Pengkajian

No. RMK : 12471

Tanggal : 14 Juli 2009

Jam : 09.45 WITA

A. Data Subjektif

1. Identitas

Istri Suami

Nama : Ny.S Tn.W

Umur : 24 tahun 26 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Swasta

Alamat Rumah : Jl. Astoria No.10 Banjarbaru

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan selama menggunakan KB suntik 3 bulan (Depo progestin) ia merasa

pusing dan sakit kepala sejak 2 bulan yang lalu. Jadwal suntikan 7 Agustus 2009.

3. Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Siklus haid : ± 28 hari

Lamanya : ± 8 hari

Banyaknya : 2 kali ganti pembalut

Dismenorea : Tidak ada

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

No

.

Hamil Persalinan Nifas Anak

Tahu

n

Umu

r

Komplika

si

Penolon

g

Tempa

t

Cara Keadaa

n

Komplika

si

Se

x

BB/PB Menyus

ui

1. 2008 Ater

m

Tidak ada Bidan Ruma

h

Sponta

n

Normal Tidak ada ♀ 2800/4

8

Ya

5. Riwayat Kesehatan

a. Ibu

Ibu tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti darah tinggi, kencing manis,

jantung dan tidak ada menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,

HIV/AIDS.

b. Keluarga

Keluarga tidak ada menderita penyakit keturunan seperti darah tinggi, kencing

manis, jantung dan tidak ada menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis

maupun HIV/AIDS.

6. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Status Perkawinan

Kawin : Ya

Usia kawin : 22 tahun

Lama perkawinan : 2 tahun

Dengan suami sekarang : Ya

Isteri ke berapa dari suami sekarang : Pertama

b. Riwayat Kontrasepsi

Jenis kontrasepsi : Suntik 3 bulan

Lama pemakaian : 2 bulan

Masalah : Pusing dan sakit kepala

c. Data Biologis

1). Pola Nutrisi

Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk pauk, buah-buahan dan susu

Porsi : 1 piring nasi, 1 mangkok sayur, 1 potong ikan

Frekuensi : 3 x sehari

Masalah : Tidak ada

Pantangan : Tidak ada

2). Personal Hygiene

Frekuensi mandi : 2 x sehari

Frekuensi gosok gigi : 2 x sehari

Frekuensi ganti pakaian : 2 x sehari

Kebersihan vulva : Setiap kali habis BAK, BAB dan saat mandi ibu selalu mencuci vulva

dengan air biasa

3). Pola Aktivitas

Selama menggunakan alat kontrasepsi, ibu tetap melakukan aktivitas sehari-hari

seperti memasak, mencuci dan menyapu.

4). Pola Eliminasi

a. BAB

Frekuensi : 1 x sehari

Warna : Kuning

Konsistensi : Lembek

Masalah : Tidak ada

b. BAK

Frekuensi : 3 – 5 kali sehari

Warna : Kuning

Bau : Amoniak

Masalah : Tidak ada

5). Pola Tidur dan Istirahat

Tidur siang : ± 2 jam (13.00 – 15.00 wita)

Tidur malam : ± 8 jam (20.00 – 05.00 wita)

Masalah : Tidak ada

6). Pola seksual

Frekuensi : 3 x seminggu

Masalah : Tidak ada

7. Data Psikologis

Ibu merasa cemas dan bingung dalam menghadapi keluhannya karena takut kalau terjadi

penyakit.

8. Data Spiritual

Ibu tetap melaksanakan sholat 5 waktu, yasinan dan mengikuti pengajian-pengajian.

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

b. Tanda-tanda vital

TD : 100/80 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Suhu : 36,7oC

Respirasi : 24 kali/menit

Berat badan : 48 kg

Tinggi badan : 150 cm

2. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

Kepala : Rambut hitam, ikal, tidak rontok, tidak ada benjolan abnormal.

Muka : Tidak pucat, tidak tampak oedem, tidak ada jerawat.

Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik dan kelopak mata tidak

oedem.

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret yang keluar.

Telinga : Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak ada cairan dan tidak ada tanda-tanda

peradangan.

Mulut : Bibir tidak sianosis, tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor, tidak ada caries pada gigi.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe serta tidak ada pelebaran

vena jugularis.

Mammae : Bentuk simetris, putting menonjol, tidak ada benjolan abnormal.

Abdomen : tidak ada luka sikatrik, terdapat linea alba, tidak ada luka post operasi, tidak ada

benjolan abnormal.

Genitalia : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

Ekstremitas : Bentuk simetris, tidak ada oedem pada tangan dan kaki, tidak ada varises, kuku

jari tampak bersih dan tidak pucat.

b. Palpasi

Kepala : Tidak teraba benjolan abnormal.

Muka : Tidak teraba oedem.

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfe serta tidak ada pelebaran vena

jugularis.

Mammae : Tidak teraba benjolan abnormal.

Abdomen : Tidak teraba benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan.

Ekstremitas : Tangan dan kaki tidak teraba oedem dan tidak ada varises.

c. Auskultasi

Dada : Denyut jantung 80 kali/menit.

d. Perkusi

Nyeri ginjal : Negatif kanan dan kiri (-/-).

Reflek patella : Positif kanan dan kiri (+/+).

3. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

C. Assasement

Ibu akseptor KB 3 bulan (Depo progestin) dengan cephalgia.

D. Planning

1. Membangun hubungan saling percaya antara ibu dan bidan dengan cara bersikap ramah

dan dopan kepada ibu. Hubungan baik sudah terjalin.

2. Memberitahu dan menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, yaitu TD = 100/80 mmHg,

N = 84 kali.menit, S = 36,7oC, R = 24 kali.menit. Ibu telah mengetahui hasil

pemeriksaan.

3. Memberikan penjelasan kepada ibu untuk mengurangi kecemasan ibu bahwa keluhan

yang dirasakan ibu yaitu sakit kepala merupakan salah satu efek samping dari

penggunaan KB suntik 3 bulan karena masih dalam penyesuaian hormone dalam tubuh,

hal ini biasanya bersifat sementara dan akan hilang dengan sendirinya. Ibu telah

mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makan-makanan bergizi seperti sayuran hijau,

lauk pauk, buah-buahan dan susu. Ibu berjanji akan mengkonsumsi makanan yang

bergizi.

5. Memastikan kembali kepada ibu untuk tetap menggunakan KB suntik 3 bulan atau ingin

mengganti dengan kontrasepsi lainnya. Ibu tetap ingin menggunakan alat kontrasepsi

suntik 3 bulan.

6. Berkolaborasi dengan bidan untuk memberikan terapi pengobatan untuk mengurangi

keluhan ibu dan memberitahu cara meminumnya yaitu paracetamol 3 x 1 sehabis makan.

7. Memberitahu ibu untuk dating kembali pada tanggal suntik atau jika ada keluhan. Ibu

mengatakan akan datang kembali pada tanggal suntik atau jika ada keluhan.

8. Mencatat hasil yang dilakukan ke dalam asuhan kebidanan. Asuhan kebidanan telah

dicatat.