Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan Neurologi Pada StrokeNeurologi Pada Stroke

PendahuluanPendahuluan

• Stroke : Penyakit pembuluh darah otak, menyebabkan kematian dan kecacatan tubuh

• Otak : 2 % dari berat badan, menerima darah 18% dari curah jantung dan menggunakan 20% kebutuhan O2

• Tingginya kebutuhan metabolisme dan kurangnya cadangan energi karena kurangnya aliran darah ke otak akan menyebabkan kelainan susunan saraf pusat.

• Bila darah ke otak terputus dalam – 6 detik, metabolisme neuronal terganggu– > 30 detik, gambaran EEG mendatar– > 2 menit, aktivitas jaringan otak berhenti– Dalam 5 menit, kerusakan jaringan– > 9 menit meninggal

• Darah mengalir : • 0,55 ml/gr/menit sintesa protein terhambat• < 0,35 ml/gr/menit glikolisis anaerob• 0,20 ml/gr/menit metabolisme energi rusak

• Menyebabkan kenaikan osmolaritas sel , masuknya air dari ekstra ke intraseluler (Edema Sitogenik)

• Nilai ambang : 0,15 – 0,10ml/100gr/mnt neuron masih hidup walau sudah tidak berfungsi, biasanya di sekitar infark disebut penumbra, masih eksis karena ada kolateral

• Daerah ini yang diharapkan jadi normal kembali dengan memperbaiki aliran darah ke daerah tersebut.

• Pemulihan hampir total kalau dilakukan dalam 2 jam setelah terjadinya iskemik

• Tetapi hanya sebagian pulih setelah 4 jam iskemik• Golden periode diharapkan 2 – 4 jam setelah iskemik

PENUMBRAPENUMBRA

Otak Normal

Infark Iskemik

Iskemik penuh

Iskemik ringan

Oligemia

iskemia O2 & Glukose ↓ Pembentukan ATP ↓ Na-K ATPase ↓

Gangguan pompa Na/K ( Pembengkakan Sel)

DepolarisasiAktifasi SaluranCa++ & Na+

Pelepasan Glutamatekstraseluler

Aktifasi ReseptorGlutamat

L-ArgininNO

Aktifasi jalur NOS(Sintesa nitrit oksid)

Inotropik : NMDA, AMPA, Kainate-RMetabotropik

Influks Ca++ & Na+

Penumpukan Ca++ dalam sel

Sel Mati

Fragmentasi DNA

Mengaktifasi Enzim inti• Proteinkinase C• Ca-Calmodulin dependent proteinkinase II• Protease• Endonuklease• Omitin dekarboksilase• Fosfatase • Fosfolipase• NO sintetase

Keterangan•R : Reseptor•NO : Nitrik Oksida•Ca : Calsium•Na : Natrium•K : Kalium•ATP : Adenosin Triphosphate•NMDA : N-methyl-D-Aspartate•AMPA : α Amino-3-hydroxy—5methul-4-isoksazole propionate

Matinya selpada

Iskemia Otak

Oksigen & Glukosa Jaringan Energi Jaringan : ATP & Fosfokreatin Asidosis laktat jaringan

K+ selulerNa+, K+, Cl-, H2O selulerBerkembangnya edema sitotoksik intraseluler

Pelepasan glutamat dan neurotransmiter lainnyaInfluks Ca++

•Kerusakan sawar darah otak•Berkembangnya edema vasogenik interseluler•Aktifasi dan adhesi leukosit

•Fosfolipase asam arakhidonat, leukotrien, prostaglandin•Oksigen radikal kerusakan membran, protein, DNA•Protease kerusakan protein•Arginin sitrulin + NO

Kegagalan energi jaringan

Kegagalan homeostasis kat-ion

Pergeseran Ca++ dan NeurotransmiterToksisitas Kalsium intraseluler

Infark & Nekrosis

Keg

agal

an e

lekt

rikK

egagalan Metabolik

Collins R.C, Patophysiology-cerebrovascular disease. Neurology, WB Saunder Co.-Philadelphia-Pensylvania 1997 : 177-179

Oklusi Vaskuler

Aliran (-)

Gejala KlinisGejala Klinis• Edema Otak yang meluas:

– Penurunan Kesadaran

– Babinski bilateral

• Impending Herniasi :

– Penurunan kesadaran

– Pernafasan Cheyne’s Stokes

– Pupil miosis reaktif

• Herniasi :

– Penurunan kesadaran

– Pernafasan Cheyne’s Stokes

– Pupil Bulat anisokor

Penatalaksanaan Emergensi Penatalaksanaan Emergensi pada Pasien Akut Strokepada Pasien Akut Stroke

• Monitor tanda vital dan tentukan keadaan status neurologisnya

• Pertahankan jalan nafas, kalau diperlukan lakukan penghisapan/pasang intubasi endotrakheal

• Bila diperlukan pasang ventilator• Monitor irama jantung, pengobatan secepatnya pada kasus

aritmia yang membahayakan• Obati bila ada panas badan, tentukan kadar glukosa darah

dan obati bila ada kelainan• Berikan cairan infus (Normal saline)• Bila kejang obati secepatnya

• Pengobatan peninggian tekanan intra kranial pada stroke akut :– Intubasi untuk mempertahankan jalan nafas– Berikan manitol 20% 0,25 - 0,5 gr/kgBB (200 cc)

diguyur, 8 jam kemudian 150 cc, 8 jam lagi 150 cc. – Furosemide 20 – 40 mg iv

KesimpulanKesimpulan

• Stroke merupakan kegawatdaruratan neurologi• Golden periode 2 – 4 jam• Monitor gejala dini peningkatan Tekanan Intra

Kranial, bila ada obati secepatnya