan dalam pola kontraksi uterus. Atonia uterus sering disertai dengan hilangnya darah post partum yang berlebihan karena ketidakmampuan dari rahim yang over distensi untuk berkontraksi dengan baik dan tetap berkontraksi setelah melahirkan.

Ketika 2 plasenta terpisah hadir, 1 dari mereka mungkin dilahirkan segera setelah kembar pertama. Meskipun kembar kedua tidak dapat dikompromikan, yang terbaik adalah melanjutkan pengeluaran, baik untuk perlindungan maupun untuk menghemat darah ibu.

Intervensi operasi lebih disukai pada kehamilan ganda karena peningkatan masalah obstetrik seperti malpresentasi, prolaps tali pusat, dan gawat janin.

Janin

Kematian janin adalah sekitar 3 kali lebih umum pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Kematian mungkin hasil dari anomali perkembangan, kompresi tali pusat, atau gangguan plasenta. Bahaya terbesar dari kompresi tali pusat adalah lilitan tali pusat dari kembar monozigot dengan hanya 1 kantung amnion. Anomali perkembangan dan polihidramnion yang umum pada kembar monozigotik.

Hampir dua kali kembar monozigot sebagai dizigotik mati dalam periode perinatal. Gesekan bahkan lebih besar bagi triplets, quadruplets, dan kehamilan order yang lebih tinggi. Meskipun demikian, kelahiran prematur dan komplikasi intrapartum adalah penyebab paling umum dari kehilangan janin pada kehamilan ganda. Terlalu sering melahirkan prematur disebabkan oleh ketuban pecah dini, yang terjadi pada sekitar 25% kembar dua, 50% dari triplet, dan 75% dari kehamilan quadruplet.

Presentasi abnormal dan presentasi bokong, interferensi peredaran darah oleh 1 janin, dan persalinan operasi semuanya meningkatkan kehilangan janin. Prolaps tali pusat terjadi 5 kali lebih sering pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Pemisahan dini plasenta sebelum kelahiran kembar kedua dapat menyebabkan kematian dari kembar kedua oleh hipoksia.

Hasil neonatal sangat tergantung pada usia kehamilan saat melahirkan. Secara umum, tingkat morbiditas dan mortalitas sama untuk kehamilan kembar dan kehamilan tunggal pada usia kehamilan yang setara. Banyak data hasil dikelompokkan berdasarkan berat lahir. Oleh karena itu, perlambatan pertumbuhan pada trimester ketiga dapat memberikan janin keuntungan dari usia kehamilan untuk peningkatan berat badan. Kemajuan dalam perawatan intensif neonatus telah membuat mungkin bertahan hidup bahkan pada usia kehamilan 23 minggu, meskipun biasanya dengan morbiditas yang cukup besar, termasuk tetapi tidak terbatas pada perdarahan intraventrikular, penyakit paru-paru kronis, dan necrotizing enterocolitis. Karena hidup yang utuh jauh lebih mungkin setelah 34 minggu, memperpanjang usia kehamilan setidaknya sampai 34 minggu bila mungkin. Pepatah mengatakan "1 hari di rahim menghemat 2 hari perawatan intensif" berlaku untuk biaya ekonomi serta biaya emosional dalam merawat bayi prematur.

Sangat penting bahwa dokter yang berpengalaman hadir untuk resusitasi dan stabilisasi setiap bayi lahir prematur. Diagnosis antenatal dari kehamilan ganda memfasilitasi persalinan di pusat yang tepat. Persalinan sebelum 36 minggu adalah dua kali lebih sering terjadi pada kehamilan kembar seperti pada kehamilan tunggal. Cedera intrakranial lebih sering terjadi pada bayi prematur, bahkan yang lahir secara spontan. Peningkatan risiko cerebral palsy ditemukan pada anak kembar, terutama

bayi yang sangat rendah berat lahirnya, dan lahir hidup pasangan kembar janin yang meninggal dalam rahim.

Pengobatan twin-twin transfusion syndrome dalam rahim tetap eksperimental. Setelah melahirkan, terapi termasuk mengganti darah donor kembar untuk mengoreksi cairan dan ketidakseimbangan elektrolit. Pada kembar penerima, proses phlebotomy diperlukan sampai tekanan vena kembali normal. Seringkali, terapi lain untuk gagal jantung (misalnya, digitalis) diperlukan. Prognosa

Angka kematian ibu di Amerika serikat pada kehamilan multipel hanya sedikit lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal. Riwayat kembar dizigotik sebelumnya meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda berikutnya 10 kali lipat. Perdarahan adalah sekitar 5 kali lebih sering pada kehamilan multipel seperti pada kehamilan tunggal. Kemungkinan presentasi abnormal dan persalinan operasi dan komplikasinya meningkat pada kehamilan ganda. Ketuban pecah dini dan lahir prematur, sering dengan fase prodromal yang panjang, adalah kejadian umum pada kehamilan ganda. Gravida dengan kehamilan kembar memiliki 5 kali kemungkinan memiliki morbid (demam) sebagai pasien rata-rata pada paritas yang sama dengan janin tunggal.

Hidramnion 5 kali lebih sering pada kehamilan multipel seperti pada kehamilan tunggal, terutama karena kelainan janin. Tingkat morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat pada kehamilan ganda, terutama karena kelahiran prematur dan komplikasinya (misalnya, trauma atau asfiksia).

Hampir 50% dari kembar memiliki berat <2500 gram, namun mayoritas kembar ini yang usia kehamilan 36 minggu atau lebih. Langsung atau tidak langsung, kehamilan multipel bertanggung jawab untuk sekitar 15% dari kelahiran prematur dan sekitar 9% dari kematian perinatal, 7 kali dari kelahiran tunggal. Sekitar 55% dari kembar adalah prematur, 80% kematian perinatal terjadi pada mereka yang lahir sebelum usia kehamilan 31 minggu, dan 93% kematian pada mereka dengan berat lahir <1500 g. Insiden restriksi pertumbuhan intrauterin (PJT) meningkat pada kehamilan ganda, dan kehamilan multipel berjumlah 17% dari bayi dengan restriksi pertumbuhan intrauterin. Malformasi kongenital dan presentasi abnormal yang lebih serius pada kembar monozygous. Preeklamsia-eklamsia, diabetes mellitus, dan gangguan lain yang lebih lanjut dapat membahayakan janin.

Upaya untuk mengurangi kejadian prematuritas belum banyak berhasil pada kehamilan tunggal atau kehamilan multipel. Dalam rangka memaksimalkan pertumbuhan janin, gizi yang baik, istirahat cukup, dan penghentian merokok didorong. Sekitar 90% dari kembar yang lahir di lebih dari 28 minggu dapat bertahan hidup.

Studi terbaru menemukan bahwa morbiditas neonatus berkurang saat persalinan terjadi pada sekitar usia 38 minggu, sehingga induksi rutin direkomendasikan pada saat itu.

Perbandingan kejadian dari kematian perinatal (per 1000) untuk kehamilan tunggal dan ganda adalah sebagai berikut: tunggal, 39; kembar dua, 152; triplet, 309, dan quadruplet, 509. Tingkat ini secara proporsional lebih tinggi untuk tingkat kehamilan yang lebih tinggi.

Penyakit sistem saraf pusat dan penyakit pernapasan lebih sering didiagnosis pada kembar kedua yang bertahan hidup.

Keadaan yang bertentangan dicatat pada saat lahir dikaitkan dengan kenaikan berat badan yang lebih lambat selama kehidupan ekstrauterin. Satu kembar yang memiliki berat lahir <20% dari

pasangannya tidak akan bertambah secara cepat dan mungkin tidak pernah mengejar ketertinggalannya dengan kembar lainnya berkaitan dengan berat dan tinggi badan. IQ dari kembar monozigot yang lebih besar cenderung lebih tinggi dibandingkan dengan kembar yang lebih kecil jika perbedaan berat > 300 gram saat lahir. Kembar perempuan dari sepasang kembar laki-perempuan yang bertahan hidup lintas transfusi adalah tidak steril (kontras dengan situasi yang dihadapi pada bovine freemartin).

Pemeriksaan plasenta yang sesuai, perbandingan klinis, dan tes hematologi dan serologi memberikan bukti dugaan terjadinya kembar monozigotik. Probabilitas diagnosis zigositas adalah > 95% menggunakan ABO, MNSs, Rh, Kell, Kidd, Duffy, dan Lewis A dan antigen B, dan pendekatan 100% menggunakan analisis kromosom.

Pada pusat perawatan perinatal yang komprehensif, morbiditas dan mortalitas sangat menurun. Dalam laporan dari triplet yang menerima perawatan yang optimal, berat rata-rata saat melahirkan adalah 1779 g, dan kejadian kematian bayi hanya 23 dalam 1000. Kembar pertama memiliki kesempatan sekitar 3% lebih besar untuk bertahan hidup daripada kembar kedua.

References

American College of Obstetricians and Gynecologists: Multiple Preganancy. Current Diagnosis and Treatment in Obstetrics and Gyecology. The McGraw-Hill Companies Chapter 17, 2004.