perpustakaan.farmalkes.kemkes.go.idperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... ·...

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

^ NOMOR HK.02.02/MENKESy520/201S

^ TENTANG

2 DAFTAROBATESENSIALNASIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

2015

KATASAMBUTAN

DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN

DANALATKESEHATAN

Pembangunan kesehatan pada periode 2015-2019 adalah ProgramIndonesia Sehat dengan sasaran meningkatkan derajat kesehatan danstatus gizi masyarakat melalui upaya kesehatan dan pemberdayaanmasyarakat yang didukung dengan perlindungan finansial dan pemerataanpelayanan kesehatan, yang dilaksanakan dengan 3 (tiga) pilar utama yaltuparadlgma sehat, penguatan pelayanan kesehatan dan Jaminan KesehatanNaslonal.

Akses terhadap obat, terutama obat esensial, merupakan salah satu hakasasi manusia, sehingga pemerintah berkewajiban menjamin ketersediaan.pemerataan dan keterjangkauannya. Obat esensial merupakan obat terpilihyang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan, mencakup upayadiagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi, yang diupayakan tersediapada fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.Bertitik tolak dari hal tersebut, maka perlu disusun dan ditetapkan daftarobat yang secara esensial harus tersedia bagi kepentingan masyarakat,yaitu Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN).

DOEN yang disusun untuk seluruh strata pelayanan kesehatan, merupakanperangkat manajerial utama untuk meningkatkan penggunaan obat secararasional. Seiain menjadi acuan dalam pengadaan obat di fasilitas pelayanankesehatan, DOEN 2015 merupakan referensi utama untuk penyusunanFormularium Nasional (Fornas) sebagai acuan dalam peiaksanaan JaminanKesehatan Nasional. Konsep Obat Esensial diterapkan pada FormulariumNasional sebagai acuan dalam pelayanan kesehatan, sehingga tercapaipelayanan kefarmasian yang cost-effective.

Selanjutnya DOEN ditinjau dan disempurnakan setiap 2(dua) tahun yangdisesuaikan dengan perkembangan kebutuhan dan teknologi. RevisiDOEN dilaksanakan oleh Komite Nasional Penyusunan DOEN yangditetapkan dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/141/2015 tanggai 7 April 2015.

Diharapkan dengan DOEN tahun 2015, upaya Pemerintah untukmeningkatkan mutu pelayanan kesehatan, menjamin ketersediaan obat

Daftar Obat Esensial Nasional 2015

yang aman, bermutu, berkhasiat dan terjangkau dapat terlaksana denganbaik.

Akhirnya kepadaTim Komite Nasional Penyusunan DOEN 2015, kontributorserta semua pihak terkait yang telah memberikan kontribusi, saran danmasukan secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunanDOEN 2015 ini, kami sampaikan penghargaan dan terima kasih yangsebesar-besarnya.

Besar harapan kami bahwa DOEN 2015 ini dapat diterapkan dan bermanfaatbagi semua pihak terkait. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasamemberkati upaya kita dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakatyang setinggi-tingginya.

DIREKTUR JENDERAL

BINAPELAYANAN KEFARMASIAN

DAN ALAT KESEHATAN

ttd,

Dra. Maura Linda SItanggang, PhDNIP. 19580503 198303 2 001


DAFTAR ISI

Kata Sambutan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan AlatKesehata

Daftar Isi

Kesehatan i

III

Keputusan Menteri Kesehatan RlNomor: HK.02.02/MENKES/320/2015tentang Daftar ObatEsensial Nasional 1

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan RlNomor; HK.02.02/MENKES/320/2015tentang Daftar ObatEsensial Nasional 5

Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor: HK.02.02/Menkes/141/2015 Tentang Komite NasionalPenyusunan Daftar Obat Esensial Nasional 83

Penyusunan dan Penerapan Daftar Obat Esensial Nasional(DOEN) 91

LAMPIRAN-LAMPIRAN

I. Daftar Obat dalam DOEN yang mengalami perubahan 119

II. Daftar Pemberi Usulan DOEN 139

III. Daftar Peserta Rapat Penyusunan DOEN 141

IV. Pernyataan Kesediaan Menjadi Ketua/ Wakil Ketua/Anggota Tim Ahli Komite Nasional Penyusunan DOEN 153

V. Surat Pernyataan Bebas Konflik Kepentingan 155

VI. Rekapitulasi Usulan Revisi DOEN 157

VII. Daftar Singkatan 159

VIII. Indeks Kelas Terapi 161

IX. Indeks Nama Obat 171

Daftar Obat Esensial Nasional 2015 III

iv Daftar Obat Esensial Nasional 2015

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN Rl

NOMOR: HK.02.02/MENKES/320/2015

TENTANG

DAFTAR OBAT ESENSIAL NASIONAL

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR HK.02.02/MENKES/320/2015

TENTANG

DAFTAR OBAT ESENSIAL NASIQNAL

DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHAESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menlmbang: a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutupelayanan kesehatan dan untuk menjaminketersedlaan obat yang lebih merata danterjangkau oleh masyarakat perlu disusun DaftarObat Esenslal Nasional;

b. bahwa Daftar Obat Esenslal Nasional 2013

yang ditetapkan dalam Keputusan MenteriKesehatan Nomor 312/Menkes/SK/IX/2013

harus disempurnakan dan disesuaikan denganperkembangan ilmu pengetahuan dan teknologidi bidang farmasi dan kedokteran, pola penyakit,serta program kesehatan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlumenetapkan Keputusan Menteri Kesehatantentang Daftar Obat Esenslal Nasional;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentangPsikotropika {Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor3671);


MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentangPraktik Kedokteran (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 116, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor4431):

3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentangNarkotika (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 143, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5062);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 144, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5063);

5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan


6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2014 Nornor 244,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5587) sebagaimana telah beberapa kalidiubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor9 Tahun 2015 (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan


7. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998

tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan MatKesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 3781);


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

8. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009

tentang Pekeijaan Kefarmasian (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor124, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5044);

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/

Menkes/SK/lll/2006 tentang Kebljakan ObatNasional;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/

Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi danTata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585),sebagaimana telah diubah dengan PeraturanMenteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2013 (BeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor741);

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG

DAFTAR OBAT ESENSIAL NASIONAL.

KESATU

KEDUA

KETIGA

Daftar Obat Esensial Nasional, yang selanjutnyadisebut DOEN merupakan daftar obatterpilih yangpaling dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitaspelayanaan kesehatan sesuai dengan fungsi dantingkatnya.DOEN sebagaimana tercantum dalam Lampiranyang merupakan bagian tidak terpisahkan dariKeputusan Menteri ini.DOEN harus diterapkan secara konsisten danterus menerus dalam pemberian pelayanankesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.


MENTERI KESEHATAN

REPUBUK INDONESIA

KEEMPAT Pada seat Keputusan Menteri ini mulai berlaku,Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312/Menkes/SK/IX/2013 tentang Daftar Obat EsensialNaslonal 2013 dicabut dan dinyatakan tidakberlaku.

KELIMA Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggalditetapkan.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 21 Agustus 2015

MENTERI KESEHATAN

REPUBUK INDONESIA,

ttd,

NILAFARID MCELOEK

Daftar Obat Esensial Naslonal 2015

1

MENTERI KESEHATAN

REPUBUK INDONESIA

LAMPIRAN

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATANREPUBUK INDONESIANOMOR HK.02.02/MENKES/320/2015TENTANG



A. Rumah Sakit

KELAS TERAPI

NAMA GENERIKFORMULAS!

(Bentuk Sedlaan dan Kekuatan)

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID,ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK

fentanil cairan inj i.m./i.v. 0,05 mg/mL

kodein tab 10 mg

tab 20 mg

morfin tab 10 mg

tab SR (lepas lambat)10 mg

cairan Inj l.m./s.k./i.v. 10 mg/mL

petldin cairan inj l.m./l.v. 50 mg/mL (HCI)


! !,V


KELASTERAPI

NAMA GENERIK

FORMULAS!

(Bentuk Sediaan dan Kekuatan)

sufentanil cairan inj i.v. 5 mcg/mL

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

ibuprofen tab 200 mg

tab 400 mg

susp 100 mg/5 mL

ketoprofen sup 100 mg

natrium diklofenak tab sal enterik 25 mg

tab sal enterik 50 mg

parasetamol tab 500 mg

sir 120 mg/5 ml

drops 60 mg/0,6 mL

1.3 ANTIPIRAI

aiopurinol tab 100 mg

tab 300 mg

kolklsin tab 500 meg

2. ANESTETIK

2.1 ANESTETIK LOKAL

bupivakain cairan inj p.v. 0,5%



KELAS TERAPI

NAMA GENERIKFORMULASI


bupivakain heavy cairan inj 0.5% (HCI) + glukosa8%

etil klorida spray 100 mL

lidokain cairan inj 5% + glukosa 5%

cairan inj 2%

jeli 2%

spray oral 10%

2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

halotan ih

isofluran ih

ketamin cairan inj i.v. 50 mg/mL

cairan inj i.v. 100 mg/mL

nitrogen oksida ih, gas dalam tabung

okslgen ih, gas dalam tabung

propofol cairan Inj i.v., bolus 1%

tiopental Serb inj i.v. 0,5 g

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

atropin cairan inj i.v./i.m./s.k. 0,25 mg/mL



KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULAS!


diazepam cairan inj i.v./i.m. 5 mg/mL

midazolam cairan inj i.v. 1 mg/mL


3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

deksametason cairan inj i.v./i.m. 5 mg/mL

difenhidramin cairan inj i.v./i.m. 10 mg/mL

epinefrin (adrenalin) cairan inj i.v./s.k./i.m. 0,1%

klorfeniramin tab 4 mg

loratadin tab 10 mg

setirlzin sir 5 mg/5 mL

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS

atropin cairan inj 0,25 mg/mL

kalsium glukonat cairan inj 10%

nalokson cairan inj 0,4 mg/mL

natrium bikarbonat tab 500 mg

cairan inj i.v. 8,4%

natrium tiosulfat cairan inj i.v. 25%


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI



protamin sulfat cairan inj i.m. 10 mg/mL

4.2 UMUM

karbon aktif tab

magnesium sulfat Serb

5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI

diazepam cairan inj i.v. 5 mg/mL

lar rektal 5 mg/2,5 ml

lar rektal 10 mg/2,5 ml

fenltoin kaps 30 mg

kaps 100 mg

cairan inj 50 mg/mL

fenobarbital tab 30 mg

tab 100 mg

karbamazepin tab 200 mg

sir 100 mg/5 mL

magnesium sulfat cairan inj i.v. 20%

cairan inj i.v. 40%



KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


valproat tab lepas lambat 250 mg

tab lepas lambat 500 mg

tab salut enterik 250 mg

sir 250 mg/5 mL

6.ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK

6.1.1 Antelmintik Intestinal

albendazol tab 400 mg

mebendazol tab 100 mg

tab 500 mg

sir 100 mg/5 mL

pirantel pamoat tab 250 mg

SUSP 125 mg/5 mL

6.1.2 Antlfilaria

dietilkarbamazin tab 100 mg

6.1.3 Antlslstosoma

prazikuantel tab 600 mg

10 Daftar Obat Esensial Nasional 2015

1I t

If i

MENTERI KESEHATAN

REPUBLtK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


6.2 ANTIBAKTERi

6.2.1 Beta Laktam

amoksisilin tab 250 mg

tab 500 mg

sir kering 125 mg/5 mL

sir kering 250 mg/5 ml

ampisilin Serb inj i.m./i.v. 250 mg/vial

Serb inj i.v. 1000 mg/vial

benzatin benzil penisilin cairan inj i.m. 1,2 juta lU/mL

cairan inj i.m. 2,4 juta lU/mL

fenoksimetil penisilin (penisilin

V)

tab 250 mg

tab 500 mg

prokain benzilpenisilin Serb inj i.m. 3 juta lU/vial

sefadroksil kaps 250 mg

kaps 500 mg



sefazolin Serb inj 1 g/vial

Daftar Obat Esensial Nasional 2015 11

MENTERIKESEHATANREPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULAS!


sefiksim tab sal selaput 100 mg

tab sal selaput 200 mg

seftriakson Serb inj 1 g/vial

6.2.2 Antibakteri Lain

6.2.2.1 Tetraslklln

doksisiklin kaps 100 mg

tetrasiklin kaps 250 mg (HCI)

kaps 500 mg (HCI)

6.2.2.2 Kloramfenlkol

kloramfenikol kaps 250 mg

susp 125 mg/5 mL

6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trlmetoprim

kotrimoksazol kombinasi tiap5 mL:

a. sulfametoksazol 200 mgb. trimetoprim 40 mg

susp 240 mg

kotrimoksazol (dewasa)kombinasi:


tab 480 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


kotrimoksazol forte (dewasa)kombinasi;


tab 960 mg

6.2.2.4 Makrolid

eritromisin kaps 250 mg

tab 500 mg


6.2.2.5 Aminoglikosida

gentamisin cairan inj 10 mg/mL

cairan inj 40 mg/mL

6.2.2.6 Kuinolon

siprofloksasin tab sal selaput 500 mg

6.2.2.7 Penggunaan Khusus

metronidazol tab 250 mg

tab 500 mg

susp 125 mg/5 mL

lar inf 5 mg/mL

vankomisin Serb, inj 500 mg/vial


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULAS!


6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1 Antilepra

dapson tab 100 mg

klofazimin, micronized kaps dalam minyak 50 mg

kaps dalam minyak 100 mg

rifampisin kaps 300 mg

6.3.2 Antituberkuiosis

isoniazid tab 100 mg

tab 300 mg

streptomisin Serb inj 1000 mg/vial

kombinasi untuk dewasa;

Paduan dalam bentuk dosis

tetap (KDT/FDC)

a. rifampisin 150 mg

b. isoniazid 75 mg

c. pirazinamid 400 mg

d. etambutol 275 mg

kapl sal selaput


MENTERI KESEHATAN

REPUBUK INDONESIA

KELAS TERAPI FORMULASI

NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan dan Kekuatan)

kombinasi untuk dewasa: kapl sal selaput


tetap (KDT/FDC)


b. isoniazid 150 mg

kombinasi untuk anak: kapl sal selaputI'SiS*


■Attetap (KDT/FDC)

a. rifampisin 75 mg

4^ b. isoniazid 50 mg


kombinasi untuk anak: kapl sal selaput

Paduan dalam bentuk dosistetap (KDT/FDC)

a. rifampisin 75 mg

4^ b. isoniazid 50 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI FORMULASI

NAMAGENERIK (Bentuk Sediaan dan Kekuatan)

kombinasi untuk dewasa: kapi sai selaput

(Paduan dalam bentuk

Kombipak)


b. isoniazid 300 mg


d. etambutol 250 mg dan

500 mg

kombinasi untuk dewasa: kapi sai selaput

(Paduan dalam bentuk

Kombipak)


b. Isoniazid 300 mg

c. etambutol 400 mg

kombinasi untuk anak: kapl sal selaput

(Paduan daiam bentuk

Kombipak)

a. rifampisin 75 mg

b. isoniazid 100 mg



MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI



kombinasi untuk anak:

(Paduan dalam bentukKombipak)a. rifampisin 75 mgb. isoniazid 100 mg

kapl sal selaput

6.4 ANTIFUNGi

amfoterisin B cairan inj i.v. 5 mg/mL

flukonazol kaps 50 mg

kaps 150 mg

cairan inf 2 mg/mL

griseofulvin, micronized tab 125 mg

tab 250 mg

tab 500 mg

ketokonazol tab 200 mg

nistatin tab sal gula 500.000 lU

SUSP 100.000 lU/mL

6.5 ANTIPROTOZOA

6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis


tab 500 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


6.5.2 Antimalaria

6.5.2.1 Untuk Pencegahan


6.5.2.2 Untuk Pengobatan

artemether cairan inj 80 mg/mL

artesunat cairan inj l.v./i.m. 60 mg/mL

kombinasi:

a. dihidro artemisinin 40 mgb. piperakuin 320 mg

tab sal selaput

kuinin tab 200 mg

tab 250 mg

cairan inj i.v. 25%

primakuin tab 15 mg

6.6 ANTIVIRUS

6.6.1 Antiherpes

asiklovir tab 200 mg

tab 400 mg


\ i

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


6.6.2 Antiretroviral

6.6.2.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)

kombinasi:

a. zidovudin 300 mgb. lamivudin 150 mg

tab

lamivudin (3TC) tab 150 mg

stavudin tab 30 mg

zidovudin kaps 100 mg

6.6.2.2 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor(NNRTI)

efavirens tab 200 mg

tab 600 mg

nevirapin kapl 200 mg

kombinasi FDC (anak):a. zidovudin 60 mgb. lamivudin 30 mgc. nevirapin 50 mg

tab dispersible

6.6.2.3 Protease Inhibitor

kombinasi;

a. lopinavir 200 mgb. ritonavir (LPV/r) 50 mg

tab sal selaput


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


7. ANTIMIGREN

kombinasi;

a. ergotamin 1 mgb. kafein 50 mg

tab

8. ANTINEOPLASTiK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untukTERAPI PALIATIF

8.1 HORMON dan ANTIHORMON

anastrozol tab sal selaput 1 mg

deksametason tab 0,5 mg

tab 1 mg

tab 2 mg

cairan inj 5 mg/mL

metilprednisolon tab 4 mg

tab 16 mg

tamoksifen tab 20 mg

8.2. IMUNOSUPRESAN

azaticprin tab 50 mg

hidroksiklorokuin tab 200 mg

cairan Inj 50 mg/mL


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULAS!


metotreksat tab 2,5 mg

siklosporin kaps lunak 25 mg

kaps lunak 50 mg

calran inj 50 mg/mL

cairan inj 100 mg/mL

8.3 SiTOTOKSIK

asparaginase Serb inj 10.000 iU/vial

bleomisin Serb inj 15 mg/amp

busulfan tab 2 mg

dakarbazin Serb inj 200 mg/vial

daktinomisin cairan inj i.v. 0,5 mg/mL

daunorubisin Serb inj 20 mg/vial

doksorubisin Serb inj i.v. 10 mg/vial


dosetaksel cairan inj 40 mg/mL

etoposid kaps lunak 100 mg

cairan inj 20 mg/mL


® I

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


fluorourasil cairan inj 25 mg/mL

cairan inj 50 mg/mL

hidroksi urea kaps 500 mg

ifosfamid Serb inj 500 mg/vial

Serb inj 1000 mg/vial

klorambusil tab sal selaput 5 mg

melfalan tab 2 mg

merkaptopurin tab 50 mg

metotreksat tab 2,5 mg

cairan inj 2,5 mg/mL

cairan inj 10 mg/mL

cairan inj 25 mg/mL

paklitaksel cairan inj 6 mg/mL

siklofosfamid tab sal gula 50 mg





bj)

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


sisplatin Serb inj 10 mg/vial

Serb inj 50 mg/vial

sitarabin cairan inj 50 mg/mL


vinblastin cairan inj 1 mg/mL

vinkristin cairan inj 1 mg/mL

8.4 LAiN-LAIN

kalsium folinat

(leukovorin, Ca)cairan inj 3 mg/mL

cairan inj 5 mg/mL

tab 15 mg

mesna cairan inj 100 mg/mL

9.ANTIPARKINS0N

antiparkinson, kombinasi:a. benserazid 25 mg

b. levodopa 100 mg

tab

triheksifenidil tab 2 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULAS!


10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

10.1 ANTIANEMIA

asam folat tab 0,4 mg

tab 1 mg

ferro sulfat tab sal selaput 300 mg

sir 150 mg/5 ml

sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 meg

10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

fitomenadion (vitamin K1) tab sal gula 10 mg

cairan inj i.m. 2 mg/mL


heparin, Na cairan inj i.v./s.k. 5000 lU/mL

protamin sulfat cairan Inj 10 mg/mL

warfarin tab 1 mg

tab 2 mg

10.3 INTOKSIKASIZAT BESI

deferoksamin mesllat Serb inj 500 mg/vial



KELAS TERAPI

NAMA GENERIKFORMULASi


11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA

11.1 PRODUK DARAH

faktorVIII (konsentrat) Serb inj 250 lU/vial + pelarut 10ml

Serb inj 500 lU/vlal + pelarut 5 mL

faktor IX kompleks Serb inj 500 lU/vial + pelarut 5 mL

Serb inj 1000 lU/vial + pelarut 10mL

11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER

fraksi protein plasma lar infus 5%

hydroxyl ethyl starch lar infus 6%

pengganti plasmagolongan gelatin

lar infus

12. DIAGNOSTIK

12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI

barium sulfat Serb

susp 2,2%

susp 55%

susp 65%


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


gadodiamid cairan Inj 287 mg/10 mL

ioheksol cairan inj 140 - 350 1 mg/mL

iopamidol cairan Inj 200 - 370 1 mg/mL

12.2 TES FUNGSI

12.2.1 Ginjal

natrium aminohipurat cairan inj i.v. 200 mg/mL

12.2.2 Mata

fluoresein tts mata 2,5 mg/mL


12.3 TES KULIT

tuberkulin protein purifiedderivative

Serb inj 2 TU /0,1 mL

13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

13.1 ANTISEPTIK

hidrogen peroksida cairan 3%

klorheksidin lar 15%

povidon iodin lar 100 mg/mL

13.2 DISINFEKTAN

etanol 70% cairan 70%

26 1 Daftar Obat Esensial Nasional 2015

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI



kalsium hipoklorit Serb

paraformaldehid larutan buffer 10%

14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI dan MULUT

14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURANAKAR GIGI

eugenol cairan

formokresol cairan

gutta percha dan paper points 15 mm -40 mm

45 mm - 80 mm

kalsium hidrokslda bubuk, pasta

klorfenol kamfer mentoi

(CHKM)cairan

klorheksidin lar 0,2%

natrium hipoklorit cairan konsentrat 5%

pasta pengisi saluran akar pasta

14.2 ANTIFUNGIOROFARINGEAL

nistatin SUSP 100.000 lU/mL



KELAS TERAPI

NAMA GENERiK

FORMULASI

(Bentuk Sediaan danKekuatan)

14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

fluor kapl 1 mg

sediaan topikal

14.4 BAHANTUMPAT

bahan tumpatan sementara iar, Serb

glass ionomerART(Atraumatic RestorativeTreatment)

Serb

iar

cocoa butter 5 g

komposit resin set

14.5 PREPARATLAINNYA

anestetik lokal gig! komblnasi;a. lidokain HCI 2%

b. epinefrin 1 : 80.000

cairan inj 2 mL

articulating paper kertas warna penanda oklusi


lidokain cairan inj 2% (HCI)

salep 5% (HCI)

spray oral 10% (HCI)


MENTERI KESEHATAN

REPUBUK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


pasta devitalisasi (non arsen) pasta

surgical ginggival pack pasta

15. DIURETIK

furosemid tab 40 mg

cairan inj i.v./i.m. 10 mg/mL

hidroklorotiazid tab 25 mg

manitol lar infus 20%

spironolakton tab 25 mg

tab 100 mg

16. MORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

16.1 MORMON ANTIDIURETIK

desmopresin tab 0,1 mg

tab 0,2 mg

vasopresin cairan inj i.m./s.k. 20 lU/mL

16.2 ANTIDIABETES

16.2.1 Antidiabetes, Oral

glibenklamid tab 2,5 mg

tab 5 mg


i \\wSV; I

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


glipizid tab 5 mg

tab 10 mg

metformin tab 500 mg

tab 850 mg

16.2.2 Antidiabetes, Parenteral

insulin intermediate (humaninsulin)

cairan inj 100 lU/mL

Insulin regular (human insulin) cairan Inj 100 lU/mL

16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHIFERTILITAS

16.3.1 Androgen

testosteron cairan inj 250 mg/mL

16.3.2 Estrogen

estrogen terkonjugasi tab sal gula 0,625 mg

etinilestradiol tab 0,05 mg

16.3.3 Progestogen

depo medroksi progesteronasetat

cairan Inj 150 mg/mL

noretisteron tab 5 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI



16.3.4 Kontrasepsi

16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral

kombinasi:

a. levonorgestrel 150 megb. etinilestradiol 30 meg

tab sal gula

16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral

medroksi progesteron asetat cairan Inj 150 mg/mL

16.3.4.3 Kontrasepsi, Implan

levonorgestrel Implan 2 rods 75 mg (3-4 tahun)

16.3.5 Laln-lain

klomifen sitrat tab 50 mg

16.4 HORMON TIROID dan ANTITIRGID

levotiroksin tab 50 meg

tab 100 meg

lugol lar

proplltiourasil tab 100 mg

16.5 KORTIKOSTEROID


eairan inj 5 mg/mL



KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


hidrokortison Serb inj 100 mg/vial


tab 8 mg

Serb inj 125 mg/2 mL

prednison tab 5 mg

17. OBAT KARDIOVASKULER

17.1 ANTIANGINA

atenolol tab 50 mg

diltiazem tab 30 mg (HCI)

gliseril trinitrat tab 0,5 mg

isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg

tab sublingual 10 mg

cairan inj i.v.1 mg/mL

17.2 ANTIARITMIA

amiodaron tab 200 mg

cairan inj 50 mg/mL

digoksin tab 0,25 mg



MENTERIKESEHATAN

REPUBLiK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


lidokain cairan inj i.v.100 mg/mL

propranolol tab 10 mg

verapamil tab 80 mg


17.3 ANTIHIPERTENSi

amiodipin tab 5 mg

tab 10 mg

atenolol tab 50 mg

tab 100 mg


Serb inj 10 mg/vial

Serb Inj 50 mg/vlal


kaptopril tab12,5 mg

tab 25 mg

tab 50 mg

klonidin cairan inj i.v. 0,15 mg/mL


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


lisinopril tab 5 mg

tab 10 mg

tab 20 mg

metildopa tab 250 mg

nifedipin tab 10 mg

nikardipin cairan inj 10 mg/mL

valsartan tab sal selaput 80 mg

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg

17.5 TROMBOLITIK

streptokinase Serb inj 1,5juta lU/vial

17.6 OBATuntukGAGALJANTUNG


cairan Inj 0,25 mg/mL

furosemid tab 40 mg

cairan inj i.v./i.m.lO mg/mL


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULAS!


kaptopril tab 12,5 mg

tab 25 mg

isosorbid dinitrat calran Inj 1 mg/ ml

karvedilol tab 6,25 mg

tab 25 mg

17.7 OBAT untuk SYGK KARDIOGENIK dan SEPSIS

dobutamin calran inj 25 mg/mL

dopamin cairan inj 40 mg/mL

epinefrin (adrenalin) cairan inj i.v. 0,1%

norepinefrin cairan inj 1 mg/mL

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA

fenofibrat kaps 100 mg

gemfibrozii kapl 300 mg

kapl 600 mg

simvastatin tab sal selaput 10 mg




MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERiK

FORMULASI


18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

18.1 ANTIAKNE

asam retinoat krim 0,1%

krim 0,05%

18.2 ANTIBAKTERi

kloramfenikol salep 2%

perak sulfadiazin krim 1%

18.3 ANTIFUNGI

antifungi kombinasi ;a. asam benzoat 6%

b. asam salisilat 3%

salep

ketokonazol krim 2%

scalp sol 2%

mikonazol Serb 2%

krim 2%

nistatin tab vaginal 100.000 ID

18.4 ANTIINFLAMASIdanANTIPRURITiK

betametason salep 0,1%

krim 0,1%


MENTERI KESEHATAN

REPUBUK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULAS!

(Bentuk Sedfaan dan Kekuatan)

hidrokortison krim 2,5%

kalamin lotio

mometason furoat krim 0,1%

18.5 ANTiSKABIES dan ANTIPEDIKULOSiS

permetrin krim 5%

salep 2-4 salep

18.6 KAUSTIK

perak nitrat Iar20%

podofilin tingtur 25%

18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK

asam salisilat salep 5%

coal tar lar 5%

urea krim 10%

18.8 LAiN-LAIN

bedak salisil Serb 2%

19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL

dialisa peritoneal lar intraperitonial

hemodialisa lar


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISi dan LAIN-LAIN

20.1 ORAL

garam oralit Serb

kalium klorida tab lepas lambat 600 mg


20.2 PARENTERAL

larutan mengandung asamamino

larutan mengandung elektrolit

larutan mengandungkarbohidrat

larutan mengandungkarbohidrat + elektrolit

larutan mengandung llpid

20.3 LAIN-LAIN

air untuk injeksl calran Inj

21.0BATuntuk MATA

manltol lar Inf20%


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


21.1. ANESTETIK LOKAL

tetrakain tts mata 0,5%

21.2 ANTIMIKROBA

amfoterisin B salep mata 3%

gentamisin salep mata 0,3%

tts mata 0,3%

kloramfenikol tts mata 0,5%

tts mata 1%

salep mata 1%

siprofloksasin tts mata 3 mg/mL

21.3 ANTIINFLAMASi

betametason tts mata 1 mg/mL

21.4 MIDRIATIK

atropin tts mata 0,5%

tts mata 1 %

21.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

asetazolamid tab 250 mg

pilokarpin tts mata 2%


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


timolol tts mata 0,25%

tts mata 0,5%

22. OKSITOSIK

metilergometrin tab sal selaput 0,125 mg

calran inj 0,2 mg/mL

oksitosin calran inj 10 lU/mL

23. PSIKOFARMAKA

23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA

diazepam tab 2 mg

tab 5 mg

calran Inj i.m. 5 mg/mL

lorazepam tab 0,5 mg

tab 1 mg

tab 2 mg

23.2 ANTIDEPRESI

amitriptilin tab sal selaput 25 mg

fluoksetin kaps 10 mg

tab 20 mg


!i

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI

klomipramin tab 25 mg

23.4 ANTiPSIKOSIS

flufenazin cairan inj i.m. 25 mg/mL(dekanoat)

haloperidol tab 1,5 mg

tab 2 mg

tab 5 mg

tts 2 mg/mL

cairan inj i.m. 5 mg/mL (HCI)

cairan inj 50 mg/mL (dekanoat)

klorpromazin tab sal selaput 25 mg



klozapin tab 25 mg

tab 100 mg

risperidon tab 1 mg

tab 2 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPi

NAMA GENERIK

FORMULAS!


23.5 OBAT untuk ADHD {Attention Deficit HyperactivityDisordei)

metilfenidat tab SR (lepas lambat) 10 mg

23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR

litium karbonat tab 200 mg




23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN

metadon sir 50 mg/5 mL

24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT

KOLINESTERASE

24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI

NEUROMUSKULER

atrakurium cairan inj i.v. 10 mg/ mL

neostigmin cairan inj i.v. 0,5 mg/mL

rokuronium cairan inj i.v. 10 mg/mL

24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS

neostigmin cairan inj i.v. 0,5 mg/mL


m

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI



piridostigmin tab 60 mg

25. OBAT untuk SALURAN CERNA

25.1 ANTASIDAdanANTIULKUS

antasida tab kunyah

omeprazol kaps 20 mg

Serb inj 40 mg/vial

ranitidin tab 150 mg

25.2 ANTIEMETIK

dimenhidrinat tab 50 mg

domperidon tab 10 mg

sir 5 mg/5 ml


calran inj i.m. 5 mg/mL


metpklopramid tab 5 mg

tab 10 mg

cairan inj 5 mg/mL



KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


ondansetron tab 4 mg

tab 8 mg

cairan inj 2 mg/mL

25.3 ANTIHEMOROID

antihemoroid, kombinasi:

a. bismut subgalatb. heksaklorofen

c. lidokain

d. seng oksida

sup

25.4 ANTISPASMODIK

atropin tab 0,5 mg

cairan inj i.m./i.v./s.k. 0,25 mg/mL

hiosin butilbromid tab 10 mg

25.5 OBAT untuk DIARE

atapulgit tab

garam oralit Serb

zinc tab dispersible 20 mg


iV!

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


25.6 KATARTIK

bisakodil tab 5 mg

sup 5 mg

sup 10 mg

gliserin cairan obat luar ICQ mg/mL

laktulosa sir 3.335 g/5 mL

25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI

sulfasalazin kapl sal enterik 500 mg

26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

26.1 ANTIASMA

aminofilin tab 150 mg

tab 200 mg

cairan inj 24 mg/mL

budesonid cairan inhalasi 100 mcg/dosis

cairan inhalasi 200 mcg/dosis




MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


epinefrin (adrenalin) cairan inj 0,1%

ipratroplum bromida MDI 0,02 mg/dosis


cairan inj 125 mg/2 mL

saibutamol tab 2 mg

tab 4 mg

MDI/aerosol 100 mcg/dosis

cairan inhalasi 1 mg/mL

terbutalin cairan inj s.k./i.v. 0,5 mg/mL

26.2 ANTITUSIF

kodein tab 10 mg

26.3 EKSPEKTORAN

n-asetil sistein kaps 200 mg

26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

indakaterol maleat Serb inhalasi 150 meg

Serb inhalasi 300 meg

ipratroplum bromida aerosol 20 mcg/semprot

cairan inhalasi 0,025%


MENTERI KESEHATAN

REPUBUK INDONESIA

KELAS TERAPi

NAMA GENERIK

FORMULASI


kombinasi:

a. ipratropium bromida0,5 mg

b. salbutamol 2,5 mg

cairan Inhalasi

27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN

human tetanus

immunoglobulincalran inj i.m. 250 lU/mL

serum anti bisa ular:

A.B.U.I

(khusus ular dari luar Papua)

cairan inj i.m/i.v

A.B.U.I! (khusus ular dariPapua)

serum antidifteri (A.D.S) cairan inj i.m. 20.000 lU/vial

serum antirabies cairan inj 200 - 400 lU/mL

serum antitetanus (A.T.S) Untuk pencegahan:cairan inj i.m. 1500 lU/mL

cairan inj i.m. 5000 lU/mL

Untuk pengobatan;cairan inj i.m./i.v. 10.000 lU/mL

cairan inj i.m./i.v. 20.000 lU/mL


,1a,u !

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


27.2 VAKSIN

vaksin BCG Serb inj i.k. 0,75 mg/mL + pelarut

vaksin campak Serb inj s.k

vaksin jerap difteri tetanus(DT)

cairan inj i.m. 40/15 If/ml

vaksin jerap difteri tetanus(Td)

cairan inj i.m. 4/15 If / ml

vaksin jerap tetanus {tetanusadsorbed toxoid)

cairan inj i.m.

vaksin kombinasi DPT-

hepatitis Bcairan inj i.m.

vaksin polio drops

vaksin rabies, untuk manusia Serb inj s.k./i.k. 2,5 ID

28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN


karbogliserin tts telinga 10%

lidokain spray oral 10%

oksimetazolin tts hidung 0,025%

tts fiidung 0,050%


MENTERI KESEHATAN

REPUBUK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULAS!


29.VITAMIN dan MINERAL

asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg

tab 250 mg

ergokalsiferol (vitamin D2) kaps 50.000 lU

susp 10.000 lU/mL


kalsium karbonat tab 500 mg

kalsium laktat (kalk) tab 500 mg

kombinasi:

a. ferro sulfat 200 mgb. asam folat 0,25 mg

tab sal gula

kombinasi;

a. ferro sulfat/ferro fumarat/

ferro glukonat 60 mgb. asam folat 0,4 mg

tab sal selaput

piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg

tab 25 mg


retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 lU

kaps lunak 200.000 lU

tiamin (vitamin B1) tab 50 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

B. Puskesmas

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASINONSTEROID, ANTiPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK

kodein tab 10 mg

tab 20 mg

petidin cairan inj i.m./i.v. 50 mg/mL(HCI)

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

ibuprofen tab 200 mg

tab 400 mg

SUSP 100 mg/5 mL

natrium diklofenak tab sal enterik 25 mg


parasetamol tab 500 mg

sir 120 mg/5 mL

drops 60 mg/0,6 mL


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

A

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


1.3 ANTIPIRAI

alopurinol tab 100 mg

tab 300 mg

kolkisin tab 500 meg

2. ANESTETIK

2.1 ANESTETIK LOKAL


lidokain cairan inj 2%

jeli 2%

spray oral 10%

m 2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

ketamin cairan inj i.v. 50 mg/mL


oksigen ih, gas dalam tabung

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

atropin cairan inj i.v./i.m./s.k.0,25 mg/mL

A. diazepam cairan inj i.v./i.m. 5 mg/mL


. !;

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULAS!


3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

deksametason cairan inj i.v./i.m. 5 mg/mL

difenhidramin cairan inj i.v./i.m. 10 mg/mL

epinefrin (adrenalin) cairan inj i.v./s.k./i.m. 0,1%

klorfeniramin tab 4 mg

loratadin tab 10 mg

setirlzin sir 5 mg/5 mL

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS

atropin cairan inj 0,25 mg/mL


natrium tiosulfat cairan inj i.v. 25%

4.2 UMUM

karbon aktif tab

magnesium sulfat Serb

5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI

diazepam cairan inj i.v. 5 mg/mL

lar rektal 5 mg/2,5 mL

lar rektal 10 mg/2,5 mL


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


fenitoin kaps 30 mg

kaps 1 DO mg

cairan inj 50 mg/mL

fenobarbital tab 30 mg

tab 100 mg

karbamazepin tab 200 mg

sir 100 mg/5 ml

•

magnesium sulfat cairan inj i.v. 20%

cairan inj i.v. 40%


m tab lepas lambat 500 mg

tab salut enterik 250 mg

sir 250 mg/5 mL

6. ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK

6.1.1 Antelmintik Intestinal

albendazol tab 400 mg

A

m


i

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


mebendazol tab 100 mg

tab 500 mg

sir 100 mg/5 ml

pirantel pamoat tab 250 mg

SUSP 125 mg/5 mL

6.1.2 Antifilaria

dietilkarbamazin tab 100 mg

6.1.3 Antisistosoma

prazikuantel tab 600 mg

6.2 ANTIBAKTERI

6.2.1 Beta Laktam

amoksisilin tab 250 mg

tab 500 mg



ampisilin Serb inj i.m./i.v. 250 mg/vial



MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KEUVS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULAS!


benzatin benzil penisilin cairan inj i.m. 1,2juta lU/mL

cairan inj i.m. 2,4juta lU/mL

fenoksimetil penisilin(penisilin V)

tab 250 mg

tab 500 mg

prokain benzilpenisilin Serb inj i.m. 3 juta lU/vial

6.2.2 Antibakteri Lain

6.2.2.1 Tetrasikiin


tetrasikiin kaps 250 mg (HCI)

kaps 500 mg (HCI)

6.2.2.2 Kloramfenikol

kloramfenikol kaps 250 mg

susp 125 mg/5 mL

6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim

kotrimoksazol kombinasi tiap5 mL;


SUSP 240 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


kotrimoksazol (dewasa)kombinasi:


tab 480 mg

kotrimoksazol forte (dewasa)kombinasi;


tab 960 mg

6.2.2.4 Makrolid

eritromisin kaps 250 mg

tab 500 mg

sir kering 200 mg/5 ml

6.2.2.5 Aminoglikosida

-

6.2.2.6 Kuinolon

siprofloksasin tab sal selaput 500 mg

6.2.2.7 Penggunaan Khusus


tab 500 mg

SUSP 125 mg/5 mL

lar inf 5 mg/mL

56 Daftar Obat Esensial Nasionat 2015

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPi

NAMAGENERIK

FORMULAS!


6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1 Antilepra

dapson tab 100 mg

klofazimin, micronized kaps dalam minyak 50 mg

kaps dalam minyak 100 mg

rifampisin kaps 300 mg

6.3.2 Antituberkulosis

isoniazid tab 100 mg

tab 300 mg

streptomisin Serb Inj 1000 mg/vial

kombinasi untuk dewasa:


tetap (KDT/FDC)a. rifampisin 150 mgb. isoniazid 75 mgc. pirazinamid 400 mgd. etambutol 275 mg

kapl sal selaput



tetap (KDT/FDC)a. rifampisin 150 mgb. isoniazid 150 mg

kapl sal selaput


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


kombinasi untuk anak;


tetap (KDT/FDC)b. rifampisin 75 mgc. isoniazid 50 mgd. pirazinamid 150 mg

kapl sal selaput



tetap (KDT/FDC)a. rifampisin 75 mgb. isoniazid 50 mg

kapl sal selaput


(Paduan dalam bentukKombipak)a. rifampisin 450 mgb. isoniazid 300 mgc. pirazinamid 500 mgd. etambutol 250 mg dan

500 mg

kapl sal selaput


(Paduan dalam bentukKombipak)a. rifampisin 350 mgb. isoniazid 300 mgc. etambutol 400 mg

kapl sal selaput

58 1 Daftar Obat Esensial Nasional 2015

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI



(Paduan dalam bentukKombipak)a. rifampisin 75 mgb. isoniaszid 100 mgc. pirazinamid 200 mg

kapl sal selaput

kombinasi untuk anak:

(Paduan dalam bentukKombipak)a. rifampisin 75 mgb. isoniazid 100 mg

kapl sal selaput

6.4 ANTIFUNGI

griseofulvin, micronized tab 125 mg

tab 250 mg

tab 500 mg

ketokonazol tab 200 mg

nistatin tab sal gula 500.000 lU

SUSP 100.000 lU/mL

6.5 ANTIPROTOZOA

6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis


tab 500 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


6.5.2 Antimalaria

6.5.2.1 Untuk Pencegahan



artemether cairan inj 80 mg/mL

artesunat cairan inj i.v./i.m. 60 mg/mL

kombinasi;

a. dihidro artemisinin 40 mgb. piperakuin 320 mg

tab sal selaput

kuinin tab 200 mg

tab 250 mg

cairan inj i.v. 25%

primakuin tab 15 mg

6.6 ANTIVIRUS

6.6.1 Antiherpes

asiklovir tab 200 mg

tab 400 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


6.6.2. Antiretroviral

6.6.2.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)

-

•

6.6.2.2 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor(NNRTI)

-

6.6.2.3 Protease Inhibitor

-

7. ANTIMIGREN

kombinasi: tab

a. ergotamin 1 mgb. kafein 50 mg

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untukTERAPI PALIATIF

8.1 HORMON DAN ANTIHORMON

-

im. 8.2 IMUNOSUPRESAN

-


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULAS!


8.3 SITOTOKSIK

-

8.4 LAIN-LAIN

-

9. ANTIPARKINSON

-

10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

10.1 ANTIANEMIA

asam folat tab 0,4 mg

tab 1 mg

ferro sulfat tab sal selaput 300 mg

sir 150 mg/5 ml

sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 meg

10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

fitomenadion (vitamin K1) tab sal gula 10 mg



62 Daftar Obat Esensiat Nasional 2015

MicNTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULAS!


10.3 INTOKSIKASIZAT BESi

-

/m 11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA

11.1 PRODUK DARAH

-

A11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER

-

12. DIAGNOSTIK

12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI

-

12.2 TES FUNGS!

/m,12.2.1 GInjal

-

12.2.2 Mata

fluoresein tts mata 2,5 mg/mL


12.3 TES KULIT

tuberkulin protein puri^edderivative

Serb inj 2 TU /0,1 ml


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI

(Bentuk Sedlaan danKekuatan)

13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

13.1 ANTISEPTIK


klorheksidin Iar15%

povidon iodin lar 100 mg/mL

13.2 DISINFEKTAN

etanol 70% cairan 70%

kalsium hipoklorit Serb

paraformaldehid larutan buffer W%

14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI dan MULUT

14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN

SALURAN AKAR GIGI

eugenol cairan

formokresol cairan

gutta percha dan paper points 15 mm-40 mm

45 mm - 80 mm

kalsium hidroksida bubuk, pasta

klorfenol kamfer mentol

(CHKM)cairan


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


klorheksidin lar 0,2%

natrium hipoklorlt cairan konsentrat 5%

pasta pengisi saluran akar pasta

14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL

nistatin SUSP 100.000 lU/mL

14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

fluor kapl 1 mg

sediaan topikal

14.4 BAHANTUMPAT

bahan tumpatan sementara lar, Serb

glass ionomerART(Atraumatic RestorativeTreatment)

Serb

lar

cocoa butter 5 g

komposit resin set

14.5 PREPARAT LAINNYA

anestetik lokal gigi kombinasi:a. lidokain HCI 2%

b. epinefrin 1 ; 80.000

cairan inj 2 ml


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


articulating paper kertas warna penanda oklusi


lidokain cairan inj 2% (HCI)

salep 5% (HCI)


pasta devitalisasi (non arsen) pasta

surgical ginggival pack pasta

15. DIURETIK

furosemid tab 40 mg

cairan inj i.v./i.m. 10 mg/mL


spironolakton tab 25 mg

16. MORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

16.1 MORMON ANTIDIURETIK

-

16.2 ANTIDIABETES

16.2.1 Antidiabetes, Oral

glibenklamid tab 2,5 mg

tab 5 mg


m

MENTERIKESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

• KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULAS!


glipizid tab 5 mg

tab 10 mg

m metformin tab 500 mg

tab 850 mg

16.2.2 Antidiabetes, Parenteral

-

16.3 MORMON KELAMIN dan OBATyang MEMPENGARUHIFERTILITAS

16.3.1 Androgen

A-

16.3.2 Estrogen

-

my16.3.3 Progestogen

A-

my16.3.4 Kontrasepsi

16.3.4.1 Kontrasepsi, Oralm

m

kombinasi:

a. levonorgestrel 150 megb. etinilestradiol 30 meg

tab sal gula


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULAS!


16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral

medroksi progesteron asetat cairan inj 150 mg/mL

16.3.4.3 Kontrasepsi, Implan

levonorgestrel implan 2 rods 75 mg (3-4tahun)

16.3.5 Laln-lain

-

16.4 MORMON TIROID dan ANTITIROID

lugol lar

propiltiourasil tab 100 mg

16.5 KORTIKOSTEROID


cairan inj 5 mg/mL

hidrokortison Serb inj 100 mg/vial

prednison tab 5 mg

17. OBAT KARDIOVASKULER

17.1 ANTIANGINA

atenolol tab 50 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI



gliseril trinitrat tab 0,5 mg

isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg

tab sublingual 10 mg

cairan inj i.v.1 mg/mL

17.2 ANTIARITMiA


propranolol tab 10 mg

17.3 ANTiHIPERTENSI

amiodipin tab 5 mg

A tab 10 mg

atenolol tab 50 mg

tab 100 mg


hidrokiorotiazid tab 25 mg

kaptopril tab 12,5 mg0^

tab 25 mg

tab 50 mg

i4Mk|


)hi

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULAS!


nifedipin tab 10 mg

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg

17.5 TROMBOLITIK

-

17.6 OBATuntuk GAGALJANTUNG



furosemid tab 40 mg

cairan Inj i.v./i.m. 10 mg/mL

kaptopril tab 12,5 mg

tab 25 mg

isosorbid dinitrat cairan inj Img/ mL

17.7 OBAT untuk SYGK KARDIOGENIK dan SEPSIS

-

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA

fenofibrat kaps 100 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBUK INOONEStA

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

FORMULASI


simvastatin tab sal selaput 10 mg


18. OBATTOPIKAL untuk KULIT

18.1 ANTIAKNE

asam retinoat krim 0,1%

krim 0,05%

18.2 ANTIBAKTERI

perak sulfadiazin krim 1%

18.3 ANTIFUNGI

antifungi salep

ketokonazol krim 2%

scalp sol 2%

mikonazol krim 2%

Serb 2%

nistatin tab vaginal 100.000 lU

18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

betametason salep 0,1%

krim 0,1%


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


hidrokortison krim 2,5%

kalamin lotio

mometason furoat krim 0,1%

18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

permetrin krim 5%

salep 2-4 salep

18.6 KAUSTIK

perak nitrat lar 20%

18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK

asam salisilat salep 5%

coal tar lar 5%

urea krim 10%

18.8 LAIN-LAIN

bedak salisil Serb 2%

19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL

-


MENTERIKESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPi

NAMAGENERIK

FORMULASI


20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAfN-LAIN

A20.1 ORAL

garam oralit Serb


20.2 PARENTERAL

larutan mengandung elektrolit

larutan mengandungkarbohidrat

20.3 LAIN-LAIN

air untuk injeksi cairan inj

tm,21.0BATuntuk MATA

-

21.1. ANESTETIK LOKAL

tetrakain tts mata 0,5%

21.2 ANTIMIKROBA

kloramfenikol tts mata 0,5%

tts mata 1 %

salep mata 1 %


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


21.3 ANTIINFLAMASI

betametason tts mata 1 mg/mL

21.4 MIDRIATIK

-

21.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

-

22. OKSiTOSIK

metilergometrin tab sal selaput 0,125 mg


oksitosin calran Inj 10 lU/mL

23. PSIKOFARMAKA

23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA

diazepam tab 2 mg

tab 5 mg


23.2 ANTIDEPRESI

amitriptilin tab sal selaput 25 mg

fluoksetin tab 20 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBUK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI

-

23.4 ANTIPSIKOSIS

flufenazin cairan inj i.m. 25 mg/mL(dekanoat)

haloperidol tab 1,5 mg

tab 2 mg

tab 5 mg

tts 2 mg/mL

cairan Inj i.m.5 mg/mL (HCI)

cairan inj 50 mg/mL(dekanoat)

m,klorpromazin tab sal selaput 25 mg


cairan inj i.m.5 mg/mL

/«S 23.5 OBAT untuk ADHD {Attention Deficit HyperactivityDisorder)

-



KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASi


23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR




23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN

-

24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBATKOLINESTERASE

24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI

NEUROMUSKULER

-

24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS

-

25. OBAT untuk SALURAN CERNA

25.1 ANTASIDAdanANTIULKUS

antasida tab kunyah

omeprazol kaps 20 mg

ranitidin tab 150 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


25.2 ANTIEMETIK

dimenhidrinat tab 50 mg

domperidon tab 10 mg

sir 5 mg/5 mL


metoklopramid tab 10 mg

25.3 ANTIHEMOROID

antihemoroid, kombinasi:a. bismut subgalatb. heksaklorofen

c. lidokain

d. seng oksida

sup

25.4 ANTISPASMODIK

atropin tab 0,5 mg

cairan inj i.m./l.v./s.k. 0,25 mg/mL

hiosin butilbromid tab 10 mg

25.5 OBATuntuk DIARE

atapulgit tab

garam oralit serb


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


zinc tab disperslble 20 mg

25.6 KATARTIK

bisakodil tab 5 mg

sup 5 mg

sup 10 mg

gliserin cairan obat luar 100 mg/mL

laktulosa sir 3.335 g/5 mL

25.7 OBAT untuk ANTilNFLAMASI

-

26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

26.1 ANTIASMA

aminofilin tab 150 mg

tab 200 mg

cairan inj 24 mg/mL



epinefrin (adrenalin) cairan inj 0,1%


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


salbutamol tab 2 mg

tab 4 mg

MDI/aerosol 100 mcg/dosis

26.2 ANTiTUSIF

kodein tab 10 mg

26.3 EKSPEKTORAN

n-asetil sistein kaps 200 mg

26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

ipratropium bromida aerosol 20 mcg/semprot


kombinasi:

a. ipratropium bromida 0,5 mg


cairan inhalasi

27. OBATyang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN

human tetanus

immunoglobulin



MENTERI KESEHATAN

REPUBUK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERiK

FORMULASI


serum anti bisa ular:

A.B.U. 1

(khusus ular darl luar Papua)

cairan inj i.m./i.v.

A.B.U.II

(khusus ular darl Papua)

serum antidifterl (A.D.S) cairan inj i.m. 20.000 lU/vial

serum antirables cairan inj 200 - 400 lU/mL

serum antitetanus (A.TS) Untuk pencegahan:cairan inj i.m. 1500 lU/mL


Untuk pengobatan:inj i.m./i.v. 10.000 lU/mL

inj i.m./i.v. 20.000 lU/mL

27.2 VAKSIN

vaksin BCG Serb inj i.k. 0,75 mg/mL +pelarut

vaksin campak Serb inj s.k.

vaksin jerap difteri tetanus(DT)

cairan inj i.m. 40/15 If/mL

vaksin jerap difteri tetanus(Td)

cairan inj i.m. 4/15 If/mL


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASi


vaksin jerap tetanus(tetanus adsorbed toxoid)

cairan inj i.m.

vaksin komblnasi

DPT-hepatitis Bcairan inj i.m.

vaksin polio drops

vaksin rabies, untuk manusia Serb inj s.k./i.k. 2,5 lU

28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN


karbogliserin tts teiinga 10%

lidokain spray oral 10%

oksimetazolin tts hidung 0,025%

tts hidung 0,050%

29.VITAMIN dan MINERAL

asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg

tab 250 mg

ergckalsiferoi (vitamin D2) kaps 50.000 ID

susp 10.000 lU/mL


kalsium karbonat tab 500 mg


MENTERI KESEHATAN

REPUBUK INDONESIA

KELAS TERAPI

NAMAGENERIK

FORMULASI


kalsium laktat (kalk) tab 500 mg

kombinasi:

a. ferro sulfat 200 mgb. asam folat 0,25 mg

tab sal gula

kombinasi;

a. ferro sulfat/ferro fumarat/

ferro glukonat 60 mgb. asam folat 0,4 mg

tab sal selaput

piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg

tab 25 mg


retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 ID

kaps lunak 200.000 lU

tiamin (vitamin B1) tab 50 mg



REPUBLIK INDONESIA

NOMOR: HK.02.02/I\/IENKES/141/2015

TENTANG

KOMITE NASIONAL PENYUSUNAN


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : HK.02.02/MENKES/141/2015

/•s

TENTANG

KOMITE NASIONAL PENYUSUNAN DAFTAR OBAT ESENSIAL NASIONAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MARA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang ; a. bahwa Daftar Obat Esensial Nasional sebagalmana telahditetapkan dalam Keputusan Menteii Kesehatan Nomor

312/MENKES/SK/IX/2013 tentang Daftar Obat Esensial

Nasional 2013 perlu disesuaikan dengan perkembangan

ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan

kedokteran, pola penyakit, program kesehatan, serta

perbaikan status kesehatan masyarakat;

b. bahwa dalam rangka penyusunan Daftar Obat Esensial

perlu dibentuk Komite Nasional Penyusunan Daftar Obat

Esensial Nasional Daftar Obat Esensial Nasional;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagalmana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan

Menteii Kesehatan tentang Komite Nasional Penyusunan

Daftar Obat Esensial Nasional;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4431);


RAENTERI KESEHATANREPUBUK INDONESIA

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5063);

Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang PemerintahDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 244), sebagimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5589);

Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang

Pengamanan Sediaan Farmasi dan Mat Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor

138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3781);

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor

82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4737).

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/MENKES/SK/

111/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/MENKES/PER/

VI11/2010 tentang Organisasi dan Tata Keija Kementerian

Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010

Nomor 585), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2013 (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741);


A

A

A

/»>

i4ftt


8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312/MENKES/SK/

IX/2013 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2013;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG KOMITE

NASIONAL PENYUSUNAN DAFTAR OBAT ESENSIAL

NASIONAL

KESATU Susunan keanggotaan Komite Nasional Penyusunan DaftarObat Esensial Nasional sebagaimana tercantum dalam

Lampiran yang merupakan baglan yang tidak terplsahkan dari

Keputusan Menteri Ini;

KEDUA Komite Nasional Penyusunan Daftar Obat Esensial Nasional,

yang selanjutnya disebut Komite terdlrl dari Tim Ahll dan Tim

Pelaksana, yang masing-maslng bertugas;

1. Tim Ahll bertugas

a. melakukan evaluasi obat dalam Daftar Obat Esensial

Nasional 2013; dan

b. menllal usulan obat yang akan dikeluarkan dari Daftar

Obat Esensial Nasional 2013 dan dimasukkan ke

dalam Daftar Obat Esensial Nasional.

2. Tim Pelaksana bertugas;

a. memperslapkan prosedur dan pedoman pelaksanaan;

b. mengkompllasi usulan/masukan;

0. memperslapkan usulan rancangan Daftar Obat

Esensial Nasional;

d. memfasllltasi rapat-rapat pembahasan teknis dan

sidang pleno; dan



e. melaksanakan dokumentasi, finalisasi dan penyebaran

Daftar Obat Esensial Nasional.

KETIGA Dalam melakukan tugasnya Komite bertanggung jawab danmenyampaikan laporan 1 (satu) bulan setelah berakhir masatugas kepada Menteri Kesehatan melalui Direktur Jendral BinaKefarmasian dan Mat Kesehatan yang tugas dan fungsinya di

bidang Kefarmasian dan Mat Kesehatan.

KEEMPAT : Segala pembiayaan yang timbul atas pelaksanaan tugasKomite dibebankan pada DlPA Direktorat Bina Pelayanan

Kefarmasian Tahun 2015.

KELIMA Pada saat Keputusan Menteri Ini mulai berlaku, KeputusanMenteri Kesehatan Nomor 184/MENKES/SKA//2013 tentang

Komite Nasional Penyusunan Daftar Obat Esensial Nasional

2013 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

KETUJUH : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 7 April 2015

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

ttd

NILAFARID MOELOEK



LAMPIRAN


NOMOR HK.02.02/MENKES/141/2015

TENTANG

KOMITE NASIONAL PENYUSUNAN


SUSUNAN KEANGGOTAAN KOMITE NASIONAL PENYUSUNAN


Penasehat : 1. Menteri Kesehatan

2. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan

Pengarah

1.

2.

3.

4.

5.

DIrektur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Direktur Jenderal Bina GIzi dan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

Deputi Bidang Pengawasan ProdukTerapeutikdan Napza Badan Pengawas

Obat dan Makanan

I. TIMAHLi

Ketua iwan Dwiprahasto (Farmakoepidemiologi}

Wakil Ketua Rianto Setiabudy (Farmakologi Kiinik)

Anggota

1. Abdul Muthalib (Hematologi-Onkologi Medik)


MENTERI KESEHATANREPUBUK INDONESIA

2. Dede Gunawan (Neurologi)

3. Erna Kristin (Farmakologi)

4. Enwin Astha Triyono (Tropik Infeksi)

5. Gatot Purwoto (Obstetri Ginekologi)

6. Gunawan Darmansjah (Anestesiologi)

7. Hanafi Tiisnohadi (Kardiologi)

8. Inge Sutanto (Parasitologi Klinik)

9. Murdani Abdullah (Gastroenterohepatologi)

10. Retno Widowati (Kulit dan Kelamin)

11. Robert Reverger (Psikiatri)

12. Sarwono Waspadji (Endokrin Metabolik)

13. Sawitri Darmiati (Radiologi)

14. Sri Rezeki S.Hadinegoro (Kesehatan Anak)

15. Silvia Desiree (Gigi dan Mulut)

16. Taralan Tambunan (Kesehatan Anak)

17. Wulyo Rajabto (Hemato-Onkologi)

18. Virna Dwi Oktariana (Mata)

19. Cissy RS Prawira (Kesehatan Anak)

20. Parlindungan Siregar (Ginjal-Hipertensi)(A

21. Faisal Yunus (Pulmonologi)

22. Sumariyono Sarmidi (Rheumatolcgi)

23. Arini Setiawati (Farmakologi)

24. Armen Muchtar (Farmakologi Klinik)

25. SriSuryawati (Farmakologi)

26. Nafrialdi (Farmakologi)

27. Sugito Wonodirekso (Dokter Keluarga)

28. Rizki Rahayuningsih (Dokter Keluarga)


MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

29. Dwiana Andayani (BPOM)

30. Triyekti Hidayati (BPOM)

im,31. Santi Rosamarlia (Puskesmas)32. Darus Sahmedi (Puskesmas)

33. Tisna Misnawati (Puskesmas)

34. Irma Ardiana (BKKBN)

35. CicikAgustina (BKKBN)

II. TIMPELAKSANA

Ketua Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian

Wakil Ketua Kepala Subdirektorat Standarisasi Direktorat Bina

Pelayanan Kefarmasian

Sekretaris 1. Kepala Seksi Standarisasi Pelayanan Kefarmasian

2. Kepala Seksi Standarisasi Penggunaan Obat

Rasional

Anggota

1

2

3

Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan

Direktur Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan

Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan

4. Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar

5 Direktur Bina Kesehatan Ibu

6. Direktur Bina Kesehatan Anak

7. Direktur Pengendalian Penyakit Menular Langsung

8. Direktur Pengendalian Penyakit Tidak Menular

9. Direktur Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang

10. Direktur Surveilans, Imunisasi, Karantina dan Kesehatan Matra


i ira)

MENTERI KESEHATANREPUBUK INDONESIA

11. Kepala Subdirektorat Farmasi Klinik, Direktorat Bina PelayananKefarmasian

12. Kepala Subdirektorat Farmasi Komunitas, Direktorat Bina PelayananKefarmasian

13. Kepala Subdirektorat Penggunaan Obat Rasional, Direktorat BinaPelayanan Kefarmasian

14. Kepala Subdirektorat Penyediaan Obat Publik dan PerbekalanKesehatan, Direktorat Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan

Sekretariat :

1. Endah Septni Restiati

2. Rengganis Pranandari

3. Vitri Sariati

MENTERI KESEHATAN

REPUBUK INDONESIA

ttd,

NILAFARID MOELOEK


PENYUSUNAN dan PENERAPANDAFTAR OBAT ESENSIAL NASIONAL (DOEN)

A. Umum

Konsep Obat Esensial di Indonesia mulal diperkenalkan denganditerbitkannya Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) yangpertama pada tahun 1980, dan dengan terbitnya KebijakanObat Nasional pada tahun 1983. Selanjutnya untuk mengikutiperkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidangkedokteran dan farmasi, serta perubahan pola penyakit, DOENdirevisi secara berkala sesuai dengan Undang-Undang Nomor36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, maka DOEN akan direvisisetiap 2 (dua) tahun. DOEN yang terbit pada tahun 2015 inimerupakan revisi dari DOEN 2013.

Pada tahun 2007, Organisasi Kesehatan Dunia - World HealthOrganization (WHO) telah melaksanakan program GoodGovernance on Medicines (GGM) tahap pertama di Indonesiadengan melakukan survey tentang proses transparansi 5 (lima)fungsi kefarmasian. Salah satunya adalah proses seleksiDOEN, yang dari segi proses transparansi dinilai kurangmemadai. Pada pertemuan peringatan 30th Essential MedicineList WHO di Srilanka (2007), diberikan tekanan kembalipentingnya transparansi proses seleksi baik dari tim ahli yangmelakukan revisi, proses revisi, dan metode revisi yang harussemakin mengandalkan Evidence Based Medicine (EBM),dan pentingnya pernyataan bebas conflict of interest dari paraanggota tim ahli.

Beberapa hal yang telah dilakukan dalam proses penyusunanDOEN 2015:

1. Pemilihan tim ahli dan konsultan telah melalui prosesseleksi yang cukup ketat, termasuk penilaian terhadapkemungkinan konflik kepentingan. Anggota Tim Ahli harusmenandatangani pernyataan bebas konflik kepentingan{conflict of interest). Hasil rapat pembahasan teknis dijagakerahasiaannya dan tidak akan dibicarakan kembali di luarforum dengan pihak manapun {confidentiai).


2. Dalam proses penyusunan DOEN ini pengelola programdi lingkungan Kementerian Kesehatan lelah terlibatsecara aktif, mengingat pentingnya peran DOEN dalampenyediaan obat di fasilitas pelayanan kesehatan untukmendukung peiaksanaan program. Untuk itu obat yangdigunakan dalam program yang telah memenuhi kriteriaobat esensial dicantumkan dalam DOEN.

3. Selain pendapat dan pengalaman para ahli, pemanfaatandata bukti ilmiah terkini {evidence based medicine) sangatdiutamakan.

4. Revisi bersifat menyeluruh dalam arti mengkaji seluruh obatdan bentuk formulasinya dalam DOEN edisi sebelumnya,termasuk catatan yang sudah tidak sesuai lagi.

5. Adanya transparansi dalam keseluruhan prosespenyusunan, termasuk prosedur peiaksanaan dan kriteriapemilihan obat. Bentuk transparansi juga ditunjukkandengan adanya penjelasan tentang beberapa alasanmengapa suatu obat perlu dikeluarkan dan ditambahkan.ataupun adanya perubahan bentuk sediaan dan kekuatan.

6. Daftar obat esensial WHO edisi terakhir juga dijadikansebagai acuan pertimbangan dalam proses pemilihan obat.Tidak semua obat yang tercantum dalam WHO EssentialMedicines List {EML) dimasukkan dalam DOEN.

7. Ketersediaan obat menjadi kendala utama dalampenerapan DOEN di fasilitas kesehatan. Sehingga dalamproses pembahasan, ketersediaan obat di pasaran menjadisalah satu pertimbangan suatu obat dimasukkan dalamDOEN. Untuk selanjutnya draft akhir DOEN dilakukanpengecekan ulang ke data obat yang terdaftar di BadanPOM.

B. Obat Esensial Nasionai

DOEN merupakan daftar obat terpilih yang paling dibutuhkanuntuk pelayanan kesehatan, mencakup upaya diagnosis,profilaksis, terapi dan rehabilitasi, yang diupayakan tersedia

92 Daftar Obat Esensial Nasionai 2015

di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dantingkatnya.

1. Pemilihan Obat Esensial

a. Kriteria Pemilihan Obat Esensial

Pemilihan obat esensial didasarkan atas kriteria berikut:

1) Memiliki izin edar dan indikasi yang disetujuioleh BPOM.

2) Memiliki khasiat dan keamanan terbaikberdasarkan bukti ilmiah terkini dan sahih.

3) Memiliki rasio manfaat-risiko {benefit-risk ratio)yang paling menguntungkan pasien.

4) Memiliki rasio manfaat-biaya {benefit-cost ratio)yang tertinggi

5) Mutu terjamin, termasuk stabilitas danbioavailabilitas.

6) Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan.

7) Praktis dalam penggunaan dan penyerahanyang disesuaikan dengan tenaga, sarana danfasilitas kesehatan.

8) Menguntungkan dalam hal kepatuhan danpenerimaan oleh pasien.

9) Apabila terdapat lebih dari satu pilihan yangmemiliki efek terapi yang serupa, pilihandijatuhkan pada;

- Obat yang sifatnya paling banyakdiketahui berdasarkan bukti ilmiah;

- Obat dengan sifat farmakokinetik danfarmakodinamik yang diketahui palingmenguntungkan;

- Obat yang stabilitasnya lebih balk;

- Mudah diperoleh;


10) Untuk obatjadi kombinasi tetap, harus memenuhipersyaratan:

- Obat hanya bermanfaat bagi pasien jikadiberikan dalam bentuk kombinasi tetap;

- Menunjukkan khasiat dan keamananyang lebih tinggi daripada masing-masing komponen;

- Perbandingan dosis merupakanperbandingan yang tepat untuk sebagianbesar pasien yang memerlukankombinasi tersebut;

- Memiliki kemampuan meningkatkanrasio manfaat-biaya {benefit-cost ratio)-,

- Untuk antibiotik, harus dapat mencegahatau mengurangi terjadinya resistensidan efek merugikan lainnya;

11) Obat tradisional dan suplemen makanan tidakdimasukkan sebagai usulan obat esensial.

b. Kriteria Penambahan dan Pengurangan

1) Dalam ha! penambahan obat baru, harusdipertimbangkan untuk menghapus obat denganindikasi yang sama yang tidak lagi merupakanpilihan, kecuali terdapat alasan yang kuat untukmempertahankannya.

2) Obat program diusuikan oleh Pengelola Programdan akan dinilai sesuai kriteria pemiiihan obatesensial.

3) Dalam pelaksanaan revisi seluruh obat yang adadalam DOEN edisi sebelumnya dikaji oleh KomiteNasional (Komnas) Penyusunan DOEN, hal inimemungkinkan untuk mengeluarkan obat-obatyang dianggap sudah tidak efektif lagi atau sudahada pengganti yang lebih baik.


A

^ 4) Untuk obat yang sulit diperoleh di pasaran namuntetap dibutuhkan, maka akan tetap dicantumkandalam DOEN. Selanjutnya diupayakan Pemerintahuntuk menjamin ketersediaannya.

5) Obat yang bam diusulkan hams memiliki buktiilmiah terkini {evidence based medicine), telah jelasefikasinya dan keamanan, serta ketegangkauanharganya. Dalam ha! Ini obat yang tersedia dalamnama generik menjadi prioritas pemilihan.

c. Petunjuk Tingkat Pembuktian dan Rekomendasi

Tingkat pembuktian dan rekomendasi diambll dariUS Agency for Health Care Policy and Research,sebagai berikut;

TINGKAT PEMBUKTIAN {STATEMENTS OF EVIDENCE)

la Fakta diperoleh dari analisis meta

{meta analysis) atau telaah sistematik

{systematic review) terhadap uji kllnikacak dengan kontrol.

lb Fakta diperoleh dari sekurang-kurangnyasatu uji klinik acak dengan kontrol.

II Fakta diperoleh dari sekurang-kurangnya

satu studi dengan kontrol, tanpa acak,

yang dirancang dengan baik.

lib Fakta diperoleh dari sekurang-kurangnya

satu studi quasi-eksperimental jenis lain

yang dirancang dengan baik.

III Fakta diperoleh dari studi observasional

yang dirancang dengan baik seperti studi

kohort, kasus kontrol, potong lintang.

IV Fakta yang diperoleh dari laporan kasusdan opini Komite Ahli dan/atau pengalaman

klinik dari pakar yang disegani.


C. Penerapan Konsep Obat Esensial

Obat Esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkandalam pelayanan kesehatan. Jika dalam pelayanan kesehatandiperlukan obat di luar DOEN, dapat disusun dalamFormularium Rumah Sakit.

Penerapan Konsep Obat Esensial dilakukan melalui DaftarObat Esensial Nasional, Formularium Nasional, FormulariumRumah Sakit, dan Formularium Spesialistik, yang merupakankomponen saling terkait untuk mencapai peningkatanketersediaan dan kerasionalan penggunaan obat.

1. Daftar Obat Esensial Nasional

Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) merupakan daftaryang berisikan obat terpilih yang paling dibutuhkan dandiupayakan tersedia di fasilitas pelayanan kesehatansesuai dengan fungsi dan tingkatnya. DOEN merupakanstandar nasional minimal untuk pelayanan kesehatan.

Penerapan DOEN dimaksudkan untuk meningkatkanketepatan, keamanan, kerasionalan penggunaan danpengelolaan obat yang sekaligus meningkatkan dayaguna dan hasil guna biaya yang tersedia sebagai salahsatu langkah untuk memperluas, memeratakan danmeningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepadamasyarakat. Penerapan DOEN harus dilaksanakan secarakonsisten dan terus-menerus di semua fasilitas pelayanankesehatan.

Bentuk sediaan dan kekuatan sediaan yang tercantumdalam DOEN adalah mengikat. Besar kemasan yangdiadakan untuk masing-masing fasilitas pelayanankesehatan didasarkan pada efisiensi pengadaan dandistribusinya dikaitkan dengan penggunaan.

2. Formularium Nasional

Formularium Nasional (Fornas) merupakan daftar obatterpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitaspelayanan kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaanJaminan Kesehatan Nasional (JKN).


Daftar obat disusun oleh Komite Nasional PenyusunanFormularium Nasional didasarkan pada bukti ilmiah terkini,aman, berkhaslat, dan harga terjangkau.

Obat yang tercantum dalam Formularium Nasional harusdijamin ketersediaan dan keterjangkauannya. Denganadanya Fornas pasien akan mendapatkan obat terpilihyang aman, tepat. berkhasiat, bermutu, dan terjangkau.

3. Formularium Rumah Sakit

Formularium Rumah Sakit merupakan daftar obat yangdisepakati beserta infomasinya yang harus diterapkan dirumah sakit.

Formularium Rumah Sakit disusun oleh Panitia Farmasi

dan Terapi (PFT) / Komite Farmasi dan Terapi (KFT) rumahsakit berdasarkan DOEN dan Fornas dan disempurnakandengan mempertimbangkan obat lain yang terbukti secarailmiah dibutuhkan untuk pelayanan di rumah sakit tersebut.Penyusunan Formularium Rumah Sakit juga mengacupada pedoman pengobatan yang berlaku. PenerapanFormularium Rumah Sakit harus selalu dipantau. Hasilpemantauan dipakai untuk pelaksanaan evaluasi dan revisiagar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan danteknologi kedokteran.

4. Formularium Spesialistik

Formularium Spesialistik merupakan suatu buku yangberisi informasi lengkap obat-obat yang paling dibutuhkanoleh dokter spesialis bidang tertentu, untuk pengelolaanpasien dengan indikasi penyakit tertentu.

Formularium Spesialistik disusun untuk meningkatkanketaatan para dokter spesialis rumah sakit terhadapFormularium Rumah Sakit yang selama ini masih sangatrendah. Bidang spesialisasi tertentu bisa saja mempunyaibanyak subspesialisasi, misalnya bidang spesialisasi IlmuKebidanan dan Penyakit Kandungan, merupakan bidangspesialisasi yang mempunyai banyak subspesialisasi,sehingga dapat disusun daftar obat esensial khusus untukIlmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan.


Penyusunan Formularium Spesialistik melibatkan baikasosiasi profesi dokter spesialis terkait maupun masing-masing subspesialisasinya. Dengan keikutsertaan sertaperan aktif para spesialis diharapkan para spesialis tersebutmerasa memiliki sehingga penggunaan obat rasional dapatditerapkan dengan baik.

D. Komunlkasi, Informasi dan EdukasI (KIE)

KIE mengenai obat esensial merupakan suatu prasyaratuntuk mendorong penggunaan obat dan penulisan resep yangrasional oleh tenaga kesehatan.

KIE kepada tenaga kesehatan dan masyarakat dalam rangkapeningkatan penggunaan obat yang rasional perlu ditingkatkandan dilaksanakan secara terus-menerus melalui jalur berikut;1. Instansi pemerintah/swasta2. Organisasi profesi yang terkait3. Kurikulum pendidikan tenaga kesehatan4. Jalur lain yang memungkinkan

E. Penelitian dan Pengembangan

Penelitian dan pengembangan dilakukan untuk menunjangproses penyusunan dan penyempurnaan DOEN. Penelitiandan pengembangan tersebut dilaksanakan sejalan denganperkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatandalam bidang kedokteran, farmasi, epidemiologi, danpendidikan. Hasil penelitian dan pengembangan digunakansebagai masukan dalam proses revisi dan penyempurnaanDOEN secara berkala.

F. Pemantauan dan Evaluasi

Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk menunjangkeberhasilan penerapan DOEN melalui mekanismepemantauan dan evaluasi keluaran dan dampak penerapanDOEN yang sekaligus dapat mengidentifikasi permasalahanpotensial dan strategi penanggulangan yang efektif.

Hal ini dapat dicapai melalui koordinasi, supervisi, pemantauandan evaluasi penerapan DOEN oleh Kementerian Kesehatan.Pemantauan dan evaluasi tersebut dilaksanakan secara

berjenjang sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.


G. Jaga Mutu

Jaga mutu obat menyeluruh yang meliputi tahappengembangan produk, Cara Pembuatan Obat yang Baik(CPOB), monitoring mutu obat pada rantai distribusi danpenggunaannya.merupakan elemen penting dalam penerapankonsep obat esensial.

H. Resistensi Antibiotik

Resistensi antibiotik makin meningkat terutama pada antibiotikesensiai lini pertama, yang relatif murah harganya. Keadaanini diniiai sangat membahayakan, karena pada akhirnya duniakesehatan akan kehilangan antibiotik yang masih peka danpotensiai untuk memerangi penyakit-penyakit infeksi yang barumuncul (emerging) maupun muncul kembali (reemerging).Penyebabnya karena penggunaan antibiotik yang tidakrasional, baik oleh tenaga kesehatan maupun pasien.

Untuk mengatasi masalah resistensi antibiotik diperiukanupaya;

1. Menyeienggarakan surveilans pola resistensi mikrobasehingga diperoieh pola resisten bakteri terhadapantibiotik.

2. Menyeienggarakan surveilans pola penggunaanantibiotik. Penyelenggara surveilans pola penggunaanantibiotik adalah institusi penelitian dan rumah sakit,puskesmas, dinas kesehatan serta institusi kesehatan,pendidikan dan lembaga penelitian lain.

3. Mengendalikan penggunaan antibiotik oleh petugaskesehatan dengan cara memberlakukan kebijakanpenulisan resep antibiotik secara bertahap sesuai dengankeadaan pasien dan penyakit yang dideritanya, denganpilihan muiai dari antibiotik lini pertama, kedua, ketiga danantibiotik yang sangat dibatasi penggunaannya.

4. Menyeienggarakan komunikasi, informasi dan edukasikepada semua pihak yang menggunakan antibiotik baikpetugas kesehatan maupun pasien atau masyarakat luastentang cara menggunakan antibiotik secara rasional dan


bahaya yang ditimbulkan akibat penggunaan antibiotikyang tidak rasional.

I. TerminologI

1. Isi dan Format DOEN

a. Satu jenis obat dapat dipergunakan dalam beberapabentuk sediaan dan satu bentuk sediaan dapat terdiridari beberapa jenis kekuatan.

b. Dalam DOEN, obat dikelompokkan berdasarkankelas, subkelas dan sub-subkelas terapi. Dalamsetiap subkelas atau sub-subkelas terapi obat disusunberdasarkan abjad nama obat.

2. Tata Nama

a. Nama obat dituliskan sesuai dengan FarmakopeIndonesia edisi terakhir. Jlka tidak ada dalam

Farmakope Indonesia maka digunakan InternationalNonproprietary Names (INN) /nama generik yangditerbitkan WHO.

b. Obat yang sudah lazim digunakan dan tidakmempunyai nama INN (generik) ditulis dengan namalazim, misalnya: garam oralit.

c. Obat kombinasi yang tidak mempunyai nama INN(generik) diberi nama yang disepakati sebagai namagenerik untuk kombinasi dan dituliskan masing-masingkomponen zat aktifnya disertai kekuatan masing-masing komponen.

d Untuk beberapa tial yang dianggap perlu namasinonim, dituliskan di antara tanda kurung.

e. Penulisan istilah teknis atau bahasa asing digunakanhuruf miring.

f Singkatan yang ada dalam DOEN dapat berupaBahasa Indonesia maupun singkatan khusus sepertiyang lazim.

100 Daftar Obat Fsensial Nasional 2015

3. Pengertian

a. Bentuk sediaan

Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai prosespembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yangakan digunakan, misalnya tablet salut enterik, injeksiintravena dan sebagalnya.

Kekuatan sediaan

Kekuatan sediaan adalah kadar zat aktif dalam

sediaan obat jadi, misalnya; isoniazid tablet 300 mg,kuinin tablet 200 mg.

J. Proses Revisi DOEN

Tata cara ini merupakan acuan dalam pelaksanaan revisiDOEN 2015 yang sangat diperlukan untuk terwujudnyaproses transparansi dan akuntabilitas. Acuan ini berisikepanitiaan, penetapan kriteria proses rekrutmen anggota timahli penyusunan DOEN, tugas dan kewajiban anggota timahli, jenis dan penyelenggaraan rapat pembahasan dan carapenyebarluasan DOEN.

1. Kepanitiaan

a. Organisasi

1) Struktur organisasi berbentuk Komite NasionalPenyusunan Daftar Obat Esensial Nasional(Komnas Penyusunan DOEN) yang ditetapkanoleh Menteri Kesehatan, terdiri dari :

a) Tim Ahlib) Tim Pelaksana, danc) Sekretariat

2) Keanggotaan Komnas Penyusunan DOENbersifat tetap sampai terbentuk Komite padarevisi DOEN berikutnya. Komnas PenyusunanDOEN disahkan melalui SK Menkes denganmencantumkan tugas-tugasnya.


3) Nama anggota tim ahli yang terpilih disusundan ditulis tanpa gelar, hanya dibedakan bidangkeahliannya.

4) Tidak semua kelas terapi membutuhkanahli yang harus tercantum dalam KomnasPenyusunan DOEN.

5) Apabila diperlukan, Komnas Penyusunan DOENdapat diundang ahli dl bidang spesialisasitertentu untuk menjadi narasumber yangmemberikan pandangannya dalam proses revisitetapi tidak termasuk dalam tim ahli dan tidakIkut serta dalam pengambllan keputusan.

6) Tugas tim ahli melakukan evaluasi obat dalamDOEN 2013 dan menilai usulan obat yang akandikeluarkan darl DOEN 2013 dan dimasukkan

ke dalam DOEN.

7) Tugas Tim Pelaksana:a) mempersiapkan prosedur dan pedoman

pelaksanaan;

b) mengkompilasi usulan/masukan;c) mempersiapkan usulan rancangan DOEN;d) memfasilitasi rapat pembahasan teknis

dan sidang pleno; dane) melaksanakan dokumentasi, finalisasi dan

penyebaran DOEN.

8) Sekretariat adalah Direktorat Bina PelayananKefarmaslan, Direktorat Jenderal Bina

Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kementerian

Kesehatan.

Proses Pemilihan Anggota Tim Ahli

1) Persyaratan anggota Tim Ahli:

a) Memiliki integritas dan standar profesionaltinggi.


b) Anggota tim ahli adalah klinikus dariberbagai bidang spesialisasi, farmakologi(klinik), doktergigi, apoteker, dokterumum/puskesmas dan dokter keluarga.

c) Demi memperoleh tim ahli yangprofesional dan tidak berpihak, maka yangbersangkutan tidak mewakili asosiasiprofesi, departemen/bagian di mmahsakit, atau jabatan lain yang potensialmenimbulkan konflik kepentingan.

d) Menyatakan kesediaan secara tertulis.

e) Bersedia menandatangani pernyataanbebas konflik kepentingan. Namun,orang yang memiliki konflik kepentinganmasih dapat dipertimbangkan oleh timmenjadi anggota tim ahli, bila dinilai olehpanitia dapat menjaga integritasnya. Jikamemiliki konflik kepentingan terhadap obattertentu yang sedang dibahas, maka yangbersangkutan diminta untuk meninggalkanruangan rapat, dan kembali setelah obattersebut selesai dibahas. Namun hal

ini belum pernah terjadi selama prosespembahasan.

2) Proses Rekrutmen Anggota Tim Ahli

a) Sekretariat menyampaikan permintaankesediaan tertulis dari yang bersangkutan,paling lambat 2 (dua) bulan sebelum rapatperdana.

b) Yang bersangkutan menyatakan kesediaantertulis 1 (satu) minggu setelah mendapatsurat permintaan tersebut di atas, disertaipernyataan bebas konflik kepentingan.


2. Tahapan Kegiatan Penyusunan DOEN

a. Pengusulan

Penyampaian surat usulan permtntaan tertuliskepada fasilitas pelayanan kesehatan (rumah sakitpendidikan, rumah sakit khusus, rumah sakitprovinsi, rumah sakit TNI-POLRI, rumah sakit swastaterpllih, rumah sakit kabupaten terpilih, puskesmasrawat inap), Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, puskesmas dan pengelola program (direktoratterkait di lingkungan Kementerian Kesehatan) danorganisasi profesi.

Proses revisi DOEN 2015 dimulai pada tahun 2014dengan menglrimkan surat kepada institusi pelayanankesehatan (rumah sakit tipe A, B, C, puskesmas)pemerintah maupun beberapa swasta terpilih, DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, unit pengelolaprogram pengobatan di lingkungan KementerianKesehatan dan organisasi profesi. Setelah 2 bulanpengiriman, dari sejumlah 799 instansi yang diberikansurat, 74 instansi memberikan jawaban. Meskipundalam surat permintaan telah diberitahukan bahwapengusul harus memberikan data pendukung (buktiilmiah) dan alasan, namun hanya 5 usulan yangmemberikan data pendukung. Tim ahli disepakatitidak dapat memberikan usulan nama obat barukecuali bentuk sediaan yang paling bermanfaat.

Data obat yang telah diregistrasi dan sediaan yangberedar diperoleh dari Badan POM.

b. KompilasI Usulan

Sekretariat melakukan kompilasi usulan yang masukdan dikelompokkan sesuai dengan kelas terapi.Kompilasi dilakukan dalam waktu 1 (satu) bulansetelah tanggal batas usulan masuk.

c. Materl revisi

Materi revisi adalah matriks yang menyandingkanDaftar Obat Esensial WHO edisi tahun 2013, DOEN2013 dan hasil kompilasi usulan. Materi revisidiserahkan kepada tim ahli 1 (satu) minggu sebelumrapat pembahasan teknis.

104 I Daftar Obat Esensial Nasional 2015

d. Kriteria Pembahasan

Usulan obat yang dibahas diutamakan usulan yangdisertai alasan dan bukti ilmiah (evidence) yanglengkap. Ketersediaan di pasaran juga menjadipertimbangan utama suatu obat akan dicantumkandalam daftar.

e. Cara pembahasan materi revisi

1) Revisi dilakukan dengan mengkaji usulanyang masuk dan keseluruhan obat yang teiahtercantum dalam DOEN sebelumnya (2013).Hasil pembahasan adalah menerima ataumenolak usulan atau mengeluarkan obat yangtelah tercantum dalam DOEN sebelumnyaberdasarkan permintaan atau pendapat darianggota tim ahli. Obat dikeluarkan dapatberdasarkan ketersediaan di pasaran, alasankeamanan atau efikasinya.

2) Jenis rapat pembahasan

a) Rapat Perdana berisi tentang:

(1) Penjelasan tentang pengertian obatesensial (batasan, kriteria, jumlahobat esensial yang ideal dalamDOEN dan Iain-Iain).

(2) Implementasi DOEN.

(3) Tata cara revisi DOEN.

(4) Tata cara dan kesepakatan dalamrapat pembahasan teknis dan rapatpleno.

(5) Kriteria pemilihan obat esensial.

(6) Peserta rapat: tim ahli, pengelolaprogram, pelaksana.

b) Rapat-rapat pembahasan teknis

(1) Merupakan rapat-rapat pembahasan materi revisi.


(2) Rapat pembahasan teknis harusdihadiri oleh ahli yang terkaitdengan kelas terapi yang akandibahas.

(3) Membahas usulan penambahan/pengurangan obat esensial darifasilitas pelayanan kesehatan(kompilasi usulan dari berbagaiinstitusi pelayanan kesehatandan DOEN 2013 disedlakan olehpelaksana).

(4) Mencermati secara khusus obatyang diusulkan di luar daftar obatesensial WHO terakhir yang harusdipertimbangkan secara seksama.

(5) Usulan memasukkan suplemenmakanan dan herbal ke dalamDOEN tidak akan dipertimbangkan.

(6) Apabila tim ahli tidak dapatmengambil keputusan pada suatumasalah, maka dapat mengundangnarasumber di luar tim ahli.

(7) Peserta rapat:

- Tim Ahli

- Tim Pelaksana

- Narasumber terkait.

(8) Hasil rapat pembahasan teknisadalah draft yang akan disampaikandalam rapat pleno.

c) Rapat Pleno

(1) Berfungsi untuk menyepakati,mengesahkan danmensosialisasikan draft DOEN2015.

106 Daftar Obat Esensial Naslonal 2015

(2) Pimpinan sidang adalah ketua timKomnas DOEN.

(3) Pengesahan draft DOEN menjadiDOEN revisi baru, dilakukanoleh Dirjen Bina Kefarmasiandan Alat Kesehatan Kementerian

^ Kesehatan atau yang mewakili.

(4) Hasil pengesahan rapat plenotidak dapat diubah selain revisiredaksional.

(5) Peserta rapat pleno selain merekayang berfungsi sebagai pengambil

^ keputusan di institusi masing-masing juga diharapkan berperan

/wts aktif dalam penyebarluasan DOEN.

(6) Peserta rapat pleno adalah

- Peserta rapat perdana

- Peserta rapat pembahasanteknis

- RS Provinsi terpilih dan rumah^ sakit lain yang memberi

usulan revisi

^ - Dinas Kesehatan Provinsiterpilih

- Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terpilih yang memberikan

m usulan

- Badan Pengawas Obat danMakanan (BPOM)

- Organisasi profesi (IDI,IDAI, PAPDI, lAI, PDGI,POGI, IKABI, PERHATI-KL,

A PERHOMPEDIN, PERDOSKI,PERDAMI)

- Industri farmasi BUMN.

(•i Daftar Obat Esensial Nasional 2015 107

K. Penjelasan Perubahan Obat

Perubahan obat dalam DOEN 2015 baik nama generik atauformulasinya, berdasarkan kelas terapi antara lain sebagaiberikut:

6. Antiinfeksi

6.1 Antelmintik

6.1.1 Antelnnintik Intestinal

Prazikuantel tablet 300 mg dan tablet 600

mg dikeluarkan dari kelas terapi in! karenaprazikuantel diindikasikan untuk sistosomiasis.Untuk antelmintik intestinal sudah tersedia

pilihan obat yang lain.

6.2 Antlbakteri

6.2.1 Beta Laktam

Prokain benzil penisilin serbuk injeksi i.m.1 juta lU/vial dikeluarkan dari DOEN 2013karena tidak terdaftar di Badan POM.

Penambahan amoksisilin tablet 250 mg dan

sirup kering 250 mg/5 mL serta sefadroksilkapsul 250 mg dan sirup kering 250 mg/5mL diterima masuk dalam DOEN 2015 untuk

mencukupi kebutuhan antibiotik pada anak

dengan berat badan yang melampaui berat

badan normal pada usianya.

Sefiksim tablet salut selaput 200 mg diterima

masuk dalam DOEN 2015 untuk melengkapi

sediaan yang sudah ada.

6.2.2.1 Tetraslklln

Oksitetrasiklin cairan injeksi i.m.250 mg/3 mL (HCI) dan cairan


injeksi i.m. 50 mg/mL (HCI)dikeluarkan dari DOEN 2013 karena

^ penggunaannya semakin terbatas.

A 6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim

Kotrimoksazol forte (dewasa)^ kombinasi: sulfametoksazol 800 mg

dan trimetoprim 160 mg diterimamasuk dalam DOEN 2015 untuk

melengkapi sediaan yang sudah^ ada.

^ 6.2.2.4 Makrolid

Eritromisin tablet 500 mg diterima

masuk dalam DOEN 2015 untuk

melengkapi sediaan yang sudah^ ada.

^ 6.2.2.7 Penggunaan Khusus

Metronidazol suppositoria 500 mg^ dikeluarkan dari DOEN 2013 karena

tidak terdaftar di Badan POM.

6.3 Antiinfeksi Khusus

^ 6.3.1 Antllepra

Klofazimin, micronized kapsul dalam minyak

50 mg diterima masuk dalam DOEN 2015karena dibutuhkan untuk mengatasi kasus-

kasus lepra di pelayanan kesehatan dasar.

6.3.2 Antituberkulosis

Kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam

^ bentuk kombipak) rifampisin 350 mg, isoniasid300 mg dan etambutol 400 mg dengan bentuksediaan kaplet salut selaput diterima masuk


dalam DOEN 2015 untuk melengkapi sediaan

yang sudah ada.

6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih

Metenamin mandelat (heksamin mandelat)tablet salut enterik 500 mg dikeiuarkan darlDOEN 2013 karena tidak terdaftar dl Badan

POM, sehingga sub sub kelas terapi 6.3.3dihilangkan dari kelas terapi inl.

6.4 Antifungi

Griseofulvin, micronized tablet 500 mg diterimamasuk dalam DOEN 2015 untuk melengkapi sediaan

yang sudah ada.

6.5 Antiprotozoa

6.5.2 Antimalaria


Kuinin tablet 222 mg dikeiuarkan

dari DOEN 2013 karena setara

dengan kuinin tablet 200 mg yang

telah tersedia.

Kombinasi dihidroartemisinin 40

mg dan piperakuin 320 mg dalam

bentuk sediaan tablet salut selaput

diterima masuk dalam DOEN 2015

untuk menggantikan kombinasi

(kombipak): artesunat tablet 50 mg

dan amodiakuin tablet 200 mg yang

dikeiuarkan dari DOEN 2013. Obat

ini harus disimpan ditempat yangtidak terkena sinar matahari untuk

mencegah penurunan potensi obat

1 to Daftar Obat Esensial Nasional 2015

yang akan berpengaruh pada

manfaat klinisnya.

6.6 Antivirus

6.6.2. Antiretroviral

7. Antimigren

6.6.2.2 Non Nucleoside Reverse

Transcriptase Inhibitor {NNRJ\)

Penambahan efavirens tablet 200

mg diterima masuk dalam DOEN

2015, untuk pengobatan HIV/AIDS.

KombinasI FDC: zldovudin 60 mg,lamivudin 30 mg dan nevirapin50 mg tablet dispersible diterima

dalam DOEN 2015, untuk penderitaHIV/AIDS pada anak.

7.1 Profilaksis

Propranolol tablet 10 mg dikeluarkan dari DOEN 2013

karena tidak mendapatkan persetujuan untuk indikasi

profilaksis migren oleh Badan POM.

8. Antlneoplastik, imunosupresan dan Obat untuk Terapi

Paliatif

8.1 Hormon dan Antihormon

Deksametason tablet 4 mg, medroksi progesteron

^ asetat tablet 250 mg dan cairan injeksi 200 mg/mL,serta testosteron kapsui lunak 40 mg dikeluarkan dariDOEN 2013 karena tidak terdaftar di Badan POM.

A Deksametason tablet 1 mg dan tablet 2 mg diterimamasuk dalam DOEN 2015 sebagai pengganti tablet 4

^ mg yang dikeluarkan.


8.2 Imunosupresan

Hidroksiklorokuin tablet 200 mg dan calran Injeksi

50 mg/mL diterima masuk dalam DOEN 2015untuk penatalaksanaan SLE {Systemic LupusErythematosus).

Siklosporin kapsul lunak 50 mg dan calran injeksi100 mg/mL diterima masuk dalam DOEN 2015 untukmenambah kekuatan sediaan yang sudah ada.

8.3 Sitostatik

Dosetaksel cairan injeksi 20 mg/0,5 mL dan cairaninjeksi 80 mg/2mL dikeiuarkan dari DOEN 2013karena merupakan sediaan yang sama dengan cairan

injeksi 40 mg/mL.

Fluourasii cairan injeksi 500 mg/10 mL dikeiuarkandari DOEN 2013 karena merupakan sediaan yangsama dengan cairan injeksi 50 mg/mL.

Sitarabin serbuk injeksi 500 mg/viai dikeiuarkan dariDOEN 2013 karena tidak terdaftar di Badan POM.

Sitarabin cairan injeksi 50 mg/mL diterima masukdalam DOEN 2015 untuk menambah kekuatan


8.4 Laln-Lain

Kalsium foiinat cairan injeksi 5 mg/mL diterima masukdalam DOEN 2015 untuk menambah kekuatan


10. Obat yang Mempengaruhi Darah

10.2 Obat yang Mempengaruhi Koagulasi

Fitomenadion (vitamin K1) cairan injeksi i.m 10mg/mL diterima masuk dalam DOEN 2015 karena

dibutuhkan bagi ibu hamil yang menderita anemia.

Warfarin tablet 1 mg diterima masuk dalam DOEN2015 untuk melengkapi sediaan yang sudah ada.


11. Produk Darah dan Pengganti Palsma

11.1 Produk Darah

Faktor VIII (konsentrat) serbuk injeksi 500 lU/vial+ pelarut 5 mLditerima masuk dalam DOEN 2015untuk menambah kekuatan sedlaan yang sudahada

12. Diagnostik

12.1 Bahan Kontras RadiologI

Amidotrizoat 370 mg l/mL dikeluarkan dari DOEN2013 karena tidak terdaftar dl Badan POM.

15. Diuretik

Amilorid tablet 5 mg dikeluarkan dari DOEN 2013 karenatidak terdaftar di Badan POM.

Hidroklorotiazid tablet 12,5 mg dikeluarkan dari DOEN2013 karena tidak terdaftar di Badan POM.

^ 16. Hoimon, Obat Endokrin Lain dan Kontrasepsi

16.2 Antldiabetes

16.2.1 Antldiabetes, Oral

^ Glipizid tablet 10 mg diterima masukdalam DOEN 2015 untuk melengkapisedlaan yang sudah ada.

Metformin tablet 850 mg diterima masuk^ dalam DOEN 2015 untuk melengkapi

sedlaan yang sudah ada.

^ 16.3 Hormon Kelamin dan Obat yang MempengaruhiFertilitas

16.3.2 Estrogen

^ Etinilestradiol tablet 0,5 mg dikeluarkan

dari DOEN 2013 karena tidak terdaftar

/m di Badan POM.

'fl'N Daftar Obat Esensial Nasional 2015 113

16.3.3 Progesteron

Hidroksi progesteron dikeluarkan dariDOEN 2013 karena tidak terdaftar di

Badan POM

16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (lUD)

Copper T dikeluarkan dariDOEN 2013 karena tidak

termasuk dalam kategoriobat.

17. Obat Kardlovaskuler

17.1 Antianglna

Isosorbid dinitrat tablet sublingual 10 mg diterimamasuk dalam DOEN 2015 untuk melengkapisediaan yang sudah ada.

17.3 AntihipertensI

Diltiazem serbuk injeksi 10 mg/vial dan serbukinjeksi 50 mg/vial diterima masuk dalam DOEN2015 untuk menambah bentuk sediaan yangsudah ada.

17.6 Obat untuk GagalJantung

Karvedilol tablet 25 mg diterima masuk dalamDOEN 2015 untuk menambah kekuatan sediaan

yang sudah ada.

17.8 Antlhlperlipidemla

Simvastatin tablet salut selaput 40 mg diterimamasuk dalam DOEN 2015 untuk menambah

kekuatan sediaan yang sudah ada.

18. Obat Topikal untuk Kullt

18.2 Antibakterl

Antibakteri kombinasi basitrasin 500 Ul/g danpolimiksin B 10.000 Ul/g dikeluarkan dari DOEN

2013 karena tidak terdaftar di Badan POM.


18.3 Antifungi

^ Ketokonazol scalp sol 2% diterima masuk dalamDOEN 2015 untuk mengobati pityriasis yang luas.

20. Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain

^ 20.2 Parenteral

Penetapan larutan parenteral dalam 5 (lima)^ kategori yaitu larutan mengandung asam

amino, larutan mengandung elektrolit, larutan/m, mengandung karbohidrat, larutan mengandung

karbohidrat+elektrolit, dan larutan mengandung^ lipid dengan tujuan untuk menghindari kerancuan

dalam pemilihan larutan parenteral yang sangat^ bervariasi kandungannya.

21. Obat untuk Mata

21.2 Antlmlkroba

Siprofloksasin tetes mata 3 mg/mL diterima masukdalam DOEN 2015 untuk infeksi bakteri pada

A, mata.

21.4 Midriatik

Homatropin tetes mata 2% dikeluarkan dari DOEN^ 2013 karena tidak terdaftar di Badan POM.

23. Psikofarmaka

23.2 AntidepresI dan Antimania

^ Perubahan sub kelas terapi ini menjadi Antidepresimengingat Antimania sudah tercakup dalam subkelas terapi Gangguan Bipolar.

23.4 Antipsikosis

Haloperidol tablet 0,5 mg dikeluarkan dari^ DOEN 2013 karena dosis terlalu kecil sebagai

antipsikosis.


Trifluoperazin tablet 5 mg dikeluarkan dari DOEN

2013 karena fungsinya sebagai antipsikosis sudahdigantlkan oleh haloperidol.

23.5 Obat untuk ADHD {Attention Deceit HyperactivityDisordei)

Metllfenidat tablet SR 20 mg dikeluarkan dari DOEN2013 karena tidak terdaftar di Badan POM.

24. Relaksan Otot Perlfer dan Penghambat Kolinesterase

24.1 Penghambat dan Pemacu TransmisiNeuromuskuler

Suksinilkolin calran Injeksl i.v/i.m. 50 mg/mLdikeluarkan dari DOEN 2013 karena tidak terdaftar

di Badan POM.

25. Obat untuk Saluran Cerna

25.2 Antiemetik

Deksametason cairan injeksi 5 mg/mL dikeluarkan

dari kelas terapi ini karena merupakankortikosteroid general yang tidak digunakansebagai antiemetik, dan sudah tersedia antiemetikyang lain.

Metoklopramid tablet 5 mg diterima masuk dalamDOEN 2015 untuk melengkapi sediaan yangsudah ada.

25.4 Antispasmodik

Atropin cairan injeksi i.m./i.v./s.k. 1 mg/mLdikeluarkan dari DOEN 2013 karena tidak terdaftar

di Badan POM.

25.6 Katartik

Bisakodil tablet 5 mg diterima masuk dalam DOEN2015 sebagai katartik.


Gliserin tetes 10 mg/mL dikeluarkan dari DOEN

2013 karena sudah ada sediaan lain yang lebihbalk manfaat kllnlsnya.

^ 26. Obat untuk Saluran Napas

26.1 Antiasma

Salbutamol larutan inhaiasi 0,5% dikeluarkan dari

^ DOEN 2013, karena tidak terdaftar di Badan POM.

Ipratropium bromida dengan bentuk sediaan

^ MDI 0,02 mg diterima masuk dalam DOEN 2015

karena diperlukan untuk pengobatan serangan

asma akut.

Metilprednisolon cairan injeksi 125 mg/2 mL

diterima masuk dalam DOEN 2015 sebagai

obat emergency pada pasien asma yang

tidak memungkinkan untuk diberikan peroral,

dan sediaan ini juga dibutuhkan pada kasus

eksaserbasi.

26.4 Obat untuk Penyakit Peru Obstruksi Kronis

Indakaterol maleat serbuk inhaiasi 150 meg dan

serbuk inhaiasi 300 meg diterima masuk dalam

DOEN 2015 untuk penatalaksanaan PPOK.

29. Vitamin dan Mineral

Nikotinamid tablet 5 mg dan tab 20 mg dikeluarkan

dari DOEN 2013 karena tidak terdaftar di Badan

POM.

Vitamin B kompiek dikeluarkan dari DOEN 2013

karena telah tersedia vitamin B1, B6, dan B12.

L. Penyerbarluasan DOEN

Dalam rangka penerapan konsep obat esensial dalam sistempelayanan kesehatan di seluruh Indonesia, maka DOEN harus


disebarluaskan ke seluruh pemangku kepentingan (stakeholder)

yang terkait dengan ketersediaan obat maupun penggunaannyadi fasilitas kesehatan. DOEN perlu disosialisaikan kepada

pjhak produsen untuk menjamin ketersediaannya di pasaran,disamping sosialisasl kepada pengambil kebljakan untukpenyediaannya dan kepada pengguna (fasilitas kesehatan),serta kepada penulis resep (dokter) untuk meningkatkanperesepan obat secara rasionai.

Penyebarluasan dilakukan dengan distribusi dalam bentukedaran Surat Keputusan Menteri Kesehatan maupun buku dandipublikasikan melalui media elektronik.

118 Daftar Obat Esenslal Nasional 2015

LAMPIRAN I

DAFTAR OBAT DALAM DOEN

YANG MENGALAMIPERUBAHAN

DAFTAR OBAT DALAM DOEN YANG MENGALAMi PERUBAHAN

NO NAMA GENERIK

FORMULASI

(Bentuk Sediaandan Kekuatan)

PENAMBAHAN (+),PENGURANGAN (-),

PERUBAHAN

FORMULASI

1 air untuk Injeksi cairan inj Perubahan penulisanbentuk sediaan

2 amfoterisin B cairan inj i.v. 5 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

3 amidotrizoat 370 mg/mL -

4 amilorid tab 5 mg -

5 aminofilln cairan inj 24 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

tab 200 mg

6 amiodaron cairan inj 50 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

7 amitriptilin tab sal selaput 25 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

8 amoksisilin tab 250 mg Penambahan

sir kering 250 mg/5 mL kekuatan sediaan

A

tab 500 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

9 anastrozol tab sal selaput 1 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

10 anestetik lokal gig! cairan inj 2 mL Perubahan penulisankombinasi:

a. lidokain HCI2%

bentuk sediaan

b. epinefrin1:80.000

11 antasida tab kunyah Perubahan penulisan

0^ tanpa komposisi


NO NAMAGENERIK

FORMULASI



PERUBAHAN

FORMULASI

12 antibakteri, kombinasi:basitrasin 500 Ul/gpolimiksin 610.000 Ul/g

salep

13 antihemoroid,

kombinasi;

a. bismut subgalatb. heksaklorofen

c. lidokain

d. seng oksida

sup Perubahan penulisantanpa kadarzataktif

14 artemether cairan inj 80 mg/mL Perubalian penulisanbentuk sediaan

15 artesunat cairan inj i.v./i.m. 60 mg/ml

Perubahan penulisanbentuk sediaan

16 atrakurium cairan inj i.v. 10 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

17 atropin cairan inj i.v./i.m./s.k.0,25mg/mL


cairan inj 1 mg/mL Pengurangan

kekuatan sediaan

18 asam retinoat krim 0,05% Penambahan

kekuatan sediaan

19 asiklovir tab 200 mg Perubahan penulisanbentuk sediaantab 400 mg

20 benzatin benzii

penisiiin (penisilin V)cairan inj i.m. 1,2 jutalU/mL


cairan inj i.m. 2,4 jutalU/mL

21 bisakodil tab 5 mg Penambahan bentuk

sediaan


NO NAMAGENERIK

FORMULASI


PENAMBAHAN (+),PENGURANGAN(-),

PERUBAHAN

FORMULASI

22 budesonid cairan inhalasi 100 meg/dosis


cairan Inhalasi 200 meg/dosis

23 bupivakain cairan inj p.v. 0,5% Perubahan penuiisanbentuk sediaan

24 bupivakain heavy cairan inj 0,5% (HCI) +giukosa 8%


25 copper! set/buah -

26 dakarbazin Serb inj 200 mg/vial Perubahan kekuatan

sediaan

27 daktinomisin cairan inj i.v. 0,5 mg/viai Perubahan penuiisanbentuk sediaan

28 dapson tab 100 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

29 deferoksamin mesilat Serb inj 500 mg/viai Perubahan penuiisanbentuk sediaan

30 deksametason cairan inj i.v./i.m. 5 mg/mL Perubahan penuiisanbentuk sediaan

A tab 1 mg Penambahan

tab 2 mg kekuatan sediaan

tab 4 mg Pengurangankekuatan sediaan

31 depo medroksiprogesteron asetat

cairan inj 150 mg/mL Perubahan penuiisanbentuk sediaan

32 diazepam cairan inj i.v./i.m. 5 mg/mL Perubahan penuiisanbentuk sediaan

33 difenhidramin cairan inj i.v./i.m. 10 mg/mL

Perubahan penuiisanbentuk sediaan

34 digoksin cairan inj 0,25 mg/mL Perubahan penuiisanbentuk sediaan


NO NAMAGENERIK

FORMULASI


PENAMBAHAN (••■),PENGURANGAN (-),

PERUBAHANFORMULASI

35 diltiazem Serb inj 10 mg/vial Penambahankekuatan sediaanSerb inj 50 mg/vial

36 dobutamin cairan inj 25 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

37 domperidon sir 5 mg/5 mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

38 dopamin cairan inj 40 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

39 dosetaksel cairan inj 40 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

40 efavirens tab 200 mg Penambahankekuatan sediaan

41 epinefrin (adrenalin) cairan inj i.v./s.k./i.m.0,1%


42 eritromisin tab 500 mg Penambahankekuatan sediaan

43 estrogen terkonjugasi tab sal gula 0,625 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

44 etil klorida spray 100 mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

45 etinilestradiol tab 0,5 mg Pengurangankekuatan sediaan

46 etoposid kaps lunak 100 mg Perubahan penulisanbentuk sediaancairan inj 20 mg/mL

47 faktor VIII (konsentrat) Serb inj 250 lU/vial +pelarutlOmL


Serb inj 500 lU/ vial +pelarut 5 mL

Penambahankekuatan sediaan

48 faktor IX kompleks Serb inj 500 lU/vial +pelarut 5 mL


Serb inj 1000 lU/vial +pelarut 10 mL


NO NAMAGENERIK

FORMULASI



PERUBAHAN

FORMULASI

49 fenitoin kaps 30 mg Perubahan penulisankekuatan sediaan

cairan inj 50 mg/mL Perubatian penulisanbentuk sediaan

50 fenofibrat kaps 100 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

51 fentanil cairan inj i.m./i.v. 0,05mg/mL


52 feiTO sulfat tab sal selaput 300 mg Perubahan penulisanbentuk sediaansir 150 mg/5 ml

53 fitomenadion (vitaminK1)

cairan inj i.m 2 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

cairan inj i.m 10 mg/mL Penambahan

kekuatan sediaan

54 flufenazin cairan inj I.m. 25 mg/mL(dekanoat)


55 flukonazol cairan inf2mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

56 fluoksetin kaps 10 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

57 fluoresin cairan inj 100 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

58 fluorourasil cairan inj 25 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaancairan inj 50 mg/mL

59 furosemid cairan inj i.v./i.m. 10 mg/mL


60 gadodiamid cairan inj 287 mg/10 mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

61 garam oralit Serb Perubahan penulisantanpa komposisi


NO NAMAGENERIK

FORMULASI



PERUBAHAN

FORMULASI

62 gemfibrozil kapl 300 mg Perubahan penulisan

kapl 600 mg bentuk sediaan

63 gentamisin cairan inj 10 mg/mL Perubahan penulisan

cairan inj 40 mg/mL bentuk sediaan

64 glipizid tablOmg Penambahan

kekuatan sediaan

65 gliseril trinitrat tab 0,5 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

66 gliserin tts 10 mg/mL Pengurangankekuatan sediaan

cairan obat luar 100 mg/mL


67 griseofulvin,micronized


tab 500 mg Penambahan

kekuatan sediaan

68 haloperidol tab 0,5 mg Pengurangankekuatan sediaan

cairan inj i.m. 5 mg/mL(HCI)


cairan inj 50 mg/mL(dekanoat)

69 heparin, Na cairan inj i.v./s.k. 5000lU/mL


70 hidroklorotiazid tab 12,5 mg Pengurangankekuatan sediaan

71 hidroksi progesteron inj 125 mg/mL -

72 hidroksiklorokuin tab 200 mg +

cairan inj 50 mg/mL0^.


NO NAMA GENERIK

FORMULASI



PERUBAHAN

FORMULASI

73 hiosin butilbromid Inj 20 mg/mL Pengurangankekuatan sediaan

74 homatropin tts mata 2% -

75 human tetanus

imunoglobulin

cairan inj i.m. 250 lU/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

76 ibuprofen susp 100 mg/5 mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

77 indakaterol maleat Serb inhalasi 150 meg

Serb inhalasi 300 meg

+

78 insulin intermediate

(human insulin)cairan inj 100 lU/mL Perubahan penulisan

bentuk sediaan

79 insulin regular

(human insulin)eairan Inj 100 lU/mL Perubahan penulisan

bentuk sediaan

80 ioheksol cairan inj 140-3501mg/mL


81 iopamidol eairan inj 200-3701mg/mL


82 ipratropium bromida MDI 0,02 mg/dosis Penambahan

kekuatan sediaan

aerosol 20 meg/semprot



83 isosorbid dinitrat tab sublingual 10 mg Penambahan

kekuatan sediaan

eairan inj i.v.1 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

84 kalium klorida tab lepas lambat 600 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan


NO MAMA GENERIK

FORMULASI


PENAMBAHAN (•••),PENGURANGAN (-),

PERUBAHAN

FORMULASI

85 kalsium folinat

(leukovorin, Ca)cairan inj 3 mg/mL Perubahan penulisan

bentuk sediaan

cairan inj 5 mg/mL Penambahan

kekuatan sediaan

86 kalsium glukonat cairan inj 10% Perubahan penulisanbentuk sediaan

87 kaptopril tab 12,5 mg

tab 25 mg


88 karvedilol tab 25 mg Penambahan

kekuatan sediaan

89 ketamin cairan inj i.v. 50 mg/mL



90 ketokonazol scalp sol 2% Penambahan bentuk

sediaan

91 klofazimin,

micronized

kaps dalam minyak 50 mg Penambahan

kekuatan sediaan

92 klonldin cairan inj i.v. 0,15 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

93 klorambustl tab sal selaput 5 mg Perubahan kekuatan

sediaan

94 klorpromazin cairan inj i.m. 5 mg/mL

cairan inj i.m. 25 mg/mLPerubahan penulisanbentuk sediaan

95 komblnasi;

a. dihidro artemisinin

40 mgb. piperakuin 320 mg

tab sal selaput +

96 komblnasi:

a. ferrosulfat

200 mgb. asam folat 0,25 mg

tab sal gula Perubahan penulisanbentuk sediaan


NO MAMA GENERIK

FORMULASI


PENAMBAHAN (+),PENGURANGAN (•),

PERUBAHAN

FORMUUSI

97 kombinasi;

a. ferro sulfat/ferro

fumarat/ferro

glukonat 60 mgb. asam folat 0,4 mg

tab sal selaput +

98 kombinasi:

a. ipratropiumbromida 0,5 mg


cairan inhalasi Perubahan penulisanbentuk sediaan

99 kombinasi:

a. levonorgestrel150 meg

b. etinilestradiol

30 meg

tab sal gula Perubahan penulisanbentuk sediaan

100 kombinasi:

a. lopinavir 200 mgb. ritonavir (LPV/r)

50 mg

tab sal selaput Perubahan penulisanbentuk sediaan

101 kotrimoksazol

kombinasi tiap 5 mL:a. sulfametoksazol

200 mgb. trimetoprim 40 mg

susp 240 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

102 kotrimoksazol

(dewasa) kombinasi:a. sulfametoksazol

400 mgb. trimetoprim 80 mg



NO NAMAGENERIK

FORMULASI


PENAMBAHAN (+),PENGURANGAN (•),

PERUBAHAN

FORMULASI

103 kotrimoksazol forte

(dewasa)kombinasi:

a. sulfametoksazol

800 mgb. trimetcprim 160 mg

tab 360 mg Penambahan

kekuatan sediaan

104 kombinasi untuk

dewasa;

Paduan daiam bentuk

dosis tetap (KDT/FDC)a. rifampisin 150 mgb. isoniazid 75 mgc. pirazinamid 400 mgd. etambutol 275 mg

kapl sal selaput Perubahan penulisanbentuk kekuatan

sediaan

105 kombinasi untuk

dewasa:

Paduan dalam bentuk

dosis tetap (KDT/FDC)a. rifampisin150mgb. isoniazid 150 mg


sediaan

106 kombinasi untuk anak:

Paduan dalam bentuk

dosis tetap (KDT/FDC)a. rifampisin 75 mgb. isoniazid 50 mgc. pirazinamid 150 mg


sediaan

107 kombinasi untuk anak:

Paduan dalam bentuk

dosis tetap (KDT/FDC)a. rifampisin 75 mgb. isoniazid 50 mg


sediaan


NO NAMA GENERIK

FORMULASI


PENAMBAHAN (•<■),PENGURANGAN(-),

PERUBAHANFORMUIASI

108 kombinasi untukdewasa:(Paduan dalam bentukKombipak)a. rifampisin 450 mgb. isoniazid 300 mgc. pirazinamid 500 mgd. etambutol 250 mg

dan 500 mg

kapl sal selaput Perubalian penulisanbentuk kekuatansediaan

109 kombinasi untukdewasa:(Paduan dalam bentukKombipak)a. rifampisin 350 mgb. Isoniazid 300 mgc. etambutol 400 mg

kapl sal selaput Penambahankekuatan bentuksediaan

110 kombinasi untuk anak:(Paduan dalam bentukKombipak)a. rifampisin 75 mgb. isoniazid 100 mgc. pirazinamid 200 mg

kapl sal selaput Perubahan penulisanbentuk kekuatansediaan

111 kombinasi untuk anak:(Paduan dalam bentukKombipak)a. rifampisin 75 mgb. isoniazid 100 mg

kapl sal selaput Perubahan penulisanbentuk kekuatansediaan

112 kombinasi FDC (anak)a. zidovudin 60 mgb. lamivudin 30 mgc. nevirapin 50 mg

tab dispersible +


NO NAMAGENERIK

FORMULASI



PERUBAHAN

FORMULASI

113 kombinasi (kombipak):artesunattab 50 mgamodiakuin tab 200 mg

tab

114 kuinin cairan Inj i.v. 25% Perubahan penulisan

bentuk sediaan

115 laktulosa sir 3.335 g/5 ml Perubahan penulisankekuatan sediaan

116 lamtan mengandungasam amino


117 larutan mengandungelektrolit


118 larutan mengandungkarbohidrat


119 larutan mengandungkarbohidrat + elektrolit


120 larutan mengandunglipid


121 lidokain cairan inj 5% + glukosa5%


cairan inj 2%


jeli2%

salep5%(HCI)


122 magnesium sulfat cairan inj i.v. 20% Perubahan penulisanbentuk sediaancairan inj i.v. 40%

123 mebendazol sir 100 mg/5 mL Perubahan penulisankekuatan sediaan


NO NAMAGENERIK

FORMULASI



PERUBAHAN

FORMUUSI

124 medroksi progesteronasetat

tab 250 mg Pengurangan bentukkekuatan sediaancairan Inj 200 mg/mL

cairan inj 150 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

125 mesna cairan Inj 100 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

126 metenamin mandelat

(heksamin mandelat)tab sal enteiik 500 mg -

127 metformin tab 850 mg Penambahan

kekuatan sediaan

128 metilergometrin cairan Inj 0,2 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

129 metllfenidat tab SR (lepas lambat)20 mg

Pengurangankekuatan sediaan

130 metilprednisolon tab 8 mg Penambahan

kekuatan sediaancairan inj 125 mg/2 mL

Serb Inj 125 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

131 metoklopramid tab 5 mg Penambahan

kekuatan sediaan

cairan Inj 5 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

132 metotreksat cairan inj 2,5 mg/mL Penambahan

kekuatan sediaancairan Inj 25 mg/mL

cairan Inj 10 mg/mL Perubahan penulisankekuatan sediaan

Serb Inj iv./i.m/i.t 5 mg/vial Pengurangan bentuksediaan

133 metronldazol sup 500 mg Pengurangan bentuksediaan


NO NAMAGENERIK

FORMULASI


PENAMBAHAN {+),PENGURANGAN (-),

PERUBAHAN

FORMUUSI

134 midazolam cairan Inj l.v. 1 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaancalran inj l.v. 5 mg/mL

135 morfin cairan inj i.m/s.k/i.v 10mg/mL


tab SR (lepas lambat)10 mg

136 nalokson cairan inj 0,4 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

137 natrium aminohipurat cairan inj i.v. 200 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

138 natrium bikarbonat cairan inj i.v 8,4% Perubahan penulisanbentuk sediaan

139 natrium diklofenak tab sal enterik 25 mg Perubahan penulisanbentuk sediaantab sal enterik 50 mg

140 natrium tiosulfat cairan inj i.v. 25% Perubahan penulisan

bentuk sediaan

141 neostigmin cairan inj i.v. 0,5 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

142 nevirapin kapl 200 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

143 nifedipin tab 10 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

144 nikardipin cairan inj 10 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

145 nikotinamid tab 5 mg-

tab 20 mg

146 nistatin SUSP 100.000 lU/mL Perubahan penulisanbentuk satuan sediaan

tab sal gula 500.000 ID Perubahan penuiisanbentuk sediaan


NO NAMA GENERIK

FORMULASI



PERUBAHAN

FORMULAS!

147 norepinefrin cairan Itij 1 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

148 oksitetrasiklin inj i.m 50 mg/mL (HCI)-

inj i.m 250 mg/3 ml (HCI)

149 oksitosin cairan inj 10 lU/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

150 omeprazol Serb in] 40 mg/vial Perubahan penulisanbentuk sediaan

151 ondansetron cairan inj 2 mg/ml Perubahan penulisanbentuk sediaan

152 paklitaksel cairan inj 6 mg/ml Perubahan penulisanbentuk sediaan

153 parasetamol drops 60 mg/ 0,6 ml Perubahan penulisanbentuk sediaan

154 pengganti plasma lar infus Perubahan penulisanzat aktiftanpaBM

155 petidin cairan inj i.m./i.v.50 mg/ml (HCI)


156 pirantel pamoat tab 250 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

157 prazikuantel tab 300 mg Pengurangankekuatan sediaan

158 prokain benzilpenisilin Serb inj i.m. 1 juta lU/vial Pengurangankekuatan sediaan

159 propiltiourasil tab 100 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

160 propofol cairan inj i.v., bolus 1% Perubahan penulisanbentuk sediaan

161 protamin sulfat cairan inj i.m. 10 mg/ml Perubahan penulisanbentuk sediaan


NO NAMAGENERIK

FORMULASI



PERUBAHAN

FORMULASI

162 rokuronium cairan inj i.v. 10 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

163 salbutamol MDI/aerosol 100 meg/

dosis

cairan inhalasi 1 mg/mL

Perubahan penulisan

bentuk sediaan

lar ih 0,5% Pengurangankekuatan sediaan

164 salep 2-4 salep Perubahan penulisanbentuk sediaan

165 sefadroksil kaps 250 mg Penambahan

kekuatan sediaansir kering 250 mg/5 ml

sir kering 125 mg/5 ml Perubahan penulisanbentuk sediaan

166 sefiksim tab sal selaput 100 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

tab sal selaput 200 mg Penambahan

kekuatan sediaan

167 serum anti bisa ular;

A.B.U.I

(khusus ular dari luarPapua)A.B.U.II

(khusus ular dariPapua)

cairan inj i.m/i.v Perubahan penulisanbentuk sediaan

168 serum antidifteri

(A.D.S)cairan inj i.m. 20.000 ID/ml


169 serum antirabies cairan inj 200 - 400 lU/mL



NO MAMA GENERIK

FORMULASI



PERUBAHAN

FORMULASI

170 serum antitetanus

(A.T.S)Untuk pencegahan;cairan inj i.m. 1500 lU/mLcairan inj i.m. 5000 lU/mL


dan penambahankekuatan sediaan

Untuk pengobatan;cairan inj i.m./i.v. 10.000lU/mL

cairan inj i.m./i.v. 20.000lU/mL


171 siklofosfamid tab sal gula 50 mg Perubahan penulisanbentuk sediaanSerb inj i.v 200 mg/vial

Serb inj i.v 500 mg/vial

Serb inj i.v 1000 mg/vial

172 siklosporin cairan inj 50 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

cairan inj 100 mg/mL Penambahan

kekuatan sediaankaps tunak 50 mg

173 simvastatin tab sal selaput 10 mg Perubahan penulisanbentuk sediaantab sal selaput 20 mg

tab sal selaput 40 mg Penambahan bentuk

sediaan

174 siprofloksasin tts mata 3 mg/mL Penambahan bentuk

sediaan

tab sal selaput 500 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

175 sitarabin cairan inj 50 mg/mL Penambahan

kekuatan sediaan


Serb inj 500 mg/vial Pengurangankekuatan sediaan


NO NAMA GENERIK

FORMULASI


PENAMBAHAN (•(■),PENGURANGAN (-),

PERUBAHANFORMULASI

176 sisplatin serb inj 10 mg/vial Perubahan penulisanbentuk sediaanSerb inj 50 mg/vial

177 streptokinase serb inj 1,5juta lU/vial Perubahan penulisanbentuk sediaan

178 sufentanil cairan inj i.v. 5 mcg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

179 suksinilkolin inj i.v/i.m. 50 mg/mL -

180 terbutalin cairan inj s.k./i.v. 0,5 mg/ml


181 testosteron kaps lunak 40 mg Pengurangan bentukkekuatan sediaan


182 tiopental serb inj i.v.0,5 g Perubahan penulisanbentuk sediaan

183 trifluoperazin tab 5 mg -

184 tuberkulin proteinpuri^ed derivative

serb inj 2 TU /0,1 ml Perubahan penulisanbentuk sediaan

185 vaksin BCG serb inj i.k. 0,75 mg/mL +pelarut


186 vaksin campak serb inj s.k Perubahan penulisanbentuk sediaan

187 vaksin jerap difteritetanus (DT)

cairan inj i.m. 40/15 If/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

188 vaksin jerap difteritetanus (Td)

cairan inj i.m. 4/15 If/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

189 vaksin jerap tetanus(tetanus adsorbedtoxoid)

cairan inj i.m Perubahan penulisanbentuk sediaan


NO NAMA GENERIK

FORMULASI



PERUBAHAN

FORMUUSI

190 vaksin kombinasi DPT-

hepatitis Bcairan inj i.m Perubahan penulisan

bentuk sediaan

191 vaksin polio drops Perubahan penulisanbentuk sediaan

192 vaksin rabies, untuk

manusia

Serb inj s.k./i.k. 2,5 ID Perubahan penulisanbentuk sediaan

193 valproat tab lepas lambat 250 mg Perubahan penulisanbentuk sediaantab lepas lambat 500 mg


194 valsartan tab sal selaput 80 mg Perubahan penulisanbentuk sediaan

195 vasopresin cairan inj i.m./s.k. 20 lU/mL


196 verapamil cairan inj 2.5 mg/mL Perubahan penulisanbentuk kekuatan

sediaan

197 vinblastin cairan inj 1 mg/mL Perubahan penulisankekuatan sediaan

198 vinkristin serb inj i.v. 1 mg/mL Perubahan penulisanbentuk sediaan

199 vitamin B kompleks tab-

200 warfarin tab 1 mg Penambahan

kekuatan sediaan

201 zidovudin kaps 100 mg Perubahan penulisankekuatan sediaan


LAMPIRAN II

DAFTAR PEMBERI USULAN DOEN

DAFTAR PEMBERI USULAN DOEN 2015

1. Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung (P2ML), Ditjen P2PL

2. RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung, Jawa Barat

3. RSUP Dr. Soetomo, Surabaya, Jawa Timur

4. RSUP Sanglah, Denpasar, Bali

5. RS Ulin, Kalimantan Selatan

6. RS Dr. H. Marzoeki Mahdi, Bogor

7. RSUD Balangan, Kalimantan Selatan

8. RSUD Datu Sanggul, Kalimantan Selatan

9. RSUD Depok, Jawa Barat

10. RSUD Dompu, Nusa Tenggara Barat

11. RSUD DR. Kanujoso, Djatiwibowo, Kalimantan Timur

12. RSUD dr. MM. Dunda, Gorontalo

13. RSUD Dr. Rasidin, Padang, Sumatera Barat

14. RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang, Jawa Timur

15. RSUD dr. Soeselo, Tegal, Jawa Tengah

16. RSUD dr. TC Hollery Maumere

17. RSUD H. Abdul Manap, Kota Jambi, Jambi

18. RSUD H. Boejasin, Kalimantan Selatan

19. RSUD H. Damnhuri, Kalimantan Selatan

20. RSUD I.A. Moeis, Samarinda, Kalimantan Timur

21. RSUD Jend. A. Yani, Metro, Lampung

22. RSUD Kab Kudus, Jawa Tengah

23. RSUD Kota Banjar Baru, Kalimantan Selatan

24. RSUD Kota Bekasi, Jawa Barat

25. RSUD Kota Bengkulu, Bengkulu

26. RSUD Merauke, Papua

27. RSUD Palembang Bari, Sumatera Selatan

28. RSUD Praya, Nusa Tenggara Barat

29. RSUD Pumbalah Batung Amuntai, Kalimantan Selatan

30. RSUD Ratu Zaiecha, Kalimantan Selatan


31. RSUD Sulawesi Tengah

32. RSUD Sunan Kalijaga, Jawa Tengah

33. RSUD Sungai Liat, Bangka Beiitung

34. RSUD Tulehu, Maluku Tengah, Ambon

35. RS Stroke Nasional, Bukit Tinggi, Sumatera Barat

36. RS Bakti Wira Tamtama, Semarang, Jawa Tengah

37. RS Ernaldi Bahar, Sumatera Selatan

38. RS Jiwa Muhamad lldrem Provinsi Sumatera Utara

39. RS Jiwa Menur, Surabaya, Jawa Timur

40. RS Jiwa Provinsi Bali

41. RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM, Lampung Selatan

42. Puskesmas Cikalong Wetan, Bandung

43. Puskesmas Jentis I NatuI, Dl Yogyakarta

44. Puskesmas Ruter, Bandung, Jawa Barat

45. Puskesmas Sulawesi Tengah

46. Puskesmas Tegalrejo, Dl Yogyakarta

47. Puskesmas Tinoor, Tomohon Utara, Sulawesi Utara

48. Puskesmas Wara Kota, Palopo, Sulawesi Tengah

49. Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo

50. Dinas Kesehatan Kota Jawa Barat

51. Dinas Kesehatan Kota Jawa Timur

52. Dinas Kesehatan Kota Kediri, Jawa Tengah

53. Ikatan DokterAnak Indonesia (IDAI)

54. Perhimpunan Gastroenterologi Indoneisa (PGI)


LAMPIRAN III

DAFTAR PESERTA RAPAT PENYUSUNAN DOEN

DAFTAR PESERTA RAPAT

PENYUSUNAN DOEN

1. Dra. Maura Linda Sitanggang,PhD

DIrektur Jenderal Bina

Kefarmasian dan Alat Kesehatan

2. Drs. Bayu Teja Muliawan,M.Pharm., MM., Apt

DIrektur Bina PelayananKefarmasian

3. Dra. R. Dettle Yullanti, Apt.,M.Si

DIrektur Bina Produksi dan

Distribusi Kefarmasian

4. drg. Arianti Anaya Indradjid,MKM

DIrektur Bina Produksi dan

Distribusi Alat Kesehatan

5. Dra. Engko SosialineMagdalena, Apt, M. Biomed

DIrektur Bina Obat Publik dan

Perbekalan Kesehatan

6. Dra. Evrina, Apt Dit. Bina Obat Publik dan


7. Sandy WIfaqah, S.Farm., Apt Sesditjen Bina Kefarmasian danAlat Kesehatan

8. Dra. Nurma Hidayati, M.Epid Badan Pengawas Obat danMakanan (BPOM)

9. dr. Irma Ardiana, MAPS Badan Kependudukan danKeluarga Berencana Nasional(BKKBN)

10. Tedo Arya Badan Penyelenggara JaminanSosial Kesehatan (BPJSKesesehatan)

11. Iqbal Badan Penyelenggara JaminanSosial Kesehatan (BPJSKesesehatan)


12. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto,M.MedSc., Ph.D

Ketua Tim Ahli

13. Prof. dr. Rianto Setiabudy,Sp.FK

Wakil Kelua Tim Ahli

14. Prof. dr. Abdul Muthalib,

Sp.PD., KHOMAnggota Tim Ahli

15. Prof. dr. Taralan Tambunan,

Sp.A(K)Anggota Tim Ahli

16. Prof. dr. Armen Muchtar,

Sp.FK(K)Anggota Tim Ahli

17. Prof. dr. Hanafi B Trisnohadi,

Sp.PD, KKV, FINASIMAnggota Tim Ahli

18. Prof. DR. dr. Retno WIdowati

Soebaryo, Sp.KK(K)Anggota Tim Ahli

19. Prof. Sri Rezekl S.

Hadinegoro, Sp.A (K)Anggota Tim Ahli

20. Prof. DR. dr. Inge Sutanto,M.Ptiil

Anggota Tim Ahli

21. Prof. DR. dr. Sarwono

Waspadji, Sp.PD (KEMD)Anggota Tim Ahli

22. Prof. dr. Arini Setiawati, Ph.D Anggota Tim Ahli

23. Prof. DR. Sri Suryawati Anggota Tim Ahli

24. Prof. dr. Cissy BKartasasmita, Sp.AK., MSc

Anggota Tim Ahli

25. Prof. dr. Parlindungan Siregar,Sp.PD, KGH(K)

Anggota Tim Ahli


26. Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D.,

Sp.PAnggota Tim Ahli

27. dr. Murdani Abdullah, Sp.PD-KGEH

Anggota Tim Ahli

28. dr. Robert Reverger, Sp.KJ Anggota Tim Ahli

29. dr. Dede Gunawan Sp.S Anggota Tim Ahli

30. DR. Ema Kristin, Apt Anggota Tim Ahli

31. dr. Erwin Astha Triyono,Sp.PD., KPTI

Anggota Tim Ahli

32. dr. Gatot Purwoto, Sp.OG(K) Anggota Tim Ahli

33. dr. Gunawan Darmansjah,Sp.An

Anggota Tim Ahli

34 dr. Sawitri Darmiati, Sp.Rad Anggota Tim Ahli

35. drg. Silvia Desiree, Sp.KGA Anggota Tim Ahli

36. dr. Wulyo Rajabto, Sp.PD Anggota Tim Ahli

37. dr. Vima Dwi Oktariana, Sp.M (K) Anggota Tim Ahli

38. Dra. Dwiana Andayani, Apt Anggota Tim Ahli

39. Dra. Triyekti Hidayati, Apt Anggota Tim Ahli

40. dr. H. Dams Sahmedi, M.Si Anggota Tim Ahli

41. dr. Santi Rosamartia Anggota Tim Ahli

42. dr. Tisna Misnawati Anggota Tim Ahli

43. CicikAgustina, S.Farm., Apt Anggota Tim Ahli

44. dr. Rizki Rahayuningsih Anggota Tim Ahli


45. dr. Sugito Wonodirekso Anggota Tim Ahli

46. Drs. Rahbudi Helmi.Apt.,MKM

Dit. Bina Produksi dan Distrtibusi

Alat Kesehatan.

47. Lestin, S.SL, Apt Dit. Bina Produksi dan Distrtibusi

Alat Kesehatan.

48. Eva Silvia, S.Si., Apt Dit. Bina Produksi dan Distrtibusi

Alat Kesehatan.

49. Albert Christanto, S.Farm., Apt Dit Bina Obat Publik dan


50. Dwi P Yettyningsih Sesditjen Bina Kefarmasian danAlat Kesehatan.

51. Anita Nur Fitrana Sesditjen Bina Kefarmasian danAlat Kesehatan.

52. Vera Asmadhani, S.Farm Biro Hukum dan Organisasi,Sekretariat Jenderal Kementerian

Kesehatan.

53. Utami Gita Biro Hukum dan Organisasi,Sekretariat Jenderal Kementerian

Kesehatan.

54. Endang Budi Hastuti Dit. Pengendalian PenyakitMenular Langsung, DitjenPengendalian Penyakit danPenyehatan Lingkungan.

55. dr. Meiiina Farikha Dit. Pengendalian PenyakitMenular Langsung, DitjenPengendalian Penyakit danPenyehatan Lingkungan.


56. EliWinardi, SKM, MKM Subdit Pengendalian Diare danInfeksl Saluran Pencemaan, Dit.Pengendalian Penyakit MenuiarLangsung, Ditjen PengendalianPenyakit dan PenyehatanLingkungan.

57. Totok Haryanto Subdit Pengendalian Tuberkolosis,Dit. Pengendalian PenyakitMenuiar Langsung, DitjenPengendalian Penyakit danPenyehatan Lingkungan.

58. YayukAgusin Hapsari, SKM Dit. Pengendalian PenyakitBersumber Binatang, DitjenPengendalian Penyakit danPenyehatan Lingkungan.

59. dr. Eksi Wijayanti, M.Epid Subdit Filariasis dan Kecaclngan,Dit. Pengendalian PenyakitBersumber Binatang, DitjenPengendalian Penyakit danPenyehatan Lingkungan.

60. dr. Woro Wijati Subdit Pengendalian Malaria, Dit.Pengendalian Penyakit BersumberBinatang, Ditjen PengendalianPenyakit dan PenyehatanLingkungan.

61. dr. Chita Septlawati, MKM Subdit Pengendalian PenyakitJantung dan Pembuluh Darah,Dit. Pengendalian Penyakit TidakMenuiar, Ditjen PengendalianPenyakit dan PenyehatanLingkungan.


62. Aries Hamzah Subdit Pengendalian PenyakitKronis dan Degeneratif, Dit.Pengendalian Penyakit TidakMenular, Ditjen PengendalianPenyakit dan PenyehatanLingkungan.

63. Meily Subdit BIna Pelayanan Gigi danMulut, Dit. Bina Upaya KesehatanDasar, Ditjen Bina UpayaKesehatan.

64. drg. Renta Yulfa Zaini Subdit Bina Pelayanan Gigi danMulut, Dit. Bina Upaya KesehatanDasar, Ditjen Bina UpayaKesehatan.

65. dr. Edduwar Idul RiyadiMangiri, Sp.KJ

Dit. Bina Kesehatan Jiwa, DitjenBina Upaya Kesehatan.

66. dr. Gerald Mario Semen,

Sp.KJDit. Bina Kesehatan Jiwa, DitjenBina Upaya Kesehatan.

67. dr. Herbert SIdabutar, Sp.K Dit. Bina Kesehatan Jiwa, DitjenBina Upaya Kesehatan.

68. Rini Dit. Bina Kesehatan Jiwa, DitjenBina Upaya Kesehatan.

69. dr. Berta Dit. Bina Upaya Kesehatan Dasar,Ditjen Bina Upaya Kesehatan.

70. dr. Achmad Agus Fahriza Dit. Bina Upaya KesehatanRujukan, Ditjen Bina UpayaKesehatan.

71. dr. Jehezklel Panjaitan Dit. Bina Kesehatan Ibu, DitjenBina Gizi dan Kesehatan Ibu dan

Anak.


72. Milwiyandra Dit. Bina Kesehatan Ibu, DitjenBina Gizi dan Kesehatan Ibu dan

Anak.

73. Sri Hasti Dit. Bina Kesehatan Ibu, DitjenBina Gizi dan Kesehatan Ibu dan

Anak.

74. dr. Nancy Dian Anggraeni,M.Epid

Dit. Bina Kesehatan Anak, DitjenBina Gizi dan Kesehatan Ibu dan

Anak.

75. dr. Laila M Dit. Bina Kesehatan Anak, DitjenBina Gizi dan Kesehatan Ibu dan

Anak.

76. Elmy Rindang Dit. Bina Gizi, Ditjen Bina Gizi danKesehatan Ibu dan Anak.

77. Yunimar Usman, SKM., MPH Dit. Bina Gizi, Ditjen Bina Gizi danKesehatan Ibu dan Anak.

78. H. Muhammad Adil Dit. Bina Gizi, Ditjen Bina Gizi danKesehatan Ibu dan Anak.

79. dr. Rezavitawanti PPKD

80. DR. Sumaryono, Sp.PD.KR RSUPN Cipto Mangunkusumo,Jakarta

81. dr. Windy Keumala B, Sp.KK RSUPN Cipto Mangunkusumo,Jakarta

82. Dra. YullaTrisna.Apt.,M.Pharm

RSUPN Cipto Mangunkusumo,Jakarta

83. Dra. Siska Amelia, Apt RS Jantung dan Pembuluh DarahHarapan Kita, Jakarta

84. Dra. Guswita, Apt RS Kankes Dharmais, Jakarta


85. Vidya Rachmawati RSUP Hasan Sadikin, Bandung,Jawa Barat

86. Alkhamudi, S.Si., Apt., MARS RSUP KarladI, Semarang, JawaTengah

87. Dra. Citra Wahyuningsih, Apt RSUP Sanglah Denpasar, Bali

88. A. Milayanti Kaimuddin, S.Si.,Apt

RSUP Wahidin Sudirohusodo,

Makassar

89. Wlwin ApriyantI, S.Farm., Apt RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM,

Lampung Selatan

90. Yunida SImanjuntak, S.Farm.,Apt

RSUD Emaldi Bahar Sumatera

Selatan

91. Dra. SitI Farlda, Sp.FRS RSUD Dr. Soetomo, Jawa Timur

92. Dra. Arofa Idha, M.Farm-Klin.,Apt

RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang

93. H. JumAidll, S.SI., Apt., M.SI Dinas Kesehatan Bengkulu

94. Watiyu Santoso, SKM Dinas Kesehatan Prov. Banten

95. Yusnl MariianI, S.SI., Apt Dinas Kesehatan Prov. Banten

98. Dra. Raiyan, Apt Dinas Kesehatan Kota TangerangSelatan

97. Wulan Yuliastuti, S.Farm., Apt Dinas Kesehatan Kota TangerangSelatan

98. Kamaludin Dinas Kesehatan Kota TangerangSelatan

99. Dra. Linami Jamil, Apt Dinas Kesehatan Prov. Sumatera

Barat


100. dr. H. Bachtiar Baso, M.Kes Dinas Kesehatan Prov. Sulawesi

Selatan

101. Dra. Ulfa Tri Hardiningtyas,Apt

Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan

Timur

102. Drs. M. Arif Zaidi, Apt Dinas Kesehatan Prov. Jawa Timur

103. Wamingsih, S.Si.,Apt Dinas Kesehatan Prov. Jawa Barat

104. Drs. H. Akhmad Yani, MSi.,

AptDinas Kesehatan Prov. Kalimantan

Selatan

105. Dra. Henny Apiita R, MSi., Apt Dinas Kesehatan Prov. Daerah

Istimewa Yogyakarta

106. Ayu Candra Dew! Badan Pengawas Obat danMakanan (BPOM)

107. Pardi Badan Kependudukan danKeluarga Berencana Nasional(BKKBN)

108. Wind! Sari A Badan Kependudukan danKeluarga Berencana Nasional(BKKBN)

109. dr. H. Djamal Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

110. dr. Albert Maramis, Sp.KJ(K) Perhimpunan Dokter SpesialisKesehatan Jiwa Indonesia

(PDSKJI)

111. Prof. Dr. Sasanto, Sp.KJ(K) Perhimpunan Dokter SpesialisKesehatan Jiwa Indonesia

(PDSKJI)

112. dr. Nunmiati Amir, Sp.KJ Perhimpunan Dokter SpesialisKesehatan Jiwa Indonesia

(PDSKJI)


113. dr. Benny Zulkamain, Sp.Rad Perhimpunan Dokter SpesialisRadiologI Indonesia (PDSRI)

114. dr. Rudy Hidayat Indonesian Rheumatism

Association (IRA)

115. DR. drg. Hendrik Setia Budi,M.Kes

Persatuan Dokter Gigi Indonesia(PDGI)

116. dr. Diah Handayani, Sp.P(K) Perhimpunan Dokter ParuIndonesia (PDPI)

117. dr.Yulvina, Sp.THT-KL Perhimpunan Dokter SpesialisTelingga Hidung dan Tenggorokan- Bedah kepala dan LeherIndonesia (PERHATI-KL)

118. dr. Isman Firdaus, Sp.PD Perhimpunan Dokter SpesialisKardiovaskuler Indonesia (PERKI)

119. dr. Prasetyo, Sp.PD Perhimpunan Dokter SpesialisPenyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

120. dr. Djumhana, Sp.PD Perhimpunan Hematologi OnkologiMedlk Penyakit dalam Indonesia(PERHOMPEDIN)

121. Eko Sriwidyawati, S.Si.M.Farm PI Kimia Farma

122. M. Tahir PI Kimia Farma

123. Tjut Vina PI. Bio Farma

124. Syamsui Had! PI Indofarma. tbk

125. Zakaria PI. Phapros

126. Fitri Wiriadinata PI Phapros

127. dr. IndriastutI PI Phapros


128. Suyatno PT. indofarma

129. Hilda Yani PT. Indofarma

130. Lana Marliany PT. Indofarma

131. dr. Zomi Fadia Dit. Bina Pelayanan Kefarmasian

132. Dra. Etna Viaza, Apt Dit. Bina Pelayanan Kefarmasian

133. Sari Mutiarani, S.Si., Apt Dit. Bina Pelayanan Kefarmasian

134. Endah Septni Restiati,S.Farm., Apt

Dit. Bina Pelayanan Kefarmasian

135. Vitri Saiiati, AMF Dit. Bina Pelayanan Kefarmasian

136. Mantiza Perdana H.K,

S.Farm., AptDit. Bina Pelayanan Kefarmasian

137. Medina Yuslihani, S.Farm.,

AptDit. Bina Pelayanan Kefarmasian

138. Rosa Laila Sari Murti,

M.Farm.,AptDit. Bina Pelayanan Kefarmasian

139. Dwi Nur Pratiwi, S.SI., Apt Dit. Bina Pelayanan Kefarmasian

140. Nur'aenI, S.Far., Apt Dit. Bina Pelayanan Kefarmasian

141 Dirgahayu Sari Agustina,S.Farm, Apt.


142. Shinta Rizki Mandarini, AMF Dit. Bina Pelayanan Kefarmasian

143. Erie Gusnellyanti, S.Si., Apt Dit. Bina Pelayanan Kefarmasian

144. Desko Irianto, SH Dit. Bina Pelayanan Kefarmasian

145. Andrie Fithriansyah, S.Farm.,Apt



146. Yeni, S.Farm Dit. BIna Pelayanan Kefarmaslan

147. RiaAstuti, S.Farm., Apt DIt. BIna Pelayanan Kefarmaslan

148. Apiilya Prihayati, AMF DIt. BIna Pelayanan Kefarmaslan

149. Siti Martati DIt. BIna Pelayanan Kefarmaslan

150. Muhamad Aslih DIt. BIna Pelayanan Kefarmaslan

151. Badrun Samsi DIt. BIna Pelayanan Kefarmaslan

152. Rita Indiyani DIt. BIna Pelayanan Kefarmaslan

153. Udin DIt. BIna Pelayanan Kefarmaslan


LAMPIRAN IV

PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI KETUA/ WAKIL KETUA/ ANGGOTA

TIM AHLI KOMITE NASIONAL PENYUSUNAN DOEN

PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI KETUA/WAKIL KETUA/ ANGGOTA TIM AHLI

KOMITE NASIONAL PENYUSUNAN DOEN

Saya yang Bertandatangan di bawah ini,

Nama

Alamat

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia menjadi Ketua/Wakil Ketua/Anggota Tim*) dalam

Komnas Penyusunan DOEN 2015.

2. Bersedia menghadiri rapat-rapat pembahasan teknis dan

pertemuan pleno Penyusunan DOEN 2015.

3. Bersedia menandatangani Surat Pemyataan Bebas Konflik

Kepentingan.

Jakarta,

*) Coret yang tidak perlu


LAMPIRAN V

^ SURAT PERNYATAAN BEBAS KONFLIK KEPENTINGAN

SURAT PERNYATAAN

BEBAS KONFLIK KEPENTINGAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama

Alamat

Dengan ini menyatakan sebagai berikut

1. Kesediaan saya duduk dalam Komite Nasional Daftar Obat Esensial Nasional

(selanjutnya disebut Komnas Penyusunan DOEN) adalah bersifat sukarela,didasarkan pada kapitasi keilmuan yang saya miliki, dan tidak terpengaruh olehsuatu kepentingan apapun, baik yang berupa kedudukan, finansial, maupunfaktor lain yang dapat mempengamhi netralitas saya dalam mengemukakanpendapat di forum-forum resmi rapat Komnas Penyusunan DOEN.

2. Saya tidak memiliki hubungan keluarga atau kerabat apapun, apalagi memiliki,menjalankan, mengendalikan, mempunyai kepentingan atau bekerja padaperusahaan atau fasilitas lain yang akan mempengaruhi pendapat dan

pertimbangan saya dalam pengambilan keputusan pada forum rapat KomnasPenyusunan DOEN.

3. Saya tidak mengharapkan, meminta atau menerima imbalan atau uang atauapapun yang bernilai dari seseorang, organisasi, atau perusahaan, baik

secara langsung atau tidak langsung dalam jumlah sedemikian mempengaruhiobyektivitas saya dalam memberikan pertimbangan atau pengambilankeputusan pada rapat Komnas Penyusunan DOEN.

4. Saya tidak akan bertindak sebagai wakil resmi suatu badan dalam membelipertimbangan pada rakyat Komnas Penyusunan pertimbangan pada rapatKomnas Penyusunan DOEN yang dapat menghilangkan obyektivitas sayaselaku individu yang ditunjuk dan bertanggungjawab secara ilmiah dan etikpada rapat pengambilan keputusan terkait dengan Komnas PenyusunanDOEN.


5. Jika dalam melaksanakan tugas sebagai anggota Komnas saya mempunyaikonflik atau resiko kepentingan terhadap obatyang sedang/atau akan dibahas,maka saya wajib memberitahukan kepada Ketua Tim Ahli atau Direktur BinaPelayanan Kefarmaslan mengenai hal in! dan selanjutnya saya tidak akan ikutserta dalam pelaksanaan pengambilan keputusan.

6. Setiap proses dan hasil rapat Komnas Penyusunan DOEN bersifat rahasia.Oleh sebab itu saya tidak akan menyampaikan informasi apapun yangdihasilkan dari pertemuan resmi kegiatan dari pertemuan resmi kegiatanpertemuan/rapat Komnas Penyusunan DOEN dengan cara apapun dan aiasanapapun tanpa persetujuan dari Ketua Tim Ahli dan Anggota Komnas yang lain.

7. Jika dapat dibuktikan secara etik saya tidak mampu memenuhi keenambutir pemyataan di atas, maka saya bersedia sewaktu-waktu menyatakanmengundurkan diri.

Yang membuat surat pemyataan

Nama Lengkap Tanggal


LAMPIRAN VI

REKAPITULASI USULAN REVISI DOEN

REKAPITULASI USULAN REVISI DOEN

Usulan dari

Nama Instansi

Alamat lengkap

No Telp/Fax

NO

KELAS

TERAPI

1

NAMA

OBAT

BENTUK

SEDIAAN DAN

KEKUATAN

KEMASAN

PERUBAHAN

{+) (-)

ALASAN

Keterangan:*) Kelas terapi sesuai dengan DOEN 2013**) Nama obat dicantumkan dalam nama generik***) Berdasarkan literatur/acuan/pustaka terpercaya***) Dilampirkan literatur/acuan/pustaka terkait

Cap/tanda tangan

Nama Terana

NIP.

.2014


LAMPIRAN VII

DAFTAR SINGKATAN

Daftar Singkatan

btl botol

FDC Fixed Dose Combination

g gram

HCI Hidroklorida

ih inhalasi

in] injeksi

inj i.k. injeksi intrakutan

inj i.m. injeksi intramuskular

inj i.v. injeksi Intravena

m, inj p.v. injeksi paravertebral

inj s.k. injeksi subkutan

l.U Internationai Units

kapl kaplet

kaps kapsul

kaps dalam minyak kapsul dalam minyak

kaps lunak kapsul lunak

KDT Kombinasi Dosis Tetap

lar larutan

lar rektal larutan rektal

lar inf larutan infus

If limes flocculation

MDI Meter Dose Inhaler

meg mikrogram

mg miligram

mL mill liter

Serb serbuk

Serb inj serbuk injeksi


Serb inj i.v. : serbuk injeksi intravena

sir : sirup

sir kering : sirup kering

sol : solution

sup ; supositoria

SUSP ; suspensi

tab : tablet

tab sal ; tablet salut

SR : Sustained Release

tab vaginal : tablet vaginal

tts ; tetes

tts mata ; tetes mata

tts telinga ; tetes telinga

T.U : Tuberculin Unit


LAMPIRAN Vlll

INDEKS KELAS TERAPI

INDEKS KELAS TERAPI

NO KELAS TERAPI HALAMAN

1.

ANALGESIK,ANTIPIRETIK,

ANTIINFLAMASI NONSTEROID,ANTIPIRAI

5, 50

1.1 ANALGESIKNARKOTIK 5, 50

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK 6, 50

1.3 ANTIPIRAI 6,51

2. ANESTETIK 6, 51

2.1 ANESTETIK LOKAL 6, 51

2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 7,51

2.3OBAT untuk PROSEDUR PRE

OPERATIF7,51

3ANTIALERGI dan OBAT untuk

ANAFILAKSIS8, 52

4ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk

KERACUNAN8,52

4.1 KHUSUS 8,52

4.2 UMUM 9,52

5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 9,52

6 ANTIINFEKSI 10,53

6.1 ANTELMINTIK 10,53



6.1.1 Antelmintik Intestinal 10.53

6.1.2 Antifilaria 10,54

6.1.3 Antisistosoma 10,54

6.2 ANTIBAKTERI 11,54

6.2.1 Beta Laktam 11,54

6.2.2 Antibakteri Lain 12,55

6.2.2.1 Tetrasiklin 12,55

6.2.2.2 Kloramfenikol 12, 55

6.2.2.3 Sulfametoksazol-T rimetoprim 12, 55

6.2.2.4 Makrolid 13,56

6.2.2.5 Aminoglikosida 13,56

6.2.2.6 Kiunolon 13,56

6.2.2.7 Penggunaan Khusus 13,56

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS 14.57

6.3.1 Antilepra 14,57

6.3.2 Antituberkulosis 14, 57

6.4 ANTIFUNGI 17,59

6.5 ANTIPROTOZOA 17,59

6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis 17,59

6.5.2 Antimalaria 18.60

6.5.2.1 Untuk Pencegahan 18,60



6.5.2.2 Untuk Pengobatan 18.60

6.6 ANTIVIRUS 18.60

6.6.1 Aniiherpes 18.60

6.6.2 Antiretroviral 19.61

6.6.2.1Nucleoside Reverse TranscriptaseInhibitor (NRTI)

19.61

6.6.2.2Nan Nucleoside Reverse

Transcriptase Inhibitor (NNRTI)19,61

6.6.2.3 Protease Inhibitor 19,61

7 ANTIMIGREN 20.61

8

ANTINEOPLASTiK,

IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk

TERAPI PALIATIF

20.61

8.1 HORMON DAN ANTIHORMON 20,61

8.2 IMUNOSUPRESAN 20.61

8.3 SITOTOKSIK 21,62

8.4 LAIN-LAIN 23.62

9 ANTIPARKINSON 23.62

10 OBATyang MEMPENGARUHIDARAH 24.62

10.1 ANTIANEMIA 24.62

10.2OBAT yang MEMPENGARUHIKOAGULASI

24.62



10.3 INTOKSIKASl ZAT BESI 24,63

11PRODUK DARAH dan PENGGANTI

PLASMA25.63

11.1 PRODUK DARAH 25.63

11.2PENGGANTI PLASMA dan PLASMA

EKSPANDER25.63

12 DIAGNOSTIK 25.63

12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI 25.63

12.2 TES FUNGS! 26.63

12.2.1 Ginjal 26.63

12.2.2 Mata 26.63

12.3 TES KULIT 26, 63

13 ANTISEPTIKdan DISINFEKTAN 26,64

13.1 ANTISEPTIK 26,64

13.2 DISINFEKTAN 26,64

14OBAT dan BAHAN untuk GIG! dan

MULUT27,64

14.1

ANTISEPTIKdan BAHAN

untuk PERAWATAN SALURAN AKAR

GIGI

27, 64

14.2 ANTIFUNGIOROFARINGEAL 27.65

14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES 28, 65

14.4 BAHAN TUMPAT 28,65



14.5 PREPARATLAINNYA 28,65

15 DIURETIK 29,66

16MORMON, OBAT ENDOKRIN LAINdan KONTRASEPSI

29,66

16.1 MORMON ANTIDIURETIK 29,66

16.2 ANTIDIABETES 29,66

16.2.1 Antidiabetes, Oral 29,66

16.2.2 Antidlabetes, Parenteral 30,67

16.3MORMON KELAMIN dan OBATyangMEMPENGARUMIFERTILITAS

30,67

16.3.1 Androgen 30,67

16.3.2 Estrogen 30,67

16.3.3 Progestogen 30,67

16.3.4 Kontraseptik 31,67

16.3.4.1 Kontraseptik, Oral 31,67

16.3.4.2 Kontraseptik, Parenteral 31,68

16.3.4.3 Kontraseptik, Implan 31,68

16.3.5 Lain-lain 31,68

16.4 MORMON TIROID dan ANTITIROID 31,68

16.5 KORTIKOSTEROID 31,68

17 OBATKARDIOVASKULER 32,68



17.1 ANTIANGINA 32,68

17.2 ANTIARITMIA 32,69

17.3 ANTIHIPERTENSI 33,69

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET 34,70

17.5 TROMBOLITIK 34,70

17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG 34,70

17.7OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK

dan SEPSIS35,70

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA 35.70

18 OBAT TOPIKAL untuk KULIT 36,71

18.1 ANTIAKNE 36.71

18.2 ANTIBAKTERI 36.71

18.3 ANTIFUNGI 36,71

18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 36,71

18.5ANTISKABIESdan

ANTIPEDIKULOSIS37.72

18.6 KAUSTIK 37,72

18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK 37,72

18.8 LAIN-LAIN 37,72

19 LARUTAN DIALISIS PERITONEAL 37,72



20LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan

LAIN-LAIN38,73

20.1 ORAL 38,73

20.2 PARENTERAL 38,73

20.3 LAIN-LAIN 38,73

21 OBATuntuk MATA 38,73

21.1 ANESTETIK LOKAL 39,73

21.2 ANTIMIKROBA 39,73

21.3 ANTIINFLAMASI 39,74

21.4 MIDRIATIK 39,74

21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 39,74

22 OKSITOSIK 40,74

23 PSIKOFARMAKA 40,74

23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA 40,74

23.2 ANTIDEPRESI 40,74

23.3 ANTIOBSESIKOMPULSI 41,75

23.4 ANTIPSIKOSIS 41,75

23.5OBAT untukADHD (attention deficithyperactivity disorder)

42,75

23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR 42.76

23.7OBAT untuk PROGRAM

KETERGANTUNGAN42,76


NO KELASTERAPI HALAMAN

24RELAKSAN OTOT PERIFER dan

PENGHAMBAT KOLINESTERASE42,76

24.1PENGHAMBATdan PEMACU

TRANSMISINEUROMUSKULER42,76

24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS 42,76

25 OBAT untuk SALURAN CERNA 43,76

25.1 ANTASlDAdanANTIULKUS 43,76

25.2 ANTIEMETIK 43,77

25.3 ANTIHEMOROID 44,77

25.4 ANTISPASMODIK 44,77

25.5 OBAT untuk DIARE 44,77

25.6 KATARTIK 45,78

25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI 45,78

26 OBAT untuk SALURAN NAPAS 45,78

26.1 ANTIASMA 45,78

26.2 ANTITUSIF 46,79

26.3 EKSPEKTORAN 46,79

26.4OBAT untuk PENYAKIT PARU

OBSTRUKSIKRONIS46,79

27OBATyang MEMPENGARUHISISTEMIMUN

47,79



27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN 47.79

27.2 VAKSIN 48.80

28OBAT untuk TELINGA, HIDUNG dan

TENGGOROKAN48.81

m,29 VITAMIN dan MINERAL 49. 81


LAMPIRAN IX

INDEKS NAMA OBAT

INDEKS NAMA OBAT

A.B.U.I, 47. 80

A.B.U.II, 47. 80

A.D.S. 47. 80

A.T.S. 47. 80

adrenalin. 8. 28. 35. 46. 52.65, 78

air untuk injeksi. 38. 73

albendazol. 10. 53

aiopurinol. 6. 51

amfoterisin B. 17. 39

aminofiiln. 45. 78

amiodaron. 32

amitrlptllln. 40. 74

amiodipln. 33. 69

amoksisllin, 11. 54

ampisllin. 11. 54

anastrozol. 20

antasida. 43. 76

artemether. 18. 60

artesunat, 18. 60

articulating paper, 28. 66

asam asetilsalisilat. 34.70

asam askorbat. 49. 81

asam folat. 24. 49, 62. 82

asam retinoat. 36. 71

asam salisilat. 36. 37. 72

asetazolamid. 39

asetosal. 34. 70

asiklovir. 18. 60

asparaginase. 21

atapulgit. 44. 77

atenolol. 32. 33. 68, 69

atrakurium. 42

atropln. 7. 8. 39. 44. 51, 52.77

azatloprin. 20

bahan tumpatan sementara.28, 65

barium sulfat. 25

bedak salisil, 37. 72

benzatin benzil penisilin, 11.55


benzerazid, 23

betametason, 36, 39, 71, 74

bisakodil, 45, 78

bleomisin, 21

budesonid, 45

bupivakain, 6

bupivakain heavy, 7

busulfan, 21

CHKM, 27, 64

coal tar, 37, 72

dialisa peritoneal, 37

diazepam, 8, 9, 40, 51, 52,74

dletiikarbamazin, 10, 54

difenhldramin, 8, 52

digoksin, 32, 34, 69, 70

diltiazem, 32, 33, 69

dimenhidrinat, 43, 77

dobutamin, 35

doksisiklin, 12, 18, 55, 60

doksorubisin, 21

domperldon, 43, 77

dopamin, 35

dosetaksel, 21

dakarbazin, 21

daktlnomisin, 21

dapson, 14, 57

dauncrubisln, 21

deferoksamin mesllat, 24

deksametason, 8, 20, 31, 45,52, 68, 78

depo medroksi progesteronasetat, 30

desmopresin, 29

efavirens, 19

epinefrin, 8, 28, 35, 46, 52,65, 78

ergokaisiferoi, 49, 81

ergotamin, 20, 61

eritromosin, 13, 56

estrogen terkonjugasi, 30

etanol 70%, 26, 64

etil klorida, 7, 28, 51, 66


etinilestradiol, 30, 31, 67

etoposid, 21

eugenol, 27, 64

furosemid, 29, 34, 66, 70

faktor VIII, 25

faktor IX kompleks, 25

fenltoln, 9, 53

fenobarbltal, 9, 53

fenofibrat, 35, 70

fenoksimetil penisilin, 11, 55

fentanil, 5

ferro femorat, 49, 82

ferro glukonat, 49, 82

ferro sulfat, 24. 49. 62, 82

fitomenadion, 24, 62

flufenazin, 41, 75

flukonazol, 17

fluoksetin, 40, 74

fluor, 28, 65

fluoresein, 26, 63

fluorourasil, 22

formokresol, 27, 64

fraksi protein plasma, 25

gadodiamid, 26

garam oralit, 38, 44, 73, 77

gemfibrozll, 35

gentamisin, 13, 39

glass ionomer ART, 28, 65

gllbenklamid, 29, 66

gllpizid, 30, 67

gliseril trinitrat, 32, 69

gliserin, 45, 78

griseofulvin, micronized, 17,59

gutta percha dan paperpoints, 27, 64

haloperidol, 41, 75

halotan, 7

hemodialisa, 37

heparln, Na, 24

hidrogen peroksida, 26, 48,64, 81


hidroklorotiazid, 29, 33, 66,

69

hidrokortison, 32, 37, 68, 72

hidroksi urea, 22

hidroksiklorokuin, 20

hiosin butilbromid, 44, 77

human tetanus

immunoglobulin, 47, 79

hydroxyl ethyl starch, 25

isosorbid dinitrat, 32, 35, 69,

70

ibuprofen, 6, 50

ifosfamid, 22

indakaterol maleat, 46

insulin intermediate, 30

insulin regular, 30

ioheksol, 26

iopamidol, 26

ipratropium bromida, 46, 47,79

isofluran, 7

isoniazid, 14, 15, 16,17, 57,58, 59

K

kafein, 20,61

kalamin, 37, 72

kalium klorida, 38

kalk, 49, 82

kalsium folinat, 23

kalsium glukonat, 8, 49, 81

kalsium hidroksida, 27, 64

kalsium hipoklorit, 27, 64

kalsium karbonat, 49, 81

kalsium laktat, 49, 82

kaptopril, 33,35, 69, 70

karbamazepin, 9, 53

karbogliserin, 48, 81

karbon aktif, 9, 52

karvedilol, 35

ketamin, 7, 51

174 Daftar Obat Esensial Naslonal 2015

ketokonazol, 17, 36, 59, 71

ketoprofen, 6

klofazimin, 14, 57

klorheksidin, 26, 27, 64, 65

klorpromazin, 41, 43, 75, 77

klomifen sitrat, 31

klomipramin, 41

klonidin, 33

klorambusil, 22

kloramfenikol, 12, 36, 39,55, 73

klorfeniramin, 8, 52

klorfenol kamfer mentol, 27,64

klorpromazin, 41, 43, 75, 77

klozapin, 41

kodein, 5,46, 50, 79

kolkisin, 6, 51

kombinasi (anak): Paduandalam bentuk dosis tetap(KDT/FDC), rifampisin,isoniazid, pirazinamid, 15,16,17, 58, 59

kombinasi (anak): Paduandalam bentuk dosis tetap(KDT/FDC), rifampisin,isoniazid, 15,16,17, 58, 59

kombinasi (anak): Paduandalam bentuk kombipak,rifampisin, isoniazid,pirazinamid, 15,16,17, 58,59

kombinasi (anak): Paduandalam bentuk kombipak,rifampisin, isoniazid, 15,16,17,58,59

kombinasi (dewasa): Paduandalam bentuk dosis tetap(KDT/FDC), rifampisin,isoniazid, pirazinamid,etambutol, 14,15, 57, 58

kombinasi (dewasa): Paduandalam bentuk dosis tetap(KDT/FDC), rifampisin,isoniazid, 14,15, 57, 58

kombinasi (dewasa): Paduandalam bentuk kombipak,rifampisin, isoniazid,pirazinamid, etambutol, 14,15, 57, 58

kombinasi (dewasa): Paduandalam bentuk kombipak,rifampisin, isoniazid,etambutol, 14,15, 57, 58

kombinasi: dihidro artemisin,

piperakuin, 18, 60

kombinasi: zidovudin,

lamivudin, 19

^ Daftar Obat Esensial Nasional 2015 175

kombinasi FDC (anak):zidovudin, lamivudin,

nevirapin, 19

kombinasi: ergotamin, kafein,20, 61

kombinasi: ferro sulfat, asam

folat, 49, 82

kombinasi: ferro sulfat, ferro

fumarat, ferro glukonat, asamfolat, 49,82

kombinasi: ipratropiumbromida, salbutamol, 47, 79

kombinasi: levonorgestrel,etinilestradiol, 31,67

kombinasi: lopinavir, ritonavir(LPV/r), 19

kombinasi anestetik lokal

gigi: lidokain HCI, epinefrin,28, 65

kombinasi antifungi: asambenzoat,asam salisilat, 36, 71

kombinasi antihemoroid:

bismut subgalat,heksaklorofen, lidokain, sengoksida, 44, 77

kombinasi antiparkinson:benserazid, levodopa, 23

kombinasi kotrimoksazol:

sulfametoksazol dan

trimetoprim, 12, 55

kombinasi kotrimoksazol

(dewasa) sulfametoksazoldan trimetoprim, 12, 56

kombinasi kotrimoksazol forte

(dewasa) sulfametoksazoldan trimetoprim, 13, 56

komposit resin, 28, 65

kuinin, 18, 60

laktulosa, 45, 78

lamivudin, 19

larutan mengandung asamamino, 38

larutan mengandungelektrolit, 38, 73

larutan mengandungkarbohidrat, 38, 73

larutan mengandungkarbohidrat + elektrolit, 38

larutan mengandung lipid, 38

leukovorin, Ca, 23

levodopa, 23

levonorgestrel, 31, 67

levotiroksin, 31

lidokain, 7, 28, 33. 44, 48, 51,65, 66, 81


lisinopril, 34

litium karbonat, 42

lapinavir, 19

loratadin, 8, 52

lorazepam, 40

lugol, 31, 68

metronidazol, 13,17, 56, 59

midazolam, 8

mikonazol, 36, 71

mometason furoat, 37, 72

morfin, 5

M

magnesium sulfat, 9, 52, 53

manitol, 29, 38

mebendazol, 10, 54

medroksi progesteron asetat,30, 31,68

melfalan, 22

merkaptopurin, 22

mesna, 23

metadon, 42

metformin, 30, 67

metildopa, 34

metilergometrin, 40, 74

metilfenidat, 42

metilprednisolon, 20, 32,46,68, 78

metoklopramid, 43, 77

metotreksat, 21,22

n-asetil sistein, 46, 79

nalokson, 8

natrium aminohipurat, 26

natrium bikarbonat, 8, 38,

52, 73

natrium diklofenak, 6, 50

natrium hipoklorit, 27, 65

natrium tiosulfat, 8, 52

neostigmin, 42

nevirapin, 19

nifedipin, 34, 70

nikardipin, 34

nistatin, 17, 27, 36, 59, 65, 71

nitrogen oksida, 7

norepinefrin, 35

noretisteron, 30


oksigen, 7, 51

oksimetazolin, 48, 81

oksitosin, 40, 74

omeprazol, 43, 76

ondansetron, 44

paklitaksel, 22

paraformaldehid. 27, 64

parasetamol, 6, 50

pasta devitalisasi (nonarsen), 29, 66

pasta pengisi saluran akar,27, 65

pengganti plasma golongangelatin, 25

penisilin V, 11, 55

perak nitrat, 37, 72

perak sulfadiazin, 36, 71

permetrin, 37, 72

petidin, 5, 50

pilokarpin, 39

piridoksin, 49, 82

piridostigmin, 43

podofilin, 37

povidon lodin, 26, 64

pirantel pamoat, 10, 54

prazikuantel, 10, 54

prednison, 32, 68

primakuin, 18, 60

prokain benzilpenisilin, 11, 55

propiltiourasil, 31, 68

propofol, 7

propranolol, 33, 69

protamin sulfat, 9, 24

ranitidin, 43, 76

retinol, 49, 82

rlfampisin, 14,15,16, 17, 57,58, 59

risperidon, 41

retanovir, 19

rokuronium, 42


salbutamol, 46, 79

salep 2-4, 37, 72

sefadroksil, 11

sefazolin, 11

sefiksim, 12

seftriakson, 12

serum anti bisa ular, 47, 80

serum antidifteri, 47, 80

serum antirabies, 47, 80

serum antitetanus, 47, 80

setirizin, 8, 52

sianokobalamin, 24, 62

siklofosfamid, 22

siklosporin, 21

simvastatin, 35, 71

siprofloksasin, 13, 39, 56

sisplatin, 23

sitarabin, 23

spironolakton, 29, 66

stavudin, 19

streptokinase, 34

streptomisin, 14, 57

sufentanil, 6

sulfametoksazol, 12,13, 55,56

sulfasalazin, 45

surgical ginggival pack, 29,66

tamoksifen, 20

terbutalin, 46

testosteron, 30

tetanus adsorbed toxoid, 48,

81

tetrakain, 39, 73

tetrasiklin, 12, 55

tiamin, 49, 82

timolol, 40

tiopental, 7

triheksifenidil, 23

trimetoprim, 12, 55, 56

tuberkulin protein purifiedderivative, 26, 63

urea, 37, 72


vitamin K1, 24, 62

vaksin BCG, 48, 80

vaksin campak, 48, 80

vaksin jerap difteri tetanus,48, 80

vaksin jerap tetanus (tetanusadsoited toxoid), 48, 81

vaksin kombinasi DPT-

hepatitis B, 48, 81

vaksin polio, 48, 81

vaksin rabies, untuk manusia,48, 81

valproat, 10, 42, 53, 76

valsartan, 34

vankomisin, 13

vasopresin, 29

verapamil, 33

vinblastin, 23

vinkristin, 23

vitamin A, 49, 82

vitamin B1, 49, 82

vitamin B12, 24, 62

vitamin C, 49, 81

vitamin D2, 49, 81

W

warfarin, 24

zidovudin, 19

zinc, 44, 78


perpustakaan.farmalkes.kemkes.go.idperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... ·...

Documents