MIELOMA MULTIPEL

Oleh:

Pitaloka Yuniartiningtyas

NIM:

H1A212048

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2014

PENDAHULUAN

Mieloma multipel (MM) merupakan neoplasma dari sel plasma dengan gejala- gejala

klinis, yaitu lesi disertai nyeri tulang sering pada tulang belakang bagian bawah dan

penekanan sumsum tulang oleh jaringan tumor.1 Mieloma multipel ditemukan terutama pada

usia di atas 70 tahun, lebih bayak pada pria dibandingkan pada wanita. Dalam serum

ditemukan paraprotein yaitu suatu immunoglobulin abnormal yang diproduksi klon sel B

yang ganas. Mieloma IgG merupakan terbanyak (37%), IgA (27%), IgD (15%), IgM (0,2%),

dan IgE (0,1%). 2

Salah satu pembeda antara sel kanker dan sel normal adalah sifat proliferatifnya. Sel

kanker umumnya memiliki kecepatan proliferasi lebih tinggi dibanding sel normal. Sel

kanker telah kehilangan control proliferasi karena telah mengalami perubahan gen yang telah

mengatur cell cycle dan sel myeloma termasuk sel yang mengalami perubahan tersebut.3

Mieloma multipel seringkali didahului oleh masa tanpa keluhan (asimtomatik).

Keluhan tersering yang muncul adalah gejala-gejala yang berhubungan dengan anemia, nyeri

tulang, dan infeksi.1 Jadi, untuk mengetahui lebih lanjut mengenai myeloma multipel maka

dalam tinjauan pustaka ini akan dijeaskan mengenai etiologi, epidemiologi, patogenesis,

diagnosis, dan tata laksana mengenai myeloma multipel.

ETIOLOGI

Penyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan pelarut

organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. Multiple myeloma telah

dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik.7

Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14,

delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q.4

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100.000 populasi.

Pada tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple myelosis di Amerika Serikat.

Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun

penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah

62 tahun, dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan

setidaknya ada 32.000 kasus baru yang dilaporkan dan 20.000 kematian setiap tahunnya.5

PATOGENESIS

Tahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah munculnya sejumlah

sel plasma clonal yang secara klinis dikenal MGUS (monoclonal gammanopathy of

undetermined significance). Pasien dengan MGUS tidak memiliki gejala atau bukti dari

kerusakan organ, tetapi memiliki 1% resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit

keganasan yang berkaitan.6

Patogenesis dan gambaran klinis pada multiple myeloma4

Temuan Penyebab yang mendasari Patomekanisme

Hipercalsemia, fraktur

patologi, kompresi saraf,

lesi litik tulang,

osteoporosis, nyeri tulang

Destruksi tulang Ekspansi tumor; produksi

osteoclast activating

factors OAF) oleh sel-sel

tumor

Gagal ginjal Light chain proteinuria,

hiperkalsemia, urate

nephropathy,

glomerulopati amiolodi

(jarang)

Pielonefritis

Efek toksik produk tumor,

light chain, OAF, akibat

kerusakan DNA

hipogammaglobulinemia

Infeksi Hipogammaglobulinemia,

penurunan migrasi

neutrofil

Penurunan produksi yang

berkaitan dengan tumor

induced suppression,

peningkatan katabolisme

IgG

Gejala neurologic Hiperviskositas,

krioglobulin, deposit

amiloid, hiperkalsemia,

kompresi saraf

Produk tumor ; sifat

protein M ; light chain

OAF

Perdarahan Berhubungan dengan

factor pembekuan,

kerusakan amiloid

endothelium, disfungsi

platelet

Produk tumor ; antibody

terhadap factor pembekuan

; light chain, lapisan

antibody platelet

Massa lesi Ekspansi tumor

DIAGNOSIS

Diagnosis mieloma multipel dapat ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi anatomi. Seringkali mieloma

multipel didahului oleh masa tanpa keluhan (asimtomatik). Keluhan tersering yang muncul

adalah gejala-gejala yang berhubungan dengan anemia, nyeri tulang, dan infeksi. Nyeri

tulang yang timbul dapat disebabkan oleh gejala-gejala akibat kerusakan pada rangka tulang

tubuh, berupa pembengkakan, nyeri setempat, nyeri hebat, yang terus-menerus, dan fraktur

patologis yang terjadi pada tulang tulang tengkorak, vertebra, sternum, iga-iga, ileum,

sacrum, dan pangkal-pangkal sendi bahu, dan panggul. Nyeri bersifat hilang timbul,

berpindah-pindah, dan menyerupai reumatik, paling sering pada tulang punggung.2

Pada pemeriksaan fisik pasien, mungkin memperlihatkan wajah yang pucat, tulang

yang lunak, dan terdapat massa jaringan lunak. Pasien mungkin dapat mempunyai gejala

neurologis yang berhubungan dengan neuropati atau kompresi tulang belakang. Ada pula

gejala neurologis yang berhubungan dengan neuropati atau kompresi tulang belakang. Pasien

dengan amiloidosis dapat mempunyai lidah yang membesar, neuropati, atau gagal jantung

kongestif.2

Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus.Jumlah

leukosit umumnya normal . Thrombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang

terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang ; proporsi plasma sel jarang

mencapai 5%, kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan

pada 60% pasien. Hiperkalsemia ditemukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar

seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan

80% pasien menunjukkan proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang

dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi.4

Pada pemeriksaan radiologi, lesi tulang tampak sebagai kelainan yang disebut punch

out lesion. Lesi ini pada tulang iga memberikan gambaran yang disebut motting (keropos),

sedangkan pada tulang punggung gambarannya berupa struktur tulang jarang, tumor globular,

pemendekan, dan pemuntiran serta hilangnya bayangan diskus intervertebrata.2

Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multiple, berbatas tegas, litik,

punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran

yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang

cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang

pada pasien myeloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada

beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi.4

MRI potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk

resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit myeloma berupa suatu

intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal

tinggi pada sekuensi T2.4

Pada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam sumsum tulang.

Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 – 3 kali dari limfosit, dengan nuklei

eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki halo perinuklear. Sitoplasma

bersifat basofilik.

Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada pasien yang

memiliki gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan konektif, metastasis

kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah dieksklusi adalah sumsum tulang dengan

>10% sel plasma atau plasmasitoma dengan salah satu dari kriteria berikut :6

- Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)

- Protein monoclonal urine

- Lesi litik pada tulang

TATA LAKSANA

Pada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada tulang atau gejala

lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Regimen awal yang paling sering digunakan

adalah kombinasi antara thalidomide dan dexamethasone. Kombinasi lain berupa agen

nonkemoterapeutik bartezomib dan lenalidomide sedang diteliti. Bartezomib yang tersedia

hanya dalam bentuk intravena merupakan inhibitor proteosom dan memiliki aktivitas yang

bermakna pada myeloma. Lenalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan dari

thalidomide.4

Setelah pemberian terapi awal (terapi induksi) terapi konsolidasi yang optimal untuk

pasien berusia kurang dari 70 tahun adalah transplantasi stem sel autolog. Transplantasi ini

secara potensial menyembuhkan myeloma, namun peranannya terbatas karena tingkat

mortalitas yang tinggi sekitar 30 – 50%.7

Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada tulang atau

untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia dapat diterapi secara

agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. bifosfonat mengurangi fraktur patologis pada

pasien dengan penyakit pada tulang. 6

Pendekatan penatalaksanaan pada pasien baru terdiagnosis multiple myeloma(MM). ASCT =

autologous stem cell transplantation; CR = complete response; Dex = dexamethasone; MP =

melphalan plus prednisone; MPT = MP plus thalidomide; Rev/Dex = lenalidomide

(Revlimid) plus Dex; Thal/Dex = thalidomide plus Dex; VGPR = very good partial response.

PENUTUP

Mieloma multipel merupakan penyakit keganansan yang dapat dikontrol dengan baik

meskipun tidak dapat disembuhkan. Prognosis pasien tergantung pada hal-hal berikut ini,

yaitu kadar ureum, kreatinin, dan kalsium serum, ada tidaknya protein yang mempunyai berat

molekul tinggi dalam urin, kuantitas dan kualitas lesi tulang, ada tidaknya anemia, presentasi

mieloma dalam sumsum tulang, serta umur pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1Baratawidjaja, Karnen G. 2006. Imunologi Dasar, edisi 7. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.

2Arif, Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius.

3Syahrir, Mediarti. 2005. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

4Longo, Dan L., Kenneth C. Anderson,Dennis L. Kasper,dkk. 2005. Plasma Cell Discrasia in

Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th ed. New York : McGraw Hill Medical

Publishing Division.5Glass,Jonathan , Reinhold Munker. Multiple Myeloma and Other Paraproteinemias in :

Modern Hematology Biology and Clinical Management 2nd ed. New Jersey : Humana

Press. Hlm 271-294.6Kumar,Vinay, Ramzi S. Cotran, Stanley R. Robbin. 2008. Robbins Buku Ajar Patologi edisi

7. Jakarta : Penerbit Erlangga. Hlm. 481-484.7Sorenson, Steven M., Amilcare Gentili, Sulabha Masih. Multiple Myeloma [online].

available from http://emedicine.medscape.com/article/391742-overview. Diakses tanggal

12 Mei 2014