KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

NOMOR .../KEP-DIR/HHG/.../2014

TENTANG

KEBIJAKAN AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANANDI RUMAH SAKIT ANGGOTA HERMINA HOSPITAL GROUP

DIREKTUR UTAMA HERMINA HOSPITAL GROUP

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit perlu ditetapkan pelayanan yang terintegrasi dan kontinyu untuk menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia;

b. bahwa rumah sakit perlu mengkoordinasikan pelayanan, merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya;

c. bahwa pasien dan keluarga diberi informasi tentang pelayanan yang diberikan, cara mengakses pelayanan di rumah sakit, sumber alternatif bila rumah sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan pelayanan bagi pasien;

d. bahwa informasi penting yang diberikan dapat membuat keputusan tentang kebutuhan pelayanan pasien, pemberian pelayanan yang efisien, rujukan ke pelayanan di dalam dan diluar rumah sakit anggota Hermina Hospital Group (HHG) dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c dan huruf d, menetapkan Keputusan Direktur Utama tentang Kebijakan Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan di Rumah Sakit Anggota HHG

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

4. Peraturan Pemerintah RI No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang

Rekam Medis

6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran

7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang

Keselamatan Pasien

8. Akta Notaris No. 15 tanggal 17 Desember 2007 tentang Pendirian

Perkumpulan Hermina Hospital Group (HHG)

9. Keputusan Badan Pengurus Hermina Hospital Group

No.1447A/SK-BP/HHG/XII/2007 tentang Perkumpulan Hermina Hospital Group

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA HERMINA HOSPITAL GROUP

TENTANG KEBIJAKAN AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS

PELAYANAN DI RUMAH SAKIT ANGGOTA HERMINA HOSPITAL GROUP

KEDUA : Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan tertuang dalam lampiran

keputusan ini

KETIGA : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Direktur Nomor 709/KEP-

DIR/HHG/XII/2012 tentang Kebijakan Skrining Pasien, Keputusan Direktur

Utama Nomor 637/KEP-DIR/HHG/IX/2013 tentang Kebijakan Case Manager,

dan Keputusan Direktur Utama Nomor 707/KEP-DIR/HHG/XII/2012 tentang

Kebijakan Transfer Pasien dinyatakan tidak berlaku lagi.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal ............... 2014

DIREKTUR UTAMA,

dr. HASMORO

Lampiran Keputusan Direktur Utama HHG Nomor /KEP-DIR/HHG/.../2014 Tentang Kebijakan Akses

ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan di Rumah Sakit Anggota Hermina Hospital Group

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

1. Skrining dan Triase

a. Skrining dilakukan sejak kontak pertama atau via telepon oleh petugas yang terlatih untuk

mendapatkan informasi apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya yang

tersedia di rumah sakit atau perlu dirujuk sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien

b. Skrining dilakukan melalui kriteria triase, visual, pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik,

laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya

c. Triage dilakukan di IGD oleh tim triage dan ditentukan berdasarkan level triage-nya (level I – V)

d. Kebutuhan darurat, mendesak atau segera diidentifikasi dengan triase berbasis bukti untuk

memprioritaskan penanganan pasien sesuai dengan kegawatannya oleh tenaga kesehatan yang

terlatih

e. Dalam keadaan disaster, tim triage melakukan seleksi berdasarkan kelompok sesuai dengan label

warna,

f. Dalam keadaan khusus seperti kasus kriminal harus melibatkan petugas keamanan untuk kesela-

matan pasien dan petugas

g. Rumah sakit harus membuat dan menetapkan kriteria bagi pasien yang membutuhkan tingkat

pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan yang terlatih seperti pelayanan intensif dan

pelayanan asuhan lainnya

2. Admisi Pasien

a. Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar sebagai pasien rawat jalan apabila rumah

sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien

b. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap harus melakukan pendaftaran termasuk pasien gawat

darurat dan pasien yang tidak bisa dirawat karena fasilitas dan tempat terbatas

c. Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, kuratif, paliatif, dan rehabilitatif diprioritaskan

berdasarkan kondisi pasien saat proses admisi sebagai pasien rawat inap

d. Pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil

pelayanan yang diharapkan dan perkiraan biaya pelayanan tersebut

e. Pelayanan poliklinik umum diluar jam kerja 08.00- 16.00 dilakukan instalasi Gawat Darurat

Lampiran Keputusan Direktur Utama HHG Nomer..../KEP-DIR/HHG/..../2014 tentang Kebijakan

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan di Rumah Sakit Anggota Hermina Hospital Group

f. Rumah sakit harus membuat dan melaksanakan proses untuk memberikan asuhan pelayanan yang

terintegrasi

3. Penundaan Pelayanan atau Pengobatan

a. Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk

pelayanan diagnostik dan pengobatan

b. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga apabila akan terjadi penundaan

pelayanan atau pengobatan

c. Proses dalam menahan pasien untuk keperluan observasi harus memperhatikan kebutuhan pasien

dalam menunggu pelayanan, pemeriksaan diagnostik

d. Rumah sakit memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi

tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien

e. Pemberian informasi tentang penundaan pelayanan atau pengobatan didokumentasikan dalam

rekam medis pasien yaitu pada lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi pada pasien

rawat inap atau pada formulir KIE untuk pasien rawat jalan

4. Hambatan dalam Populasi Pasien

Rumah sakit mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasien seperti usia tua, cacat fisik, tuna

netra, anak – anak, kendala bahasa dan budaya, serta pasien-pasien anak yang rutin terapi di Klinik

Tumbuh Kembang (KTK) untuk mengatasi atau membatasi serta mengurangi dampak dari hambatan

dalam memberikan pelayanan kepada pasien

5. Case Manager

a. Rumah sakit menyusun desain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan

pasien dan koordinasi pelayanan dengan para tenaga medis/ tenaga profesional

b. Pelayanan empat pilar asuhan pasien yang terdiri dari asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan

gizi, dan asuhan farmasi harus diberikan secara terintegrasi dan berkesinambungan

c. Rumah sakit menetapkan individu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan pelayanan

tersebut sebagai case manager

d. Case manager dan tenaga profesional lainnya harus merencanakan penatalaksanaan pasien sejak

pasien dirawat sampai dengan pasien pulang perawatan dan pasca perawatan

Lampiran Keputusan Direktur Utama HHG Nomer…./KEP-DIR/HHG/…./2014 Tentang Kebi-

jakan Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan Rumah Sakit Anggota Hermina Hospital

Group

e. Case manager harus mengkoordinasikan dan bekerja secara kolaboratif dengan pemberi asuhan

pasien yaitu DPJP, perawat, ahli gizi, dan tenaga farmasi serta staf rumah sakit lainnya

f. Dalam penanganan kasus bermasalah selain bekerjasama dengan para profesional, case manager

juga harus bekerjasama dengan manajer pelayanan medis dan komite medis

6. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

a. Staf yang bertanggungjawab terhadap pelayanan pasien adalah DPJP atau DPJP utama apabila

pasien memiliki lebih dari satu penyakit

b. Penanggungjawab pasien utama berdasarkan kriteria sebagai berikut:

1) DPJP utama berasal dari para DPJP terkait

2) DPJP utama merupakan DPJP yang pertama kali mengelola pasien pada awal perawatan

3) DPJP utama dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan kondisi penyakit terparah

4) DPJP utama dapat merupakan pilihan dari pasien

7. Pemulangan Pasien

a. Rumah sakit harus membuat dan menetapkan kriteria pasien yang boleh dipulangkan

b. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien

untuk dipulangkan

c. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai

kebutuhan pasien

d. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan

medis

e. Rumah sakit melakukan identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di

lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi

pasien

f. Rumah Sakit tidak melayani permintaan pulang pasien dengan cuti/perawatan ditunda sementara

8. Resume Pasien

a. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP utama sebelum pasien pulang, yang mencantumkan

Lampiran Keputusan Direktur Utama HHG Nomer…./KEP-DIR/HHG/…./2014 Tentang

Kebijakan Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan di Rumah sakit Anggota Hermina

Hospital Group

b. alasan pasien dirawat, diagnosis, penyakit penyerta, temuan fisik dan hal penting lainnya,

prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan, medikamentosa termasuk obat pulang,

kondisi pasien saat pulang, serta instruksi untuk tindak lanjut

c. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis dan diberikan kepada

Pasien atau praktisi kesehatan penerima rujukan melalui pasien

d. Pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan berkelanjutan harus dibuat resume rawat jalan

(summary list) yang berisi semua diagnosis penting, alergi terhadap obat, medikamentosa yang

sedang diberikan, serta riwayat prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit

9. Penolakan Pelayanan atau Pengobatan

a. Rumah sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan

pengobatan

b. Rumah sakit memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan

tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

c. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan pilihan

pasien untuk menolak pelayanan resusitasi dan memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar

(do not resuscitate)

d. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan

membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar

e. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta persyaratan hukum

dan peraturan

10. Transfer Pasien

a. Pasien dirujuk/ ditransfer ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan akan

kontinuitas pelayanannya termasuk bila tempat tidur tidak tersedia di rumah sakit

b. Pasien dirujuk/ ditransfer intra hospital (antar ruangan) berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan

akan kontinuitas pelayanannya

c. Rumah sakit melakukan proses penahanan pasien untuk observasi sesuai dengan kebutuhan pasien

sebelum pasien di transfer di dalam maupun keluar rumah sakit

Rumah sakit harus memastikan kondisi pasien stabil dan transportable saat dirujuk/ ditransfer antar

ruangan (intra hospital) maupun ke rumah sakit lain (inter hospital) dengan melakukan asesmen

Lampiran Keputusan Direktur Utama HHG Nomer …./KEP-DIR/HHG/…./2014 Tentang Kebijakan

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan di Rumah Sakit Anggota Hermina Hospital Group

d. Rumah sakit menentukan proses rujukan ke rumah sakit lain yang meliputi serah terima praktisi

kesehatan antar rumah sakit, kriteria waktu merujuk sesuai kebutuhan pasien, penanggung jawab

saat merujuk pasien, ketersediaan perbekalan dan peralatan yang diperlukan dalam merujuk

pasien, penjelasan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan serta pendokumentasian

proses tersebut dalam rekam medis pasien

e. Rumah sakit harus memastikan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan pelayanan yang

dibutuhkan pasien

f. Selama proses rujukan/ transfer pasien, petugas rumah sakit yang kompeten harus selalu

memantau kondisi pasien.

g. Apabila pasien sudah stabil dan transportable dan pihak rumah sakit yang dituju sudh siap mener -

ima pasien,maka pasien dapat lngsung ditransfer tanpa melakukan / menunggu hasil pemeriksaan

penunjang, bila ada hasil pemriksaan penunjang dan pasien sudah ditranfer, maka rumah sakit

yang merujuk akan berkoordinasi dengan rumah sakit yang dituju

11. Transportasi Pasien

a. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap kebutuhan transportasi pasien dalam kegiatan proses

rujukan dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan

b. Transportasi pasien disediakan/ diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien

c. Kendaraan transportasi milik rumah sakit harus memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku

sehubungan dengan pengoperasian, kondisi, dan pemeliharaan kendaraan

d. Semua kendaraan yang digunakan untuk transportasi, baik milik rumah sakit maupun kontrak

dengan pihak ketiga, harus dilengkapi dengan peralatan yang memadai serta perbekalan dan

medikamentosa, dan tim yang kompeten sesuai dengan kebutuhan pasien

e. Rumah sakit melakukan proses monitor terhadap kualitas dan keamanan transportasi yang

disediakan atau yang dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan

f. Untuk transfer pasien dengan tirah baring, transportasi harus menggunakan ambulance