A. Katarak

1.Pengertian

Katarak berasal dari bahasa Yunani ‘Katarrhakies” yang berarti air terjun.

Pada mata, katarak adalah keadaan dimana penglihatan kabur dan berasap seperti

tertutup oleh air terjun. Katarak adalah kekeruhan pada lensa.yang dapat terjadi akibat

hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa, atau akibat kedua-

duanya. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun

dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Kekeruhan pada lensa ini

mengakibatkan lensa tidak transparan, sehingga pupil akan berwarna putih atau abu-

abu. 1,2,3

2. Etiologi

a. Senilis

b. Traumatika

- Penetrasi

- Konkusi

- Radiasi inframerah

- Electrocution

c. Metabolik

- Diabetes

- Hipoglikemia

- Galaktosemia

- Hipokalsemia, dll

d. Toksik

- Steroid induced

- Chlorpromazine

- Busulphan, dll

f. Infeksi Maternal

- Rubella

- Toxoplasmosis

- Citomegalovirus

g. Konsumsi obat saat hamil

- Thalidomide

- Steroid

h. Katarak presenilis

- Myotonic dystrophy

- Dermatitis atopik

- GPUT dan defisiensi enzim GK

i. Sindroma dengan katarak

- Sindroma Down

- Sindroma Werner

- Sindroma Rothmund

- Sindroma Lowe

e. Komplikasi

- Uveitis anterior

- Kelainan herediter retina &

vitroretinal

- Myopia yang tinggi

- Keganasan intraokuler, dll

j. Herediter

k. Katarak sekunder

3. Anamnesis

Pertama-tama kita tanyakan identitas pasien. Katarak yang paling bayak

terjadi adalah katarak senilis, yaitu pada usia 50 tahun keatas, karena proses

degenerasi dari lensa, walaupun pada umur kurang dari 50 tahun dan anak-anak juga

dapat terjadi namun cukup jarang. Perlu pula ditanyakan suku bangsa, karena katarak

banyak terjadi pada penduduk Asia, terutama India, Nepal, Pakistan dan Cina.

Katarak merupakan 81% penyebab kebutaan di India dan 72% di Nepal dan Pakistan

serta 26% di Cina.

Pasien umumnya datang dengan keluhan utama pandangan yang semakin

kabur terutama ketika melihat jauh, dapat terjadi pada satu mata maupun kedua mata,

dapat pula gejalanya lebih berat pada salah satu mata. Pasien merasa pandangannya

seperti tertutup asap, dan silau pada siang hari karena cahaya yang bias oleh

kekeruhan lensa. Pasien juga dapat melaporkan bahwa melihat lebih nyaman pada

malam hari. Bila memakai kacamata, pasien merasa kacamatanya sangat cepat tidak

cocok lagi. Dapat pula disertai keluhan mata merah, berair-air maupun diplopia.

Untuk menyingkirkan diagnosis banding visus menurun perlahan mata

tenang, perlu ditanyakan apakah pasien mengeluh pandangan sempit seperti melihat

dalam terowongan, nyeri mata, mual, muntah dan nyeri kepala. Ditanyakan pula

apakah ada riwayat menggunakan kacamata, serta melihat benda terbang.

Perlu pula ditanyakan apakah ada riwayat trauma bola mata sebelumnya, dan

hal-hal yang menjadi faktor resiko katarak seperti penyakit diabetes mellitus,

obesitas, konsumsi alkohol, penggunaan obat steroid, riwayat keluarga yang

menderita katarak.

4. Pemeriksaan

Dari pemeriksaan fisik umum, pasien dapat datang dengan tekanan darah

tinggii namun kebanyakan keadaan umum dalam batas normal. Dari pemeriksaan

oftalmologis visus dapat mengalami penurunan bahkan kebutaan, Pada pemeriksaan

pada lensa didapatkan lensa keruh, dari tingkat kekeruhan ini kita dapat menentukan

apakah kataraknya dalam stadium imatur atau matur. Untuk mengetahuinya diberikan

obat tetes midriatika agar pupil melebar dan kita dapat melihat luas kekeruhan pada

lensa secara maksimal. Apabila lensa telah mengalami kekeruhan sepenuhnya maka

sudah masuk stadium matur. Dilakukan pula Shadow test, untuk melihat bayangan

iris pada lensa. Jika shadow test (-) berarti katarak dalam stadium matur.

Tentukan pula letak kekeruhan lensa, bila hanya tepi ekuator masih termasuk

stadium insipien, bila ditengah maka morfologinya adalah katarak nuklearis. Gejala

lain juga dapat terjadi pada kelainan mata lain.

Pemeriksaan ketajaman penglihatan dan dengan melihat lensa melalui senter

tangan, kaca pembesar, slit lamp, dan oftalmoskop sebaiknya dengan pupil

berdilatasi.

Dengan penyinaran miring ( 45 derajat dari poros mata) dapat dinilai kekeruhan lensa

dengan mengamati lebar pinggir iris pada lensa yang keruh ( iris shadow ). Bila letak

bayangan jauh dan besar berarti kataraknya imatur, sedang bayangan kecil dan dekat

dengan pupil terjadi pada katarak matur.

B. KATARAK SENILE (katarak terkait usia)

Katarak senilis ini adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia

lanjut, yaitu usia diatas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang tidak diketahui

secara pasti. Katarak senile ini jenis katarak yang sering ditemukan dengan gejala

pada umumnya berupa distorsi penglihatan yang semakin kabur pada stadium

insipiens pembentukkan katarak, disertai penglihatan jauh makin kabur. Penglihatan

dekat mungkin sedikit membaik, sehingga pasien dapat membaca lebih baik tanpa

kaca mata (second sight). Miopia artificial ini disebabkan oleh peningkatan indeks

refraksi lensa pada stadium insipient.

Penelitian-penelitian di Amerika Serikat mengidentifikasi adanya katarak

pada sekitar 10% orang, dan angka kejadian ini meningkat hingga sekitar 50% untuk

mereka yang berusia antara 65 sampai 74 tahun, dan hingga sekitar 70% untuk

mereka yang berusia lebih dari 75 tahun.

Gejala:

1. Penglihatan kabur dan berkabut ( Penurunan visus ).

2. Merasa silau terhadap sinar matahari, dan kadang merasa seperti ada film didepan

mata

3. Seperti ada titik gelap di depan mata

4. Penglihatan ganda

5. Sukar melihat benda yang menyilaukan

6. Halo, warna disekitar sumber sinar

7. Warna manik mata berubah atau putih

8. Sukar mengerjakan pekerjaan sehari-hari

9. Penglihatan dimalam hari lebih berkurang

10. Sukar mngendarai kendaraan dimalam hari

11. Waktu membaca penerangan memerlukan sinar lebih cerah

12. Sering berganti kaca mata

13. Untuk sementara jelas melihat dekat (second sight) yang secara khas tidak terjadi

pada

katarak subkortikal posterior atau anterior.

Tanda

1. Penurunan visus : penurunan visus yang terjadi beraneka ragam pada tiap individu,

bergantung pada luas dan letak katarak itu sendiri.

2. Leukoria : warna putih pada pupil. Terlihat seperti warna putih, namun sebenarnya

berwarna

putih keabu-abuan pada katarak imatur, putih mutiara pada katarak matur dan putih

kekuningan pada katarak hipermatur.

3. Bilik mata depan : umumnnya normal kecuali pada katarak intumesen, BMD

menjadi dangkal

dan pada katarak hipermatur dimana isi lensa telah keluar BMD menjadi dalam.

4. Tekanan intraokuler dapat meningkat bila terjadi glaukoma karena katarak.

Katarak senile biasanya berkembang lambat selama beberapa tahun,

Kekeruhan lensa

dengan nucleus yang mengeras akibat usia lanjut yang biasanya mulai terjadi pada

usia lebih dari 60 tahun. Konsep penuaan :

- Teori putaran biologik

- Jaringan embrio manusia dapat membelah diri 50 kali -> kemudian mati

- Imunologis; dengan bertambahnya usia akan bertambah cacat imunologik yang

mengakibatkan kerusakan sel

- Teori mutasi spontan

- Teori “ a free radical “

o Free radical terbentuk bila terjadi reaksi intermediate reaktif kuat

o Free radical dengan molekul normal mengakibatkan degenerasi

o Free redical dapat dinetralisasi oleh antioksidan dan vit. E

- Teori “ a cross-link”

Dikenal 3 bentuk katarak senilis, yaitu :

a. Katarak Nuklear

Inti lensa dewasa selama hidup bertambah besar dan menjadi sklerotik. Lama

kelamaan inti lensa yang mulanya menjadi putih kekuning-kuningan menjadi coklat

dan kemudian menjadi kehitam-hitaman . Keadaan ini disebut katarak BRUNESEN

atau NIGRA.

b. Katarak Kortikal

Terjadi penyerapan air sehingga lensa menjadi cembung dan terjadi miopisasi

akibat perubahan indeks refraksi lensa . Dapat menyebabkan silau terutama bila

menyetir pada malam hari.

c. Katarak Kupuliform

Mulai dapat terlihat pada stadium dini katarak kortikal atau

nuklear.Kekeruhan terletak dilapis korteks posterior dan dapat memberikan gambaran

piring.

Katarak Senilis Dapat Dibagi Atas Stadium:

a. Katarak insipient :

Pada stadium ini akan terlihat hal-hal berikut: kekeruhan mulai dari tepi ekuator

berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior ( katarak kortikal ). Vakuol

mulai terlihat di dalam korteks.

Katarak sub kapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular

posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan dan korteks berisi jaringan

degenerative (benda morgagni) pada katarak insipient. Kekeruhan ini dapat

menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua

bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama.

b. Katarak Imatur :

Pada stadium yang lebih lanjut, terjadi kekeruhan yang lebih tebal tetapi tidak atau

belum mengenai seluruh lensa sehingga masih terdapat bagian-bagian yang jernih

pada lensa. Pada stadium ini terjadi hidrasi kortek yang mengakibatkan lensa menjadi

bertambah cembung. Pencembungan lensa akan mmberikan perubahan indeks

refraksi dimana mata akan menjadi mioptik. Kecembungan ini akan mengakibatkan

pendorongan iris kedepan sehingga bilik mata depan akan lebih sempit.

c. Katarak Matur:

Bila proses degenerasiberjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersama-

sama hasil desintegrasi melalui kapsul. Didalam stadium ini lensa akan berukuran

normal. Iris tidak terdorong ke depan dan bilik mata depan akan mempunyai

kedalaman normal kembali. Kadang pada stadium ini terlihat lensa berwarna sangat

putih akibatperkapuran menyeluruh karena deposit kalsium ( Ca ). Bila dilakukan uji

bayangan iris akan terlihat negatif.

d. Katarak Hipermatur :

Katarak yang terjadi akibatkorteks yang mencair sehingga masa lensa ini dapat

keluar melalui kapsul. Akibat pencairan korteks ini maka nukleus "tenggelam" kearah

bawah (jam 6, katarak morgagni). Lensa akan mengeriput. Akibat masa lensa yang

keluar kedalam bilik mata depan maka dapat timbul penyulit berupa uveitis

fakotoksik atau galukoma fakolitik.

e. Katarak Intumesen :

Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa degenerative yang

menyerap air.

Masuknya air ke dalam celah lensa disertai pembengkakan lensa menjadi bengkak

dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding

dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit

glaucoma. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan

mengakibatkan miopi lentikularis. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks

hingga akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah, yang meberikan

miopisasi.

Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan

jarak lamel serat lensa.

f. Katarak Brunesen :

Katarak yang berwarna coklat sampai hitam (katarak nigra) terutama pada

lensa, juga dapat terjadi pada katarak pasien diabetes militus dan miopia tinggi.

Sering tajam penglihatan lebih baik dari dugaan sebelumnya dan biasanya ini terdapat

pada orang berusia lebih dari 65 tahun yang belum memperlihatkan adanya katarak

kortikal posterior.

Pengobatan terhadap katarak adalah pembedahan. Pembedahan dilakukan

apabila tajam pengelihatan sudah menurun sedemikian rupa sehingga mengganggu

pekerjaan sehari-hari atau bila katarak ini menimbulkan penyulit seperti glukoma dan

uveitis.Pembedahan lensa dengan katarak dilakukan bila mengganggu kehidupan

social atau atas indikasi medis lainnya.

Apabila diindikasikan pembedahan, maka ekstraksi lensa akan secara defenitif

memperbaiki ketajaman penglihatan pada lebih dari 90%. Sisanya 10% pasien

mungkin telah mengalami penyulit pasca bedah serius misalnya glukoma, ablasio

retina, perdarahan corpus vitreum, infeksi atau pertumbuhan epitel ke bawah (ke arah

kamera anterior ) yang menghambat pemulihan visus. Lensa intraokular dan lensa

kontak kornea menyebabkan penyesuaian setelah operasi katarak

menjadi lebih mudah dibandingkan pemakaian kacamata katarak yang tebal.

C. KATARAK JUVENIL

Katarak juvenil adlaah katarak lembek dan terdapat pada orang muda, yang

mulai terbentuk pada usia lebih dari 1 tahun. Katarak juvenil biasanya merupakan

kelanjutan dari katarak kongenital serta merupakan penyulit penyakit sistemik,

metabolik ataupun penyakit lainnya.

Katarak juvenil terutama unilateral jarang diketahui orangtua karena anak

jarang mengeluh sehingga lambat diterapi dan dapat menyebabkan ambliopia.

Secara umum dianggap bahwa katarak hanya mengenai orang tua, padahal

katarak dapat mengenai semua umur dan pada orang tua katarak merupakan bagian

umum pada usia lanjut. Sebagian besar katarak terjadi karena proses degeneratif

atau bertambahnya usia. Didapatkan sebanyak 14% anak-anak didunia mengalami

kebutaan karena katarak. Di Asia, sebanyak 1 juta anak mengalami kebutaan karena

katarak, di negara berkembang seperti India, sebanyak 7,4%-15,3% anak-anak

mengalami kebutaan karena katarak. Prevalensi katarak pada anak-anak adalah

sekitar 1-15/1000 anak.

Etiologi

Katarak juvenil biasanya merupakan penyulit penyakit sistemik ataupun metabolik

dan penyakit lainnya seperti:

1. Katarak metabolik

a.) Katarak diabetika dan galaktosemik (gula)

b.) Katarak hipokalsemik (tetanik)

c.) Katarak defisiensi gizi

d.) Katarak aminoasiduria (termasuk sindrom Lowe dan homosistinuria)

e.) Penyakit Wilson

f.) Katarak berhubungan dengan kelainan metabolik lain

2. Otot

a.) Distrofi miotonik (umur 20-30 tahun)

3. Katarak traumatik

4. Katarak komplikata

a.) Kelainan kongenital dan herediter (siklopia, koloboma, mikroftalmia,

aniridia,

pembuluh hialoid persisten, heterokromia iridis)

b.) Katarak degeneratif (dengan miopia dan distrofi vitreoretinal), seperti

Wagner dan

retinitis pigmentosa, dan neoplasma)

c.) Katarak anoksik

d.) Toksik (kortikosteroid sistemik atau topikal, ergot, naftalein, dinitrofenol,

triparanol

(MER-29), antikholinesterase, klorpromazin, miotik, klorpromazin,

busulfan, besi)

e.) Lain-lain kelainan kongenital, sindrom tertentu, disertai kelainan kulit

(sindermatik),

tulang (disostosis kraniofasial, osteogenesis inperfekta, khondrodistrofia

kalsifikans

kongenita pungtata), dan kromosom

f.) Katarak radiasi

D. STEROID INDUCED CATARACT

Steroid induced katarak adalah katarak yang disebabkan oleh penggunaan

steroid jangka panjang. Terjadinya katarak ini bergantung pada dosis , durasi dan

respon individual pasien terhadap steroid. Katarak ini dapat diinduksi baik oleh

pemakaian steroid sistemik, topical, subkonjungtival dan nasal spray.

Telah dicatat bahwa katarak posterior subcapsular (PSC) lebih sering terjadi

pada orang yang memakai steroid. Katarak subskapular posterior telah dilaporkan

dalam 12,5-60% dari pasien yang menerima terapi kortikosteroid jangka panjang.4,5,6

Steroid, terutama ketika dikonsumsi dalam dosis tinggi, memiliki banyak efek pada

trabekular meshwork (TM), sehingga meningkatkan risiko glaukoma.4,5,6 Pada suatu

studi dilaporkan bahwa dari sejumlah pasien yang menggunakan oral prednisolon

dan diobservasi selama 1-4 tahun, 11% dari penderita yang menggunakan 10 mg/hari

menjadi katarak, 30% dari yang menggunakan dosis 10-15 mg/hari menjadi katarak,

serta 80% dari mereka yang mendapat dosis lebih dari 15mg/hari mendapat katarak

pula.

Pada penelitian lain didapatkan pula bahwa beberapa pasien yang

menggunakan steroid topical 0,1% dexamethason sekitar 2-4 tetes/hari selama kurang

lebih 10 bulan mengalami keratoplasty yang berlanjut menjadi katarak.

Pemberian steroid dapat mempengaruhi respon dinamika akuos. Oppelt dkk

menemukan bahwa hidrokortison intravena menghasilkan efek minimal pada

pembentukan aquos humor dan outflow, sementara hidrokortison topikal atau

deksametason menghasilkan penurunan tajam dalam outflow aquos humor. Penelitian

lain menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid sistemik cenderung menghasilkan

peningkatan produksi aquos humor. Efek bifasik kortikosteroid dapat menjelaskan

hasil-hasil yang bertentangan. Peningkatan dalam sirkulasi kortikosteroid dapat

menyebabkan peningkatan produksi aquos humor, sedangkan pemberian topikal

steroid dapat menghasilkan penurunan outflow aquos humor. 4,5,6

Sindroma nefrotik anak yang sedang menjalani terapi kortikosteroid

sebaiknya diperiksa dengan slitlamp biomicroscopy dan evaluasi funduskopi untuk

mendeteksi pembentukan katarak dan bukti peningktan tekanan intraokular (TIO).

Dokter mata harus memeriksa kontur dan warna dari diskus optik, setiap asimetri atau

pemanjangan cup, dan penipisan pinggiran neuroretinal (neuroretinal rim) dan

lapisan serat saraf retina pada serial foto diskus optik. Jika memungkinkan, TIO anak-

anak ini harus diperiksa secara berkala. 6

Beberapa instrumen diagnostik telah dikembangkan untuk menentukan

kerusakan pada saraf optik, seperti standard perimetry achromatic (SAP), yang

paling banyak digunakan untuk menentukan kerusakan fungsional pada glaukoma.

Penelitian ini menentukan prevalensi katarak dan glaukoma pada anak-anak dengan

sindrom nefrotik yang menjalani terapi kortikosteroid di sebuah rumah sakit tersier

dan membentuk korelasi antara durasi terapi steroid dan perkembangan katarak dan

glaukoma. 6

Penelitian telah menunjukkan bahwa terapi steroid sistemik merupakan faktor

risiko untuk pengembangan katarak . Dalam studi ini, katarak terlihat pada 3 (13,6%)

anak yang menerima terapi kortikosteroid oral untuk sindrom nefrotik. Hasilnya

serupa dengan penelitian lain menunjukkan korelasi yang signifikan antara durasi

pengobatan steroid dan pembentukan katarak. Dosis kumulatif dari terapi steroid

tidak termasuk dalam studi karena ketidakmampuan beberapa orang tua untuk

mengingat dosis yang diberikan kepada anak-anak mereka. 6

Ada banyak hipotesis tentang bagaimana steroid menginduksi pembentukan

katarak. Cotlier mengusulkan bahwa steroid mendapatkan masuk ke dalam sel serat

lensa kristal dan kemudian bereaksi dengan kelompok asam amino tertentu dari lensa

kristalin. Ini menghasilkan protein bebas sulfhidril dari ikatan disulfida yang

mengarah ke agregasi protein dan opasifikasi lensa. Steroid-induced PSC

berhubungan dengan aktivitas glukokortikoid, menunjukkan peran kunci untuk

aktivasi reseptor glukokortikoid dan perubahan selanjutnya ke transkripsi gen

tertentu. Aktivasi reseptor glukokortikoid terkait di banyak jenis sel dengan

proliferasi, diferensiasi ditekan, mengurangi kerentanan terhadap apoptosis,

mengubah transportasi transmembran, dan peningkatan aktivitas reaktif oksigen.

Glukokortikoid mungkin mampu merangsang perubahan pada transkripsi gen dalam

sel epitel lensa yang terkait dengan banyak proses-proses seluler. Secara tidak

langsung, steroid dapat mempengaruhi lensa melalui tanggapan dari sel-sel lain dalam

kompartemen okular. Ini bisa dimediasi melalui perubahan ke tingkat intraokular dari

growth factor yang biasanya mengatur perkembangan dan menjaga homeostasis

lensa. 4,5,6

Sebagai kesimpulan, pembentukan katarak merupakan komplikasi yang lebih

umum dari terapi kortikosteroid berkepanjangan oral dengan tingkat prevalensi

13,6%. Pasien anak dengan durasi yang lebih lama terapi steroid beresiko lebih besar

pembentukan katarak. Oleh karena itu, dokter anak disarankan untuk merujuk pasien

ke dokter mata ini untuk evaluasi yang tepat. 6

:

Penatalaksanaan

Katarak hanya dapat diatasi dengan tindakan operasi. Tindakan operasi perlu

dilakukan bila katarak telah mengganggu visus ataupun mengganggu pekerjaan

sehari-hari serta untuk mencegah timbulnya komplikasi seperti glaucoma, hifema,

ablasio retina dan prolaps vitrous.

Indikasi operasi katarak :

1. Indikasi optik : Terjadi penurunan visu yang mengganggu aktivitas sehari-hari

maupun

mengganggu pekerjaan penderita.

2. Indikasi medis : Tindakan perlu dilakukan segera untuk mencegah komplikasi

katarak,

ataupun untuk memperbaiki perkembangan visus bila katarak terjadi pada anak-

anak, atau

pada kasus-kasus katarak dengan prognosis yang lebih buruk misalnya :

- katarak hipermatur

- lens induced glaucoma

- lens induced uveitis

- dislocated/subluxated lens

- intra-lenticular foreign body

- retinopati diabetic untuk laser fotokoagulasi

- retinal detachment

3. Indikasi kosmetik : Bila penglihatan telah benar-benar hilang atau pasien terganggu

dengan

bercak putih di matanya ( terutama pada remaja dan dewasa muda yang

mementingkan

penampilan), maka operasi katarak dapat dilakukan agar pupil kembali terlihat

hitam.

Operasi untuk katarak telah berubah secara dramatis selama 20 tahun ini. Ekstraksi

untuk katarak dilakukan dengan anestesi lokal dan sedasi IV.

Tindakan operasi yang dapat dilakukan adalah :

1. ICCE ( Intracapsular Cataract Extraction )

Ekstraksi katarak ini sudah jarang dilakukan. Tekniknya adalah dengan

mengangkat lensa in toto yakni di dalam kapsul melalui limbus superior 140-160° c.