1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pemeriksaan laboratorium adalah suatu tindakan dan prosedur pemeriksaan

khusus dengan mengambil bahan atau sampel dari penderita, dapat berupa urine

(air kencing), darah, sputum (dahak), dan sebagainya untuk menentukan diagnosis

atau membantu menentukan diagnosis penyakit bersama dengan tes penunjang

lainya, anamnesis, dan pemeriksaan lainya.

Sekumpulan pemeriksaan laboratorium yang dirancang, untuk tujuan

tetrtentu misalnya untuk mendeteksi penyakit, menentukan resiko, memantau

perkembangan penyakit, memantau perkembangan pengobatan, dan lain-lain.

Mengetahui ada tidaknya kelainan atau penyakit yang banyak di jumpai dan

potensial membahayakan. Pemeriksaan yang juga merupakan proses General

medical check up (GMC) meliputi : Hematologi Rutin, Urine Rutin, Faeces Rutin,

Bilirubin Total, Bilirubin Direk, GOT, GPT, Fotafase Alkali, Gamma GT, Protein

Elektroforesis, Glukosa Puasa, Urea N, Kreatinin, Asam Urat, Cholesterol Total,

Trigliserida, Cholesterol HDL, Cholesterol LDL-Direk.

Tes atau pemeriksaan dapat secara kimia klinik, hematologi, imunologi,

serologi, mikrobiologi klinik, dan parasitologi klinik. Metode pemeriksaan

pemeriksaan terus berkembang dari kualitatif, semi kuantitatif, dan dilaksanakan

dengan cara manual, semiotomatik, otomatik, sampai robotik. Hal ini berarti

peralatanpun berkembang dari yang sederhana sampai yang canggih dan mahal

hingga biaya tespun dapat meningkat. Oleh karena itu hasil suatu pemeriksaan

laboratorium sangat penting dalam membantu diagnosa, memantau perjalanan

penyakit, serta menentukan prognosa dari suatu penyakit atau keluhan pasien.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. WBC ( White Blood Cell )

Sel darah putih atau disebut juga leukosit (bahasa Inggris: white

blood cell, WBC, leukocyte) dan beredar di sistem peredaran tubuh

manusia adalah sel yang membentuk komponen darah. Sel darah putih ini

berfungsi untuk membantu tubuh melawan berbagai penyakit infeksi sebagai

bagian dari sistem kekebalan tubuh. Sel darah putih tidak berwarna, memiliki

inti, dapat bergerak secara amoebeid, dan dapat menembus dinding kapiler /

diapedesis

Jenis Sel Darah Putih

Leukosit dapat dibedakan menjadi dua, yaitu leukosit granulosit

(plasmanya bergranula = basofil , eosinofil, neutrofil) dan leukosit

agranulosit ( plasmanya tidak bergranula = limfosit, monosit )

Neutrofil : Berfungsi sebagai fagositosis

Eosinofil : Sebagai sitoksis terhadap parasit

Basofil : Mengeluarkan histamine, heparin, seratinin

Limfosit : Sebagai pertahanan tubuh lewat sel limfosit T dan limfosit B

Monosit :Sebagai fagositosis ekstravaskuler

Pembentukan & Fungsi Sel Darah Putih

Leukosit dibentuk dalam sumsum tulang merah, limpa, kelenjar limpa, dan

jaringan retikuloendotelium. Granulosit dan Monosit mempunyai peranan penting

dalam perlindungan badan terhadap mikroorganisme. dengan kemampuannya

sebagai fagosit (fago- memakan), mereka memakan bakteria hidup yang masuk

ke sistem peredaran darah. melalui mikroskop adakalanya dapat dijumpai sebanyak

3

10-20 mikroorganisme tertelan oleh sebutir granulosit. pada waktu menjalankan

fungsi ini mereka disebut fagosit. dengan kekuatan gerakan amuboidnya ia dapat

bergerak bebas didalam dan dapat keluar pembuluh darah dan berjalan mengitari

seluruh bagian tubuh. dengan cara ini ia dapat:

Mengepung daerah yang terkena infeksi atau cidera, menangkap organisme

hidup dan menghancurkannya,menyingkirkan bahan lain seperti kotoran-

kotoran, serpihan-serpihan dan lainnya, dengan cara yang sama, dan sebagai

granulosit memiliki enzim yang dapat memecah protein, yang memungkinkan

merusak jaringan hidup, menghancurkan dan membuangnya. dengan cara ini

jaringan yang sakit atau terluka dapat dibuang dan penyembuhannya

dimungkinkan

Sebagai hasil kerja fagositik dari sel darah putih, peradangan dapat dihentikan sama

sekali. Bila kegiatannya tidak berhasil dengan sempurna, maka dapat

terbentuk nanah. Nanah berisi "jenazah" dari kawan dan lawan - fagosit yang

terbunuh dalam kinerjanya disebut sel nanah. demikian juga terdapat

banyak kuman yang mati dalam nanah itu dan ditambah lagi dengan sejumlah besar

jaringan yang sudah mencair. dan sel nanah tersebut akan disingkirkan oleh

granulosit yang sehat yang bekerja sebagai fagosit.

Nilai normal WBC adalah :

1. Dewasa : 4,8-10,8 (103/µl)

2. Anak-anak : 6,0-17,5 (103/µl)

2. HGB ( Hemoglobin )

Hemoglobin adalah molekul protein pada sel darah merah yang berfungsi

sebagai media transport yang mengangkut oksigen dari paru ke seluruh jaringan

tubuh dan membawa karbondioksida dari seluruh jaringan ke paru. Kandungan zat

besi yang terdapat dalam hemoglobin membuat darah berwarna merah.

4

Nilai Normal HGB adalah :

1. Bayi baru lahir : 15.2 - 23.6 gr/dl

2. Anak usia 1-3 tahun : 10.8 - 12.8 gr/dl

3. Anak usia 6-10 tahun : 10.8 - 15.6 gr/dl

4. Dewasa (Pria) : 13- 18 gr/dl

5. Dewasa (Wanita) : 12 - 16 gr/dl

Ada dua hasil pemeriksaan yaitu:

1. HGB Meningkat Ditemukan pada Orang yang hidup didataran tinggi, perokok.

Beberapa penyakit seperti Radang paru-paru, tumor, preeklamsi, hemokosentrasidll

2. HGB Menurun atau Hemoglobin dalam darah rendah dikenal dengan Amenia.

Anemia disebabkan oleh banyak hal seperti: perdarahan, kekurangan gizi,

gangguan sumsum tulang, akibat kemoterapi, hemolisis, penyakit sistemik (kanker,

lupus, sarcoidosis)dll

3. HCT ( Hematokrit )

Hematokrit menunjukkan persentase zat padat (kadar sel darah merah, dan

Iain-Iain) dengan jumlah cairan darah. Semakin tinggi persentase HCT berarti

konsentrasi darah makin kental. Hal ini terjadi karena adanya perembesan

(kebocoran) cairan ke luar dari pembuluh darah sementara jumlah zat padat tetap,

maka darah menjadi lebih kental.Diagnosa DBD (Demam Berdarah Dengue)

diperkuat dengan nilai HMT > 20 %

Nilai Normal Hematokrit :

a. Bayi baru lahir: 55% -68%

b. Satu (1) minggu usia: 47% -65%

c. Satu (1) bulan umur: 37% -49%

d. Tiga (3) bulan umur: 30% -36%

5

e. Satu (1) tahun usia: 29% -41%

f. Sepuluh (10) tahun: 36% -40%

g. Pria dewasa : 40-48%

h. Wanita dewasa : 37-43 %

4. PLT ( Platelet )

Trombosit atau Platelet adalah bagian dari sel darah yang berfungsi

dalam pembekuan darah dan menjaga intergritas vaskuler. Beberapa

kelainan yang dapat ditemukan pada trombosit yaitu giant platelet

(trombosit besar) dan platelet clumping (trombosit bergerombol).

Kelainan :

a. PLT Meningkat, Trombosis yang tinggi disebut Trombositosis

pada beberapa orang tidak ada keluhan

b. PLT Menurun, Trombosis yang rendah disebut Trombositopenia

ini ditemukan pada kasus Demam Berdarah DBD, Idiopatik

trombositopenia Purpur (ITP), Supresi Sumsum tulang dll

Nilai Normal PLT, Wanita/Pria adalah 200.000 – 500.000 /μl darah

5. BUN ( Blood Urea Nitrogen )

BUN adalah indikator lain dari fungsi ginjal. Dan merupakan produk

akhir metabolisme protein yang dibuat oleh hati dan dikeluarkan oleh ginjal.

Urea juga merupakan produk sampingan metabolisme yang dapat

mendeteksi jika fungsi ginjal terganggu.

Kadar BUN meningkat bisa menjadi sinyal malfungsi ginjal, namun

lebih sering merupakan pertanda dehidrasi. Bila rasio BUN:Kreatinin >

20:1, Anda harus mengasup lebih banyak cairan. Tingkat kreatinin harus

terus dipantau untuk pengidap diabetes / hipertensi karena penyakit ini dapat

6

menyebabkan komplikasi ginjal. Kreatinin > 1.4 mg/dl bisa menjadi

pertanda masalah ginjal

Nilai Normal BUN adalah :

a. Dewasa : 5-25 mg/dl

b. Anak : 5-20 mg/dl

c. Bayi : 5-25 mg/dl

6. Cr ( Creatinin )

Pemeriksaan Creatinin (Cr) ini dilakukan untuk mengetahui keadaan

ginjal seseorang, apakah ada kerusakan ginjal. Kreatinin merupakan produk

penguraian keratin. Kreatin disintesis di hati dan terdapat dalam hampir

semua otot rangka yang berikatan dengan dalam bentuk kreatin fosfat

(creatin phosphate, CP), suatu senyawa penyimpan energi. Dalam sintesis

ATP (adenosine triphosphate) dari ADP (adenosine diphosphate), kreatin

fosfat diubah menjadi kreatin dengan katalisasi enzim kreatin kinase

(creatin kinase, CK). Seiring dengan pemakaian energi, sejumlah kecil

diubah secara ireversibel menjadi kreatinin, yang selanjutnya difiltrasi oleh

glomerulus dan diekskresikan dalam urin.

Jumlah kreatinin yang dikeluarkan seseorang setiap hari lebih

bergantung pada massa otot total daripada aktivitas otot atau tingkat

metabolisme protein, walaupun keduanya juga menimbulkan efek.

Pembentukan kreatinin harian umumnya tetap, kecuali jika terjadi cedera

fisik yang berat atau penyakit degeneratif yang menyebabkan kerusakan

masif pada otot

Metabolisme Kreatinin

Kreatinin adalah anhidrida dari kreatin, ia dibentuk sebagian besar dalam

otot dengan pembuangan air dari kreatinfosfat secara tak reversibel dan non

enzimatik. Kreatinin bebas terdapat dalam darah dan urin. Pembentukan

kreatinin rupanya adalah langkah permulaan yang diperlukan untuk ekskresi

sebagian besar kreatinin

7

Manfaat Pemeriksaan Kreatinin

Pemeriksaan kadar kreatinin dalam darah merupakan salah satu parameter

yang digunakan untuk menilai fungsi ginjal, karena konsentrasi dalam plasma

dan ekskresinya di urin dalam 24 jam relatif konstan. Kadar kreatinin darah

yang lebih besar dari normal mengisyaratkan adanya gangguan fungsi ginjal.

Pemeriksaan kreatinin darah dengan kreatinin urin bisa digunakan untuk

menilai kemampuan laju filtrasi glomerolus. Selain itu tinggi rendahnya kadar

kreatinin darah juga memberi gambaran tentang berat ringannya gangguan

fungsi ginjal. Hemodialisis dilakukan pada gangguan fungsi ginjal yang berat

yaitu jika kadar kreatinin lebih dari 7 mg / dl serum. Namun dianjurkan bahwa

sebaiknya hemodialisis dilakukan sedini mungkin untuk memghambat

progresifitas penyakit.

Nilai Normal Creatinin adalah :

a. Dewasa : laki-laki : 0,6-1,3 mg/dl.

b. Perempuan : 0,5-1,0 mg/dl. (wanita sedikit lebih rendah karena

massa otot yang lebih rendah daripada pria).

c. Bayi baru lahir : 0,8-1,4 mg/dl.

d. Bayi : 0,7-1,4 mg/dl.

e. Anak (2-6 tahun) : 0,3-0,6 mg/dl.

f. Anak yang lebih tua : 0,4-1,2 mg/dl. kadar agak meningkat seiring

dengan bertambahnya usia, akibat pertambahan massa otot.

g. Lansia : kadarnya mungkin berkurang akibat penurunan

massa otot dan penurunan produksi kreatinin.

Tingginya level BUN dan kreatinin dapat menunjukkan masalah pada

ginjal.

7. GDA ( Glukosa Darah Acak )

Glukosa adalah karbohidrat yang tidak dihidrolisis atau diuraikan

menjadi sakarida lain yang lebih sederhana.Glukosa juga merupakan bentuk

8

karbohidrat yang beredar di dalam tubuh dan di dalam sel merupakan

sumber energi.

Gula Darah Acak (GDA) adalah Pemeriksaan gula darah yang

dilakukan tanpa persiapan yang bertujuan untuk melihat kadar gula darah

sesaat tanpa puasa dan tanpa pertimbangan waktu setelah makan.

Nilai Normal Gula darah acak adalah < 200 mg/dl

8. PCT ( plateletcrit )

Platelet hematokrit atau plateletcrit (PCT) Adalah parameter untuk

mendeteksi proporsi volume seluruh darah yang ditempati oleh trombosit.

Nilai PCT diperoleh dari hitung trombosit dan volume trombosit rata-rata

(Mean Platelet Volume) Biasanya trombokrit membuat 0,15-0,4%.

Plateletcrit Sebagai Alat Diagnostik untuk Membedakan Trombositopenia

dan Pseudotrombositopenia

Trombosit yang dilepaskan dari sumsung tulang akan berada dalam limpa

selama 36 jam sebelum masuk ke sirkulasi. Masa hidup trombosit adalah 7-

10 hari. Jumlah trombosit untuk semua kelompok umur adalah 150 ribu –

450 ribu per mikroliter darah. Jumlah trombosit dibawah nilai 150 ribu

dikatakan sebagai trombositopenia. Hal ini disebabkan oleh produksi

trombosit yang kurang, kelainan distribusi, atau destruksi yang berlebihan.

Nilai Normal PCT adalah 0,15-0,4 %.

9. Alb ( Albumin )

Albumin adalah protein yang larut air, membentuk lebih dari 50%

protein plasma, ditemukan hampir di setiap jaringan tubuh. Albumin

diproduksi di hati, dan berfungsi untuk mempertahankan tekanan koloid

osmotik darah sehingga tekanan cairan vaskular (cairan di dalam pembuluh

darah) dapat dipertahankan.

9

Penurunan albumin mengakibatkan keluarnya cairan vascular (cairan pembuluh

darah) menuju jaringan sehingga terjadi oedema (bengkak). Penurunan albumin

bisa juga disebabkan oleh :

1. Berkurangnya sintesis (produksi) karena malnutrisi, radang

menahun, sindrom malabsorpsi, penyakit hati menahun, kelainan

genetik.

2. Peningkatan ekskresi (pengeluaran), karena luka bakar luas,

penyakit usus, nefrotik sindrom (penyakit ginjal).

Nilai Normal Albumin :

a. Dewasa : 3,8 – 5,1 gr/dl

b. Anak : 4,0 – 5,8 gr/dl

c. Bayi : 4,4 – 5,4 gr/dl

d. Bayi baru lahir : 2,9 – 5,4 gr/dl

10

BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

Data Studi Kasus 4

Jenis Kelamin Pasien : Pria ( Dewasa )

Parameter

Satuan

Tanggal

13 14 15 17 25 27

WBC 10ˆ3/μl 17,9 24,4 19,1 11,2 11,2 9,9

HGB g/dl 6,0 6,2 5,4 9,5 8 8,6

HCT % 17,6 21,0 18,3 31 26,6

PLT 10ˆ3/μl 463 450 383 337 297 345

BUN Mg/dl 114 136,3

Cr Mg/dl 16,38 21,29

GDA Mg/dl 100 89

PCT % 0,41 0,310 0,252 0,219 0,198

Alb g/dl 2,4

1. WBC ( White Blood Cell )

Nilai Normal WBC : 4,8-10,8 (103/µl)

Parameter Satuan Tanggal

13 14 15 17 25 27

WBC 10ˆ3/μl 17,9 24,4 19,1 11,2 11,2 9,9

Berdasarkan tanggal pemeriksaan 13,14,15,17,25 dan 27 diperoleh hasil

bahwa WBC atau sel darah putihnya lama kelamaan normal namun pada awal

pemeriksaan menunjukkan bahwa sel darah putihnya lebih dari normal kemudian

saat pemeriksaan keesokan harinya, sel darah putihnya meningkat tinggi. Namun

pemeriksaan berikutnya turun tidak begitu jauh lalu setelah beberapa hari menurun

terus sampai tgl 27 sel darah putihnya normal.

11

Hal ini dapat terjadi karena pada tanggal pemeriksaan tersebut si pasien

yang berjenis kelamin laki-laki sedang sakit infeksi/radang atau daya tahan

tubuhnya lemah sehingga dia meminum obat, sebagai contoh obat aspirin. karena

merasa badannya meriang atau tidak enak. Aspirin ini dapat meningkatkan jumlah

leukosit. Setelah 2 hari minum aspirin lalu dia periksakan kembali leukositnya.

Setelah pemeriksaan didapatkan data lab bahwa leukosit makin tinggi. Untuk itu ia

diberi antibiotic golongan sulfonamide sehingga keesokannya saat pemeriksaan

hasil menunjukkan turun. Lalu setelah menkonsumsi antibiotic selama 10 hari,

jumlah leukositnya menjadi turun dan kembali normal.

Peningkatan jumlah leukosit (disebut Leukositosis) menunjukkan adanya

proses infeksi atau radang akut,misalnya pneumonia (radang paru-paru), meningitis

(radang selaput otak), apendiksitis (radang usus buntu), tuberculosis, tonsilitis, dan

Iain-Iain. Selain itu juga dapat disebabkan oleh obat-obatan misalnya aspirin,

prokainamid, alopurinol, antibiotika terutama ampicilin, eritromycin, kanamycin,

streptomycin, dan Iain-Iain.

Penurunan jumlah Leukosit (disebut Leukopeni) dapat terjadi pada infeksi

tertentu terutama virus, malaria, alkoholik, dan Iain-Iain. Selain itu juga dapat

disebabkan obat-obatan, terutama asetaminofen (parasetamol),kemoterapi kanker,

antidiabetika oral, antibiotika (penicillin, cephalosporin, kloramfenikol),

sulfonamide (obat anti infeksi terutama yang disebabkan oleh bakteri).

2. HGB ( Hemoglobin )

Nilai Normal HGB Dewasa (Pria) : 13- 18 gr/dl

Parameter Satuan Tanggal

13 14 15 17 25 27

HGB g/dl 6,0 6,2 5,4 9,5 8 8,6

Dari hasil data pemeriksaan diatas pada tanggal 13,14,15,17,25 dan

27 diperoleh kadar HGB yang dibawah normal. Pada tanggal 13 diperoleh

HGB 6,0 g/dl, dan esok harinya diperoleh kadar HGB meningkat sebanyak

0,2. Kemudian tanggal 15 menurun kembali menjadi 5,4 g/dl yang dapat

12

disebabkan oleh beberapa faktor faktor. Lalu pada tanggal 17 meningkat

banyak menjadi 9,5 g/dl dan menurun kembali pada tanggal 27, yaitu

8,6g/dl.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kadar Hemoglobin

a. Perdarahan

Ketika mengalami perdarahan yang cepat, tubuh akan berusaha

mengganti cairan plasma dalam waktu satu sampai tiga hari yang akan

menyebabkan konsentrasi sel darah merah menjadi rendah. Bila perdarahan

tidak berlanjut maka konsentrasi sel darah merah akan kembali ke keadaan

normal dalam waktu tiga sampai enam minggu. Pada kehilangan darah yang

kronik, tubuh tidak dapat mengabsorbsi cukup besi dari usus untuk

membentuk hemoglobin secepat darah yang hilang. Maka terbentuklah sel

darah merah yang berukuran jauh lebih kecil dari ukuran normalnya dan

mengandung sedikit hemoglobin. Keadaan ini dapat menimbulkan anemia.

b. Kelainan pada sel darah merah

Berbagai kelainan sel darah merah banyak didapat secara keturunan.

Sel-sel darah merah bersifat rapuh sehingga akan mudah pecah ketika

melewati kapiler terutama ketika melalui limpa. Kelainan sel darah merah

dapat berupa ukurannya yang sangat kecil dan berbentuk sferis, terdapat

kandungan hemoglobin abnormal dalam darah serta reaksi antibodi yang

abnormal dalam darah yang menyebabkan rapuhnya sel darah merah.

Keadaan-keadaan tersebut dapat menyebabkan keadaan anemia yang parah.

c. Kekurangan zat besi

Jumlah total besi dalam tubuh sebesar 4 sampai 5 gram, 65

persennya terdapat dalam bentuk hemoglobin. 4 persennya dalam bentuk

mioglobin dan 1 persennya dalam bentuk variasi senyawa heme yang

memicu oksidasi intra sel, sedangkan 15 sampai 30 persen disimpan untuk

penggunaan di sistem retikuloendotelial dan sel parenkim hati terutama

dalam bentuk feritin.

Ketika besi diarbsorbsi dari usus halus, besi bergabung dengan beta

globulin dalam plasma darah kemudian membentuk transferin. Bila jumlah

13

besi dalam plasma sangat rendah, beberapa besi yang terdapat dalam tempat

penyimpanan feritin dilepaskan dan diangkut dalam bentuk transferin di

dalam plasma ke area tubuh yang membutuhkan. Di dalam eritrobals

transferin akan melepaskan besi secara langsung ke mitokndria, tempat

heme disintesis. Pada orang yang tidak memiliki transferin dalam jumlah

cukup dalam darahnya, dapat terjadi kegagalan pengangkutan besi ke

eritroblas sehingga sel darah merah mengandung lebih sedikit hemoglobin

atau disebut anemia hipokromik.

d. Usia.

Semakin bertambah usia manusia makan akan semakin mengalami

penurunan fisilogis semua fungsi organ termasuk penurunan sum-sum

tulang yang memproduksi sel darah merah. Selain itu kemampuan sistem

pencernaan dalam menyaerap zat-zat yang dibutuhkan oleh tubuh terutama

dalam hal ini adalah Fe juga berkurang. Sehingga pada orang tua atau usia

lanjut mudah mengalami penurunan kadar hemoglobin jika terjadi

perdarahan atau ketika melakukan aktivitas berat. Pada orangtua toleransi

terhadap penurunan kadar hemoglobin kurang baik karena adanya efek

kekurangan oksigen pada organ jika terjadi gangguan kompensasi

kardiovaskular normal (peningkatan curah jantung karena peningkatan

volum sekuncup dan takikardia).

e. Aktivitas fisik

Kegiatan fisik yang berat seperti olahraga dapat meningkatkan

resiko penurunan kadar hemoglobin. Hal ini dikarenakan saat berolahraga

meningkatkan kebutuhan metabolik sel-sel otot. Dimana dalam sistem

metabolik tubuh dibutuhkan oksigen yang memadai sedangkan oksigen

dibawa oleh hemoglobin. Jika pembentuk hemoglobin yaitu Fe dalam tubuh

tidak memadai maka produksi hemoglobin juga dapat menurun.

14

f. Pengaruh Obat

Obat yang mempengaruhi Hb Rendah : antibiotik (kloramfenikol

[chloromycetin], penisilin, tetrasiklin), aspirin, antineoplastik, doksapram

(dopram), derivat hidantoin, vitamin A dosis besar, hidralazin (Apresoline),

indometasin (Indocin), inhibitor MAO, primakuin, rifampin, sulfonamid,

trimetadion (Tridione).

Obat yang mempengaruhi Hb Tinggi : gentamisin, metildopa

(Aldome)

Kelainan Hb :

Penurunan kadar Hb dapat mengakibatkan terjadinya: anemia

(defisiensi besi, aplastik, hemolitik, dsb), perdarahan hebat, leukemia,

kanker (usus besar, usus halus, rektum, hati, tulang, dsb), thalasemia,

penyakit ginjal, penyakit Hodgkin, kehamilan, sarkoidosis, kelebihan cairan

intra-vena.

Peningkatan kadar Hb dapat menyebabkan terjadinya peningkatan

jumlah sel darah merah (polisitemia), dehidrasi, obat-obatan (diuretik), luka

bakar, stres berkepanjangan, dan tekanan darah tinggi, perokok berat,

penyakit paru menahun.

Penanganan :

Biasakan makan-makanan yang banyak mengandung zat besi.

Diantaranya zat besi banyak terdapat pada sayuran yang

berwarna hijau atau Daging dan hati ayam, daging bebek, ikan,

kacang-kacangan, dan lain-lain.

Banyak memakan buah-buahan yang mengandung vitamin C

karena vitamin C akan membantu penyerapan dari zat besi.

Mengonsumsi suplemen penambah darah

Membatasi makanan dan minuman yang memperlambat

penyerapan zat besi seperti kafein

Periksa kondisi secara rutin atau berkala minimal 1 atau 3 bulan

sekali untuk mengecek kesehatan dan olahraga secara teratur

15

3. HCT ( Hematokrit )

Nilai normal HCT Pria dewasa : 40-48%

Parameter Satuan Tanggal

13 14 15 17 25 27

HCT % 17,6 21,0 18,3 31 26,6

Dapat disimpulkan dari data tersebut bahwa nilai hematokrit pasien berada

dibawah normal. Hematokrit pada tanggal 13 adalah 17,6% dan sempat mengalami

kenaikan pada tanggal 17, yaitu 31%. Tetapi esoknya menurun kembali menjadi

26,6%. Penurunan hematokrit terjadi pada pasien yang mengalami kehilangan

darah akut, anemia, leukemia, dan kondisi lainnya.

faktor-faktor yang mempengaruhi nilai hematokrit yaitu :

a. apakah orang itu menderita anemia atau tidak

b. jenis kelamin

c. tingkat aktivitas tubuh, dan

d. ketinggian tempat di mana orang tinggal

Kelainan HMT :

Penurunan HMT terjadi pada pasien yang mengalami kehilangan darah

akut (kehilangan darah secara mendadak, misal pada kecelakaan), anemia,

leukemia, gagal ginjal kronik, mainutrisi, kekurangan vitamin B dan C,

kehamilan, ulkus peptikum (penyakit tukak lambung), sirosis hati, pneumonia.

Peningkatan HMT terjadi pada dehidrasi, diare berat,eklampsia (komplikasi

pada kehamilan), efek pembedahan, dan luka bakar, penyakit Addison, luka

bakar, diabetes melitus, dan polisitemia

16

4. PLT ( Platelet )

Nilai Normal PLT adalah 200.000 – 500.000 /μl darah

Parameter Satuan Tanggal

13 14 15 17 25 27

PLT 10ˆ3/μl 463 450 383 337 297 345

Dari hasil data pemeriksaan diatas pada tanggal 13,14,15,17,25 dan 27

diperoleh kadar PLT yang normal, yaitu antara 200.000 – 500.000 /μl darah. Pada

tanggal 13 sampai dengan 17 mengalami penurunan dari 463(10ˆ3/μl) ke

337(10ˆ3/μl). Kemudian menurun kembali pada tanggal 25 yaitu 297 (10ˆ3/μl) dan

pada tanggal 27 mengalami kenaikan kembali, yaitu 345 (10ˆ3/μl). Walaupun kadar

PLT dari tanggal 13 – 27 mengalami penurunan dan kenaikan tetapi nilai/kadar PLT

yang dihasilkan masih dalam batas normal.

5. BUN ( Blood Urea Nitrogen )

Nilai Normal BUN Dewasa : 5-25 mg/dl

Parameter Satuan Tanggal

13 14 15 17 25 27

BUN Mg/dl 114 136,3

Pada tanggal 14 kadar BUN pasien yaitu 114 mg/dl dan hari

esoknya meningkat menjadi 136,3 mg/dl. Dapat disimpulkan bahwa pasien

memiliki kadar Urea yang tinggi. Kadar BUN meningkat bisa menjadi

sinyal malfungsi ginjal, namun lebih sering merupakan pertanda dehidrasi.

Bila rasio BUN:Kreatinin > 20:1, Anda harus mengasup lebih banyak

cairan.

17

Faktor yang mempengaruhi nilai ureum :

1. Peningkatan Kadar Ureum

Peningkatan kadar urea disebut uremia. Azotemia mengacu pada

peningkatan semua senyawa nitrogen berberat molekul rendah (urea,

kreatinin, asam urat) pada gagal ginjal. Penyebab uremia dibagi menjadi

tiga, yaitu penyebab prarenal, renal, dan pascarenal. Uremia prarenal

terjadi karena gagalnya mekanisme yang bekerja sebelum filtrasi oleh

glomerulus.

Uremia renal terjadi akibat gagal ginjal (penyebab tersering) yang

menyebabkan gangguan ekskresi urea. Gagal ginjal akut dapat

disebabkan oleh glomerulonefritis, hipertensi maligna, obat atau logam

nefrotoksik, nekrosis korteks ginjal. Gagal ginjal kronis disebabkan oleh

glomerulonefritis, pielonefritis, diabetes mellitus, arteriosklerosis,

amiloidosis, penyakit tubulus ginjal, penyakit kolagen-vaskular.

Beberapa jenis obat dapat mempengaruhi peningkatan urea, seperti :

obat nefrotoksik; diuretic (hidroklorotiazid, asam etakrinat, furosemid,

triamteren); antibiotic (basitrasin, sefaloridin (dosis besar), gentamisin,

kanamisin, kloramfenikol, metisilin, neomisin, vankomisin); obat

antihipertensi (metildopa, guanetidin); sulfonamide; propanolol,

morfin; litium karbonat; salisilat. Sedangkan obat yang dapat

menurunkan kadar urea misalnya fenotiazin.

2. Penurunan Kadar Ureum

Penurunan kadar urea sering dijumpai pada penyakit hati yang berat.

Pada nekrosis hepatik akut, sering urea rendah asam-asam amino tidak

dapat dimetabolisme lebih lanjut. Pada sirosis hepatis,

terjadipengurangan sintesis dan sebagian karena retensi air oleh sekresi

hormone antidiuretik yang tidak semestinya.

Pada karsinoma payudara yang sedang dalam pengobatan dengan

androgen yang intensif, kadar urea rendah karena kecepatan anabolisme

18

protein yang tinggi. Pada akhir kehamilan, kadar urea kadang-kadang

terlihat menurun, ini bisa karena peningkatan filtrasi glomerulus, diversi

nitrogen ke fetus, atau karena retensi air. Penurunan kadar urea juga

dijumpai pada malnutrisi protein jangka panjang. Penggantian

kehilangan darah jangka panjang, dekstran, glukosa, atu saline

intravena, bisa menurunkan kadar urea akibat pengenceran.

Untuk menilai fungsi ginjal, permintaan pemeriksaan BUN hampir

selalu disatukan dengan kreatinin (dengan darah yang sama). Rasio

BUN terhadap kreatinin merupakan suatu indeks yang baik untuk

membedakan antara berbagai kemungkinan penyebab uremia. Rasio

BUN/kreatinin biasanya berada pada rentang 12-20. Peningkatan kadar

BUN dengan kreatinin yang normal mengindikasikan bahwa penyebab

uremia adalah nonrenal (prarenal). Peningkatan BUN lebih pesat

daripada kreatinin menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Pada dialysis

atau transplantasi ginjal yang berhasil, urea turun lebih cepat daripada

kreatinin. Pada gangguan ginjal jangka panjang yang paranh, kadar yrea

terus meningkat, sedangkan kadar kreatinin cenderung mendatar,

mungkin akibat akskresi melalui saluran cerna.

6. Cr ( Creatinin )

Nilai Normal Kreatin Pria : 0,6-1,3 mg/dl.

Parameter Satuan Tanggal

13 14 15 17 25 27

Cr Mg/dl 16,38 21,29

Pada awal pemeriksaan tanggal 14 didapat hasil kreatinin pasien yaitu 16,38

mg/dl. Lalu pada tanggal 15 didapat hasil kreatinin meningkat menjadi 21,29 mg/dl.

Dengan kadar kreatinin yang tinggi diduga pasien mengalami masalah/ kelainan

pada ginjalnya.

19

Faktor yang mempengaruhi kadar kreatinin dalam darah :

a. Perubahan massa otot.

b. Diet kaya daging meningkatkan kadar kreatinin sampai beberapa jam

setelah makan.

c. Aktifitas fisik yang berkebihan dapat meningkatkan kadar kreatinin darah.

d. Obat obatan seperti sefalosporin, aldacton, aspirin dan co-trimexazole dapat

mengganggu sekresi kreatinin sehingga meninggikan kadar kreatinin darah.

e. Kenaikan sekresi tubulus dan destruksi kreatinin internal.

f. Usia dan jenis kelamin pada orang tua kadar kreatinin lebih tinggi daripada

orang muda, serta pada laki-laki kadar kreatinin lebih tinggi daripada wanita

jika kadar kreatinin lebih dari 7 mg / dl serum, maka dapat dilakukan

hemodialysis, yaitu pengobatan yang dilakukan pada gangguan fungsi ginjal yang

berat. Namun dianjurkan bahwa sebaiknya hemodialisis dilakukan sedini mungkin

untuk memghambat progresifitas penyakit.

7. GDA (Gula Darah Acak )

Nilai normal Gula Darah Acak Dewasa : < 200 mg/dl

Parameter Satuan Tanggal

13 14 15 17 25 27

GDA Mg/dl 100 89

Pada awal pemeriksaan tanggal 14 didapat kadar GDA, yaitu 100 mg/dl.

Dan esoknya menurun menjadi 89 mg/dl. Dapat disimpulkan bahwa kadar

Glukosa pasien berada dalam keadaan normal dan hampir mengalami

hipoglikemi. Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah <80

mg/dL,dengan gejala klinis

20

Penyebab menurunnya Glukosa :

1. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas sehingga menurunkan

kadar gula darah

2. Dosis insulin terlalu tinggi yang diberikan kepada penderita diabetes

untuk menurunkan kadar gula darahnya

3. Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal

4. Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati

Penanganan :

Istirahat yang sangat penting bagi yang menderita rendah gula. Sebuah

pikiran yang tenang adalah sangat penting dalam kondisi ini. Gugup ketegangan

dan kegelisahan harus dihilangkan dengan metode sederhana meditasi dan

relaksasi. Dan mengonsumsi biji-bijian, kacang-kacangan, buah-buahan dan

sayuran serta vitamin.

8. PCT ( Plateletcrit )

Nilai normal PCT adalah 0,15-0,4 %

Parameter Satuan Tanggal

13 14 15 17 25 27

PCT % 0,41 0,310 0,252 0,219 0,198

Pada awal pemeriksaan tanggal 13 kadar PCT sedikit diatas normal yaitu

0,41%. Dan mengalami penurunan secara terus menerus sampai tanggal 25, yaitu

kadar PCT menjadi 0,198%. Dapat disimpulkan bahwa nilai PCT pasien dalam

keadaan normal.

Faktor Penyebabnya :

a. Obat-obatan. Obat-obat tertentu dapat mengurangi jumlah trombosit dalam

darah Anda dengan membingungkan sistem kekebalan tubuh dan

menyebabkan ia menghancurkan trombosit. Contohnya termasuk heparin,

21

quinidine, kina, antibiotik sulfa yang mengandung interferon, antikonvulsan

dan garam emas.

b. Trombosit terjebak di Limpa. Limpa adalah organ kecil seukuran kepalan

tangan Anda berada tepat di bawah tulang rusuk di sisi kiri perut Anda.

Biasanya, limpa Anda bekerja untuk melawan infeksi dan bahan yang tidak

diinginkan filter dari darah Anda. Pembesaran limpa – yang dapat

disebabkan oleh sejumlah gangguan – dapat menyokong terlalu banyak

trombosit, menyebabkan penurunan jumlah trombosit dalam sirkulasi.

c. Penyakit autoimun. Penyakit lain di mana sistem kekebalan tubuh Anda

menyerang jaringan sehat dapat menyebabkan trombositopenia. Contohnya

termasuk lupus dan rheumatoid arthritis.

d. Bakteri dalam darah. Infeksi bakteri parah yang melibatkan darah

(bakteremia) dapat menyebabkan kerusakan trombosit.

e. Sindrom uremik hemolitik. Gangguan ini jarang menyebabkan penurunan

tajam dalam trombosit, penghancuran sel darah merah dan gangguan fungsi

ginjal. Kadang-kadang dapat terjadi dalam kaitannya dengan infeksi bakteri

Escherichia coli (E. coli), seperti dapat diperoleh dari makan daging mentah

atau setengah matang.

f. DBD. Penurunan PLT hingga di bawah batas normal memang kerap

diidentikkan dengan demam berdarah, khususnya di kalangan awam.

Padahal tidak selamanya demikian. Dalam keadaan tidak normal, trombosit

yang berperan dalam pembekuan darah ini bisa turun. Keadaan ini disebut

dengan trombositopenia, yakni trombosit berada dalam keadaan rendah.

Demam berdarah hanyalah salah satu penyakit yang ditandai oleh kadar

trombosit turun.

22

9. Alb ( Albumin )

Nilai Normal albumin adalah 3,8 – 5,1 gr/dl

Parameter Satuan Tanggal

13 14 15 17 25 27

Alb g/dl 2,4

Pada tanggal 15 didapat kadar albumin 2,4 gr/dl. Dapat disimpulkan bahwa

pasien memiliki kadar albumin yang rendah.

Albuminuria adalah kelainan pada ginjal karena terdapat albumin dan

protein di dalam urine. Hal ini merupakan suatu gejala kerusakan alat filtrasi pada

ginjal. Penyakit ini menyebabkan terlalu banyak albumin yang lolos dari saringan

ginjal dan terbuang bersama urine. Albumin merupakan protein yang bermanfaat

bagi manusia karena berfungsi untuk mencegah agar cairan tidak terlalu banyak

keluar dari darah. Penyebab albuminuria di antaranya adalah kekurangan protein,

penyakit ginjal, dan penyakit hati.

PEMBAHASAN

Dari data diatas terdapat kadar Kreatinin (Cr) dan Blood Ureum Nitrogen

(BUN) yang diatas normal. Sehingga pasien dapat dikatakan memiliki

kelainan/infeksi pada ginjalnya. Sehingga dapat menurunkan kadar albumin dalam

tubuh. Oleh karena itu pengujian/tes albumin sering dilakukan untuk menilai

kerusakan ginjal. Ginjal menyaring darah dari kotoran yang kemudian dikeluarkan

dalam bentuk urin. Urin tidak boleh mengandung albumin.

Molekul albumin berukuran besar sehingga tidak akan melewati filter ginjal

dan akan kembali dalam aliran darah. Keluarnya protein terutama albumin lewat

urine terjadi karena adanya gangguan pada sistem filter (penyaringan) di ginjal

tepatnya di glomerulus yang mengakibatkan banyak protein yang keluar atau

‘bocor’. Akibat dari banyak protein terutama albumin yang ‘bocor’ tadi, maka kadar

albumin dalam darah menjadi turun (hipoalbuminemia).

23

Albumin berfungsi mengikat komponen darah sehingga memastikan cairan darah

tidak terpisah atau bocor ke dalam jaringan tubuh. Dengan kata lain, albumin seperti

agen pengikat yang memastikan konstituen darah tetap terikat bersama. Penurunan

tingkat albumin menyebabkan cairan dalam darah terpisah sehingga menumpuk di

berbagai bagian tubuh dan menyebabkan edema.

kelainan ginjal ini disebut dengan Sindrom Nefrotik. Kelainan ginjal ini

menyebabkan tubuh mengeluarkan terlalu banyak protein dalam urine. seperti

adanya protein dalam urin (proteinuria), penurunan kadar albumin dalam darah

(hipoalbuminemia), peningkatan kadar kolesterol darah (hiperkolesterolemia) dan

lipid dalam darah (hiperlipidemia) dan pembengkakan tubuh (edema).

Sindrom nefrotik sekitar 80% tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik.

Sindrom nefrotik dianggap sebagai penyakit autoimun, dimana ada reaksi antigen

antibodi di dalam organ ginjal sendiri, sehingga pengobatannya dengan memberi

obat penekan sistem imun.

Lalu Pada awal pemeriksaan leukosit didapat nilai leukosit diatas normal

yang disebabkan adanya infeksi ginjal. Tingginya sel darah putih pertanda adanya

peningkatan produksi sel-sel untuk melawan infeksi. Sementara itu pula adanya

kemungkinan dari gangguan sistem kekebalan tubuh yang menyebabkan

peningkatan produksi sel darah putih. Karena pada pasien gagal ginjal biasanya

diobati dengan obat diuretik dan imunosupresan, sehingga kadar leukositnya dapat

menurun.

Dan Saat ginjal kita bermasalah, maka kita dapat mengalami anemia, karena:

1. Terlalu sedikit sel darah merah karena Hemoglobin menurun drastis pada kisaran

6-9

2. Terlalu sedikit zat besi. Bisa disebabkan oleh:

- Pembatasan asupan gizi karena diet, sehingga kadar Glukosa menurun

- Tubuh tidak dapat menyerap zat besi dalam jumlah yang mencukupi

- Sejumlah darah hilang saat cuci darah.

24

Sedangkan bila terjadi anemia maka otomatis nilai HMT pun ikut menurun.

Karena adanya sindrom nefrotik maka Fungsi platelet dan sel darah putih akan

terganggu. Secara klinis, hal ini dimanifestasikan sebagai pemanjangan waktu

perdarahan dan gampang terkena infeksi. Pada pasien dengan penurunan aktivitas

platelet faktor III (faktor trombosit), dan juga penurunan ikatan dan agregrasi

platelet. Karena Sindrom nefrotik dapat meningkatkan risiko infeksi dan

pembekuan darah.

Gejala yang sering di rasakan pada penderita penyakit gagal ginjal

Perubahan kencing seperti berkurangnya urin pada saat buang air kecil

Mengalami pembengkakan pada area kaki yang di sebabkan oleh terlalu

banyak menyimpan cairan di dalam tubuh

Adanya perasaan ngantuk

Mudah lelah

Mengalami rasa bingung

Sering mual

Pada kasus yang sudah parah akan mengalami kejang atau koma

Adanya rasa nyeri atau rasa tertekan pada dada

Pengobatannya :

a). Diuretik

Diuretik ansa henle (loop diuretic) misalnya furosemid (dosis awal 20-40

mg/hari) atau golongan tiazid dengan atau tanpa kombinasi dengan

potassium sparing diuretic (spironolakton) digunakan untuk mengobati

edema dan hipertensi. Penurunan berat badan tidak boleh melebihi 0,5

kg/hari.

b). Diet.

Diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgbb./hari, sebagian besar terdiri dari

karbohidrat. Diet rendah garam (2-3 gr/hari), rendah lemak harus diberikan.

Penelitian telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit ginjal

25

tertentu, asupan yang rendah protein adalah aman, dapat mengurangi

proteinuria dan memperlambat hilangnya fungsi ginjal, mungkin dengan

menurunkan tekanan intraglomerulus. Derajat pembatasan protein yang

akan dianjurkan pada pasien yang kekurangan protein akibat sindrom

nefrotik belum ditetapkan. Pembatasan asupan protein 0,8-1,0 gr/

kgBB/hari dapat mengurangi proteinuria. Tambahan vitamin D dapat

diberikan kalau pasien mengalami kekurangan vitamin ini.

c) Terapi antikoagulan

Bila didiagnosis adanya peristiwa tromboembolisme , terapi antikoagulan

dengan heparin harus dimulai. JUmlah heparin yang diperlukan untuk

mencapai waktu tromboplastin parsial (PTT) terapeutik mungkin meningkat

karena adanya penurunan jumlah antitrombin III. Setelah terapi heparin

intravena , antikoagulasi oral dengan warfarin dilanjutkan sampai sindrom

nefrotik dapat diatasi.

d) Terapi Obat

Terapi khusus untuk sindroma nefrotik adalah pemberian kortikosteroid

yaitu prednisone 1 – 1,5 mg/kgBB/hari dosis tunggal pagi hari selama 4 – 6

minggu. Kemudian dikurangi 5 mg/minggu sampai tercapai dosis

maintenance (5 – 10 mg) kemudian diberikan 5 mg selang sehari dan

dihentikan dalam 1-2 minggu. Bila pada saat tapering off, keadaan penderita

memburuk kembali (timbul edema, protenuri), diberikan kembali full dose

selama 4 minggu. Obat kortikosteroid menjadi pilihan utama untuk

menangani sindroma nefrotik (prednisone, metil prednisone). Obat

antiradang nonsteroid (NSAID) telah digunakan pada pasien dengan

nefropati membranosa dan glomerulosklerosis fokal untuk mengurangi

sintesis prostaglandin yang menyebabkan dilatasi. Ini menyebabkan

vasokonstriksi ginjal, pengurangan tekanan intraglomerulus, dan dalam

banyak kasus penurunan proteinuria sampai 75 %.

Sitostatika diberikan bila dengan pemberian prednisone tidak ada respon,

26

kambuh yang berulang kali atau timbul efek samping kortikosteroid. Dapat

diberikan siklofosfamid 1,5 mg/kgBB/hari.

Obat anti proteinurik misalnya ACE inhibitor (Captopril 3*12,5 mg),

kalsium antagonis (Herbeser 180 mg) atau beta bloker. Obat penghambat

enzim konversi angiotensin (angiotensin converting enzyme inhibitors) dan

antagonis reseptor angiotensin II dapat menurunkan tekanan darah dan

kombinasi keduanya mempunyai efek aditif dalam menurunkan proteinuria

27

BAB IV

KESIMPULAN

Sekumpulan pemeriksaan laboratorium yang dirancang, untuk tujuan

tetrtentu misalnya untuk mendeteksi penyakit, menentukan resiko, memantau

perkembangan penyakit, memantau perkembangan pengobatan, dan lain-lain.

Dari hasil kasus diatas dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki kelainan ginjal

karena Kadar creatinin dan ureum yang tinggi. Kelainan ginjal ini termasuk dalam

sindrom nefrotik, yaitu Kelainan ginjal ini menyebabkan tubuh mengeluarkan

terlalu banyak protein dalam urine. Sindrom nefrotik sekitar 80% tidak diketahui

penyebabnya atau idiopatik. Sindrom nefrotik dianggap sebagai penyakit autoimun,

dimana ada reaksi antigen antibodi di dalam organ ginjal sendiri. Jika kadar

kreatinin lebih dari 7 mg / dl serum, maka dapat dilakukan hemodialisis

Untuk mengetahui tingkat keparahan rusaknya ginjal, dapat di lakukan uji

laboratorium yaitu dengan uji WBC, HGB, HCT, PLT, BUN, Cr, GDA, PCT, dan

Alb. Kelainan ginjal menyebabkan keluarnya protein terutama albumin lewat urine

terjadi karena adanya gangguan pada sistem filter (penyaringan) di ginjal tepatnya

di glomerulus yang mengakibatkan banyak protein yang keluar atau ‘bocor’. Akibat

dari banyak protein terutama albumin yang ‘bocor’ tadi, maka kadar albumin dalam

darah menjadi turun (hipoalbuminemia) yaitu 2,4 g/dl. Kelainan ginjal ini juga

menyebabkan HGB dan HCT menurun drastis karena sejumlah darah hilang saat

cuci darah. Dan penurunan Glukosa karena adanya pembatasan asupan gizi oleh

diet. Dan sindrom nefrotik ini dapat meningkatkan risiko infeksi dan pembekuan

darah.

28

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2001. Buku Suku Patafisiologi (hands book of

pathophysiologi) Jakarta: EGC.

C. Pearce, Evelyn. 2002. Anatomi Fisiologi untuk Paramedis, Jakarta: Gramedia.

Guyton, Arthur C. & John E. Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9,

Editor: Irawati Setiawan. Jakarta :EGC.

Harper, H. A., V. W. Rodwell, and P. A. Mayes. 1979. Biokimia (Review of

physiological chemistry). Alih bahasa: M. Muliawan. Lange Medical

Publications. Los Altos, California.

Sodeman, W.A dan Sodeman T.M. (1995). Sodeman Patofisiologi. Edisi 7. Jilid II.

Penerjemah: Andry Hartono. Jakarta: Hipokrates.

Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Sukandar E. 1997. Tinjauan Umum Nefropati Diabetik in Nefropati Klinik. Edisi

ke- 2. Bandung : Penerbit ITB.

Sylvia & Lorraine. 1994. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses Penyakit. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran, EGC.

Underwood. 1997. Patologi Umum & Sistematik. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC.