bab iii nhs lucky

53

BAB IIITINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN NON HEMORAGIC STROKE DI RUANGAN NEUROLOGI

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Tgl Masuk : 08/08/2009 Tgl Pengkajian : 14/08/2009

Jam Masuk RS : 19.00 WIT Jam Kaji : 09.00 WIT

No. Reg. : 4832/Neuro/ 09 Dx. Medis : NHS

3.1 Data Demografi

3.1.1 Identitas Klien

Nama : Tn. S.

Umur : 70 tahun.

Jenis kelamin : Laki – Laki.

Agama : Islam.

Pendidikan : SD Tamat.

Pekerjaan : Wiraswasta.

Suku/Bangsa : Loloda / Indonesia.

Alamat : Toloko.

54

3.1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. H.

Umur : 39 tahun.

Jenis kelamin : Islam.

Pendidikan : SMA Tamat.

Pekerjaan : PNS.

Suku/Bangsa : Loloda / Indonesia.

Alamat : Toloko.

Hubungan keluarga : Anak Kandung Klien.

3.2 Riwayat Kesehatan

3.2.1 Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan utama.

Kesulitan berbicara / bicara pelo.

b. Riwayat keluhan utama.

Pada pengkajian tanggal 14/08/2009 jam 09.00 WIT, keluarga

mengatakan keluhan tersebut dirasakan sejak kurang lebih 1

tahun yang lalu. Klien hanya melakukan pemeriksaan di Poli

Klinik Saraf RSUD Dr. H. Chasan Boesoeirie Ternate sekitar 8

bulan lalu. Pada tanggal 08/08/2009 sekitar pukul 18.30 WIT,

klien mengeluh leher tegang, pusing, nyeri ulu hati, serta merasa

lemas, maka keluarga memutuskan untuk merawat klien di

RSUD Dr. H. Chasan Boesoeirie Ternate. Pada saat pengkajian

keluhan ini masih dirasakan.

55

c. Sifat keluhan : Menetap.

d. Keluhan yang menyertai

Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi. Klien

sering mengeluh nyeri ulu hati bila terlambat makan dan pusing

serta leher tegang bila melakukan aktivitas berlebihan.

3.2.2 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih 1 tahun tapi

tidak pernah dikontrol.

b. Keluarga mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya.

c. Keluarga mengatakan klien belum pernah mengalami

pembedahan.

3.2.3 Riwayat kesehatan keluarga

a. Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular

ataupun penyakit keturunan.

b. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat dalam keluarga.

c. Genogram 3 generasi :

56

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

3.3 Pengkajian Pola Aktifitas Sehari-hari / ADL

3.3.1 Pola Nutrisi dan Cairan

a. Kebiasaan sebelum sakit

1) Jenis makanan : Bubur, sayur, ikan.

2) Frekuensi makan : 3 x sehari.

3) Nafsu makan : Baik.

4) Makanan pantangan : Tidak ada.

5) Jenis minuman : Air putih, teh manis.

6) Frekuensi minum : 5-6 gelas per hari.

b. Perubahan.

1) Tidak ada perubahan pada pola makan.

2) Keluarga mengatakan klien kurang minum (± 1 gelas/hari).

3.3.2 Pola Eliminasi Alvi / BAB.

a. Kebiasaan sebelum sakit.

1) Frekuensi : 3 x sehari.

2) Warna : Coklat kekuningan.

57

3) Bau : Khas feses

4) Konsistensi : Lembek

b. Perubahan.

Tidak ada ada perubahan.

3.3.3 Pola Eliminasi Uri / BAK.


1) Frekuensi : 5-6 x sehari.

2) Warna : Kuning muda.

3) Bau : Pesing.

4) Produksi urine : Tidak diukur.

b. Perubahan.

Tidak ada perubahan.

3.3.4 Pola Istirahat dan Tidur.


1) Tidur siang : Jam 14.00 WIT s/d Jam 15.30 WIT.

2) Tidur malam : Jam 22.00 WIT s/d Jam 05.00 WIT.

3) Lamanya tidur : ± 8 jam sehari.

4) Ritual tidur : Tidak ada.

b. Perubahan.

1) Tidur siang : Jam 14.00 WIT s/d 15.30 WIT

2) Tidur malam : Jam 24.00 WIT s/d Jam 04.00 WIT

3) Lamanya tidur : 4 – 5 jam perhari.

58

3.3.5 Pola Latihan / Olahraga.


1) Keluarga mengatakan klien sering jalan pagi setelah shalat

subuh.

b. Perubahan.

1) Keluarga mengatakan sebagian aktivitas klien dibantu oleh

keluarga dan perawat.

2) Selama sakit klien tidak pernah melakukan olahraga.

3.3.6 Pola Personal Hygiene.


1) Mandi : 3x sehari.

2) Mencuci rambut : 3x seminggu.

3) Mengosok gigi : 3x sehari pakai sikat gigi dan pasta

gigi.

4) Menganti pakiaan : 3x sehari dan bila basah.

b. Perubahan.

Keluarga mengatakan selama di rumah sakit klien hanya

diwaslap 2 x sehari oleh keluarga.

3.3.7 Pola Psikologis Selama Sakit.

Keadaan psikologis klien dan keluarga selama mendampingi klien.

a. Keluarga sering bertanya – tanya tentang penyakit klien.

b. Keluarga berharap penyakit klien dapat disembuhkan.

59

3.3.8 Keadaan Spiritual / Pola Kepercayaan.

a. Klien beragama Islam, klien mengatakan taat menjalankan shalat

5 waktu, tetapi selama di rumah sakit klien belum bisa shalat.

b. Keluarga mengatakan tidak ada keyakinan tertentu yang

bertentangan dengan upaya medis.

c. Keluarga dan klien yakin bahwa penyakit yang diderita

merupakan cobaan dari Allah SWT dan selalu memohon atas

kesembuhan darinya.

3.3.9 Pola Interaksi Sosial.

a. Orang yang paling dekat dengan klien adalah anak klien.

b. Tidak ada masalah dalam interaksi klien, baik dengan keluarga,

tetangga maupun masyarakat.

3.4 Pemeriksaan Fisik (Body System).

3.4.1 Keadaan Umum.

a. Klien tampak lemas.

b. Kesadaran : Compos Mentis.

c. Tanda-tanda vital.

TD : 180/100 mmHg. N : 76 x/menit.

S : 36,5o C. P : 20 x/menit.

60

3.4.2 Body Sistem.

a. Sistem Pernapasan (B1 : Breathing).

Thoraks dan hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak

dijumpai kelainan pada hidung, tidak ada perdarahan pada

hidung, pengembangan toraks mengikuti irama napas, tidak terba

benjolan didaerah dada, vokal fremitus terasa sama getarannya

antara paru kiri dan kanan, bunyi sonor pada saat perkusi, bunyi

napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan.

b. Sistem Kardiovaskuler (B2 : Bleedhing).

Pada pemeriksaaan fisik tidak dijumpai tanda-tanda kelainan

pada jantung, ictus kordis tampak pada ICS 4-5, konjungtiva

tidak tampak pucat, sklera tidak tampak iktrus, tidak tampak

pembesaran vena jugularis, tidak teraba pembesaran vena

jugularis.

c. Sistem Persarafan (B3 : Brain)

1) Keluhan : Kesulitan untuk berbicara.

2) Kesadaran : Compos mentis.

1) Pemeriksaan Fungsi Nervus

N I (Olfaktorius) : Fungsi penciuman baik antara kedua

hidung.

N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan menurun.

61

N III (Okulomotorius) : Pergerakan bola mata baik, juga

kontraksi pupil.

N IV (Troklearis) : Pergerakan bola mata ke dalam dan

ke bawah normal.

N V (Trigeminus) : Klien dapat mengunyah dengan

perlahan, tidak terdapat penurunan

sensasi sentuhan pada wajah kanan

dan kiri.

N VI (Abdusen) : Bola mata bisa digerakkan lateral.

N VII (Fasialis) : Klien dapat mengekspresi wajah

(seperti berkerut, tersenyum,

mengangkat dahi) dan dapat

mengidentifikasi rasa asin atau manis

di depan lidah.

N VIII (Auditorius) : Fungsi pendengaran baik pada kedua

telinga.

N IX (Glosofaringeus) : Klien bisa membedakan rasa asin dan

manis.

N X (Vagus) : Klien tidak ada kesulitan dalam

menelan.

N XI (Assesorius) : Gerakan kepala dan bahu baik.

N XII (Hipoglosus) : Kekuatan lidah baik, berkata-kata

tidak jelas.

62

2) Fungsi Motorik.

a)Kekuatan otot pada ekstremitas atas bernilai 5.

b)Kekuatan otot pada ekstremitas bawah bernilai 5.

3) Fungsi Sensorik.

Sensibilitas kulit terhadap nyeri positif pada semua bagian

tubuh.

4) Fungsi Komunikasi.

Klien kesulitan dalam berbicara (Disartria).

5) Fungsi Refleks.

a) Refleks fisiologi.

(1) Refleks pupil isokor, miosis terhadap cahaya (kedua

mata).

(2) Refleks Patela pada kedua tungkai positif.

b)Refleks patologis

(1) Refleks Babinsky (-) negatif.

d. Sistem Perkemihan (B4 : Blader)

Tidak ada gangguan.

e. Sistem Pencernaan (B5 : Bowel).

1) Mulut dan tenggorokan.

Bicara tidak jelas, tidak ada peradangan pada tonsil, gigi

klien ± 5 sudah jatuh.

63

2) Abdomen

Gerak abdomen mengikuti gerakan nafas, tidak tampak

pembesaran abdomen, peristaltik usus normal 12 x/menit,

tidak ada nyeri tekan, bunyi timpani saat perkusi.

3) Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan.

f. Sistem Tulang, Otot dan Integumen (B6 : Bone).

1) Ekstremitas Atas.

Kedua lengan bebas untuk digerakkan, kekuatan otot 5.

2) Kulit.

Warna kulit sawo matang, tidak tampak adanya kelainan,

turgor kulit kurang kembali setelah 3 detik, akral teraba

hangat.

g. Sistem Endokrin.

Tidak tampak atau tidak teraba adanya pembesaran kelenjar

tiroid.

3.5 Pemeriksaan Penunjang.

Laboratorium.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 14-02-2009.

1. HGB : 10,2 g/dl ( N : 11,0 – 16,8 )

2. GDS : 105 mg/dl ( N : <110 )

3. LED : 14 ( N : ♂< 10, ♀< 20 )

64

4. Kolesterol : 171 mg/dl ( N : < 200 )

5. Trigliserida : 50 mg/dl ( N : < 200 )

3.6 Perawatan dan Pengobatan.

1. Perawatan.

a. Bedrest.

b. Mengatur posisi tidur klien.

c. Observasi K/U dan TTV.

d. Menganjurkan teknik relaksasi.

2. Pengobatan.

Tanggal 13 Agustus 2009

a. IVFD RL dan NaCl 0,9% 20 tts/m

b. Injeksi Neurolin 500 mg/12 jam IV.

c.Nerva Plus 1x1/Oral.

d. Pharmaton Vit 1x1/Oral

3.7 Klasifikasi Data

1. Data Subjektif

a. Keluarga mengatakan klien mengalami kesulitan untuk berbicara.

b. Klien mengeluh pusing dan leher tegang bila melakukan aktivitas

berlebihan.

c. Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi kurang

lebih 1 tahun tetapi tidak pernah dikontrol.

65

d. Keluarga mengatakan sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga dan

perawat.

e. Keluarga mengatakan selama di rumah sakit klien hanya diwaslap 2 x

sehari oleh keluarga.

f. Keluarga berharap penyakit klien dapat disembuhkan.

2. Data Objektif

a. Tampak klien mengalami kesulitan berbicara.

b. Tampak sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

c. Kesadaran : Compos Mentis.

d. GCS :

1) Eye : Membuka mata spontan (4).

2) Motorik : Berorientasi (6).

3) Verbal : Berorientasi baik (5).

Total : 15 (sadar penuh).

e. Tanda-tanda vital

TD : 180/100 mmHg. S : 36,5o C.

N : 76 x/menit. P : 20 x/menit.

f. Klien berbicara tidak jelas.

g. Klien tampak lemas.

h. Keluarga sering bertanya – tanya tentang penyakit klien.

66

3.8 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1.

2.

Data Subjektif : Keluarga mengatakan

klien mengalami kesulitan untuk berbicara.

Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi kurang lebih 1 tahun tetapi tidak pernah dikontrol.

Klien mengeluh pusing dan leher terasa tegang.

Data Objektif : Tampak klien mengalami

kesulitan berbicara. Klien tampak lemas. Tanda-tanda vital

TD : 180/100 mmHgN : 76 x/menit.S : 36,5o C.P : 20 x/menit.

GCS : E = 4M = 6V = 5Total = 15


klien kesulitan dalam berbicara.

Keluarga mengatakan klien berbicara kurang jelas.

Pembentukan Ateroskleorosis

↓Trombus

↓Penyumbatan/obstruksi

pembuluh darah ke otak

↓Perfusi terhambat

↓Suplai darah ke otak

berkurang↓

Inefektif perfusi jaringan serebral

Kerusakan sirkulasi serebral

↓Nervus motorik

mengalami kerusakan↓

Verbalitas terganggu

Inefektif perfusi jaringan serebral

Gangguan Komunikasi Verbal

67

3.

4.

Data Objektif : Tampak klien mengalami

kesulitan berbicara. Klien berbicara tidak

jelas.


sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

Klien mengeluh pusing dan leher tegang bila melakukan aktivitas berlebihan.

Keluarga mengatakan selama di rumah sakit klien hanya diwaslap 2 x sehari oleh keluarga.

Data Objektif : Tampak sebagian

aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

Klien tampak lemas.


klien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih 1 tahun tetapi tidak pernah dikontrol.

Data Objektif : Keluarga sering bertanya

– tanya tentang penyakit klien.

TD : 180/100 mmHg.

Kerusakan neuromuskuler

↓Penurunan fungsi kerja

motorik↓

Kelemahan↓

Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL

Kurang keterpaparanInformasi.

↓Kurang pengetahuan.

Gangguan Pemenuhan

Kebutuhan ADL

Kurang pengetahuan

68

3.9 Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Inefektif perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai

darah ke otak, ditandai dengan :

Data subjektif :

Keluarga mengatakan klien mengalami kesulitan untuk berbicara.

Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi kurang lebih 1

tahun tetapi tidak pernah dikontrol.

Klien mengeluh pusing dan leher terasa tegang.

Data objektif :

Tampak klien mengalami kesulitan berbicara.

Klien tampak lemas.

Tanda-tanda vital

TD : 180/100 mmHg. S : 36,5o C.

N : 76 x/menit. P : 20 x/menit.

GCS : E = 4, M = 6, V = 5, Total = 15.

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral, yang ditandai dengan :

Data Subjektif :

Keluarga mengatakan klien kesulitan dalam berbicara.

Keluarga mengatakan klien berbicara kurang jelas.

69

Data Objektif :

Tampak klien mengalami kesulitan berbicara.

Klien berbicara tidak jelas.

3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,

yang ditandai dengan :

Data Subjektif :

Keluarga mengatakan sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan

perawat.

Klien mengeluh pusing dan leher tegang bila melakukan aktivitas

berlebihan.

Keluarga mengatakan selama di rumah sakit klien hanya diwaslap 2 x

sehari oleh keluarga.

Data Objektif :

Tampak sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

Klien tampak lemas.

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi, yang

ditandai dengan :

Data Subjektif :

Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih 1

tahun tetapi tidak pernah dikontrol.

70

Data Objektif :

Keluarga sering bertanya – tanya tentang penyakit klien.

TD : 180/100 mmHg.

77

3.10 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGALNO DX

IMPLEMENTASI EVALUASI

Sabtu, 15-08-09 I Tgl 15-08-2009Jam 20.10 WIT1. Menganjurkan kepada

keluarga untuk melatih klien duduk.

1.Jam: 20.15 WIT2. Mengobservasi tanda-

tanda vital.Hasil :TD : 140/90 mmHg.N : 76 x/menit.P : 20 x/menit.S : 36,50 C.

Tgl : 15-08-2009Jam : 20.30 WITS:- Keluarga mengatakan klien

masih mengalami kesulitan berbicara.

- Klien tidak lagi mengeluh pusing dan leher tegang

O :- Klien tidak tampak lemas.- Klien bisa duduk sendiri.- Klien tampak masih

mengalami kesulitan berbicara.- Kesadaran komposmentis- GCS : E : 4, M : 6, V : 5.

Total : 15 - TTV :

TD : 140/90 mmHgN : 76 x/menitP : 20 x/menit.S : 36,5o C.

A :- Masalah sebagian teratasi.

P :- Intervensi dipertahankan.

II Tgl : 15-08-2009.Jam : 21.40 WIT1. Mengkaji tipe atau

derajat disfungsi.Hasil :- Klien masih

mengalami kesulitan berbicara (disatria).

Tgl: 15-08-2009Jam: 21.55 WITS:- Keluarga mengatakan klien


O:- Klien tampak kesulitan

berbicara.- Klien berbicara tidak jelas.

78

Jam : 21.45 WIT2. Menganjurkan pada

keluarga untuk mempertahan usaha berkomunikasi dengan klienHasil : - Keluarga mau

melakukan anjuran yang diberikan.

A:- Masalah belum teratasi.

P :- Intervensi dilanjutkan.

III

IV

Tgl : 15-08-2009 Jam : 22.05 WIT.1. Menganjurkan kepada

keluarga untuk membantu klien dalam melakukan aktivitas yang belum bisa dilakukan secara mandiri oleh klien.

Jam: 22.10 WIT.2. Menganjurkan kepada

klien lakukan istirahat yang adekuat setelah melakukan aktivitas.

Tgl : 15-08-2009 Jam : 11.20 WIT.1. Mengevaluasi tingkat

pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit stroke.Hasil :- Klien dan

keluarga mengatakan sudah memahami tentang penyakit stroke dan diet hipertensi.

Tgl 15-08-2009Jam 22.20 WIT.S :- Keluarga mengatakan masih

ada sebagian aktivitas klien yang harus dibantu.

O :- Tampak masih ada aktivitas

klien yang harus dibantu.

A:- Masalah belum teratasi

P:- Intervensi dilanjutkan.

Tgl : 15-08-2009 Jam : 11.30 WIT.S :- Klien dan keluarga

mengatakan telah memahami tentang penyakit stroke dan diet hipertensi.

O :- Klien tampak tenang.

A:- Masalah teratasi.

79

P:- Intervensi dihentikan.

Minggu, 16-08-09 I Tgl 16-08-2009Jam 11.35 WIT1. Menganjurkan kepada

keluarga untuk melatih klien berjalan.

Jam: 11.40 WIT2. Mengobservasi tanda-

tanda vital.Hasil :TD : 130/90 mmHg.N : 76 x/menit.P : 20 x/menit.S : 370 C.

Tgl : 16-08-2009Jam : 12.50 WITS:- Keluarga mengatakan klien


- Klien tidak lagi mengeluh pusing dan leher tegang

O :- Klien tidak tampak lemas.- Klien bisa berjalan sendiri.- Klien tampak masih

mengalami kesulitan berbicara.- Kesadaran komposmentis- GCS : E : 4, M : 6, V : 5.

Total : 15 - TTV :

TD : 130/90 mmHgN : 76 x/menitP : 20 x/menit.S : 37o C.

A :- Masalah sebagian teratasi.

P :- Intervensi dipertahankan.

II Tgl : 16-08-2009.Jam : 12.05 WIT1. Mengkaji tipe atau

derajat disfungsi hasil :- Klien masih

mengalami kesulitan berbicara (disatria).

Tgl: 16-08-2009Jam: 12.20 WITS:- Keluarga mengatakan klien


O:- Klien tampak kesulitan

80

Jam : 12.10 WIT2. Memberikan metode

komunikasi alternatif Hasil :- Klien tidak dapat

menulis dibuku.

berbicara.- Klien berbicara kurang jelas.

A:- Masalah belum teratasi.

P :- Intervensi dilanjutkan.

III Tgl : 16-08-2009 Jam : 12.20 WIT.1. Melakukan kajian

kemampuan klien dalam perawatan diri.Hasil :- Klien belum bisa

mandi sendiri.

Jam: 12.25 WIT.2. Tingkatkan aktivitas

sesuai batas toleransi.

Jam: 12.30 WIT3. Menganjukan kepada

keluarga untuk memberi pujian dan dukungan selama klien melakukan aktivitas.

Tgl 16-08-2009Jam 12.40 WIT.S :- Keluarga mengatakan masih

ada sebagian aktivitas klien yang harus dibantu.

O :- Tampak masih ada aktivitas

klien yang harus dibantu.

A:- Masalah belum teratasi

P:- Intervensi dilanjutkan.

bab iii nhs lucky

Documents