APLIKASI PROSES TERAPI DALAM KASUS KLINIKPraktikum Farmakologi

Anggota kelompok Tri Sulistyo Ratna (07020100)Abdul kadir (08020041)Anisah Khaira Ummah (09020060)Suaida (09020073)Teddy Prawiro (09020096)Satria Candra (090200)Aditya Hudiansyah (09020122)

KASUS 1Seorang ibu 34 th, G2P1A0 24-26 minggu, BB 58 kg, datang ke RS dengan keluhan demam naik turun 1 minggu terutama sore hari, disertai badan lemas, nyeri otot, mual, muntah 2-3x / hari, diare dan sakit perut. Hasil pemeriksaan fisik T= 110 / 80 mmHg, N= 100x /menit, RR= 22x /menit, t=39,3 C, lidah kotor, tepi hiperemi dan tremor. Hasil pemeriksaan Hb 12,4 gr/dL, lekosit 5000 gr/dL, trombosit 250.000 gr/dL, widal S typi O 1/640, H 1/320.

Problem PasienWanita 34 thHamil G2P1A0 UK 24 26 mingguDemam typhoid (t = 39,3 C)Mual dan muntahDiare

Tujuan TerapiMengatasi deman thyphoidMengatasi keluhan mual dan muntahMengatasi keluhan diare

P-TreatmentAdviceTirah baring ( 14hari), posisi tubuh diubah ( tiap 2 jam), mobilisasi sesuai kondisi, kompres air hangatTx non famakologiMinum air putih yang banyak, pemberian oralit.Tx drugAntipiretik, Antibiotik, Antidiare, Antiemetik

P- DRUG (antipiretik)

Pilihan obat dalam resepEffikasi Safety Suitability Cost aspirinMekanisme kerja : Menghambat enzim COX secara ireversibel dan menghambat produksi PG.Pemberian secara oral diabsorbsi dengan cepat terutama di usus halus bagian atas. Kadar tertinggi dicapai pada 2 jam setelah pemberian. Di distribusikan ke seluruh jaringan tubuh. 80 90 % terikat pd albumin. +(ES : gangguan asam basa dlm darah, perpanjangan masa perdarahan, perdarahan lambung,hepatotoksik dan nefrotoksik)+(mudah menembus sawar darah otak dan sawar uri)Indikasi : antikoagulan, anti piresis, analgesik, artritis reumatoid, demam reumatik akutKI :Kerusakan hati berat, hipoprotrombinemia,defisisien vit K dan hemofilia.Dosis : 325 650 mg peroral tiap 3 atau 4 jam.Sediaan : 100 mg tab salut glukosa utk anak, 500 mg utk dewasaMerek dagang : aspirin (bayer) dus 120 tab Rp 40.255

ANTIPIRETIK

Pilihan obat dalam resepEffikasi Safety Suitability Cost parasetamol1. Mekanisme kerja:Bekerja di hipotamus menghasilkan antipiresis sehingga mengatur set point.2. Konsentrasi tertinggi di plasma dicapai dlm waktu jam.3. Waktu paruh : 1 3 jam.4. Dimetabolisme di hepar. +++(efek samping : jarang ditemukan reaksi hipersensitivitas pada penggunaanya, ruam dan urtikaria mungkin terjadi),(indikasi : menurunkan panas dan mengurangi sakit kepala,sakit gigi+++(karena tidak memiliki efek samping mual dan muntah, serta ikatan obat dengan protein plasma lebih kecil daripada NSAID lainnya)Dosis : 300 mg 1/kali minum dengan dosis maksimal 4 g/hari.Merek dagang :Panadol, sediaan : 500 mg tab (Rp 2.180 = 10 tab), 160/5 ml sirup (Rp 11.000 = 60 ml sirup), 60 mg / 0,6 ml drop (15 ml drop = Rp 12.500)

ANTIPIRETIK

Pilihan obat dalam resepEffikasi Safety Suitability Cost ibuprofenMekanisme kerja : inhibitor COX 2 non selektif.Absorbsi ibuprofen cepat melalui lambung.kadar maksimum pada plasma : setelah 1 2 jam setelah pemberian secara oral. Waktu paruh dalam plasma : 2 jam.90% ibu profen terikat protein plasma +(efek samping : iritasi lambung/ GI tract, eritema kulit, sakit kepala, trombositopenia, pusing dan pandangan kabur)+(tidak dianjurkan diminum oleh ibu hamil dan menyusui karena obat terekskresi minimal lewat ASI)(indikasi : nyeri ringan, disminore primer, osteoartritis dan reumatoid artritis,menurunkan demam.Sediaan : tablet 200 800 mgMerek dagang :Axalan (dosis 3 x 1 tab sehari, 60 tab = Rp 10.000

P- DRUG (ANTIBIOTIK )

Pilihan obat dalam resepEffikasi Safety Suitability Cost ceftriaksonMekanisme kerja :Merusak didnding sel bakteri.Waktu paruh : 5-9 jamKadar puncak dalam plasma : 2-3 jamIkatan protein 90-95 dan terabsorbsi baik di GI tract. ++( karena efek samping muntah dan mual

Antibiotik

Pilihan obat dalam resepEffikasi Safety Suitability Cost cloramfenikolMekanisme kerja : menghambat 50S ribosomal pada bakteri.Ikatan protein :60%Eliminasi lewat ginjal : 3 7 hari.Terdistribusi ke plasenta dan masuk ke ASI. +(efek samping : dapat terjadi partus prematur, kematian fetus intra uterin pada trimester 3,grey baby sindrom pada neonatus)+(obat dapat terdistribusi ke plasenta), (indikasi : infeksi bakteri gram (+), gram (-),aerob maupun anaerob, meningitis bakterial,ricketsia), (KI : ibu hamil dan menyusui, neonatus prematur dan defisiensi enzim G6PDDosis : 50 mg / kg BB / hari /oral dibagi dalam 3 4 dosis.50 mg / kg BB / hari secara IV dibagi dalam 4 dosis.Merek dagang :Chloramphenicol (Interbat), dus 10 x 10 kapsul = Rp 47.500

Antibiotik

Pilihan obat dalam resepEffikasi Safety Suitability Cost amoksilinMekanisme kerja : menghambat biosintesis mukopeptida dinding sel bakteri.Di absorbsi dengan baik di GI tract dengan bioavaibilitas 74-92%. ++(kategori B. Namun diekskresikan lewat ASI sehingga hati-hati pada ibu menyusui, Mudah resisten)+(karena dapat memperberat mual dan diare), (efek samping bisa terjadi anafilaksis pada pasien)

P- DRUG Antiemetik

Pilihan obat dalam resepEffikasi Safety Suitability Cost Ondansetron(+++)Mengantagonisasi reseptor 5-HT yg trdpt pd chemoreceptor triger zone. Bila kecepatan basal rendah, waktu transit sal. Cerna memanjang.(+)ES: gang. sal. Cerna, sakit kepala, flushing, mengantuk(-)Indikasi: mual, muntahKI: hipersensitifitas, kehamilan, ibu menyusuiPrometazin(++)Reseptor antagonis H1 histamin(+)ES: mengantuk, hipotensi, kulit kemerahan, mual, muntah, pusing & mulut kering(+++)Indikasi: mabuk perjalanan, mual muntah, batuk, ibu hamil

Metoklopramid(+++)Pd gaster memperkuat kontraksi, terutama pd bag antrum, memperbaiki koordinasi kontraktilitas antrum & duodenum mempercepat pengosongan lambung(+)ES: diare, kantuk, Gx ekstra piramidal, gang lambung, lelah berlebih, gelisah(-)Indikasi: mual muntahKI: obstruksi, perdarahan, perforasi sal cerna, epilepsi, gangguan ekstra piramidal trimester I kehamilanDomperidon(+++)Peningkatan tonus sfingter oesophagus bagian bawah. Bekerja di perifer antagonis dopamin di CTZ(++)ES: kejang usus sementara, sedasi(+++)Indikasi: mual, muntah, sendawaKI: anak kecil, prolaktinoma, perdarahan, perforasi/obstruksi lambung

Kesimpulan : Anti piretik menggunakan paracetamol Antibiotiknya menggunakan ceftriaksonAnti emetik menggunakan metokloperamidMonitoring : check temperatur : termometer,anamnesis.Mual dan muntah :anamnesis diare dan nyeri perut : anamnesis dan auskultasi(bising usus).Efek samping obat : anamnesis

Resep

KIEInformasi Ceftriaksone: antibiotik untuk membunuh kuman Salmonella ThypusPCT: antipiretik dan analgesik utk mengurangi demam dan nyeriMonitoring Vital signKeluhan Px (mual, muntah, nyeri perut & otot)ES Ox dan alergiHasil Lab (widal dan trombosit)

Kasus 2Seorang pria, 40 tahun, BMI = 27, didiagnosis kencing manis sejak 4 bulan yang lalu. Pasien sudah mendapat terapi dokter Metformin 2x500 mg dan sudah berusaha memperbaiki gaya hidupnya dengan cara rutin olahraga dan mengatur pola makan. Saat ini ia kembali ke dokter untuk kontrol sambil membawa hasil pemeriksaan laboratoriumnya yang terbaru GDP 221 mg/dL, GD2jPP 276mg/dL, HbA1C 8,9 %, kolesterol total 250 mg/dL, LDL 176 mg/dL, HDL 45 mg/dL, dan Trigliserida 153mg/dL

Problem PasienLaki2 40 thDiabetus melitusSudah terapi metformin tapi gula darah masih tinggiKolesterol tinggi Overweight

Tujuan TerapiMengontrol hiperglikemia dan ketoasidisis( Hiperglikemia dapat menyebabkan berbagai komplikasi) Menghindari hipoglikemia( Hipoglikemia dapat menyebabkan koma dan kerusakan sel otak)

P-treatmentAdvice: istirahat cukup, minum obat teratur. Tx non drug: Pengaturan diet Banyak minum air putih, susu skim dan minuman berkalori rendah lainnya pada waktu makanHindari makanan manis, gorengan, biskuit, cake Jadwal makan teraturTingkatkan asupan sayuran Jadikan nasi, roti, kentang, atau sereal sebagai menu utamaMinum air atau minuman bebas gula setiap haus

Tx non drug: latihan jasmani latihan jasmani teratur, 3 4 x/mgg, selama 30 menit : jalan, bersepeda santai, jogging, berenangTx drug: meningkatkan dosis metformin, menambah obat/mengkombinasikan dengan OAD dengan mekanisme kerja yg berbeda. Contoh: sulfonilurea/tiazolidinedionRujukan: belum diperlukan

TERAPI INSULIN

PILIHAN INSULINEFFICASY

SAFETYSUITABILITYKERJA SINGKATOnset = 15 menitpeak effect = 1-3 Jamdurasi = 8 jam DM dengan ketoasidosisKERJA MENENGHAHOnset = 1,5-2,5 jmpeak effect = 4-15 Jamdurasi = 24 jam DM yang stabilKERJA PANJANGOnset = 1-2 jamdurasi = 24 -36jam DM yang stabilINFASIK/CAMPURANOnset = 0,5-1 jmpeak effect = 2-12 Jamdurasi = 24 jam

Inventarisasi Obat

Pilihan Obat Effikasi Safety Suitability Cost Biguanid (metformin)Menurunkan produksi glukosa di hepar dan meningkatkan sensitifitas jaringan otot dan adipose terhadap insulin. ES: mual, muntah, diare, metalic taste Dapat menurunkan BB pd px DM+obeseSulfonilurea generasi 2 (Glipizid) Merangsang sekresi insulin dari granul sel-sel langerhans pankreasAbsorbsi: cukup efektif dlm sal cerna, waktu paruh 3-4 jam, Metabolisme di hepar, menjadi metabolit yg tidak aktif, 10% diekskresikan dlm keadaan utuh.ES lebih rendah daripada generasi 1. ES: hipoglikemia, reaksi alergi (jarang). Cocok untuk pasien yg diabetesnya mulai timbul pada usia 40 tahun.

Dari inventarisasi diatas, effikasi dan suitability thiazolidinedion + metformin lebih efektif, karena pasien tersebut DM + overweight.

Pilihan Obat Effikasi Safety Suitability Cost Tiazolidinedion (glitazone)pioglitazonMenurunkan resistensi insulin melalui regulasi gen yg terlibat dalam metabolisme glukosa dan lemak serta diferensiasi sel lemak. Menurunkan produksi glukosa hepar, asam lemak bebas, dan remodelling jar.adiposa. Metabolisme oleh sitokrom P-450, Eksresi melalui ginjal. Dapat menurunkan HbA1c (1-1,5%) dan meningkatkan HDL. ES: Edema, menambah volume plasma, peningkatan berat badan. Cocok u/ DM tipe 2 yang tidak memberikan respon dg diet dan latihan fisik dan ditambahkan pada mereka yg tidak memberi respon terhadap obat hipoglikemik lain (mis: sulfonilurea, metformin)Meglitinid Merangsang insulin dengan menutup kanal K yang ATP independent di sel beta pankreanES : gangguan saluran cerna dan reakssi alergi

Pemilihan obat Metformin + thiazolidinedion + insulin kerja singkat (aktrapid)sediaan: metformin (tab 500 mg) thiazolidinedion (tab 15mg)

keuntungan: dapat menurunkan gula darah, menurunkan HbA1c, meningkatkan kolesterol HDL

Resep

Informasi: diberikan Metformin dan thiazolidinedion untuk menurunkan gula darah pasien. instruksi: metformin diminum 3 kali sehari, sesudah makanpioglitazon 1 kali sehari, sesudah makanPeringatan: kontrol 3-4 minggu lagi atau jika ada efek yang mengganggu

Monitoring Gula darah Profil lipid BMIHipoglikemia

KASUS 3

Seorang wanita, 34 tahun, mempunyai 3 orang balita, memutuskan untuk melakukan diet ketat karena BB naik drastis. Ia segera memulai diet rendah kalori begitu anak ketiganya lahir. Awalnya ia merasa lebih baik setelah BBnya bisa turun, namun turunnya BB disertai meningkatnya rasa lelah dan letih. Dirumah ia mengurus sendiri ketiga buah hatinya tanpa ada orang yang membantu menyelesaikan semua urusan rumah tangganya. Akhir-akhir ini ia sering merasa lemah, pusing, sesak nafas, kadang-kadang dada berdebar-debar saat naik tangga, wajahnya tampak pucat. Penderita mempunyai riwayat gastritis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, sudut mulut memerah, TD 95/60 mmHg, Nadi 96x/mnt. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 8 g/dl, PCV 30%, MCV 60um (N=80-96um), retikulosit 6% (N=0,8-2%), ferritin 5ug/l (N=15-200 ug/l). Lain-lain dbn

PROBLEMAnemia defisiensi besiMempunyai riwayat gastritisMengurus sendiri pekerjaan rumah

TUJUANMengatasi anemia defisiensi besiMencegah gastritis tidak kambuh pada pemberian terapi

P-TREATMENTAdviceIstirahat cukupMengurangi beban kerjaMengurangi stressMakan makanan bergizi terutama yang mengandung FeTerapi non-farmakologiDiet: diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani

P-DRUGIron replacement therapy

EfficacySafetySuitabilityCost Oral Efektif (++)Efek samping berupa gangguan gastrointestinal(++)Merupakan terapi besi pilihan pertama(++)

Lebih Murah

Adfer BufironFerobionNovabion Sangovitin

(+++)Parenteral Sangat efektif(+++)Pemberian secara im dapat menyebabkan nyeri

Kontraindikasi terhadap pasien hipersensitif fe

Reaksi anfilaksis(+)Cocok pada pasien dengan kegawatan (+)Lebih Mahal

iron dextran(+)

PEMILIHAN OBAT

Terapi yang dipilih adalah terapi besi oral berupa Sangovitin waktu atau setelah makan

PENULISAN RESEPdr. Lula KamalJl. Tlogo Joyo No.4 Malang SIP.:DA/kodya/XIV/2012jam praktek : 18.00 21.00------------------------------------------------------Malang, 24 Des 2012 R/ Sangovitin tab No. XXX_______ 3 dd 1 pc ___________

Pro : W (34 tahun)

INFORMASITerapi diberikan maksimal 3 kali sehariDiminum sampai Hb normalTeruskan sampai 6 bulanKontrol ke dokter bila ada efek yang menggangguDianjurkan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui penyebab

MONITORING DAN EVALUASIEvaluasi symptom dengan anamnesis dan pemeriksaan fisikMonitoring respon terhadap terapiKadar HbKadar retikulositKadar ferritinMCVTIBCMonitoring efek samping

Kasus 4Seorang pria usia 45 th dtng dg ke UGD karena sesak. Sesak nafas diawali batuk sejak 3 minggu, batuk disertai nyeri dada & akhir2 ini makin berat. Sesak saat bekerja maupun istirahat. Nafsu makan menurun, badan panas kadang sampai menggigil, saat panas turun keringat banyak. Riwayat HT (-), GCS 456, T80/50, N 120 x/mnt, RR 26 x/mnt, t 39C. Pmx fisik: anemis(-), ronchi(+) halus di basal paru, wheezing(-), retraksi sela iga(+). Lab: Hb 12,9 gr%, leukosit 21.800/mm3, LED 75/jam, trombosit 215.000/mm3, GDS 332mg/dl, ureum 20mg/dl, creatinin 3,3mg/dl, kalium 1,8 mEq/l, natrium 115 mEq/lt. Foto thorak gambaran konsolidasi di kedua basal paru.

Penentuan ProblemPx usia 45 thSesakBatuk 3 mngguNyeri dadaDemam

Tujuan PengobatanMengatasi sesakMenurunkan demam

P-Treatment & P-DrugAdvice MRS, bed restTerapi non-farmakologis O2 1-2L/mnt, RL 20 tetes/mnt, nutrisi adekuatTerapi farmakologis antibiotik , antipiretikRujukan dokter spesialis paru

EFFIKASISAFETYSUITABILITYCOST

Cefepime++Aktivitas thd bakteri gram (+) tidak terlalu baik, tpi lbh menonjol terhadap P.aeruginosa+In: inf. Sal nafas bwh, ISK atas (pielonefritis) dan bawah terkomplikasi, septikemia, febrile neutropeniaKI : hipersensitifitas antibiotik sefalosporin, penisilin atau antibiotik beta laktamES : ruam, pruritus, urtikaria, mual, muntah diare, sakit kepala, demam+Dewasa : 1-2 g tiap 8-12 jam+Generik :Ceforim vial Rp 258.455ceftazidime++Aktivitas thd bakteri gram (+) tidak terlalu baik, tpi lbh menonjol terhadap P.aeruginosa+In : septikemia, bakterimia, meingitis, pneumonia, pleuritis, inf.sal nafas bwh, inf.pada pasien yang mengkonsumsi imunosupressanKI : Hipersensitif thd sefalosporinES : gg.GI, gg.SSP, reaksi lokal pada tempat suntikan+Tersedia dalam bentuk bubuk obat suntik 0,5, 1 dan 2 gDewasa : sehari 1-6 g IV/IM tiap 8 jam++2 vial 10 ml Rp.76.000

Ampisilin+Ikatan protein 17-20 %Metabolisme 10 %Waktu paruh : 1 jam+In : infeksi sal. Pernafasan dan pencernaan dan kemihKI: hipersensitivitas, pasien dg riwayat alergi thd penisilinES : reaksi kepekaan spt erytematosus maculopapular rashes, urtikaria serum sickness, sal.cerna, glositis, stomasitis, mual, muntah, diare++ tersedia tablet/kapsul 125, 250, 500 dan 100 mgBubuk suspensi sirup 125 mg atau 500 mg/5mLSuntikan 0,1 ; 0,25; 0,5 dan 1 g per vialDewasa : penyakit ringan s/d sedang 2-4g sehari dibagi untuk 4 kali pemberianPenyakit berat diberikan parenteral sebanyak 4-8 g sehari

ceftriakson++Aktif terhadap kuman gram +, tetapi kurang aktif jika dibandingkan dg sefalosporin generasi IWaktu paruh : 8 jam83-96% terikat pada protein plasma+In : inf.sal, nafas bwh, kulit, jar. Kulit, sal. Kemih, pelvis, gonore,KI : hipersensitifitas thd sefalosporin dan penisilin, riw. Anafilaksis, mendapat aminoglikosida dan diuretikES :gg.sal.cerna, rx. Hipersensitivitas, sakit kepala, nyeri pada tempat injeksi+Tersedia dalam bentuk bubuk obat suntik 0,25; dan 1 gDewasa : sehari 1 x 1g secara IV++Generik :Ceftriakson2 x vial 10 ml Rp.19.250

Merek paten :Ceftrox vial Rp.92.000Levofloksasin+Bioavaibilitas : >90%Waktu paruh : 4,6 jamEliminasi renal : 85-90%+In: pneumonia nosokomial, peny.bronkitis kronis scr mendadak akibat bakteriKI : epilepsi, hamil, meyusui, anak-anakEs : diare, mual, mutah gatal-gatal, ruam kulit, dispepsia, sulit tidur++Tablet 250 dan 500 mgInfus 500 mg/100 mLDosis per hari oral 1 kali 250-500mgParenteral 1x500mg IV tiap 24 jam+Merek dagang : Levoxal 3x6 tab 500 mg Rp.189.000100 ml larutam infus 500 mg/100ml Rp.189.000

AntipiretikDari pilihan obat diatas, maka dipilih paracetamol karena efek samping yang ditimbulkan lebih sedikit, serta rentang terapi nya lebar

Nama ObatEfficacySafetySuitabilityCostAspirinMerupakan analgetik-antipiretik-serta anti inflamasi. Diberikan secara per oral dengan dosis 325-600 mg setiap 3-4 jam.ES: dapat berupa gangguan SSP sehingga menyebabkan asidosis respiratoar, dapat juga terjadi keracunan salisilat (salisilismusnyeri kepala,pusing, tinitus), efek pada GITCocok sebagai anti piretik, analgesik, dan anti inflamasiParacetamolEfektif diabsorbsi di saluran cerna.Sering digunakan sebagai analgetik-antipiretikES: reaksi alergi terhadap gugus para-aminofenol (jarang terjadi)Tidak meniritasi lambungSebagai antipiretik, tersedia dalam bentuk tablet 500 mg. Untuk dewasa 300-1 g perkali minum, dosis maksimum perhari 4 g.

PeresepanDr. Arini Jl. Bendungan Nawangan no. 16 Malang SIP.:DA/kodya/XIV/2009jam praktek : 18.00 21.00------------------------------------------------------Malang, 19 Des 2012

R/ Glimepirid tab 1 mg No.X_______ 1 dd 1 dc ___________ R/ Paracetamol Tab 500 mg No X S 3 dd tab I prn

Pro : P (45 tahun)

Pemberian Penjelasan

Kontrol ke dokter bila ada efek samping yang menggangguKontrol ke dokter bila keluhan bertambah berat

MonitoringSesakVital sign (TD)

KASUS 5Laki2, 40 thn datang ke UGD diantar keluarganya karena nyeri dada sebelah kiri.nyeri seperti dicengkram menjalar ke leher, muncul 30 menit yg lalu saat pasien lari pagi.nyeri tidak berkurang dengan istirahat.penderita juga merasa sesak nafas dan mual.sebelumnya penderita pernah mengalami nyeri dada yang sama 3 bulan yang lalu, tapi nyeri hilang setelah istirahat.Riwayat trauma disangkal,batuk lama disangkal,penderita perokok berat 10-20 batang rokok/hari.pemeriksaan fisik penederita tampak kesakitan, keringat dingin T=140/90mmHg N=76x/mnt t=36,7 c RR=24X/mnt EKG gelombang Q patologis, ST elevasi dan T inverted pada II,III dan AVF.

Problem pasienIMA dengan ST elevasiNyeri dada kiri menjalar ke leher seperti dicengkramSesak nafas, RR=24x/mnt, mualLaki2 40 thT 140/90

Tujuan Terapi & P-TreatmentMengurangi nyeri dada dan sesak advice : MRS, bed restnon-drug : O2=2-3 L/mnt, 6 jam pertamadrug :mengurangi kebutuhan o2 nyeri dadaMual advice : pasien puasa/hanya minum air dalam 4-12 jam pertama

P-TREATMENT:

ADVICE: Hindari merokokUsahakan diet lemak dan kolesterolIstirahat yang cukupPuasa/hanya minum air dalam 4-12 jam pertamaJangan bekerja terlalu beratTX NON FARMAKOLOGI :Meneruskan mengatur diet lemak dan kolesterolMeneruskan melakukan olahraga secara teraturMeningkatkan konsumsi buah & sayurMenurunkan asupan lemak

P-TREATMENT:

drug Kombinasi beta bloker +nitratrujukan :Rujuk spesialis jantung

P-drugOBAT Mengurangi kebutuhan oksigenKesimpulan : Kombinasi beta bloker dan nitrat

EffikasiSafetySuitabilityCostBeta bloker+++nitrat+++++CCB+++

P-Drug

P-Drug

P-drugOBAT Menurunkan nyeriKesimpulan :Morfin 2-4 mg untuk nyeri kuat

EffikasiSafetySuitabilityCostaspirin++++morfin+++++

Dr. dewiJl. Bendungan Nawangan no. 16 Malang SIP.:DA/kodya/XIV/2009jam praktek : 18.00 21.00------------------------------------------------------Malang, 20 desember 2012

R/ propanolol tab 40 mg No.IX _______ 3 dd 1 ___________

R/ isodril tab 5 mg No.IX_______ __ohm 3 dd I______

RPro : P (40 tahun)

Dr. dewiJl. Bendungan Nawangan no. 16 Malang SIP.:DA/kodya/XIV/2009jam praktek : 18.00 21.00------------------------------------------------------Malang, 20 desember 2012

R/ morfin tab 10 mg No.II_______ prn _________

Pro : P (40 tahun)

KIEInformasi isodril- propanolol obat untuk jantung. ES : hipotensimorfin obat untuk meredakan nyeri. Instruksi Morfin bila saat nyeriMenghentikan obat bila gejala hilang.Peringatan Bila gejala semakin memburuk kembali ke dokter spesialis

MONITORING & EVALUASIEFEK Tx OBATVital sign (tensi, nadi, respirasi, suhu, kesadaran)Keluhan pasien (nyeri,sesak)

EFEK SAMPING OBAT Tanda-tanda hipotensiTanda allergi

PROGRESS PENYAKIT Tanda2 ke arah komplikasi /perburukan penyakit

KASUS 6Seorang wanita, 64 tahun, BB = 75 kg, TB = 158 cm datang ke dokter dengan keluhan nyeri bahu kanan. Nyeri bahu kanan dirasakan sudah 2 minggu ini. Selama ini nyeri hanya diatasi dengan obat Asam Salisilat yang ia beli di warung. Saat ini penderita juga mengeluh mual, nyeri ulu hati, perut terasa tidak enak, kembung dan kadangkadang diare. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan bahu kanan bengkak, merah, teraba panas dan nyeri saat ditekan maupun untuk bergerak. Mempunyai riwayat gastritis dan hipertensi. Sudah lama tidak kontrol hipertensinya. Pada pemeriksaan didapatkan T=170/100 mmHg, N=76x/menit, t=36,7 C, RR=24x/menit, terdapat nyeri tekan di daerah epigastrium.

Jawaban :Menentukan problemWanita, 64 thBMI = 30 (obesitas)Nyeri bahu kananNyeri tekan di daerah epigastriumSudah minum obat Asam Salisilat yang dibeli di warungRiwayat gastritis dan hipertensiTD=170/100 mmHg

2. Menentukan Tujuan PengobatanMengatasi keluhan nyeri bahu kanan dan nyeri tekan di epigastriumMengatasi ES obat Asam salisilatMenurunkan TD

3. Inventarisasi possible treatment (P-Treatment)Advice :Menghentikan pemakaian obat Asam Salisilat yg dibeli di warungPengaturan diet rendah garamPenurunan BBOlahraga teraturTx Non-Farmakologi :Menurunkan asupan lemakMeningkatkan konsumsi buah dan sayur

Farmakologi : obat anti hipertensi JNC VII

Klasifikasi TD sistolediastoleLifestyle modifikasiTanpa kompeling indikasidengan kompeling indikasinormal< 120< 80encourageNo antihypertensive drug indicatedDrugs for compelling indicationPre-hipertensi120-13980-89yesNo antihypertensive drug indicatedDrugs for compelling indicationStage I hipertensi140-15990-99yesThiazide-type diuretic for most, may consider ACEI,ARB,BB,CCB,or combinationDrugs for compelling indicationStage II hipertensi160100yes2 drugs combinatio for most (thiazid tipe diuretic and ACEI or ARB or BB or CCBOther hypertention drugs(diuretic, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed

Nama obat Efficacy Safety Suitability Diuretik thiazid

Furosemid +Farmakodinamik- Menghambat kotransporter Na atau Cl pd membran lumen- Exresi kalsium dalam urine++Efek SampingHipokalemiaHiperuresemiaHipotensi ortostatikHiperkalsemiaHiperglikemia++IndikasiGagal jantung akut yang selalu disertai dengan overload cairanKontra indikasi1. Px yg menggunakan digitalis2. Px dgn kadar asam urat (px dgn pirai)3. Px dgn DM++FarmakodinamikMenghambat reabsorbsi Na, Cl, KMenghambat ekskresi asam uratmenginduksi sintesa PG renalmeNa/K exchangeme aliran darah renal tanpa disertai pe filtrasi glomerulusMenurunkan kongesti paru+Efek SampingHipokalemiaHipokalemia alkalosisHipomagnesemiaHiperurisemiaKetulian (reversibel)HipovolemiaHiperglikemia Pe TG, kolesterol LDL dan me HDL++Indikasi Gagal jantung akut yang selalu disertai dengan overload cairanKontra indikasiHiponatremi beratHipovolemi berat atau anuriaGagal ginjal

Nama obat Efficacy Safety Suitability Spironolactone ++Farmakodinamikberikatan secara kompetitif dg reseptor pd tempat pertukaran Na/K yang dependen aldosteron pada distal tubulus renal jml ion Na dan air yang diekskresi , kalium diretensi. +Efek Samping gynecomastia agranulocytosis. +Indikasi

Kontraindikasi gangguan faal ginjal hyperkalemia ibu hamil

Nama obat EfficacySafetySuitabilityCalcium Channel BlockerNifedipine, Verapamil, Diltiazem++Farmakodinamik :memblok kanal Ca type-L hambat influk Ca ke intrasel kadar Ca intrasel * kontraktilitas sel otot polos vaskular vasodilatasi resistensi perifer *pd otot jantung kontraktilitas, HR +Efek samping : Pusing , flushing, sakit kepala, hipotensi transient, edema perifer, brdikardi, konstipasi++Kontraindikasi :Wanita hamil dan menyusuiSediaan :Nifedipin (tab 5mg; 10mg)Verapramil HCL (tab 80mg)Diltiazem-HCL (inj 10mg; 50mg)Angiotensin II Receptor Blocker (ARB)Irbesartan, Losartan , Valsartan+++Farmakodinamik :menduduki reseptor angiotensin II (AT1). AT1 tdpt di otot polos vaskuler, korteks adrenal, ginjal, dan otak. Obat ini tidak mempunyai efek pada metabolisme bradykinin. Menghambat AII lebih kuat daripada ACE inhibitors karena ada enzim lain yang juga bisa menghasilkan AII.+++Efek samping : Hiperkalemi, batuk & angioedema, tapi lebih jarang dibanding ACE inhibitors. ++Kontraindikasi :Wanita hamil dan menyusuiInteraksi :Lithium meningkatkan efek farmakologi lithiumSediaan :PO 25-50mg/hariACE InhibitorBenazepril , Captopril , Enalapril , Quinapril , Ramipril++Farmakodinamik :menghambat enzim peptidyl dipeptidase (Angiotensin Converting Enzyme) shg :- hambat konversi angiotensin I (AI) menjadi angiotensin II (AII) kadar AII . AII merupakan salah satu vasokonstriktor kuat. - peningkatan kadar bradikinin menstimulasi release NO dan prostasiklin vasodilatasi. Keunggulan : tdk menimb respon kompensasi, mencegah remodelling jantung dan vaskuler ++Efek samping : hyperkalemia karena supresi aldosterone, hipotensi berat, batuk kering (disebabkan oleh bradikinin dan substance P).++Kontraindikasi :Wanita hamil dan menyusuiSediaan :Kaptopril (Tab 12,5 dan 25 mg )Benazepril ( tab 5 dan 10 mg )Enalapril ( tab 5 dan 10 mg )

Farmakologi : Obat Anti Nyeri

ObatEffikasiSafetySuitableCostAnti inflamasi steroid Kortikosteroid glukokortikoid (KORTISOL) Farmakodinamik:Kortikosteroid berikaan dg reseptor steroid pd dinding protein ikatan akan bergerak ke nucleus menstimulasi transkripsi RNA & protein spesifik Mempengaruhi distribusi & fungsi leukosit, menghambat as.arachidonat, release histaminFarmakokinetik:per oral diabsorbsi dg baikperubahan struktur kimia sangat mempengaruhi kecepatan absorbsi, mula kerja dan lama kerja obat normal kortisol terikat 2 protein plasma (globulin & albumin ) secara kompetitif IV 72 jm setelah Mengalami metabolisme di hepar dan memiliki masa paruh 1,5 jam pemberian akan diekskresikan mll urineEfek sampingGlukosa drh , deposisi lemak moon faceHiperglikemiaGlikosuriabuffalo humpUdema (retensi air), hipertensiOsteoforosis, pertumbuhan terhambatIritasi lambungGlaukomaInsufisiensi adrenal Indikasi : Sebagai terapi paliatif thd berbagai penyakit yg menimbulkan pelepasan mediator inflamasiKontraindikasi:Tidak ada kontraindikasi absolute jika digunakan pd keadaan daruratKontraindikasi relatif pada pemberian beberapa hari atau beberapa minggu : diabetes melitus, tukak peptikum, infeksi berat, hipertensi atau gangguan kardiovaskularBentuk sediaan, dosis & cara pemberian: po, im, iv, topikal-

Non- opioid

ObatEffikasiSafetySuitableCostAcetaminophen (parasetamol)Analgesic Non opioid Farmakodinamik:Menghambat sintesis prostaglandin pd SSPFarmakokinetik:Kadar puncak dlm darah tercapai dlm waktu 30-60 menitAbsorpsi tergantung pada kec pengosongan lambungSedikit terikat dg protein plasmasebagian dimetabolisme oleh enzim mikrosom hati dan diubah menjadi asetaminofen sulfat dan glukoronidaT : 2-3 jam dan relatif tidak dipengaruhi fungsi ginjalEfek sampingdosis terapi kadang2 timbul peningkatan ringan enzim hati tanpa ikterus, keadaan ini reversibel bila obat ini dihentikandosis besar pusing, mudah terangsang, dan disorientasiKemerahan pd kulitDosis toksik: nekrosisi hati, nekrosis tubuli renalis, koma hipoglikemikIndikasi:Meringankan demam, menghilangkan rasa nyeri, sakit kepala, migrain, nyeri haid (analgesic & antipiretik)Kontra Indikasi:NefropatiKerusakan fungsi hatiHipersensitivitasInteraksi: penyakit hatiBentuk sediaan, dosis & cara pemberian: Obat tunggal (tablet & syrup) & kombinasi tetap (dlm bentuk tablet atau cairan)Tablet 500mg atau sirup yang mengandung 120 mg/5 mLDosisi dewasa: 300mg-1g per kali, dg maximum 4 g per hariAnak 6-12 th: 150-300 mg/kali, max: 1,2 g/hrAnak 1-6 th: 60-120 mg/kali, max: 6 kali sehariBayi dibawah 1 th: 60 mg/kali, max: 6 kali sehariParacetol: dos 200 tablet Rp 40.00060 mL sirup Rp 9.500

Tramadol(non opioid)AnalgesicNon opioid Farmakodinamik:-receptor binding inhibisi re-uptake norepinephrine dan serotonin (5-HT3Farmakokinetik:Bioavailabilitas tramadol setelah dosis tunggal secara oral 68% dan 100% bila digunakan IMAfinitas terhadap reseptor hanya 1/6000 morfinDimetabolisme di hati dan diekskresikan oleh ginjal Masa paruh eliminasi 6 jsm untuk tramadol dsn 7,5 jam untuk metabolit aktifnyaEfek sampingHepatotoksikMual, muntah,Pusingmulut keringsedasi dan sakit kepala Indikasi:Menghilangkan rasa nyeri, nyeri saat persalinanKontra Indikasi:Hipersensitivitasgagal hatiBentuk sediaan, dosis & cara pemberian: Tablet 50mg/kapsul Radol: Dos 5x10 kapsul Rp 115.500Simatral: Dos 2x10 kapsul Rp.35.000 5 ampul 2 Rp.36.000

Asam fenamatNSAIDAnalgesik non opioidAsam mefenamat & meklofenatFarmakodinamik:Sbg analgesikSbg antiinflamasi kurang efektif dibandingkan aspirinFarmakokinetik:Terikat kuat pd prot plasmaEfek sampingSal cerna: dispepsia & gx iritasi lambung (sering timbul)Hiperdensitifitas: eritem kulit, bronkokontriksiAnemia hemolitik (sangat jarang)Indikasi: anlgesik, antiinflamasiKontra Indikasi:Tdk dianjurkan utk anak dibawah 14 thWanita hamilPemberian tdk boleh lbh dari 7 hrInteraksi:Interkasi thd obat anti koagulan hrs diperhatikan krn mengikat kuat protein plasmaBentuk sediaan, dosis & cara pemberian: Dosis asam mefenamat: 2-3x/hr 250-500 mg sehariDosis meklofenamat utk peny sendi: 200-400 mg sehariTdk boleh > 7 hariAspirin: dos 120 tablet Rp 23.50016 tablet Rp 2.850

Pemilihan obatAcetaminophensediaan : Paracetamol (tab 500 mg)

keuntungan ES pada lambung minimal

Diuretik thiazid + CaptoprilSediaan : Kaptopril (tab 12,5 mg) HidroKlorothiazid (tab 25 mg)

Keuntungannya tidak menimbulkan respon kompensasi, mencegah remodeling jantung dan vaskuler

Penulisan resep

InformasiDiberikan Paracetamol untuk meringankan nyeri pasienDiberikan thiazid dan captopril untuk menurunkan tekanan darah pasien

InstruksiParacetamol diminum sehari 3 kali, setelah makanKaptopril diminum sehari 3 kali, 1 jam sebelum makanHCT diminum sehari satu kali, setelah makan pagi

PeringatanKontrol ke dokter bila ada efek yang mengganggu

Monitoring dan Evaluasi Alkalosis metabolik BGA Hipokalemia Hipomagnesia Hiponatremia Hiperurisemia Hiperglikemia Pmx gula darah 5-15% kolesterol dan HDL , Mencetuskan gout akut Pemeriksaan Lab. (HDL, LDL, TG, kolesterol, asam urat) Reaksi alergi Prick test Gang. Fungsi seksual anamnesa

******