No. registrasi: RSWS 589544

Nama : M. Akib tgl pemeriksaan:

Umur :66 tahun oleh asisten/dr. bangsal:

Kelamin :laki-laki bangsal/ kamar:

Agama : islam masuk RS tgl 17-01-2013 jam 18.30

Suku/bangsa : Makassar keluar RS tgl………………..jam…….

Alamat : meninggal tgl………………jam……

Diagnosa masuk: Hemiplegia dextra ec. Suspek NHS

Diagnosa keluar:

I. ANAMNESA 1.Keluhan utama: lumpuh badan sebelah kanan2.Anamnese terpimpin

- Informasi mengenai keluhan utamaDialami sejak 4 hari SMRS, tiba-tiba saat duduk-duduk di depan rumah. Sebelumnya tidak pernah merasakan kelemahan pada tubuhnya. Sakit kepala (-), demam (+), muntah (-), riw, trauma kepala (-)

- Informasi riwayat penyakit terdahuluRiw. HT (+) tidak berobat teraturRiw. Berobat karena asam urat dan tumor abdomenRiw. DM (-)Riw. Penyakit yang sama dalam keluarga (-)

- Anamneses sistimatisBAB: biasa, normalBAK: lancar, kuning

- Anamneses tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainyaII. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum- Kesan: sakit berat tensi: 170/90 mmHg anemia:-- Kesadaran: GCS E4M6V5 nadi: 88x/mnt ikterus:-- Gizi: baik suhu: 37,9 ⁰C sianosis:-

Pernafasan: 24x/mnt

Thoraks:

Paru: inspeksi: simetris kiri=kanan

Palpasi: sela iga kiri=kanan

Perkusi: sonor kiri=kanan

Auskultasi: vesikuler

Jantung: perkusi: dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II murni regular

Abdomen: inspeksi: dalam batas normal

Palpasi/perkusi: lemas, hepar dan lien tidak teraba

Pemeriksaan psikiatrisEmosi dan effek: dalam batas normal penyerapan: dalam batas normalProses berfikir: dalam batas normal kemauan: dalam batas normalKecerdasan: dalam batas normal psikomotor: dalam batas normal

Status neurologis: GCS E4M6V51. Kepala: posisi: central bentuk/ukuran: normosephal

Penonjolan:- auskultasi: bruit (-)2. Urat saraf cranial

- N. I (olfaktorius): penghidu: dalam batas normal- N. II (optikus)

Ketajaman penglihatan: dalam batas normal/ dalam batas normalLapangan penglihatan: dalam batas normal/ dalam batas normalFunduskopi: tidak dilakukan/ tidak dilakukan

- N. III, IV, VICelah kelopak mata Ptosis: -/- Exoftalmus: -/-

Ptosis bola mata: central/central

Pupil: - ukuran/bentuk: bulat, ǿ2,5 mm/ bulat, ǿ2,5 mm

Isokor/anisokor: isokor/isokorr

RCL/RCTL: +/+

Refleks akomodasi: +/+

Gerakan bola mata

Parese kea rah: -/-

Nistagmus: -/-

- N. V (trigeminus) Sensibilitas: - N. V1: dalam batas normal

N. V2: dalam batas normalN. V3: dalam batas normal

Motorik: inspeksi/palpasi: dalam batas normal(istirahat/menggigit)

Reflex dagu/masseter: dalam batas normal Reflex kornea: +

- N. VII (facialis): Motorik: m. frontalis m. orbik. Okuli m. orbik. oris

o Istirahat: dlm batas normal dlm batas normal dlm batas normalo Gerakan mimik: dlm batas normal dlm batas normal dlm batas normal

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan: dalam batas normal- N. VIII

Pendengaran: berkurang/berkurang Tes rinne/weber: tidak diperiksa Fungsi vestibularis: tidak diperiksa

- N. IX/X (glossopharingeus/vagus) Pasisi arkus pharinks (istirahat/AAH): dalam batas normal Reflex telan/muntah: dalam batas normal Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang: dalam batas normal Suara: dalam batas normal Takikardi/bradikardi: -

- N. XI (accecorius) Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan: dalam batas normal Angkat bahu: dalam batas normal

- N. XII (hypoglossus) Deviasi lidah: ke arah kanan Fasciculasi: - Atrofi: - Tremor: - Ataxia: -

3. Leher Tanda2 perangsangan selaput otak: kaku kuduk: -

Kernig’s sign: -/-Kelenjar limphe: tidak ada pembesaran

4. Abdomen: tidak ada kelainan5. Kolumna vertebralis

Inspeksi: gibbus (-) scoliosis (-) palpasi: dalam batas normalPergerakan: dalam batas normal perkusi: dalam batas normal

6. Ekstremitas:

- motorik superior inferiorkanan kiri kanan kiri

Pergerakan ↓ N ↓ NKekuatan 0 5 0 5Tonus otot ↓ N ↓ NBentuk otot Atrofi (-) Atrofi (-) Atrofi (-) Atrofi (-)

-otot yang terganggu:

- reflex fisiologik:

superior inferiorkanan kiri kanan kiri

Biseps ↓ N KPR: ↓ Ntrisep ↓ N APR: ↓ Nradius ↓ Nulna ↓ N

-klonus:Lutut: - -Kaki: - -

-Reflex patologik:Hoffman-tromner: - -Babinski: - -Chaddock: - -Gordon: - -Schaefer: - -Openheim: - --sensibilitas:-Ekstroseptif:Nyeri DBN DBN DBN DBNSuhu DBN DBN DBN DBN raba rasa halus DBN DBN DBN DBN-Proprioseftif:Rasa sikap DBN DBN DBN DBNRasa nyeri dalam DBN DBN DBN DBN-Fungsi Kortikal LuhurRasa diskriminasi DBN DBN DBN DBNStereognosis DBN DBN DBN DBN

7. Pergerakan abnormal yang spontan: -

8. gangguan koordinasi

- tes jari hidung: dalam batas normal - tes tumit: dalam batas normal

- test pronasi-supinasi: dalam batas normal - tes pegang jari: dalam batas normal

9. gangguan keseimbangan: test Romberg tidak diperiksa

10. gait: tidak diperiksa

11. pemeriksaan kortikal luhur:

- memori: dalam batas normal fungsi eksekutif: dalam batas normal

- fungsi bahasa: dalam batas normal fungsi psikomotorik: dalam batas normal

- visuospasial: dalam batas normal kalkulasi: dalam batas normal

Gnosis: dalam batas normal

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah: -Urine: -Liquor serebrospinalis: -

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK dan PEMERIKSAAN LAIN-LAINSkor hasanuddin:1. Kesadaran menurun: 02. Sakit kepala:03. Muntah: 04. Tekanan darah: 15. Waktu serangan: 6,5

Total: 7,5V. RESUME

Seorang laki-laki, 66 tahun MRS dengan keluhan lumpuh separu badan sebelah kanan. Dialami sejak 4 hari SMRS, tiba-tiba saat duduk-duduk di depan rumah. Sebelumnya tidak pernah merasakan kelemahan pada tubuhnya. Sakit kepala (-), demam (+), muntah (-), riw, trauma kepala (-).Riw. HT (+) tidak berobat teratur, Riw. DM (-)Status neurologis:GCS E4M6V5, Fkl: dalam batas normalNn. Cranialis: pupil bulat isokor ǿ2, 5mm/ ǿ2, 5mm, RCL +/+, RCTL +/+

Parese N VII & XII dextraMotorik: P: K: 0 5 T: Rf: Rp: + -

0 5 + -Skor hasanuddin: 7,5

VI. DIAGNOSAKalau dapat ditetapkan:

- Diagnose klinis : hemiplegia dextra- Topis :- Etiologis :susp. NHS

VII. DIAGNOSA BANDINGStrok hemoragik

VIII. TERAPIIVFD RL 20 tts/mntLancolin 500 mg/12 jam/ivRanitidine 1 amp/12 jam/ivFarbion 1 amp/24 jam/iv

IX. PROGNOSA- Qua ad vitam: dubia- Qua ad sanationem: dubia

X. ANJURAN- Lab. Darah rutin- Gula darah sewaktu- Kimia darah- Profil lipid- EKG- CT Scan kepala