kasus kecil ischialgia

8/17/2019 Kasus Kecil Ischialgia

1/11

LAPORAN KASUS KECIL

ISCHIALGIA

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf

di RSUD RAA Soeondo Pati

Pembimbing:

dr! "endro #i$oo% Sp!S

Disusun Oleh :

Sutrisno

&'!('&!)(*'

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA SOEONDO PATI

PERIODE !" APRIL # !$ MEI !%$&

FAKULTAS KEDOKTERAN UNI'ERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

!%$&

RSUD RAA SOEONDO

PATI


2/11

STATUS PASIEN

I( IDENTITAS PENDERITA

+ama , +y! S

Umur , -- tahun

.enis Kelamin , PerempuanAgama , Islam

Pekerjaan , Petani

Status , MenikahAlamat , #inong (/0 Pati

+omor 1M , ')''0203

Tanggal Periksa , '& Mei (&')

II( SU)*EKTIF

A+AM+4SA , dilakukan se5ara autoanamnesa tanggal '& Mei (&') pukul '&!&& #IB!

'! Keluhan Utama , +yeri Pinggang

(! Riayat Penyakit Sekarang ,a! 6okasi , +yeri pinggang 7pantat8 $agian kanan yang menjalar sampai

dengan tungkai kanan

$! 9nset , : * $ulan yang lalu

5! Kualitas , +yeri terasa seperti ditusuk tusuk dan pegal pada $agian pinggang

7pantat8 serta kesemutan pada $agian tungkai dan kaki kanan!

d! Kuantitas , +yeri dirasakan hilang tim$ul

e! ;aktor Memper$erat , +yeri dirasakan $ertam$ah dalam posisi $erdiri ketika

akan memulai $erjalan% serta pada saat pasien $atuk dan mengedan!

f! ;aktor Memperingan , +yeri dirasakan $erkurang pada saat pasien $eristirahat

$er$aring!

g! Kronologis , Se$elumnya pasien sering mengangkat $e$an $erat dari posisi

$ungkuk langsung ke posisi $erdiri! Riayat .atuh dengan posisi terduduk tidak ada! Pasien

pernah men5o$a untuk di urut% tapi pinggangnya dirasakan semakin nyeri!

h! Riayat hipertensi 7>8

> Riayat DM 7>8


3/11

> Riayat kejang 7>8

> Riayat alergi o$at 7>8

> Riayat trauma kepala 7>8

> Riayat terluka aki$at $enda tajam dan kotor 7>8

> Riayat kejang demam 7>8

> Riayat minum alkohol7>8

> Riayat penyakit yang $erhu$ungan dengan otak 7>8

0! Riayat Penyakit Keluarga , Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini!

-! Riayat Sosial>4konomi , Pasien $ekerja se$agai Petani! Biaya pengo$atan di

tanggung BP.S!

III( Peme+i,s--n Fisi,$( Ke-.--n Umum

a! Keadaan Umum , Tampak $aik $! Kesadaran , 1ompos mentis

5!


4/11

• Tenggorokan , Trismus 7>8 arkus faring simetris% hiperemis 7>8 uula di

tengah

1( Peme+i,s--n Lehe+

a8 Inspeksi , Tidak terdapat tanda trauma maupun massa

$8 Palpasi , Tidak terdapat pem$esaran K


5/11

Kanan Kiri

Kaku kuduk 7>8

6aseFue 7>8 7>8

Kernig 7>8 7>8

BrudEinsky +e5k Sign 7>8 7>8

BrudEinsky 1hi5k Sign 7>8 7>8

BrudEinsky Simphysis Sign 7>8 7>8

BrudEinsky 6eg Sign 7>8 7>8

$! S-+-3 K+-ni-lis

> + I 79lfaktorius8Su$jektif Tidak Dilakukan

> + II 7 9ptikus8

Detra Sinistra

Tajam penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

6apang penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Melihat arna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Ukuran Isokor% D (mm Isokor% D (mm

;undus 9kuli Tidak dilakukan

> +!III% I?% ?I 7 9kulomotorik% Tro5hlearis% A$dus5en 8

Detra Sinistra

+istagmus > >

Pergerakan $ola mata Baik ke ) arah Baik ke ) arah

Kedudukan $ola mata 9rtoforia 9rtoforia

Reflek 1ahaya 6angsung G Tidak 6angsung C C

Diplopia > >


6/11

Stra$ismus > >

+istagmus > >

4ksoftalmus > >

> +! ? 7Trigeminus8

Detra Sinistra

Mem$uka mulut C C

Mengunyah C C

Menggigit C C

Reflek Kornea C C

Sensi$ilitas #ajah

- 9ftalmikus

- Maillaris

- Mandi$ularis

C

CC

C

CC

> +! ?II 7;as5ialis8

Detra Sinistra

Mengerutkan Dahi Baik Baik

Menutup Mata Baik Baik

Meringis/Tersenyum Baik Baik

Penge5apan (/= Anterior Tidak dilakukan

4 +! ?III 7?esti$ulo>1o5hlearis8

Detra Sinistra

Suara $er$isik 5 5

Tes #e$$er Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Sa$a5h Tidak dilakukan

> +! IH 7


7/11

Penge5apan lidah 7'/= posterior8 Pahit 7C8% asam 7C8

Sensi$ilitas faring 7C8

> +! H 7?agus8

Arkus faring Simetris

Menelan C

+adi *( /menit

> +! HI 7Aksesorius8

Detra Sinistra

Mengangkat Bahu C C

Memalingkan Kepala C C

> +! HII 7"ipoglossus8

Pergerakan lidah Tidak ada kelainan

Tremor lidah >Artikulasi Disatria 7>8

6idah Tidak ada kelainan

5! Peme+i,s--n M2/2+i,

4sktremitas Superior

Detra Sinistra

Inspeksi drop hand 7>8% 5la hand 7>8%

pit5her hand 7>8% kontraktur 7>8

drop hand 7>8% 5la hand 7>8%

pit5her hand 7>8% kontraktur 7>8

Palpasi +yeri tekan 7>8% udem 7>8%

tera$a kenyal

+yeri tekan 7>8% udem 7>8% tera$a

kenyal

Pergerakan Be$as Be$as

Kekuatan - -

Tonus +ormal +ormal

Trofi 4utrofi 4utrofi

4sktremitas Inferior

Detra Sinistra

Inspeksi $entuk dan ukuran otot dalam

$atas normal% kontraktur 7>8

$entuk dan ukuran otot dalam

$atas normal% kontraktur 7>8Palpasi +yeri tekan 7>8% udem 7>8%

tera$a kenyal

+yeri tekan 7>8% udem 7>8% tera$a

kenyal

Pergerakan Be$as Be$as

Kekuatan 0 -

Tonus +ormal +ormal

Trofi 4utrofi 4utrofi


8/11

Keterangan ,

& .ika tidak tim$ul kontraksi otot dalam usaha melakukan gerakan olunter

' .ika tim$ul sedikit kontraksi otot dalam usaha melakukan gerakan olunteer

( Terdapat gerakan $ila gaya graitasi dihilangkan 7gerakan menggeser pada

sendi 8

= Dapat melakukan gerakan olunteer melaan graitasi tanpa mampu melaan

tahanan

0 Dapat melaan graitasi dan melaan tahanan sedang

- Dapat melaan graitasi dan dengan tahanan penuh

d! Peme+i,s--n Re3le, Fisi2l2gis

4kstremitas Superior Detra Sinistra

Reflek Bi5eps C C

Reflek Tri5eps C C

4kstremitas Inferior

Detra Sinistra

Reflek Patella C C

Reflek A5hiles C C

e( Re3le, P-/2l2gis

Detra Sinistra

Tromner > >

"offman > >

Ba$inski > >

1haddo5k > >

9ppenheim > >

>

S5aeffer > >

>

Bing > >

Rossolimo > >Mendel>Be5htre > >

3( Kl2nus

Patella > >

Kaki > >


9/11

g( Peme+i,s--n Sens2+i,

Sensi$ilitas

Protopatik

4kstremitas Superior 4kstremitas Inferior

Detra Sinistra Detra Sinistra

+yeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukanSuhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ra$a Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensi$ilitas

Proprioseptik

4kstremitas Superior 4kstremitas Inferior

Detra Sinistra Detra Sinistra

otot samping erte$ra 6- 7C8

Detra Sinistra

P 6aseFue C >

P 9J1onnell C >

P Patri5k > >

P Kontra Patri5k > >


10/11

I'( PEMERIKSAAN PENUN*ANG USULAN

-( ;oto Polos ?erte$ra 6um$osa5ral , Anteroposterior 7AP8% 6ateral 76AT8% 9$liF detra

sinistra

b( Mielografi

1( 1T S5an

.( MRI

'( RESUME

Seorang Perempuan +y! S usia -- tahun datang ke Poliklinik Penyakit Saraf RSUD RAA

Soeondo Pati dengan keluhan +yeri pinggang 7pantat8 $agian kanan yang menjalar

sampai dengan tungkai kanan sejak * $ulan yang lalu! +yeri dirasakan hilang tim$ul! +yeri

terasa seperti ditusuk tusuk dan pegal pada $agian pinggang 7pantat8 serta kesemutan pada

$agian tungkai dan kaki kanan! +yeri dirasakan $ertam$ah dalam posisi $erdiri ketika akan

memulai $erjalan% serta pada saat pasien $atuk dan mengedan! +yeri dirasakan $erkurang

pada saat pasien $eristirahat $er$aring! Se$elumnya pasien sering mengangkat $e$an $erat

dari posisi $ungkuk langsung ke posisi $erdiri! Riayat .atuh dengan posisi terduduk tidak

ada! Pasien pernah men5o$a untuk di urut% tapi pinggangnya dirasakan semakin nyeri! Dari

pemeriksaan fisik status generalis tidak ditemukan kelainan yang $erarti! Dari pemeriksaan

status neurologis ditemukan pada pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan otot

ektremitas inferior detra 0 7Dapat melaan graitasi dan melaan tahanan sedang8! Pada

palpasi tulang $elakang tera$a nyeri tekan pada otot>otot samping erte$ra 6- 7C8%

Pemeriksaan 6aseFue 7C8% Pemeriksaan 9J1onnell 7C8! Tidak dilakukan pemeriksan

penunjang pada pasien ini!

'I( Di-gn2sis )-n.ing

a! Is5hialgia $! "ernia +ukleus Pulposus

5! 9steoarthritis

d! Spinal Stenosis

'II( ASSESMENT

a! Diagnosis Klinis , 6o Ba5k Pain% Is5hialgia

$! Diagnosis Topis , Diskus Intererte$ralis 6->S'

1( Diagnosis 4tiologis , Suspek "+P

'II( PENATALAKSANAAN


11/11

kasus kecil ischialgia

Documents