instrumen penilaian apk

96
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI POKJA : SKP Tanggal : No EP Uraian Elemen Penilaian Skor 0 5 10 1 1 2 3 4 5 2 1 2 3 4 3 1 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 3 4 4 1 2 3 4 5 1 2 3 6 1 2 3 Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengibatan dan tindakan/prosedur Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut Perintah lisan dan melalui telpon hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar membuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted) Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/pemberi tanda Rumah sakit menggunakan suatu ceklist atau proses lain untuk memverifikasi saat pre-operasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat semua prosedur 'sebelum insisi/time-out' tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan Kebijakn dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (a.l dari WHO Patient Safety) Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secar berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja

Upload: bayutriantoro

Post on 01-Oct-2015

147 views

Category:

Documents


16 download

DESCRIPTION

jajal

TRANSCRIPT

1.SKPINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

POKJA :SKPTanggal :NoEPUraian Elemen PenilaianSkorKETERANGAN051011Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien2Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah3Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis4Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengibatan dan tindakan/prosedur5Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi21Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut2Perintah lisan dan melalui telpon hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut3Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut4Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon31Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar membuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai2Kebijakan dan prosedur diimplementasikan3Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan4Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)41Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/pemberi tanda2Rumah sakit menggunakan suatu ceklist atau proses lain untuk memverifikasi saat pre-operasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.3Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat semua prosedur 'sebelum insisi/time-out' tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan4Kebijakn dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi51Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (a.l dari WHO Patient Safety)2Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif3Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secar berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan61Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan2Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko3langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja4Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh dari rumah sakitTotal Skor000Capaian0Capaian maksimal = 240 x 10 = 240

2.PPKINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

POKJA :PPKTanggal :NoEPUraian Elemen PenilaianSkorKETERANGAN051011.1Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien11.2Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakit21.3Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secar efektif32Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga4Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis pasien5Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf6Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses memberikan informed consent7Pasien dan keluarga belajar tentang bagaiman berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait pelayanannya8Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannnya dan diagnosis pasti9Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan102.1Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen a s/d e (keyakinan dan nilai2 pasien; kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa; hambatan emosional dan motivasi; keterbatasan fisik dan kognitif; kesediaan pasien untuk menerima informasi11Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan12Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien1333.1Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya143.2Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber-sumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan penyakit153.3Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas1644.1Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan174.2Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis.184.3Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar194.4Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri204.5Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi2155.1Ada proses untuk memverifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan22Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan untuk memberi pendapat sebagai peserta aktif23Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya2466.1Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif256.2Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang subyek yang diberikan266.3Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat276.4Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi28Total Skor000Capaian (%)0Capaian maksimal = 280 x 10 = 280

3.HPKINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

POKJA :HPKTanggal :NoEPUraian Elemen PenilaianSkorKETERANGAN05101Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluargaPara pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayaninyaRumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentuStaf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasienKebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit1.1Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasiendan bila mungkin, juga keluarganya.Staf mempraktikkan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien1.1.1Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritualRumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien1.2Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatanKeinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancar klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi1.3Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggungjawabnya terhadap milik pasienPasien memperoleh informasi tentang tanggungjawab rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadiBarang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan tanggungjawab1.4Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisikBayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurang/tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.Individu yang tidak memiliki identitas diperiksaLokasi terpencil atau terisolasi dimonitor1.5Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisikoAnak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain diidentifikasi rumah sakit untuk dilindungiStaf memahami tanggungjawab mereka dalam proses perlindungan1.6Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam undang-undang da peraturanRumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien2Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibatan pasein dan keluarganya dalam proses pelayananKebijakan dan prosedur tentang hak dan kewajiban pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik di dalam maupun di luar rumah sakitStaf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan2.1Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perluPasien dan keluarganya memahami bagaiman dan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannyaPasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannyaPasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka menghendakinya.2.1.1Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merreka akan diberitahu dan siapa yang kan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan.Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan.2.2Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatanRumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan merekaRumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebutRumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan2.3Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasarPosisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan2.4Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuaiStaf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat2.5Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unikStaf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapi kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan3Pasien dibertahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapatKeluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakitKeluhan, konflik dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakitPasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam prose penyelesaianKebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan4Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhanStaf memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga5Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggungjawab pasien diberikan kepada setiap pasienPernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah akit pada setiap saatRumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tanggungjawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai6Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent dalam kebijakan dan prosedurStaf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebutPasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur6.1Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya (elemen a - h)Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggungjawab melayani merekaAda proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang tanggungjawab praktisi untuk pelayanannya6.2Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang lainProsedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadatOrang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.6.3Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakitRumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis6.4Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur imvasifPersetujuan didapat sebelum anestesi (termasuk sedasi yang moderat dan dalam)Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darahPersetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggiIdentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasienPersetujuan didokumentsikan di dlam rekam medis pasien desertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan.6.4.1Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisahDaftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan7Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan kebutuhan pengobatan merekaPasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkanPasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidaknyamanan dan risikoPasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang alternatif lainnya yang dapat menolong merekaPasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikutiPasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakitKebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan7.1Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol penelitianPasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi pesertaPasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuanPasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan8Informed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan, clinical trialKeputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4 (EP 5&6)Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasienPersetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan.9Rumah sakit mermpunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakitRumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengawasan kegiatanKegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedurKegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subyekKegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian10Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnyaRumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut11Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendonasiKebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasiStaf dilatih untuk kebijakan untuk kebijakan dan prosedur tersebutStaf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplanRumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidupRumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasiTotal Skor000Capaian0Capaian Maksimal = 100 x 10 = 1000

4.PMKPINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

POKJA :PMKPTanggal : Std. EPUraian Elemen PenilaianSkorKETERANGAN051011Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien 512Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien523Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit1034Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola (governance)1041.11Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien1052Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi563Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien574Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian585Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik591.21Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi5102Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien5113Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu prioritas5121.31Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi5132Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada5141.41Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien disampaikan kepada staf10152Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif10163Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien5171.51Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien0182Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan0193Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka02021Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi5212Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d I digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang tau yang dimodifikasi5223Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik5234Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan5242.11Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis 10252Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis,clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan5263Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan5274Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcome)02831Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan mutu10292Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien10303Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku10313.11Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis yang disebut di 1) samapi 11) di Maksud dan Tujuan5322Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih5333Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan "ilmu" (science) dan 'bukti' (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.5344Penilaian mencakup struktur, proses and hasil (outcome)5355Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator5366Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan mutu5373.21Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.5382Pimpinan menggunakan landasan 'ilmu' dan 'bukti' (evidence) untuk mendukung masing-masing indikator yang dipilih5393Penilai meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)5404Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian5415Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan mutu5423.31Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien5432Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI5443Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan54541Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi5462Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan ketrampilan terlibat dalam proses5473Metode dan teknik-teknik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.5484Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggungjawab untuk melakukan tindak lanjut.5494.11Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji.0502Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit.0514.21Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu di dalam rumah sakit5522Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan.0533Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan.5544Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik.55551Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data ke dalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan .5562Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan Tujuan.0573Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP 3.10585.11Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome)5592Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.56061Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan0612Rumah sakit melakukan analisis akar masalah 'RCA' terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.0623Kejadian dianalisis jika terjadi.5634Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA.56471Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD.0652Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis5663Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (MPO.7 EP 3)0674Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (MPO.7.1, EP 1)5685Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis.5696KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis.5707Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis.57181Rumah sakit menetapkan definisi KNC.0722Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (MPO.7.1 untuk KNC obat/medikasi).0733Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC (MPO.7.1 untuk KNC obat/medikasi).0744Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (MPO.7.1, EP3)07591Rumah sakit mempunyai rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.5762Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan.0773Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.078101Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan ke dalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP1)0792Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan.10803Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji.5814Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan. 0825Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng.0836Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya.5847Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan.085111Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.0862Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan proaktif terhadap risiko dalam salah satu prioritas dalam proses risiko.0873Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.088Total Skor0260100Capaian41%Capaian maksimal = 88 x 10 = 880

5.MDGsINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

POKJA :MDGsTanggal :Std. EPUraian Elemen PenilaianSkorKETERANGAN051011Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK2Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya.3Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK.4Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK RS.5Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar.6Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 21Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIVAIDS.2Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIVAIDS termasuk pelaporannya.3Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS.4Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit.5Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.6Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 7Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan.31Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB.2Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya.3Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar.4Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit.5Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim TB DOTS sesuai standar.6Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. Total Skor000Capaian0Capaian maksimal = 19 x 10 = 190

6.APKINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

POKJA :APKTanggal :Std. EPUraian Elemen PenilaianSkorKETERANGAN051011Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit10panduan sudah ada dan SOP, mohon diupdate ke KOMED dan Kabid untuk update nya. (keterbatasan layanan dan form skrining)12Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit (lihat juga TKP 3.2, EP.2)5update, konfirm komite medik23Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang tepat.10ada di panduan tentang skrining dengan lab dan thorax34Pada suatu proses untukmelengkapi hasil tes diagnostik dan tanggungjawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/transfer atau dirujuk.1045Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.556Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. 061.11Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.1072Proses admisi pasien rawat inap distandardisir (lihat juga TKP 6.1, EP.3)1083Ada juga penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap.094Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi.5pelaksanaannya belum ada bukti dokumentasinya105Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit.5revisi bila terjadi di jamkerjamelibatkan duty manager, yanmed116Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.10127Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya.0belum implementasi131.1.11Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.0tambahkan untuk kegawatan psikiatrik, untk fisik pake kriteria ATS, sama dengan yang transfer142Staf dilatih menggunakan kriteria ini.5proses dan sertifikasi sedang berjalan153Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.0sesuaikan dengan panduan ats, psikiatrinya164Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu seblum ditransfer (lihat APK 4, EP 1,2,5 dan APK 4.2, EP 3,4).5171.1.21Ada pemeriksaan skrining untuk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien.0sudah ada form di Dr Yuniar, belum dilegalisasi dan belum implementasi182Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.5update193Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.10201.1.31Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.0belum implementasi212Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.0belum implementasi223Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis.0belum implementasi234Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.10kebijakan ada241.21Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi (Lihat juga MKI 2 pada Maksud dan Tujuan)5minta MKI untuk pembuatan panduanpanduan komunikasi efektif (pokja ppk)252Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan (lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2).0263Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan0274Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keluarganya0285Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3)0291.31Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada di populasi pasiennya5sudah di kebijakan dan spo asesmen populasi, tapi kebijakan identifikasi hambatan populasi, dan bagaimana mengatasinyahambatan bahasa, cacat302Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.0313Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan.0324Prosedur ini telah dilaksanakan0331.41Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien.5342Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.10353Staf yang tepat diikutsertakan dalam pengembangan kriteria.10364Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.0375Rekam medik pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan.0386Rekam medik pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut.03921Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan.10402Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit.10413Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana meliputi seluruh fase pelayanan pasien.0424Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.2, EP 2)04331Staf yang bertanggungjawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 ttg tanggung jawab dokter dan HPK 6.1, EP 2).0kerjasama dengan PP dan HPK442Staf tersebut kompeten menerima tanggungjawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.0kerjasama dengan KPS453Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit.0464Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien di dalam status.0475Perpindahan tanggungjawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.0ada di PP tentang DPJP4831Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya (lihat juga AP 1.10, EP 1; AP 1.11, EP 1; TKP 6.1, EP 3)5492Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.5503Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikutsertakan keluarga (lihat juga AP 1.10, EP 2; AP 1.11, EP 2 dan AP 2, EP 2).5dengan AP514Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan dengan ijin yang disetujui untuk waktu tertentu.5dengan AP523.11Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.5532Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK 3, EP 2)0mou kerjasama dengan HPK543Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.0554Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.0563.21Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang0572Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut0583Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis.0594Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien.0605Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.0616Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke dalam rekam medis.5623.2.11Resume pasien pulang berisi alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.5sudah dilakukan, utk resume pulang632Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting.0643Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.5654Resume pasien pulang berisi medikamentosa termasuk obat waktu pulang.5665Resume pasien pulang berisi keadaan/status pasien pada saat pulang.5676Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol.5683.31Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan.0692Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan dijaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga.0703Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan.0714Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.0725Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan.0733.41Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarga.0742Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.0753Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.0764Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.0773.51Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasihat medis (lihat juga HPK.2, EP.1 dan HPK 2.2 Maksud dan Tujuan)5kerjasama dengan HPK782Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).0793Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.08041Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK 1.1.1, EP 4 dan TKP 6.1, EP 3)10812Proses rujukan mencakup pengalihan tanggungjawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga APK 1.1.1, EP 4).5form nya ada dan belum implementasi823Proses rujukan menunjuk orang/siapa yang bertanggungjawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP 6.1, EP 3)5834Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP 6.1, EP 3).5845Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK 1.1.1, EP.4).5854.11Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk.0HPK, MOU862Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP 3.3.1, Maksud dan Tujuan).0874.21Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.5882Resume klinis mencakup status pasien.5893Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah ditentukan (lihat juga APK 1.1.1, EP 4).5904Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK 1.1.1, EP 4).5914.31Selam proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor.5922Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.5934.41Di dalam rekam medis pasien yang dipindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.5942Di dalam rekam medis pasien yang dipindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.5953Di dalam rekam medis pasien yang dipindah dicatat alasan rujukan.5964Di dalam rekam medis pasien yang dipindah dicatat kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan.597Di dalam rekam medis pasien yang dipindah dicatat segala perubahan kondisi pasien selama proses rujukan.59851Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lan, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.5992Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan status pasien.51003Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.51014Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi ( lihat juga TKP 3.3.1, Maksud dan Tujuan)51025Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.51036Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP 3.3.1, Maksud dan Tujuan).5104Total Skor0215130Capaian0.3317307692Capaian maksimal = 104 x 10 = 1040

7.PPINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

POKJA :PPTanggal :Std. EPUraian Elemen PenilaianSkorKETERANGAN051011Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien2Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang keseragaman pemberian pelayanan sesuai peraturan atau undang-undang3Pelaksanaan atau implementasi panduan pelayanan pasien21Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di RS2Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan RS3Pencatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam rekam medis pasien.2.11Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP, perawat dan pemberi layanan kesehatan lain dalam 24 jam sesudah pasien dirawat inap.2Penyusunan rencana asuhan secar individual dan berdasarkan data awal pasien.3Pencatatan rencana suhan dalam rekam medis4Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil asesmen ulang pasien.5Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan untuk tiap pasien dan pencatatan kemajuannya oleh DPJP6Penyediaan rencana asuhan 7Pencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam medis2.21Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan terapi (sesuai kebijakan RS)2Penulisan permintaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang mencantumkan alasan dan indikasi klinis.3Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas yang berwenang.4Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien.2.31Pencatatan tindakan dalam rekam medis pasien2Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien2.41Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kepada pasien dan keluarganya2Penyampaian informasi tentang hasil ahasil yang tidak diharapkan kepada pasien dan keluarganya31Identifikasi pasien dan pelayanan berisiko tinggi2Pengembangan kebijakan dan prosedur untuk pasien dan pelayanan risiko tinggi3Pelatihan staf terkait tentang asuhan berdasarkan kebijakan dan prosedur yang sudah ditetapkan.3.11Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.2Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur.3.21Tatalaksanan pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh RS diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai2Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.3.31Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.2Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.3.41Pemberian asuhan untuk pasien koma sesuai kebijakan dan prosedur2Pemberian asuhan untuk pasien dengan alat bantu hidup sesuai kebijakan dan prosedur3Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.3.51Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.2Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.3Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.3.61Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.2Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.3.71Penggunaan alat pengikat (restrain) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.2Pasien dengan alat pengikat (restrain) menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.3.81Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.2Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.3Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.4Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.5Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.6Populasi pasien yang teridentifikasidengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.3.91Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.2Pasien yang rmendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.41Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien secara reguler.2Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien rawat inap sebelum pemberian makanan.3Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien.4Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan kondisi pasien dan pelayanannnya.5Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga pasien bila mereka menyediakan makanan untuk pasien.4.11Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi dan pembusukan.2Penyimpanan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminsai dan pembusukan.3Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik.4Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus.5Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku.51Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan risiko nutrisi.2Proses menyeluruh meliputi perencanaan, pemverian dan monitoring/evaluasi terapi nutrisi.3Monitor/evaluasi respons pasien terhadap terapi nutrisi.4Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang respons pasien terhadap terapi gizi61Penyusunan prosedur identifikasi pasien yang kesakitan (atau berisiko mengalami nyeri)2Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami nyeri sesuai pedoman manajemen nyeri.3Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa nyeri4Edukasi dan pelatihan staf RS yang terkait tentang rasa nyeri.71Edukasi atau sosialisasi staf tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan.2Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal.3Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan oleh staf RS dan keluarga pasien.7.11Pemberian intervensi kepada pasien untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder2Pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait intervensi nyeri pada pasien3Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya meliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam menghadapi kematian dan kesedihan.4Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya berdasarkan agama, kepercayaan dan budaya pasien serta keluarganya.5Pengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarganya.Total Skor000Capaian0Capaian maksimal = 74 x 10 = 740

8.APINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

POKJA :APTanggal :Std. EPUraian Elemen PenilaianSkorKETERANGAN051011Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap.2Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan3Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen.1.11Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB 3, EP 3 & PAB 4, EP 1).2Hanya mereka yang kompeten sesuai perijinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.3Isi minimal dari sesemen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP 1.2, EP 1)4Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.1.21Semua pasienn rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP 1.1, EP 3).2Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhannya3Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai dengan kebutuhannya4Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.1.31Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang terdidentifikasi.2Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.3Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis4Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis5Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam semua bidang.1.3.11Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.2Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.3Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat sebelum tindakan1.41Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan tempat pelayanan.2Asesmn diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.3Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP 1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari (lihat juga MKI 1.6, EP 1)1.4.11Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.2Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.3Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbarui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.4Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasie yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.1.51Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga MKI 1.9.1, EP 1)2Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar (lihat juga MKI 1.7, EP 2)3Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.4Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.1.5.11Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medissebelum operasi (lihat juga PAB 7, EP 1 dan 2).2Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.1.61Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.2Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.3Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.4Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga SKP 6, EP 1 terkait asesmen risiko jatuh).5Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga SKP 6, EP.2).6Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.1.71Pasien diskrining untuk rasa sakit (lihat juga PP 6, EP 1)2Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau di rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.3Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.1.81Rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan.2proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien. 1.91Pasien yang kan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d I dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.2Temuan adalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP 2, EP 2)3Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.1.10.1Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk di dalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK 3, EP 1).2Asesmen khusu yang dilakukan di dalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam meds pasien.1.111Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge)(lihat juga APK 3,EP 2).2Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).21Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB 5.3, EP 1 dan 2; PAB 7.3, EP 1 dan 2; MPO 7, EP 1 dan PP 5, EP 3).2Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat juga APK 3, EP 2 dan 3; PP 7.1, EP 2; PAB 5.3, EP 1 dan 2; AP 1.9, EP 2).3Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit )lihat juga PAB 3, EP 1 dan PAB 5.3, EP 1).4Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.5Untuk psien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe diman pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.6Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.31Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit.2Hanya mereka yang diijinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.3Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.4Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten. 5Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dan tanggungjawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS 1.1, EP 1 dan 2 dan KPS 10, EP 1).41Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP 1, EP1).2Mereka yang bertanggungjawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.4.11Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.2Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK 2.1, EP 1).3Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK 2.1, EP 2 dan 4; APK 1.2, EP 5).51Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar nasional dan undang-undang dan peraturan.2Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan.3Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.4Pelayanan laboratorium di luar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.5 Pasien diberitahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP 6.1, EP 1).5.11Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamtan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapatkan pelayanan laboratorium (lihat juga MFK 4 dan MFK 5).2Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan/keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manajemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat juga MFK 4, EP 2). 3Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihat juga MFK 5, EP 2).4Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK 5, EP 5).5Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK 11, EP 1; TKP 5.4, EP 1 dan 2; TKP 6.1, EP 1).6Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS 8, EP 3 dan 4).5.21Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan.2Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS, EP 1).3Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS, EP 1).4Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.5Staf supervisor kompeten (qualified) berpengalaman.5.31Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.2Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.3Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB 7, EP 1).5.3.11Metode kolaboratif digunkan untuk mnegmbangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik.2Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes.3Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan.4Prosedur menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien.5Prose dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring.5.41Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK 8, EP 1).2Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.3Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK 8, EP2).4Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK 8, EP 3).5Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK, EP 4).6Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK, EP 5).7 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasikan secara adekuat (lihat juga MFK 8.1, EP 1).5.51Ditetapkan regensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK 5, EP 1).2Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.3Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK 5, EP 2).4Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.5Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK 5, EP 7).5.61Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.2Prosedur memandu pengambilan dan spesifikasi spesimen.3Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.4Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.5Prosedur dilaksanakan.6Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.5.71Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.2Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.3Rentang nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. 4Rentang nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.5Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. 5.81Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5, EP 1).2Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan dan menjaga terlaksananya (maintaning) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.3Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan 4Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.5Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP 3.3, EP 4 dan TKP 3.3.1, EP 2).6Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan di luar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP 3.3, EP 1 dan 3 dan TKP 3.3.1, EP 1).5.91Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis2Program termasuk validasi metode tes.3Program termasuk survailans harian atas hasil tes.4Program termasuk koreksi cepat untukkekurangan.5Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.6Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.5.9.11Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.2Catatan kumulatif dan keikutsertaan dipelihara.5.1O1Ada penetapan dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh rumah sakit.2Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit.3Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau yang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu.4Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan.5.111Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik.2Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.61Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging memenuhibstandar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.2Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imaging yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.3Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imaging untuk gawat darurat di luar jam kerja.6.11Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.2Pasien diberitahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing 6.21Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja.2Program keamanan merupakan bagian dari program K3 RS, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun dan bila ada kejadian/insiden.3Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.4Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3).5Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis).6Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan.7Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya.6.31Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi.2Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai mlaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing.3Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.4Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan.5Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.6Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai.6.41Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan.2Evaluais ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus/cito3Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien.6.51Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing. 2Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan3Program termasuk inventarisasi peralatan.4Program termasuk inspeksi dan testing peralatan5Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan6Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 7Ada dokuemntasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan6.61Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting2Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain3Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan regulasi rumah sakit 4Pelaksanaan evaluasi secar periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi dan hasilnya5Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan akurat6.71Adanya pimpinan unit pelayanan dan diagnostik imajing yang kompeten.2Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan pelayanan.3Kepala unit bertanggungjawab untuk pengawasan administrasi dan dilaksanakan dengan baik.4Kepala unit bertanggungjawab untuk mempertahankan program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik.5Kepala unit bertanggungjawab untuk memberikan rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik.6Kepala unit bertanggungjawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.6.81Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan.2Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.3Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian atas hasil pemeriksaan imajing.4Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.5Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.6Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.6.91Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan radiologi di luar RS oleh RS2Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit.3Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau yang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu.4Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.6.1O1Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik2Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan.Total Skor000Capaian0Capaian maksimal = 184 x 10 = 1840

9.PABINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

POKJA :PABTanggal :Std. EPUraian Elemen PenilaianSkorKETERANGAN051011Regulasi tentang pelayanan anestesi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku2Implementasi dari regulasi tersebut3Implementasi pelayanan anestesi untuk emergensi di luar jam kerja4Implementasi penyeleksian sumber dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur21Implementasi pelayanan anestesi yang seragam di RS2Persyaratan ketua tim anestesi3Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut : pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan.4Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut : memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan.5Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut : merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan.6Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut : memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan.31Kebijakan dan prosedur yang tepat,menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai f), mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam2Petugs yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.3Harus ada asesmen pra-sedasi, sesuai kebijakan RS untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.4Petugas yang kompeten, dan yang bertanggungjawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi.5Petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan.6Dibuat dan didokumentasikan kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.7Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan RS.41Implementasi asesmen pre-anestesi2Implementasi asesmen pra-induksi3Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten unti=uk melakukannya4Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medik51Implementasi perencanaan pelayanan anestesi pada setiap pasien2Rencana tersebut didokumentasikan5.11Implementasi pemberian edukasi informed consent tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi2Anestesiolog/petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut.5.21Implementasi pencatatan obat anestesi yang digunakan dalam RM2Implementasi pencatatan teknik anestesi yang digunakan dalam RM3Implementasi pencatatan tim anestesi yang terlibat dalam RM5.31Implementasi regulasi pemantauan selama pemberian anestesi2Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi3Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam medis61Implementasi pemantauan selama pemulihan2Pendokumentasian hasil temuan selama dalam pemantauan3Implementasi pemindahan pasien dari unit pasca anestesi sesuai alternatif4Pendokumentasian waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan71Implementasi dari pendokumentasian informasi asesmen pasien2Implementasi rencana asuhan bedah sesuai informasi asesmen3Pendokumentasian diagnosis pra-operatif dan rencana tindakan dalam rekam medik7.11Implementasi informed consent pada pasien, klg dan pembuat keputusan ttg risiko, manfaat, komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang direncanakan2Implementasi pemberian informed consent jg mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan.3Implementasi pemberian informed consent oleh dokter bedah7.21Implementasi pencatatn laporan operasi2Implementasi pencatatan laporan operasi tersebut dalam RM pasien tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pemulihan7.31Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan2Pendokumentasian hasil pemantauan dalam RM pasien7.41Implementasi asuhan pasca bedah termasuk asuhan medis, keperawatan dan yang lain sesuai kebutuhan pasien2Pendokumentasian rencana asuhan pasca bedah oleh ahli bedh/DPJP atau seseorang yang mewakili DPJP3Pendokumentasian rencana keperawatan pasca bedah4Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medik.5Rencana pelayanan didokumentasikan pada RM dalam 24 jam tindakan bedah6Rencana pelayanan dilaksanakan.Total Skor000Capaian0Capaian maksimal = 51 X 10 = 510

10.MPOINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

POKJA :MPOTanggal :Std. EPUraian Elemen PenilaianSkorKETERANGAN051011Panduan/kebijakan pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan obat di RS2Struktur organisasi terkait dalam pengelolaan proses obat 3Kebijakan atau regulasi pengarahan semua tahap manajeman dan penggunaan obat dalam RS4Pelaksanaan review (monitoring dan evaluasi) atas (dokumentasi) sistem manajemn obat per-tahun5Pelaksanaan pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai UU dan peraturan yang berlaku6Pengadaan informasi (lisan dan tertulis) di setiap tempat penggunaan obat1.11Pengangkatan seorang petugas bersertifikasi untuk mensupervisi semua aktivitas pelayanan farmasi2Pelaksanaan supervisi terhadap proses pelayanan farmasi21Daftar obat dalam stok obat RS atau yang siap tersedia dari sumber luar2Proses revisi daftar obat secara berkala sesuai perkembangan terbaru3SPO tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS2.11Metode pengawasan penggunaan obat dalam rumah sakit2Sistem pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian obat di seluruh RS3Sosisalisasi da pelibatan tentang proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan monitoring pasien, evaluasi dan menjaga daftar obat4Surat keutusan jika ada penambahan atau pengurangan obat dari daftar beserta kriterianya5Monitoring bagaimana sekiranya ada penambahan obat baru dan KTD yang tidak diantisipasi6Review dan evaluasi tahunan atas daftar obat RS berdasarkan informasi ttg safety dan efektivitas.2.21SPO alur persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau tidak termasuk dalam daftar obat RS2SPO alur proses mendapatkan obat saat farmasi tutup atau persediaan obat terkunci. 3Sosialisasi SPO kepada seluruh staf terkait31Penyimpanan obat dlam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk2Pelaporan secara akurat tentang bahan yang terkontrol sesuai UU dan peraturan yang berlaku3Pelabelan secara akurat thd obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat dengan menyebutkan isi, tgl kadaluwarsa dan peringatan.4Inspeksi secara berkala sesuai kebijakan RS terhadap tempat penyimpanan obat untuk memastikan obat disimpan secara benar5Kebijakan atau regulasi RS ttg cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien.3.11Kebijakan RS tentang cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi2Kebijakan RS tentang cara penyimpanan obat radioaktif untuk keperluan investigasi dan sejenisnya3Kebijakan RS tentang cara penyimpanan dan pengendalian sampel obat4Monitoring dan evaluasi berkala tentang penyimpanan obat harus sesuai dengan kebijakan RS3.21Penyediaan obat emergensi pada unit dimana diperlukan atau yang bisa segera diakses di dalam RS untuk kebutuhan emergensi 2Kebijakan atau regulasi RS tentang penyimpanan, penjagaan dan perlindungan obat emergenci dari kehilangan atau pencurian3Monitor dan penggantian obat emergensi yang kadaluwarsa atau rusak secara tepat waktu3.31SPO penarikan obat2Kebijakan atau regulasi tentang penggunaan obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman3Kebijakan atau regulasi tentang pemusnahan obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman4Pelaksanaan sosialisasi pengimplementasian kebijakan dan SPO41Kebijakan atau regulasi tentang peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS2Kebijakan atau regulasi tentang tindakan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca3Koordinasi pengemabnagan kebijakan dan SPO4Pelatihan staf terkait untuk praktik penulisan resep, pemesanan dan pencatatan5Sosialisasi pada tim dokter tentang keharusan mencantumkan daftar obat yang sedang dikonsumsi pasien (sebelum dirawat inap di RS) dalam RM dan catatan di bagian farmasi6Aturan bagi staf farmasi untuk membandingkan permintaan pertama obat dengan daftar obat sebelum pasien dirawat inap sesuai prosedur RS4.11Kebijakan atau regulasi tentang penulisan resep dokter dan dokter gigi 2Sosialisasi kepada staf farmasi, seluruh dokter dan dokter gigi RS mengenai kebijakan atau regulasi tersebut.4.21Kebijakan atau regulasi mengenai orang-orang yang diijinkan oleh RS dan badan pemberi lisensi terkait, UU atau peraturan yang berlaku untuk dapat menuliskan resep atau memesan obat.2Peraturan yang menetapkan batasan bagi petugas (bila perlu) untuk penulisan resep atau pemesanan obat3Identifikasi petugs yang menulis resep dan memesan obat oleh staf farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat.4.31Pencatatan obat yang diresepkan atau dipesan untuk setiap pasien2Pencatatan dosis untuk setiap pemberian obat3Penyimpanan informasi obat dalam RM pasien atau status pasien saat pemulangan atau pemindahan.51Persiapan dan penyaluran obat dilakukan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan suplai yang memadai2Persiapan dan penyaluran obat dilakukan sesuai UU dan standar praktik profesional3Pelatihan teknik aseptik kepada staf yang menyiapkan produk steril5.11Penjabaran informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif2Proses penelaahan ketepatan resep atau pesanan obat sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian obat3Proses mebghubungi petugas yang menulis resep atau memesan obat bila ada pertanyaan4Evaluasi kompetensi petugas yang melakukan penelaahan resep atau pemesanan obat5Pencatatan (profil) dari setiap pasien yang menerima obat untuk memfasilitasi penelaahan6Update komputer secara berkala bila untuk meng-crosscek obat memakai software komputer5.21Pembuatan /penyusunan sistem yang seragam di RS dalam penyaluran dan pendistribusian obat2Pelabelan obat secara tepat, dengan nama obat, dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa dan nama pasien setelah obat disiapkan3Penyaluran obat dalam bentuk yang paling siap diberikan4Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran obat secara akurat5Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran obat secara tepat waktu61Identifikasi petugas yang kompeten atau berwenang untuk memberikan obat2Identifikasi ijin atau wewenang atau lisensi yang dimiliki oleh petugas yang memberikan obat3Penetapan batasan (bila perlu) terhadap pemberian obat oleh petugas6.11Verifikasi jenis obat berdasarkan resep atau pesanan2Verifikasi jumlah dan dosis obat berdasarkan resep atau pesanan3Verifikasi rute pemberian obat berdasarkan resep atau pesanan4Pemberian obat secara tepat waktu5Pemberian obat sesuai yang diresepkan dan pencatatannya dalam status pasien6.21Pembuatan, sosialisasi dan implementasi kebijakan yang mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien2Pembuatan, sosialisasi dan implementasi kebijakan yang mengatur pendokumentasian dan pengelolaan obat yang dibawa ke dalam RS untuk atau oleh pasien.3Pembuatan, sosialisasi dan implementasi kebijakan yang mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat71Monitor efek pengobatan terhadap paien termasuk efek yang tidak diharapkan2Kerjasama dalam melakukan monitoring3Penyusunan kebijakan untuk identifikasi dan pencatatan efek obat yang tidak diharapkan di dalam status pasien serta pelaporannya kepada RSPendokumentasian efek obat yang tidak diharapkan ke dalam status pasien dilakukan sesuai dengan kebijakanPelaporan efek obat yang tidak diharapkan dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan.7.11Kerjasama dalam penyusunan pedoman tentang kesalahan obat dan KNC2Pelaporan tentang kesalahan obat dan KNC secara tepat waktu menggunakan prosedur baku3Identifikasi petugas yang melakukan dan melaporkan kejadian kesalahan obat dan KNC4Perbaikan proses penggunaan obat berdasarkan evaluasi, informasi dan pelaporan kejadian kesalahan obat dan KNCTotal Skor000Capaian0Capaian maksimal = 84 x 10 = 840

11.KPSINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

POKJA :KPSTanggal :Std. EPUraian Elemen PenilaianSkorKETERANGAN051011Proses perencanaan SDM dalam pola ketenagaan2Persyaratan jabatan untuk masing-masing jabatan dalam pola ketenagaan3Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku1.11Uraian tugas masing-masing staf2Uraian tugas untuk mereka yang termasuk kategori a) sampai d)3Uraian tugas semua jajaran dan staf RS21Proses penerimaan staf2Proses evaluasi kualifikasi staf baru3Proses penetapan staf4Keseragaman proses di seluruh RS5Bukti implementasi seluruh proses31Proses kredensial untuk staf klinis2Proses evaluasi staf klinis baru3Proses evaluasi oleh unit kerja4Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis5Pendokumentasian evaluasi staf klinis41Proses penerimaan staf non-klinis yang sesuai dengan persyaratan jabatan2Proses evaluasi staf klinis baru3Proses evaluasi oleh unit kerja4Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf non-klinis5Pendokumentasian evaluasi staf non-klinis51Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian2Dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi staf3Adanya uraian tugas untuk staf4Dalam file kepegawaian ada riwayat pekerjaan (CV)5Dalam file kepegawaian ada bukti hasil evaluasi6Dalam file kepegawaian ada catatan pelatihan yang diikuti7Pemutakhiran file kepegawaian61Penetapan perencanaan SDM2Proses penetapan perencanaan SDM3Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku4Proses penetapan penugasan staf5Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab6.11Pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan2Pelaksanaan revisi pola ketenagaan71Pelaksanaan orientasi staf baru2Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsorcing)3Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada4Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang81Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien2Proses perencanaan pelatihan3Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinu4Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam standar profesi8.11Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP2Pelatihan yang diberikan secara teratur untuk mempertahankan kemmpuan staf dalam CPR/RJP3Kriteria kelulusan pelatihan4Proses pelatihan ulang sesuai dengn kebutuhan masing-masing staf8.21Fasilitas yang tersedia untuk diklat2Alokasi waktu pelatihan untuk masing-masing staf8.31Proses evaluasi program pelatihan2RS mendapatkan dan menerima parameter dari program akademis yang mensubsidi3RS memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam RS4RS memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, perijinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kaulifikasi klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan5Tersedianya narasumber dan Clinical Instructure yang kompeten6Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI8.41Perencanaan program K3RS2Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf RS3Pelaksanaan program mutu dan K3RS4Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf RS5Proses penanganan staf RS yang terpapar penyakit infeksius, terkait dengan program PPI91Penetapan staf RS yang dapat melaksanakan asuhan pasien secara mandiri (SPK dg RKK)2Proses kredensial dan dokumentasinya3Proses verifikasi ijasah dan surat tanda registrasi dari sumber aslinya4Proses pemutakhiran data kredensial5Pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru untuk dapat memberikan pelayanan kepada pasien (SPK dan RKK diumumkan)9.11Pelaksanaan review file kredensial staf medis (rekredensial) minimal 3 tahun sekali oleh sub-komite kredensial2Penetapan SPK dengan RKK oleh direktur3Dokumentasi perpanjangan SPK dengan RKK101Proses kredensial dan rekredensial dalam menetapkan kewenangan klinis dalam penugasan pertama dan ulang2Proses penetapan penugasan ulang3SPK dengan RKK diinformasikan oleh pimpinan RS ke seluruh unit pelayanan dan staf medis4Pelaksanaan pelayanan staf medis sesuai dengan rincian kewenangan klinis yang ditetapkan.111Proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh staf medis minimal setahun sekali2Penetapan proses evaluasi pelaksanaan pelayanan staf medis3Proses evaluasi yang berdasarkan pada data dan kesesuaian dengan SPO pelayanan kedokteran yang berlaku4Proses evaluasi dengan melakukan audit medis5Pendokumentasian proses evaluasi121Proses pengumpulan kredensial untuk staf keperawatan2Pendokumentasian ijin, ijasah, sertifikat pelatihan dan riwayat hidup (CV)3Proses verifikasi terhadap data kepegawaian4Pendokumentasian berkas kredensial staf keperawatan5Pengesahan kredensial perawat kontrak6Proses keabsahanckredensial staf keperawatan yang bukan pegawai RS131Penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan hasil kredensial2Proses penugasan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku141Pelaksanaan partisipasi staf keperawatan dalam peningkatan mutu RS2Proses evaluasi kinerja3Dokumetasi hasil review dalam file kredensial atau file lainnya151Prosedur kredensial staf tenaga kesehatan2Pendokumentasian ijin, ijasah, sertifikat pelatihan, riwayat hidupdan hal lain yang relevan3Proses verifikasi atas data-data tersebut4Pendokumentasian data kepegawaian staf5Kelengkapan data staf dalam berkas kepegawaian6Proses keabsahan kredensial staf yang bukan pegawai RS161Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar profesi dan kompetensi staf2Dasar acuan proses penugasan tersebut171Proses partisipasi aktif staf profesional lain dalam kegiatan peningkatan mutu RS2Penilaian kinerja3Dokumentasi dan verifikasiTotal Skor000Capaian0Capaian maksimal = 99 x 10 = 990

12.MKIINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

POKJA :MKITanggal :Std. EPUraian Elemen PenilaianSkorKETERANGAN051011Data populasi pasien2Strategi komunikasi terkait dengan populasi tersebut3Tersedianya informasi tentang pelayanan RS, waktu pelayanan dan cara untuk mendapatkan pelayanan4Informasi tentang mutu pelayanan RS21Pelaksanaan pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan RS2Pelaksanaan pemberian informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di RS3Pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif rujukan31Tersedia bahan-bahan untuk edukasi dan informasi yang mudah dipahami2Semua bahan-bahan edukasi dan informasi tersedia dalam bahasa Indonesia, yang dapat dilengkapi dengan bahasa lan (termasuk bahasa daerah) jika diperlukan3Penyediaan tenaga penerjemah bila diperlukan41Pelaksanaan penyampaian informasi ke seluruh RS2Komunikasi efektif melalui rapat teratur dan terstruktur3Bentuk komunikasi dengan pihak luar RS4Pelaksanaan komunikasi dengan pasien dan keluarga5Sosialisasi tentang visi, misi, tujuan, kebijakan penting, rencana kerja RS51Adanya Panitia/Kelompok Staf Medis/bentuk lain yang dapat sebagai media komunikasi yang efektif antar departemen klinis dan non-klinis dan komunikasi efektif antar staf RS2Pelaksanaan komunikasi dalam pelayanan klinis (misalnya pertemuan atau diskusi ilmiah, ronde, dll)3Bentuk komunikasi antara pemilik dan manajemen61Pelaksanaan komunikasi informasi atau transfer informasi antar tenaga kesehatan secara berkelanjutan atau pada saat diperlukan2Proses penyampaian informasi tentang status kesehatan pasien3Proses penyampaian informasi tentang ringkasan asuhan yang telah diberikan4Proses penyampaian informasi tentang perkembangan pasien71Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis2Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan asuhan pasien oleh tenaga kesehatan3Upaya pembaharuan berkas rekam mdis untuk menjamin adanya komunikasi dengan informasi yang mutakhir81Berkas rekam medis yang ditransfer bersama dengan transfer pasien2Ringkasan alasan masuk rawat inap3Ringkasan temuan yang penting untuk disampaikan4Ringkasan diagnosis yang telah ditegakkan5Ringkasan tindakan yang telah dilakukan6Ringkasan obat/terapi yang telah diberikan7Ringkasan kondisi pasien pada saat ditransfer91Informasi yang dibutuhkan oleh staf pelayanan RS yang dipertimbangkan dalam proses perencanaan2Informasi yang dibutuhkan oleh pengelola RS yang dipertimbangkan dalam proses perencanaan RS3Informasi yang dibutuhkan dan persyaratannya bagi pihak di luar RS yang dipertimbangkan dalam proses perencanaan 4Perencanaan yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas RS101Ketentuan yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi sesuai peraturan perundang-undangan2Ketentuan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya, dan bagaimana prosesnya3Pelaksanaan ketentuan tersebut4Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut111Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan informasi2Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan informasi3Identifikasibagi yang berwenang mengakses data dan informasi4Pelaksanaan semua ketentuan tersebut5Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut121Ketentuan tentang retensi rekam medis, beserta data dan informasi tentang pasien2Ketentuan tentang retensi dengan tetap menjamin keamanan dan kerahasiaan data dan informasi 3Pelaksanaan pemusnahan rekam medis131Ketentuan tentang standarisasi kode diagnosis2Ketentuan tentang standarisasi kode prosedur/tindakan3Ketentuan tentang standarisasi definisi yang digunakan4Ketentuan tentang standarisasi simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan5Ketentuan tentang standarisasi singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan141Pelaksanaan desiminasi data dan informasi kepada yang berwenang2Pelaksanaan desiminasi harus tepat waktu3Pelaksanaan sesuai dengan format yang ditentukan4Pelaksanaan oleh staf rekam medis151Peran pelaksana pelayanan dalam membangun SIRS2Peran manajemen dan staf dalam membangun SIRS161Upaya perlindungan rekam medis dari kehilangan dan kerusakan2Upaya perlindungan rekam medis dari gangguan dan penyalahgunaan171Pelaksanaan pelatihan manajemen informasi sesuai kebutuhan dalam lingkup kerjanya2Penyediaan data dan informasi untuk mendukung manajemen3Penggunaan data dan informasi klinis untuk pengambilan keputusan181Pelaksanaan pengembangan regulasi dan SPO2Pelaksanaan adaptasi penggunaan regulasi dari luar RS dapat diimplementasikan3Pelaksanaan retensi regulasi dan SPO yang sudah tidak berlaku4Pelaksanaan pemantauan bahwa regulasi dan SPO diimplementasikan dengan benar191Pelaksanaan pencatatan dalam rekam medis2Sistem penyimpanan dan pengambilan rekam medis19.11Sistem pencatatan rekam medis yang meliputi informasi tentang identitas pasien2Meliputi hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis3Justifikasi pelayanan dan pengobatan4Hasil pelayanan/pengobatan19.1.11Pengisian rekam medis pasien gawat darurat yang memuat tentang jam kedatangan pasien2Memuat kesimpulan setelah penanganan/pengobatan selesai3Kondisi pasien yang dipulangkan4Instruksi tindak lanjut pelayanan19.21Siapa saja staf RS yang berwenang mengisi rekam medis2Penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku3Pengendalian dalam pengisian rekam medis4Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan ulang5Identifikasi bagi yang menpunyai kewenangan dalam mengisi rekam medis6Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang yang mempunyai akses ke rekam medis19.31Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi2Waktu pengisian rekam medis dapat diketahui3Waktu pengisian rekam medis meliputi tanggal dan jam19.41Pelaksanaan review rekam medis dilakukan secara teratur2Review